Второй раз вопрос о дополнительных затратах возникает при обсуждении достоинств и недостатков классических реставраций с частичной облицовкой и металлической поверхностью окклюзии, а следовательно, и повышенным расходом золота и облегченных телескопических реставраций с полной облицовкой и пониженным расходом золота. Мой опыт свидетельствует о том, что после такого обсуждения практически все без исключения пациенты останавливают свой выбор на полностью облицованных реставрациях, поскольку по своим эстетическим характеристикам они значительно превосходят реставрации с металлической поверхностью окклюзии. Еще одним немаловажным доводом в пользу такого решения является тот факт, что неизбежные в таких случаях дополнительные затраты на облицовку каркаса удается практически полностью (особенно, если речь идет о стандартной облицовке, без воспроизведения мельчайших деталей формы или/и цвета зубов) компенсировать за счет экономии золота, которая составляет примерно 1-2 грамма на каждую единицу реставрации.

Для зуботехнической лаборатории чрезвычайно важно, что по сравнению с традиционными реставрациями с металлической поверхностью окклюзии изготовление облегченных каркасов и их последующая облицовка не требует сколько-нибудь значительных дополнительных затрат, а также позволяет сэкономить немного рабочего времени: на моделирование металлической поверхности окклюзии и ее финишную обработку уходит примерно столько же времени, как и на изготовление полной восковой модели реставрации и ее препарирование в соответствие с философией изготовления облегченных конструкций. Дополнительные затраты на моделирование поверхности окклюзии из композитных материалов частично компенсируются более высокой стоимостью полной облицовки реставрации. По качеству литья облегченные каркасы также заметно превосходят свои классические аналоги: благодаря уменьшению объема металла, облегченные литые каркасы обладают значительно более гомогенной структурой с минимальным количеством усадочных раковин.

.

Благодаря своим несомненным достоинствам, высококачественные телескопические реставрации с гальваническими вторичными или третичными деталями пользуются заслуженной популярностью, как у стоматологов, так и у пациентов. Считается, что одним из основных достоинств таких реставраций является относительно невысокая стоимость. На мой взгляд, это совершенно не соответствует действительности. Разумеется, по такому параметру, как чистые затраты на материалы, титаногальванические реставрации с титановой поверхностью окклюзии значительно превосходят классические реставрации, изготовленные из золотых сплавов. Однако для более адекватного сравнения их себестоимости необходимо учитывать не только эти, но и дополнительные затраты, связанные с обработкой титана, изготовлением гальванических деталей, покупкой чистого золота и формированием клеевого соединения. Если сравнивать суммарные затраты на изготовление полностью облицованных «титаногальванических» и «облегченных золотых» реставраций с учетом дополнительных издержек на изготовление гальванических деталей, то в зависимости от протяженности и количества опорных телескопических коронок и промежуточных звеньев мостовидного протеза, себестоимость облегченных золотых реставраций может оказаться даже ниже, чем у их титаногальванических аналогов. То же самое в полной мере относится и к реставрациям, изготовленным не из титана, а из сплавов, не содержащих благородных металлов.

На мой взгляд, основным недостатком телескопических реставраций с гальваническими элементами является повышенная толщина стенок, которая складывается из толщины самой гальванической коронки и внешней конструкции реставрации, а также толщины клеевого соединения, что значительно затрудняет их фиксацию в области передних зубов верхней и,особенно, нижней челюсти, где толщину свободного пространства для последующего нанесения облицовочных материалов, зачастую, приходится рассчитывать с точностью до десятых долей миллиметра. Этот недостаток можно частично компенсировать за счет более глубокого препарирования опорных зубов, прежде всего, их пришеечных участков с формированием чрезвычайно широкого желобообразного уступа, однако в подавляющем большинстве случаев для этого приходится уменьшать толщину стенок третичной конструкции. Лично я очень скептически отношусь к возможности практического применения чрезвычайно тонкостенных внешних конструкций или технологии прямой облицовки гальванических коронок - особенно большие сомнения вызывает долговечность подобных телескопических реставраций. В своей ежедневной практике мне постоянно приходится сталкиваться с очень старыми телескопическими или коническими реставрациями, срок эксплуатации которых составляет десять и более лет. Обладают ли телескопические реставрации с тонкостенной третичной деталью столь же высокой долговечностью, мы сможем узнать только через несколько лет.

Клинический случай________.

Стоматолог: Dr. Oliver Brendel, Leonberg Тип реставрации: 7 телескопических опорных коронок (Т), 2 промежуточных звена (В), 9 полностью облицованных единиц Статус: нижняя челюсть

Анамнез.

Терапия пародонтита с использованием операции по сдвигу апикального лоскута мягких тканей (модернизированная методика Mucosalappen) и Emdogain, изготовление временной реставрации длительного ношения с металлическим каркасом, через 4 месяца - изготовление постоянного телескопического протеза. Результаты клинического обследования от 10.09.01 г.. Parodontitls marginalis profunda с глубиной проникновения зонда от 4 до 7 мм, удаление зубов 31 и 41, сохранить которые абсолютно невозможно.

После успешного завершения терапии пародонтита глубина проникновения зонда для всех зубов нижней челюсти составляет не более 2 мм.

Отличительные особенности.

Отсутствие подъязычного бюгеля, короткие фрезерованные поверхности с ретенционными штифтами.

В данном случае для изготовления реставрации была использована самая обычная и широко известная технология: изготовление первичных коронок, индивидуальной слепочной ложки, комбинированного слепка,рабочей модели со съемной десневой маской и прикусного шаблона, а также регистрация индивидуальных особенностей статической и динамической окклюзии и проведение функционального анализа в артикуляторе. Фрезерование первичных коронок осуществлялось непосредственно на рабочей модели без десневой маски. В процессе их финишной обработки до зеркального блеска была отполирована только поверхность окклюзии (рис. 1). На рисунке 2 отчетливо виден характерный изгиб внешних кромок первичных коронок, который в точности повторяет форму желобообразного уступа на границе области препарирования опорных зубов. В связи с этим необходимо подчеркнуть, что для того чтобы гарантировать восстановление оптимальной анатомической формы и цвета пришеч-ной части опорных коронок вторичного каркаса реставрации в процессе его последующей облицовки, уже на этой стадии необходимо последовательно бороться за каждую 1/10 мм свободного пространства. В данном случае, поскольку готовые первичные коронки обладают особенно изящной структурой, для изготовления восковой модели реставрации совершенно необходимо использовать ретенционные штифты. С учетом толщины стенок первичных коронок соответствующие канавки для ретенционных штифтов были препарированы на дистальной поверхности коронки зуба 43, мезиальной поверхности коронки зуба 44 и язычной поверхности коронки зуба 33.

В данном случае мы не будем подробно рассматривать методику изготовления обязательной полной восковой модели реставрации. В то же время мне хотелось бы обратить Ваше внимание на начальную стадию этого процесса, на которой отчетливо видны все три ретенционных штифта (рис. 3). Все остальные особенности изготовления восковой модели с использованием силиконового шаблона и ее систематического препарирования были неоднократно и очень подробно описаны в других публикациях.

Особенности воскового каркаса

На снимке со стороны губной поверхности (рис. 4) отчетливо видны все основные особенности структуры облегченного воскового каркаса реставрации:.

• Во всех промежуточных звеньях протеза препарированы широкие сагиттальные отверстия для снижения его веса, в то же время они сохраняют свою базовую анатомическую форму, что значительно облегчает нанесение дентиновых масс.

• Сплошная вестибулярная гирлянда, формирование которой не приводит к заметному увеличению расхода материала, значительно повышает стабильность каркаса при воздействии сжимающих или растягивающих усилий (аналогично Т-основанию в других отраслях промышленности). Кроме того, она позволяет значительно повысить прочность каркаса в области межзубных промежутков, где опасность его разлома наиболее высока, и в то же время не создает никаких препятствий для естественного разделения коронок, как в пришеечной области, так и в области режущего края. С другой стороны такая гирлянда позволяет в значительно мере компенсировать внутренние напряжения, образующиеся в слое облицовочных композитных материалов, то есть значительно повысить их устойчивость к воздействию вертикальных сжимающих усилий.

• Частичное восстановление анатомической структуры режущего края и поверхности окклюзии, степень которого зависит от имеющегося в Вашем распоряжении свободного пространства, значительно облегчает нанесение дентиновых масс, а также повышает стабильность каркаса. Кроме того, в отличие от горизонтального или плоского плато, такая структура представляет собой гораздо более стабильное основание для облицовочных материалов, поскольку позволяет значительно повысить их устойчивость к воздействию горизонтальных скалывающих усилий. При анализе снимка облегченного воскового каркаса со стороны поверхности окклюзии (рис. 5) особое внимание необходимо обратить наследующие особенности его конструкции:.

• В промежуточных звеньях препарированы очень широкие вертикальные сквозные отверстия (сотовая структура), что, несмотря на значительную экономию материала, как и прежде, позволяет гарантировать их стабильность. При этом их внешняя анатомическая форма практически не изменяется, что значительно облегчает последующую облицовку каркаса.

• Гармоничная периодическая структура язычной кромки каркаса позволяет уже сейчас убедиться в том, что он будет достаточно стабилен. Максимальной толщиной обладают участки, расположенные в области межзубных промежутков, где к стабильности каркаса предъявляются самые высокие требования. Благодаря тому, что эта кромка располагается чуть выше верхней границы первичных коронок, она позволяет эффективно противодействовать горизонтальным скалывающим усилиям, воздействующим со стороны вестибулярной поверхности каркаса, несмотря на то, что, в данном случае, из-за недостатка вертикального свободного пространства язычные бугорки сформированы недостаточно четко.

• Формирование гармоничной линии режущего края или щечных бугорков каждого зуба, которые плавно смыкаются друг с другом в области межзубных промежутков, также значительно повышает стабильность каркаса. При наличии достаточного свободного пространства в области язычных бугорков аналогичным образом необходимо сформировать и структуру язычной кромки каркаса.

• На этом снимке отчетливо видно, что форма каждого звена каркаса повторяет базовую анатомическую форму соответствующего зуба, что значительно упрощает нанесение дентиновых масс и практически полностью исключает возможность возникновения каких-либо ошибок в процессе облицовки каркаса.

В настоящее время для изготовления моделей облегченных каркасов реставраций я использую только стандартные восковые заготовки, оптимальная форма которых позволяет сэкономить огромное количество рабочего времени, которое ранее мне приходилось тратить на изготовление индивидуальных восковых моделей или доработку стандартных восковых заготовок для каркасов металлокерамических реставраций. Кроме того, использование таких заготовок значительно облегчает последующую облицовку каркаса, поскольку на основании их анатомически правильной формы даже неопытный зубной техник может с высокой точностью восстановить оптимальную структуру соответствующих зубов.

Снимок готового воскового каркаса реставрации со стороны язычной поверхности (рис. 6) позволяет еще раз наглядно продемонстрировать все основные особенности строения его язычной кромки. В процессе изготовления модели фрикционные штифты были укорочены таким образом, чтобы, с одной стороны, они не оказывали никакого негативного влияния на окклюзию, а с другой стороны, их можно было достаточно легко удалить с помощью артериального зажима непосредственно перед отливкой каркаса. Обрезанные дистальные перемычки предназначены для последующего соединения каркаса с литыми ретенционными элементами.

Формование и литье.

На следующем этапе с помощью нагретого лезвия бритвы осуществляется разделение единого воскового каркаса на несколько отдельных сегментов, удаление первичных коронок, формирование литниковой системы типа «открытое кольцо» и нанесение, на мой взгляд, совершенно необходимых ретенционных перлов. Формование восковой модели производится с использованием ускоренной методики и соответствующей Speed-формовочной массы. Как я уже неоднократно упоминал выше, в своей практике я предпочитаю использовать технологию центробежного литья с нагревом в открытом пламени. Для изготовления этой реставрации я использовал сплав Агдепсо 5 фирмы Argen Edelmetalle. Однако в последнее время я перешел на новый сплав Biolight той же фирмы, который обладает еще более высокими физическими характеристиками. Результаты литья после пескоструйной обработки и кислотного травления наглядно продемонстрированы на рисунке 7’ качество отливки соответствует всем современным требованиям. На коронке зуба 43 отчетливо видно отверстие для фрикционного штифта.

Примерка, финишная обработка и пайка.

После обследования внутренней поверхности и проверки длины внешних кромок опорных коронок вторичного каркаса, которое необходимо осу

Рис. 7.

Сегмент литого каркаса после пескоструйной обработки и кислотного травления. Отчетливо видно отверстие для фрикционного штифта. Качество поверхности отливки соответствует всем современным требованиям.

ществлять с использованием стереомикроскопа, и тщательного удаления всех обнаруженных литьевых перлов можно приступать к контролю точности его фиксации и качества фрикционного контакта. Сначала контролируется точность фиксации и качество фрикционного контакта для каждой телескопической коронки по отдельности. После коррекции их структуры и повторного контроля осуществляется проверка направления сдвига отдельных сегментов и, в случае отсутствия каких-либо отклонений, спаивание всех сегментов каркаса в единую конструкцию.

На следующем этапе, после проведения предварительной примерки паяного каркаса и обеспечения прецизионной точности его фиксации, осуществляется финишная механическая обработка и коррекция структуры дистальных перемычек (то есть придание им слегка конической формы), подготовка рабочей модели, ее дублирование и изготовление литых ретенционных элементов с использованием традиционной и широко известной технологии.

Я абсолютно убежден в том, что для соединения элементов таких протяженных конструкций без подъязычного бюгеля ни в коем случае нельзя использовать клей. В своей практике я чаще всего применяю надежную и проверенную временем технологию пайки. В то же время наличие дистальных перемычек позволяет отказаться от пайки и использовать для присоединения ретенционных элементов гораздо более современные технологии лазерной или импульсной сварки. После этого осуществляется предварительная примерка готового каркаса реставрации на рабочей модели без десневой маски. На снимке со стороны язычной поверхности (рис. 8) отчетливо видно, что в данном случае точность фиксации паяного каркаса с литыми ретенционными элементами соответствует всем современным требованиям. На снимке со стороны губной поверхности Вы только с большим трудом сможете обнаружить тонкую золотую кромку первичных коронок. Впоследствии большая часть уступа на внешнем крае вторичных опорных коронок тщательно сошли-фовывается, что полностью исключает возможность появления их золотых кромок в зоне прямой видимости. Несмотря на это, я по-прежнему считаю, что дополнительные затраты на изготовление и обработку широкой и гораздо более стабильной кромки вторичных коронок более чем оправданы, поскольку ее наличие значительно облегчает, как моделирование и отливку, так и предварительную примерку и пайку вторичного металлического каркаса.

На увеличенном снимке (рис. 10) отчетливо виден предварительно впаянный фрикционный

Рис. 10.

Увеличенный снимок четвертого квадранта с впаянным фрикционным штифтом и углублением для его активации.Внутренняя поверхность коронок не полирована - ее окончательная структура сформирована в процессе пескоструйной обработки под давлением 4-5 бар.

штифт, а также соответствующее углубление, необходимое для его возможной последующей активации. Уступ на щечной поверхности опорных коронок уже полностью сошлифован. Особое внимание следует обратить на высокое качество их внутренней поверхности. В своей практике я никогда не полирую внутреннюю поверхность коронок, поскольку мой собственный практический опыт свидетельствует о том, что это всегда приводит к ухудшению качества и плотности их краевого прилегания. Напротив, на этом заключительном этапе я всегда осуществляю только пескоструйную обработку каркаса под давлением 4-5 бар для того, чтобы еще более уплотнить его и без того очень гомогенную поверхность, сформированную непосредственно в процессе литья. Снимок полностью готового и отполированного металлического каркаса со стороны язычной поверхности (рис. 11) позволяет еще раз наглядно продемонстрировать и чрезвычайно тонкую кромку первичных коронок, и хорошее качество его фиксации.

Рис. 12 Реставрация после постановки искусственных зубов и облицовки воском для проведения косметической примерки: вид со стороны язычной поверхности

Рис. 13 Зеркальный снимок металлического каркаса после пескоструйной обработки ретенционных элементов

Рис. 14 Нанесение розовой опаковой массы

Подготовка к косметической примерке.

На этом этапе сначала осуществляется изготовление полимерных подкладок под литые ретенционные элементы, для чего обычно используют специальную розовую пластмассу (значительно облегчает контроль, особенно по сравнению с воском), затем с помощью гипсового шаблона проводится повторная постановка искусственных зубов, которые ранее использовались для изготовления полной восковой модели реставрации, моделирование базиса протеза, проверка, а в случае возникновения такой необходимости, и коррекция качества окклюзионного контакта и, наконец, облицовка металлического каркаса специальным воском, цвет которого должен соответствовать цвету естественных зубов. Результаты такой облицовки со стороны язычной поверхности наглядно продемонстрированы на рисунке 12. Использование подготовленной таким образом реставрации чрезвычайно целесообразно с самых различных точек зрения: в ходе ее примерки можно чрезвычайно четко оценить точность ее фиксации, вовремя выявить и немедленно устранить любые несоответствия структуры базисов протеза и гребня альвеолярных отростков на соответствующих дистальных участках челюсти, проконтролировать качество окклюзионного контакта и, прежде всего, продемонстрировать пациенту эстетические характеристики реставрации. При этом у пациента могут возникнуть различные замечания или предложения по форме или цвету зубов реставрации, которые Вы можете учесть в процессе ее окончательной облицовки.

Изготовление базиса.

Если в ходе предварительной примерки не было выявлено никаких несоответствий, то сразу после ее завершения можно приступать к окончательному изготовлению реставрации. Сначала проводится проверка окклюзии стандартных жевательных зубов и повторное тщательное моделирование структуры базисов протеза и границы перехода от базиса к каждому искусственному зубу. После этого с использованием пластичного силиконового материала я изготавливаю слепок области передних зубов реставрации для отливки соответствующей

Рис. 15.

Каркас реставрации с гипсовым шаблоном после нанесения воска на дистальные телескопические коронки: вид сбоку со стороны язычной поверхности.

ситуационной модели. Если этот слепок разрезать пополам, то впоследствии его можно использовать в качестве силиконового шаблона для контроля качества облицовки. Затем положение базисов протеза надежно фиксируется с помощью соответствующего гипсового шаблона, после чего производится выплавление воска (кипячение) и тщательная очистка всех без исключения деталей каркаса. В заключение осуществляется пескоструйная обработка литых ретенционных элементов (рис. 13), соответствующая - в зависимости от конкретной технологии изготовления базиса - подготовка их поверхности и нанесение розовой опаковой массы (рис. 14). При этом для того чтобы полностью исключить вероятность последующего образования каких-либо трещин или зазоров, необходимо тщательно контролировать качество полимеризации каждого нанесенного слоя.

На следующем рабочем этапе после вышлифовывания соответствующих, предназначенных для фиксации внешних ретенционнх элементов, полостей в искусственных зубах и формирования оптимальной шероховатой структуры их поверхности, осуществляется тщательная промывка и изоляция поверхности рабочей модели и гипсового шаблона. Затем с помощью розового воска необходимо тщательно изолировать все поверхности металлического каркаса, на которые на заключительном этапе будут наноситься облицовочные материалы, а также отполированные до зеркального блеска участки язычной поверхности и, прежде всего, края первичных коронок и границы перехода от первичных коронок к вторичной детали реставрации. После этого на рабочей модели снова устанавливается гипсовый шаблон, проводится заключительной контроль качества его посадки и, если все в порядке, то осуществляется окончательная фиксация шаблона в заданном положении с помощью капли мгновенного клея (рис. 15). Затем все без исключения открытые поверхности каркаса еще раз тщательно изолируются воском (рис. 16), после чего можно приступать к изготовлению базисов с использованием соответствующего розового полимерного материала. Лично я предпочитаю осуществлять эту процедуру в один этап (кратковременная осушка феном позволяет предотвратить растекание

Рис. 18.

Увеличенный снимок базиса протеза: вид снизу. За исключением удаления тонких заусенцев(граница перехода от гипсового шаблона к десневой маске) его базовая поверхность не требует никакой дополнительной обработки.

Рис. 19.

Каркас реставрации непосредственно перед пескоструйной обработкой: обратите внимание на оптимальную анатомическую форму тщательно обработанных (наждачная бумага) полимерных базисов. Полированные поверхности каркаса и все его кромки закрыты жидким силиконом

Рис. 20 Защитный.

силиконовый лак очень легко, сплошной лентой,отделяется от поверхности каркаса.

пластмассы в процессе разворота модели для изготовления второго базиса). Полимеризация пластмассы осуществляется в точном соответствии с рекомендациями производителя. Внешний вид базиса непосредственно после удаления гипсового шаблона наглядно продемонстрирован на рисунке 17 отчетливо видны остатки гипса, которые в подавляющем большинстве случаев чрезвычайно легко удаляются в ультразвуковой ванне. В связи с этим необходимо подчеркнуть, что, по сравнению с силиконовыми, использование гипсовых шаблонов позволяет гораздо более жестко зафиксировать положение искусственных зубов, а следовательно, и гарантировать сохранение оптимального окклюзионного контакта. На рисунке 18 отчетливо видно, что за исключением удаления тонких заусенцев, образовавшихся на границе перехода от гипсового шаблона к десневой маске, нижняя поверхность базиса не требует никакой дополнительной обработки.

Финишная обработка базисов осуществляется по совершенно стандартной технологии: лично я, как и прежде, использую для этого обычную наждачную бумагу. При этом особое внимание необходимо обращать на формирование оптимальной анатомической формы базисов и, прежде всего, необходимого свободного пространства для языка. Непосредственно перед проведением финишной пескоструйной обработки все отполированные до зеркального блеска поверхности каркаса, а также все язычные участкеи кромок опорных коронок необходимо покрыть слоем жидкого силикона (рис. 19). Удаление защитного лака после завершения пескоструйной обработки не представляет никаких проблем: образовавшаяся силиконовая лента, как правило, очень легко отделяется от поверхности каркаса (рис. 20).

Рис. 21.

Нанесение опакового слоя: вид со стороны язычной поверхности. Отверстия в промежуточных звеньях каркаса уже заполнены соответствующим композитным материалом. Заполнение отверстий, а также полимеризацию композитного материала лучше всего осуществлять в несколько этапов в точном соответствии с описанной выше технологией

Рис. 23.

Реставрация после индивидуальной коррекции цвета локальных участков опакового слоя: вид со стороны язычной поверхности

Рис. 24.

Реставрация после окончательного нанесения опакового слоя: вид со стороны губной поверхности.

Облицовка.

Нанесение опакового слоя Сначала осуществляется нанесение и полимеризация очень тонкого первого слоя опаковой массы. После нанесения второго слоя на некоторых участках поверхности должен сформироваться сплошной слой опаковой массы. К этому моменту все отверстия в промежуточных звеньях каркаса должны полностью заполнены соответствующим (базовый материал или материал очень светлого цвета) композитным материалом (рис. 21 и 22). Заполнение отверстий, а также полимеризацию композитного материала лучше всего осуществлять в несколько этапов в точном соответствии с описанной выше технологией. После этого поверхность композитного материала также необходимо закрыть слоем опаковой массы, что позволяет полностью исключить вероятность возникновения каких-либо косметических дефектов, в частности, просвечивание композита сквозь слой облицовочных материалов или локальное изменение их цвета. Затем, в случае наличия такой необходимости, с помощью специальных красителей можно провести индивидуальную коррекцию цвета локальных участков опакового слоя. Осуществление этой операции наиболее целесообразно при дефиците свободного пространства, когда Вам приходится наносить очень тонкие слои облицовочных материалов. При достаточной толщине облицовки окрашивание опакового слоя не имеет никакого смысла - в этом случае цвет реставрации зависит исключительно от цвета дентиновых масс. В данном случае я решил немного скорректировать цвет локальных участков опакового слоя на поверхности окклюзии коронок (рис. 23), а также в их пришеечной области и в области межзубных промежутков (рис. 24) с помощью коричневато-оранжевого красителя.

Рис. 25 Реставрация после нанесения пришеечной массы: вид со стороны губной поверхности

Рис. 26.

Реставрация вместе с губным шаблоном после нанесения дентиновых масс на губную/щечную поверхность каркаса: вид со стороны язычной поверхности

Рис. 27 Реставрация после нанесения дентиновых масс на все поверхности каркаса: вид спереди. Отчетливо видны локальные цветовые пятна,.

сформированные с использованием оттеночных масс и красителей

Рис. 28 Реставрация после нанесения масс для режущего края: вид со стороны язычной поверхности

Послойное восстановление анатомической формы.

На следующем этапе осуществляется нанесения пришеечных масс (рис. 25). В зависимости от особенностей исходной клинической ситуации пришеечные массы необходимо нанести или на отдельные, четко ограниченные участки, или на всю поверхность пришеечной области коронок и промежуточных звеньев каркаса. При анализе результатов их нанесения может сложиться впечатление, что у обоих промежуточных звеньев протеза шейки расположены слишком высоко. Это связано с тем, что эти промежуточные звенья расположены достаточно далеко друг для друга, поэтому, в данном случае, для того чтобы полностью закрыть образовавшееся между ними свободное пространство, мне пришлось сформировать более широкие шейки.

После этого осуществляется нанесение дентиновых масс. На этом этапе для текущего контроля толщины наносимого слоя чрезвычайно целесообразно использовать силиконовый шаблон (рис. 26). В отличие от некоторых коллег в своей практике я предпочитаю использовать немного измененную технологию формирования дентинового слоя: сначала дентиновые массы наносятся на щечную/вестибулярную поверхность каркаса (при одинаковой толщине слоя, наносимого на каждое звено протеза, эта операция осуществляется в один этап), затем восстанавливается структура небной поверхности передних зубов и небных/язычных участков поверхности окклюзии жевательных зубов и, в последнюю очередь, осуществляется восстановление структуры внутренних скатов бугорков и центральных участков поверхности окклюзии. На заключительном этапе, непосредственно перед нанесением масс для режущего края, проводится индивидуальная коррекция цвета дентинового слоя с использованием соответствующих оттеночных красителей или масс (рис. 27). В связи с этим хочется еще раз подчеркнуть, что при изготовлении облицованных реставраций конечный результат напрямую зависит от точности и качества восстановления структуры и цвета дентинового слоя.

В настоящее время существует две методики нанесения масс для режущего края: очень точное восстановление окончательной анатомической формы и геометрических размеров каждого зуба, после которой практически полностью отпадает необходимость осуществления финишной обработки реставрации, или быстрое нанесение достаточно равномерного слоя поверх дентиновых масс, после чего неизбежно приходится проводить чрезвычайно трудоемкую индивидуальную коррекцию ее структуры. В конечном итоге, выбор конкретной методики зависит, прежде всего, отличных предпочтений зубного техника, а также от консистенции (стабильность формы, клейкость и т.д.) используемых масс для режущего края.

Внешний вид реставрации со стороны язычной поверхности сразу после нанесения масс для режущего края и их «светового отверждения», но еще до проведения окончательной полимеризации облицовочных материалов наглядно продемонстрирован на рисунке 28.

Полимеризация и финишная обработка.

После окончательной полимеризации облицовочных материалов, которая протекает под давлением, при повышенной температуре и в атмосфере инертного газа, поверхность реставрации мутнеет и покрывается характерными белесыми разводами (рис. 29 и 30), однако это не оказывает никакого негативного влияния на качество реставрации, поскольку это помутнение затрагивает только очень тонкий поверхностный слой. В результате итоговый цвет реставрации проявляется даже при очень легком шлифовании ее поверхности. Что касается конкретной методики финишной обработки и полирования реставрации, то она была очень подробно описана выше.

Хронология_.

Рассмотрим основные этапы изготовления данной реставрации в хронологической последовательности: сначала исходная ситуация (рис. 31), затем временная реставрация длительного ношения (рис. 32) и, наконец, предварительная примерка каркаса, облицованного воском (рис. 33). На следующих иллюстрациях представлена уже полностью готовая реставрации, как со стороны язычной (рис. 34), так и со стороны щечной (рис. 35) поверхности. На рисунке 36 продемонстрирована специальная силиконовая каппа, которая надежно защищает кромки и тонкие стенки первичных коронок в процессе пескоструйной обработки их внутренней поверхности в потоке оксида алюминия со средним размером частиц 50 мкм и при пониженном давлении. На заключительной серии снимков в различных ракурсах представлена полностью готовая реставрация с зафиксированными первичными коронками: на снимке снизу (рис. 37) отчетливо видна внутренняя поверхность первичных коронок, сформированная в процессе их пескоструйной обработки, в то же время для того чтобы рассмотреть первичные коронки на снимке со стороны язычной поверхности (рис. 38), необходимо обладать очень острым зрением. При анализе вида спереди (рис. 39) сразу бросается в глаза, что в отличие от всех остальных телескопических коронок, кромки которых практически незаметны, несмотря на наличие ярко выраженного желобообразного уступа, края золотых первичных коронок для зубов 32/42 достаточно сильно выступают за пределы облицованного вторичного каркаса. Объяснить этот факт очень легко, для этого достаточно еще раз взглянуть на рисунок 2. После дополнительного препарирования зубов 32/42, которое было проведено для обеспечения оптимального направления сдвига вторичной конструкции, оказалось, что толщина сохранившихся твердых тканей не позволяет сформировать необходимого желобообразного уступа на границе области препарирования. В результате уже на самом верхнем участке первичных коронок для этих зубов мне пришлось уменьшить толщину их стенок до минимально допустимой величины, что, разумеется, полностью исключает возможность увеличения толщины их кромок хотя бы до минимально необходимого значения. Самый последний снимок готовой реставрации на темном фоне (рис. 40) позволяет еще раз наглядно продемонстрировать ее изящную структуру и идеальную анатомическую форму ее базисов.

Расхо.ды.иа,л are диады ...___.

Что касается расходов на материалы (стоимость сплава с высоким содержанием золота), то на изготовление данной реставрации было затрачено в общей сложности 28,7 г сплава Argenco 5. Это означает, что среднее количество сплава, израсходованное на изготовление одной единицы протеза (семь телескопических коронок и два промежуточных звена), составляет 3,18 г Очевидно, что на изготовление тех же семи телескопических коронок с золотой поверхностью окклюзии, даже без учета промежуточных звеньев протеза, пришлось бы затратить гораздо больше золота, при том, что результаты изготовления таких реставраций совершенно несопоставимы.

Для сравнения, каждый из Вас может самостоятельно рассчитать затраты на изготовление аналогичной гальванической конструкции: при этом необходимо умножить на семь стоимость титана, израсходованного на изготовление каждой первичной и вторичной конструкции, а также на изготовление гальванических деталей (третичная конструкция), а, кроме того, учесть стоимость самого гальванического процесса и всех расходуемых материалов, а также затраты на подготовку поверхности и изготовление клеевого соединения (все это в полной мере относится и к реставрациям, изготавливаемым не из титана, а из сплавов, не содержащих благородных металлов). В результате, даже если в процессе такого расчета Вы будете учитывать не все свои расходы, окажется, что суммарные затраты на изготовление таких реставраций вполне сопоставимы.

Я согласен с тем, что для определенных групп пациентов очевидные достоинства титана, например, биосовместимость, низкая теплопроводность и полупрозрачность для рентгеновского излучения можно рассматривать в качестве возможных аргументов или даже показаний для изготовления титаногальванических телескопических реставраций. В то же время я считаю, что изготовление аналогичных конструкций из сплавов, не содержащих благородных металлов, абсолютно бессмысленно, поскольку по сравнению с классическими полностью облицованными телескопическими реставрациями с облегченным каркасом они стоят ненамного дешевле и при этом не обладают никакими достоинствами титана.

Ппсл£слдаи£____.

Основными отличительными особенностями классических облегченных телескопических реставраций являются полная облицовка каркаса и значительная экономия материала. В связи с этим мне хотелось еще раз повторить, каждый зубной техник должен четко осознать, что стоимость его продукции напрямую зависит от технологии ее изготовления и используемых материалов, и что в его обязанности входит не только изготовление реставраций, но и, точно так же как и во всех других отраслях производства или торговли, подготовка всех необходимых аргументов, объяснений и объективной рекламной информации. Я считаю, что в будущем всем стоматологическим клиникам и зуботехническим лабораториям придется чрезвычайно активно заниматься маркетингом своей продукции и услуг, поскольку только их совместные усилия могут привести к достижению желаемого успеха для пациента, лаборатории и клиники. При этом, стандарты качества Германии вновь должны подняться до того высочайшего уровня, на котором они находились в течение очень длительного периода времени.

На мой взгляд, в будущем в Германии сохранится только две категории зуботехнических лабораторий: небольшое количество лабораторий (с переполненным портфелем заказов и, к сожалению, очень небольшим количеством квалифицированных техников), выпускающих очень дорогостоящую продукцию и гарантирующих ее максимальное качество и лаборатории (с реставрациями, стоимость которых не покрывает издержек на их изготовление, сверхурочной работой или даже переводом части производства заграницу), которые еще достаточно долго смогут поддерживать свое существование за счет различных скидок, демпинговых цен и использования второсортных материалов. В связи с этим необходимо особо подчеркнуть, мы ни в коем случае не должны конкурировать со странами с дешевой рабочей силой - подобные аргументы вообще не должны приниматься во внимание. Наше главное преимущество - это великолепное качество, которое широко известно во всем мире. Сохранение этого качества и является нашей основной задачей, поскольку при соответствующей подготовке молодых специалистов и активном маркетинге именно оно должно стать залогом нашего успеха в конкурентной борьбе с зарубежными производителями. Каждый из нас должен стремиться к тому, чтобы по своему качеству, а вовсе не по цене, продукция с маркой «Сделано в Германии» выгодно отличалась от продукции других конкурентов из стран ЕС. Все это в полной мере относится и к конкуренции на активно развивающихся азиатских рынках, поскольку в последние годы местные производители стоматологической продукции стали уделять очень большое внимание качеству своей продукции.

Благодарность.

Пользуясь случаем, я хотел бы поблагодарить господина Heinz Jurgen Fehmer и всех его сотрудников. Особую благодарность я хочу выразить господину Dr. Oliver Brendel за великолепные рабочие материалы, предоставление всей необходимой информации и чрезвычайно плодотворное сотрудничество.