В данном случае мы очень коротко рассмотрим только самые основные технические аспекты изготовления реставрации, поскольку все они были чрезвычайно подробно описаны в моих более ранних публикациях.

Как и при изготовлении любых других съемных реставраций, в данном случае, я также, в чисто профилактических целях, встроил в ее конструкцию несколько стандартных Si-tec-каркасов фирмы Wegold. В связи с этим необходимо подчеркнуть, что для изготовления телескопических реставраций можно использовать только металлические Si-tec-каркасы, которые ни в коем случае не должны расплавляться в процессе вторичного золотого каркаса. В процессе эксплуатации съемных реставраций всегда существует вероятность преждевременной утраты одного или нескольких опорных зубов, что неизбежно приводит к резкому ухудшению качества фрикционного контакта и стабильности протеза. В таких случаях установка дополнительных «ретенционных» элементов типа TK-Snap позволяет восстановить необходимую прочность фрикционного контакта без изменения структуры реставрации. Фиксация таких каркасов происходит очень быстро и не требует значительных дополнительных затрат, и в то же время позволяет значительно повысить долговечность изготавливаемых реставраций, что является их несомненным и самым главным достоинством, как для зубного техника, так и для пациента.

.

Стоматолог: Dr. Wolfgang Dinkelacker, Sindelfin-gen.

Тип реставрации: 12 телескопических опорных коронок (Т), 8 промежуточных звеньев (В), 20 полностью облицованных единиц Статус: верхняя челюсть

Статус: нижняя челюсть

Анамнез.

Пациент - мужчина в возрасте 67 лет.

Общее состояние здоровья пациента.

5 лет назад пациент перенес операцию по удалению карциномы простаты: рецидивы отсутствуют. До начала терапии: API = 80%, МН = 3, PBI = 3. После успешного лечения заболеваний.

пародонта, предварительного препарирования опорных зубов и эксплуатации временной реставрации длительного ношения:.

API = 20%, МН = 2, РВ1= 0-1.

Профилактика.

Ежедневная очистка внутренней поверхности телескопических опорных коронок ватной палочкой, смоченной Chlorhexamed, и немедленная фиксация вторичной детали вместе с остатками препарата на первичных коронках.

Отличительные особенности.

Согласно пожеланию пациента конструкция обеих реставраций для верхней и нижней челюсти должна обеспечивать простоту и удобство ежедневной очистки и не требовать никакого специального ухода. Кроме того, желательно, чтобы она не содержала подъязычного бюгеля или других поперечных соединительных элементов. Помимо этого, в процессе изготовления реставраций необходимо полностью восстановить структуру естественных зубных рядов пациента с очень сильно перекрывающимися зубами.

Комментарии к конструкции.

Уже при первом взгляде на ситуационную модель (рис. 1) становится совершенно очевидно, что это далеко не рядовой случай. Передние зубы были удалены только на этапе облицовки реставрации (непосредственно перед ее окончательной фиксацией). Фрезерование первичных телескопических коронок осуществлялось непосредственно на рабочей модели, после чего поверхность окклюзии каждой коронки была отполирована до зеркального блеска (рис. 2). На их кромках отчетливо виден широкий желобообразный уступ, который в точности повторяет форму границы области препарирования опорных зубов. При использовании такой технологии препарирования боковые поверхности опорных зубов, а следовательно, и стенки первичных коронок обязательно должны быть параллельны друг другу, поскольку, во-первых, формирование кругового уступа противоречит основным принципам конической философии, а во-вторых, только в этом случае в пришеечной области коронок удается сформировать максимально возможное свободное пространство для последующего нанесения облицовочных материалов. Кроме того, формирование такого уступа значительно повышает стабильность реставраций при наличии у пациента каких-либо функциональных нарушений, в частности, бруксизма. Для изготовления высококачественной рабочей модели после отливки первичных коронок необходимо изготовить прецизионные полимерные культи со специальными ретенционными штифтами. Затем сразу после изготовления слепка эти культи необходимо зафиксировать в отпечатках соответствующих опорных зубов и заполнить часть слепка материалом для изготовления десневой маски, после чего можно приступать собственно к отливке рабочей модели. Использование такой технологии позволяет отказаться от изготовления отдельной модели для механической обработки и осуществлять фрезерование первичных коронок непосредственно на рабочей модели сразу после удаления десневой маски, а следовательно, и не только сэкономить рабочее время, но и полностью исключить возможность возникновения различных дефектов или несоответствий в процессе изготовлении дополнительной модели.

Изготовление восковой модели.

После изготовления капп из материала Pattern осуществляется изготовление обязательной полной восковой модели реставрации. Для упрощения этого процесса вместо промежуточных звеньев можно использовать стандартные искусственные зубы. При этом постановка таких зубов должна осуществляться с максимально возможной точностью, поскольку позиция каждого из них затем учитывается при изготовлении каркаса реставрации (рис. 3).

В данном случае, учитывая сложность исходной клинической ситуации, была проведена дополнительная предварительная примерка с использованием частичной восковой модели реставрации для верхней челюсти. Для этого сначала, было проведено только частичное шлифование первичных коронок (для того чтобы удалить все ретенционные перлы) и тщательное удаление всех остатков литьевых каналов. Затем с использованием эластичной пленки для глубокого вытягивания и пленки для сохранения необходимого свободного пространства для каждой коронки были изготовлены отдельные каппы -которые представляют собой идеальное основание для изготовления специальной восковой модели для предварительной примерки. После этого осуществляется изготовление восковой модели реставрации в точном соответствии с особенностями исходной клинической ситуации и ее предварительная примерка в полости рта пациента, в ходе которой, в случае возникновения каких-либо замечаний или предложений со стороны стоматолога или пациента, в ее структуру можно внести любые необходимые изменения. Полученную таким образом информацию затем можно использовать для изготовления постоянной реставрации.

Поскольку после проведения окончательного фрезерования первичных коронок и изготовления капп из материала Pattern их суммарная толщина примерно соответствует толщине необработанных коронок вместе с пленочными каппами, сразу после удаления последних, частичную восковую модель, как правило, без каких-либо проблем удается зафиксировать на рабочей модели (рис. 4), что позволяет, по крайней мере, частично компенсировать весьма значительные дополнительные затраты рабочего времени на ее изготовление. После этого необходимо только тщательно заполнить воском все пустоты, образовавшиеся вблизи внешних кромок первичных коронок после их окончательного фрезерования - и полная восковая модель реставрации практически готова. На этом этапе становятся отчетливо видны все проблемные зоны будущей реставрации: на губной поверхности обоих центральных резцов в их верхней части сквозь слой воска отчетливо просвечиваются полимерные (Pattern) каппы, а в их пришеечной области, особенно на дистальных участках, наблюдается очевидный дефицит свободного пространства для нанесения облицовочных материалов.

Обдегаешый каркас__________.

Сначала для того чтобы зафиксировать особенности строения полных восковых моделей обеих реставраций необходимо изготовить соответствующие силиконовые шаблоны, после чего можно приступать к отливке их каркаса из сплава с высоким содержанием золота (Argenco 5 фирмы Argen Edelmetalle).

Кратко перечислим основные достоинства и особенности конструкции полностью облицованных реставраций с облегченных каркасом: при равной стабильности изготовление таких реставраций позволяет сэкономить огромное количество золота. Уменьшение расхода золота позволяет сэкономить значительные средства, которые пациент может направить на оплату индивидуальной облицовки реставрации, которая позволяет гарантировать ее эстетическое совершенство. Звенья каркаса, прежде всего, в области режущего края имеют оптимальную анатомическую форму (рис. 5), которая в уменьшенном масштабе воспроизводит форму дентинового слоя соответствующего зуба, что, с одной стороны, значительно облегчает его последующую облицовку, а с другой стороны, представляет собой надежное основание для композитных материалов, что значительно повышает их устойчивость к воздействию скалывающих усилий. Кроме того, это позволяет значительно повысить прочность каркаса при изгибе. Формирование непрерывной щечной гирлянды при минимальных затратах материала позволяет значительно повысить стабильность каркаса (пример из статики: листовое железо и основание сТ-профилем). Одновременно с этим эта гирлянда выполняет функцию релаксатора напряжений (Stressbreaker) для композитных облицовочных материалов. Во всех без исключения промежуточных звеньях протеза препарируются как вертикальные, так и горизонтальные отверстия таким образом, чтобы затем на их изготовление было затрачено только минимально необходимое количество золота (рис. 6). Золотая оральная/небная гирлянда (рис. 7) позволяет еще больше повысить стабильность каркаса. Эта гирлянда представляет собой естественную внешнюю границу, а также надежную опору для облицовочных материалов, что не только значительно облегчает облицовку каркаса, но и повышает устойчивость композитных материалов к воздействию сжимающих усилий.

Ранее для изготовления «облегченных промежуточных звеньев» я использовал или стандартные восковые заготовки для каркасов металлокерамических реставраций, или самостоятельно изготавливал индивидуальную полную восковую модель каждого промежуточного звена, а затем препарировал их в соответствии с вышеперечисленными принципами. Однако, совсем недавно на рынок был выпущен первый набор стандартных восковых заготовок, предназначенных для изготовления облегченных каркасов с последующей облицовкой полимерными и композитными материалами. В состав этого набора входят 52 восковые заготовки различной формы и размеров. Использование таких стандартных заготовок значительно упрощает и ускоряет процесс моделирования облегченных каркасов, а также позволяет гарантировать их качество, что особенно важно для начинающих зубных техников, которые еще не обладают необходимым практическим опытом. Поскольку по своей стоимости эти заготовки практически не отличаются от стандартных восковых заготовок для каркасов металло-керамических реставраций, а также, помимо всех вышеупомянутых достоинств, позволяют еще и сэкономить достаточно много рабочего времени, в настоящее время я постоянно использую их в своей ежедневной практике.

Облицовка__.

Нанесение опакового слоя осуществляется в несколько этапов. Сначала наносится первый очень тонкий слой опаковой массы, затем осуществляется заполнение всех отверстий в промежуточных звеньях каркаса соответствующим композитным материалом и его полимеризация, после чего вся поверхность каркаса, включая поверхность композитных материалов, покрывается вторым слоем опаковой массы. Что касается конкретной методики нанесения дентиновых масс и масс для режущего края, то в данном случае мы не будем ее рассматривать, поскольку она уже неоднократно была описана выше.

На рисунке 8 показаны особенности взаимного расположения полностью готовых и отполированных реставраций для обеих челюстей при протрузии. В резцовом ведении участвуют только оба центральных резцах верхней челюсти. Снимок готовых реставраций в сомкнутом состоянии (рис. 9) позволяет еще раз наглядно проиллюстрировать проблемы, обусловленные дефицитом свободного пространства в пришеечной области передних зубов верхней челюсти. Обратите внимание, что, несмотря на это, за счет сильного окрашивания пришеечных участков и нанесения очень тонких слоев облицовочных материалов в данном случаем мне все-таки удалось добиться более чем удовлетворительного результата. Практически незаметно, что 4-й и 5-й зубы на обеих сторонах верхней челюсти представляют собой не опорные коронки, а промежуточные звенья (рис. 10), благодаря имитации нескольких небольших пломб (на мезиальном участке зуба 24 и дистальном участке зуба 41) реставрация выглядит еще более естественно.

На увеличенном снимке передних зубов (рис. 11) отчетливо видны все, в том числе и самые мелкие, особенности их структуры: облицовка, абразивные фасетки, постановка зубов, текстура поверхности и изготовленные из розовой пластмассы прилегающие ткани десны.

Особого внимания заслуживает сознательно сформированная индивидуальная текстура поверхности передних зубов, которая была бережно сохранена и закреплена в процессе последующего финишного полирования реставрации. В данном случае для того чтобы сформировать оптимальную структуру поверхности реставрации, препятствующую образованию и закреплению бактериального налета, все без исключения облицованные поверхности каждого ее звена и, прежде всего, их наиболее глубоко расположенные структурные элементы были тщательно отполированы с использованием специальной щетки и стереомикроскопа. Формирование индивидуальной текстуры поверхности позволяет воспроизвести наиболее характерные особенности преломления света при его взаимодействии с поверхностью зубов, благодаря чему облицованная реставрация приобретает гораздо более естественный внешний вид. Помимо этого, особое внимание необходимо уделять воспроизведению структуры мягких тканей с использованием светоотверждаемых полимерных материалов. Для формирования тех участков тканей десны, которые непосредственно прилегают к облицованной поверхности промежуточных звеньев протеза, необходимо использовать розовую и достаточно прозрачную пластмассу. При соблюдении этого условия корневые участки промежуточных звеньев немного просвечивают сквозь слой искусственных мягких тканей, благодаря чему они приобретают чрезвычайно естественный цвет. Все остальные участки искусственных десен должны быть окрашены в гораздо более насыщенный красный цвет, характерный для естественных мягких тканей.

На снимках готовых реставраций со стороны поверхности окклюзии (рис. 12 и 13) отчетливо видна структура линии их режущего края. На ретральных участках челюсти полимерные базисы протеза надежно опираются на мягкие ткани слизистой оболочки. В связи с этим необходимо подчеркнуть, что свободная, ненапряженная посадка базисов является одним из основных условий обеспечения долговечности съемных стоматологических реставраций, поэтому на протяжении всего периода их эксплуатации необходимо регулярно проводить контроль плотности прилегания базисов и, в случае возникновения каких-либо зазоров, немедленно изготавливать соответствующие полимерные подкладки.

Рис. 14.

Увеличенный снимок обеих реставраций в полости рта пациента

Рис. 15.

Клиническая ситуация после фиксации обеих реставраций в полости рта пациента:вид сбоку