Главным достоинством традиционной техники фиксации на цемент является более простая технология изготовления и меньшая себестоимость. При этом не следует думать, что зазоры для цемента будут способствовать точности фиксации внешней конструкции. Недостатком данного способа фиксации является сложность удаления реставраций, которая может привести к различным негативным последствиям. Поэтому в таких случаях рекомендуется или формировать специальные вспомогательные конструкционные элементы для снятия реставраций, или использовать для их фиксации временные цементы (Spielmann, 2000). Если кромки опорных коронок располагаются под десной, то это существенно затрудняет удаление остатков цемента. Проблемы возникают даже при фиксации одиночных коронок, поскольку использование острых металлических.
инструментов может привести к повреждению окружающих мягких тканей (рис. 15 а, Ь; рис. 16 a-m; Chee et al., 1999).
Вертикальное винтовое соединение предполагает оптимальное расположение опорных имплантатов. Однако, оно неизбежно приводит к ухудшению эстетических характеристик реставрации. Выходное отверстие винтового канала на поверхности окклюзии приходится закрывать полимерными материалами. В случае его расположения в центре окклюзионной поверхности это можно сделать сравнительно просто. Сложнее, если отверстие смещено, например, в сторону щечной поверхности (Taylor et al., 2000).
Ослабление винтов абатментов при цементировании одиночных реставраций и обусловленные этим проблемы, возникающие при их снятии, однозначно свидетельствуют в пользу применения эстетичного горизонтального винтового соединения. В последние годы, благодаря оптимизации структуры поверхности и применению новых сплавов, качество винтов значительно улучшилось. Использование механизмов с контролируемой величиной вращающего момента позволило повысить прочность фиксации реставраций и минимизировать, хотя и не устранить полностью опасность ослабления винтов (Watanabe et al., 2000). Еще одним усовершенствованием стало смещение области фиксации в апикальную часть имплантатов (например, Camlog, Altatec). Это позволяет минимизировать срезающие и вращающие усилия, воздействующие на имплантат [31].
Рис. 10a. Неудачная, так называемая «Redge-l-аря-структура коронки переднего зуба с опорой на имплантат. Y пациента возникают серьезные затруднения с очисткой вогнутой поверхности.
Рис. 10Ь. Анатомически правильная форма коронки переднего зуба с опорой на имплантат. Она упрощает очистку и позволяет сформировать оптимальную структуру прилегающих мягких тканей.
Рис. 11а. Формирование оптимальной структуры мягких тканей с помощью заживляющего абатмента правильной анатомической формы (Steri-Oss).
Рис. 11Ь. Одиночная коронка зуба 24 с опорой на имплантат Replace, зафиксированная после формирования оптимальной структуры мягких тканей с помощью заживляющего абатмента.
Рис. 12а. Реставрация челюсти после лечения рака В этом случае наблюдается очень большое вертикальное расстояние между челюстями! Поэтому при изготовлении реставрации необходимо компенсировать последствия утраты большого количества костных и мягких тканей.
Рис. 12Ь. Металлический каркас из NEM-сплава должен быть стабильным, но не слишком массивным. Оптимальную струк
туру такого каркаса можно сформировать только с помощью силиконового шаблона.
Рис. 1 2с. На первом этапе в процессе облицовки полимерными материалами восстанавливается анатомическая форма зубов. Одновременно в каркас вклеиваются временные абатменты.
Рис. 12d. После изготовления временной реставрации становится очевидно, какой большой объем мягких тканей был утрачен.
Рис. 12e. Одной из главных проблем больших несъемных реставраций является сложность их очистки. Пациентов необходимо специально об/чать методике эффективной ежедневной очистки таких реставраций. Кроме того, эта процедура требует значительно больше времени, чем очистка съемных реставраций.
Рис. 1 2f Ситуация после фиксации реставрации: вид спереди.
Рис. 13. Этот клинический случай показывает, какие серьезные проблемы иногда приходится преодолевать, для того, чтобы удовлетворить пожелание пациента и при полном отсутствии зубов изготовить условно-съемную (для пациента несъемную) реставрацию с опорой на имплантаты. На первичные каркасы на верхней и нижней челюстях с помощью горизонтального винтового соединения и цемента устанавливаются блоки коронок, облицованных керамическими материалами.
Рис. 13а. При обращении в нашу клинику в 1996 г. пациент категорически заявил, что хочет заменить старые телескопические протезы на несъемные реставрации.
Рис. 1ЗЬ. На верхней и нижней челюстях было установлено по 8 имплантатов Steri-Oss (Nobel Biocare). Диагностические модели изготовлены после их успешной остеоинтеграции и хирургического вскрытия.
Рис. 13с. Модели верхней и нижней челюстей со съемными твердыми десневыми масками. Уже здесь видно, что из-за неблагоприятного межальвеолярного соотношения при изготовлении несъемных реставраций выполнить требования «красной» эстетики будет очень трудно.
Рис. 13d На снимке Wax-up/Set-up модели реставраций в отраженном свете отчетливо видны недостатки стандартных искусственных зубов. Их слоевая структура и оптические свойства не соответствуют структуре и свойствам естественных зубов.
Рис. 13е После примерки и коррекции структуры Wax-up/Set-up моделей на их основе изготовлены дублированные гипсовые модели. Это значительно облегчает проведение некоторых рабочих этапов.
Рис. 13f. Еще одним полезным вспомогательным средством является силиконовый шаблон. В частности, он значительно облегчает моделирование каркасов из полимерного материала.
Рис. 1Зg. Гипсовая модель противоположной челюсти позволяет уже на данном этапе учитывать особенности будущей окклюзии. Кроме того, при моделировании необходимо обращать внимание и на параметры «красной» эстетики.
Рис. 13h. Точность фиксации является важнейшим критерием оценки качества первичного литого каркаса. Изготовление так называемых облегченных каркасов значительно упрощает выполнение этого требования и позволяет сэкономить материал.
Рис. 13i. Точность фиксации каркасов в полости рта контролируется с помощью рентгеновского снимка.
Рис. 13j. Для получения точной информации о состоянии мягких тканей с помощью открытой слепочной ложки изготовлены слепки вместе с зафиксированными каркасами.
Рис. 1 Зк. Перед установкой слепка на аналогах имплантатов с модели необходимо снять исходную твердую десневую маску.
Рис. 131. Линия соединения слепка и модели герметизируется, после чего из полимерного материала отливается новая десневая маска.
Рис. 13m. Перед моделированием вторичных каркасов структура облегченного первичного каркаса оптимизируется с помощью материала, полимеризующегося под воздействием давления и температуры (Chromasit, Ivoclar Vivadent).
Рис. 13n. При моделировании вторичных каркасов мы также стараемся экономить материал, что облегчает достижение точности их фиксации после литья Для обеих челюстей мы разбиваем зубной ряд на 3 области: передние зубы и жевательные зубы слева и справа.
Рис. 13о-13r. Четыре хронологических этапа облицовки.
Рис. 1 Зо. Первичный каркас с установленными блоками передних и жевательных зубов.
Рис. 13р. Облицовка зубов: «белая» эстетика.
Рис. 13q Второй этап Изготовление искусственных мягких тканей: «красная» эстетика и окончательное вклеивание полимерного основания.
Рис. 1 Зг. Готовые реставрации непосредственно перед их фиксацией.
Рис. 13s-13v. Готовые реставрации верхней и нижней челюстей: вид со стороны поверхности окклюзии. Блоки коронок жевательных зубов зафиксированы с помощью горизонтального винтового соединения, то есть остаются условно-съемными.
Рис. 13w. Цель планирования работы — достижение предсказуемого результата.
Рис. 13х. Форма базовой поверхности должна соответствовать гигиеническим требованиям. Гомогенная поверхность керамики препятствует образованию налета.
Рис. 1Зу. Горизонтальные винты противодействуют вертикальным стягивающим.
усилиям.
Рис 13z/l, z/2 Керамические реставрации: вид спереди и вид сбоку.
Рис 13z/3.
Блок коронок передних зубов зафиксирован двумя винтами в области зубов 13 и 23. Третий винт в области зуба 22 фиксирует мезо-структуру, которую по эстетическим причинам нельзя жестко соединить с первичным каркасом.
Рис.
13z/4.
На нёбной поверхности граница перехода между первичным и вторичными каркасами проходит по металлу. Это обеспечивает максимальную точность и стабильность их соединения.
Рис 13z/5 Трансферный шаблон облегчает фиксацию абатментов в оптимальном положении.
Рис. 13z/6. Зазоры между зубами и искусственными мягкими тканями герметизируются цементом
Рис. 13z/7. Эстетические проблемы и необходимость поиска компромиссных решений часто возникают в тех случаях, когда отверстия винтовых каналов выходят на поверхность окклюзии.
Рис. 13z/8.
Готовые реставрации, облицованные керамическими материалами.
Рис. 13z/9, 13z/10. Ситуация после фиксации реставраций с опорой на имплантаты в полости рта. вид со стороны поверхности окклюзии.
Рис. 14а.
Ситуация после вскрытия 2 имплантатов Camlog-Rootline. Продольные оси имплантатов смещены вестибулярно.
Рис. 14b.
Слепок 2 Сат1од-имплантатов, изготовленный с помощью «открытой ложки».
Рис. 14с.
Модель с твердой десневой маской, точно отражающаяпозицию Сат1од-имплантатов.
Рис. 14d.
Готовая временная реставрация: вид снизу и со стороны язычной поверхности. Особое внимание следует обратить на 2 временных абатмента из материала РЕЕК .
Рис. 14е.
Реставрация на модели: вид со стороны щечной поверхности. Мезиальная «ножка» упрощает очистку временной реставрации.
Рис. 15а, Ь.
Временная коронка с опорой на имплантат для быстрой реставрации зуба 1 1.
.
Рис. 16. (Врезка на синем фоне) Клинический случай 2. Молодой пациент попал в аварию на мотоцикле и повредил зуб 21. Стоматолог изготовил временную реставрацию с опорой на соседнем зубе. На примере этого случая мы рассмотрим технологию изготовления одиночной реставрации с опорой на имплантат, которая обеспечивает восстановление естественной «белой» и «красной» эстетики.
Рис. 16а. Состояние после травмы: неэстетичная первая временная реставрация.
Рис. 16Ь. Состояние после введения имплантата Replace (Nobel Biocare) и его открытой остеоинтеграции с использованием заживляющего абатмента. Соседний зуб 11 препарирован под фиксацию винира.
Рис. 16с. Фиксация временной коронки с опорой на имплантат 21 и временного винира зуба 11. Структура десневых сосочков, прилегающих к коронке зуба 21, оставляет желать лучшего.
Рис. 16d.
Коррекция формы шейки временной коронки для зуба 21 для дальнейшей оптимизации структуры прилегающих мягких тканей.
Рис. 16е.
Ситуация в конце срока эксплуатации временных реставраций. Формирование структуры мягких тканей завершено.
Рис. 16f-h. Готовые реставрации передних зубов на модели: вини-ры зубов 11 и 12 и коронка с горизонтальным винтовым соединением зуба 21.