Таблица 4. Способы остеоинтеграции

Рис. 21. Идеальная ситуация для введения виутрикостного имплантата в хорошо сохранившееся костное основание.

Рис. 22. Открытая остеоинтеграция имплантата (одноэтапное лечение), установленного на месте зуба 11, для сохранения структуры окружающих мягких тканей.

Рис. 23. Утрата зуба 1 1: показание для имплантации.

Рис. 24. Ситуация после введения имплантата и его открытой остеоинтеграции.

Рис. 25. Фиксация временной реставрации с опорой на имплантат 11 для формирования оптимальной структуры прилегающих мягких тканей.

Рис 26. Ситуация после фиксации постоянной реставрации с опорой на имплантат 1 1: прилегающие мягкие ткани здоровы и имеют оптимальную форму.

Главным условием успешной реализации концепции немедленной имплантации является здоровая альвеола (рис. 23-26). Только в этом случае имеет смысл рассматривать возможность немедленного введения имплантатов. Прежде всего необходимо оценить несколько основных параметров:.

■ состояние костных стенок альвеолы и возможность достижения первичной стабильности имплантата,.

■ возможность сохранения здоровья окружающих мягких тканей и высокого уровня гигиены полости рта при открытой остеоинтеграции имплантата.

■ возможные риски остеоинтеграции под воздействием функциональных нагрузок, т. е. возможность немедленной фиксации реставрации.

Если эти риски слишком велики, то в качестве альтернативного варианта можно использовать метод отложенной реставрации - раннее воздействие функциональных нагрузок. В любом случае врач должен выбрать самый надежный и безопасный метод лечения, обеспечивающий достижение желаемого и предсказуемого результата (рис. 27-42).

Рис. 27. Исходная ситуация перед началом имплантологического лечения: с детства зубы 1 1 и 21 подвергались неоднократной резекции корней. Пациент желает изготовить стабильную, несъемную реставрацию с хорошими эстетическими характеристиками.

Рис. 28. Воры для препарирования ложа имплантатов, Camlog-RootLine, Altatec. Конические боры используются для препарирования ложа для конических имплантатов Рис. 29. Препарирование ложа имплантатов вдоль оси специально сохраненной части корня зуба: удаляется после препарирования Рис. 30. Идеальное расположение отверстий для введения двух имплантатов на место зубов 11 и 21.

Рис. 31. Идеальное расположение двух имплантатов in situ.

Рис. 32. В состав системы Camlog-RootLine входят имплантаты диаметром: 3,8 мм, 4,3 мм, 5,0 мм и 6,0 мм .

Рис. 33. Контрольный рентгеновский снимок расположения двух имплантатов.

Рис. 34.

Комбинированная открытая остеоинтеграция с помощью заживляющих абат-.

Пациенты с частичной и полной адентией. Сегодня данная группа пациентов предъявляют столь же высокие требо вания к эстетическим характеристикам будущих реставраций, как и пациенты с одиночными дефектами зубного ряда. Кроме того, их совершенно не устраивает длительная фаза отсутствия зубов, предусмотренная классической концепцией имплантоломентов, установленных непосредственно после операции имплантации. На них устанавливаются временные коронки. Они не вступают в окклюзионный контакт и обеспечивают бережное формирование структуры прилегающих мягких тканей и сохранение сосочков.

Рис. 35.

Ситуация после заживления и формирования оптимальной структуры мягких тканей в области имплантации.

Рис. 36.

Подготовка к изготовлению: спепочные абатменты in situ.

Рис. 37.

Изготовление слепка с помощью открытой слепочной ложки .

Рис. 38.

Десневая маска изготавливается из полимерного материала методом литья.

Рис. 39, 40 Готовые временные реставрации: вид со стороны нёбной и губной поверхности.

Рис. 41.

Ситуация после фиксации временных реставраций.

Рис. 42.

Первый контроль и коррекция структуры базовой поверхности временных реставраций, прежде всего в области сосочков.

Рис. 43-45. Временные имплантаты IPI (Nobel Biocare) применяются для опоры временной реставрации, например, во фронтальном отделе нижней челюсти, что позволяет повысить стабильность протеза, а также снять нагрузки с постоянных имплантатов на период их остеоинтеграции.

Современные пациенты отдают предпочтение тем методам лечения, которые исключают эту фазу. Существует несколько возможных вариантов решения проблемы:.

■ Применение временных имплантатов для фиксации временной реставрации.

■ Реализация концепции немедленной или ранней реставрации.

Концепция немедленной/ранней реставрации. При определенных условиях (отсутствие воспаления, высокое качество костных тканей) и использовании соответствующих систем имплантатов (форма, структура поверхности) реализация концепции немедленной/ранней реставрации позволяет добиваться высококачественного конечного результата. В таких случаях мы можем проводить лечение таким образом, чтобы в полости рта пациента всегда были установлены несъемные или прочно зафиксированные временные реставрации. Это позволяет снять психологическую травму с пациента, потрясенного утратой естественных зубов. Важнейшим условием обеспечения качества такого лечения является точное планирование и тесное сотрудничество с зубным техником и другими членами команды. Чем точнее планирование, тем лучше результат лечения (рис. 46-92).

Рис. 46-92. В этом случае сначала на верхней, а затем и на нижней челюсти непосредственно после введения имплантатов устанавливаются несъемные реставрации. Для успешной реализации этой концепции лечения необходимо точное планирование и тесное сотрудничество всех членов команды. На последующих иллюстрациях будут представлены основные этапы лечения.

после удаления зубов верхней челюсти и заживления тканей.

Рис. 48. После примерки Set-up и изготовления временной реставрации на верхней челюсти установлено 4 временных имплантата для повышения стабильности временной реставрации и удобства фиксации операционного шаблона.

Рис. 49. Временные имплантаты необходимо устанавливать между будущими постоянными имплантатами и при наличии такой возможности фиксировать только в кортикальной пластинке альвеолярной кости.

Рис 50. Первой очень важной задачей команды является планирование операции имплантации и изготовление хирургического шаблона, который определяет не только позицию, но и направление препарирования ложа каждого имплантата.

Рис. 51. В рентгеновском/хирургическом шаблоне на месте каждого зуба устанавливаются специальные СТ-гильзы, которые значительно облегчают определение оптимальной позиции имплантатов.

Рис 52. Большое значение имеет точность переноса данных с модели для планирования в полость рта Для обеспечения необходимой точности целесообразно использовать временные имплантаты и нёбную пластину. В данном случае к моменту имплантации два временных имплантата стали слишком подвижными и были удалены

Рис. 53. Ситуация во время операции, соответствие реальной и запланированной позиции имплантатов контролируется с помощью параллельных штифтов.

Рис. 54. Зубной техник должен заранее изготовить реставрацию с учетом запланированной позиции имплантатов. Аналоги имплантатов вводятся в модель с помощью фрезеровального станка, после чего на них устанавливаются временные абатменты.

Рис. 55. Упрочняющий каркас опирается на временные имплантаты, что позволяет гарантировать высокую точность расположения реставрации по отношению к модели и окклюзии.

Рис. 56. Зубы изготавливаются из полимерного материала термического отверждения.

Рис. 57. Недостающие мягкие ткани («красная» эстетика) изготавливаются из полимерного материала соответствующего цвета.

Рис. 58. Контроль точности фиксации (на временных имплантатах) и параметров окклюзии временной реставрации in situ непосредственно перед имплантацией.

Рис. 59. После изготовления слепка и фиксации абатментов готовую реставрацию можно устанавливать в полости рта в тот же день, когда была проведена имплантация.

Рис. 62-65. Четыре этапа облицовки несъемной временной реставрации длительного ношения.

Рис. 66. На мижией челюсти подготовка к операции проводится по аналогичной схеме. После удаления зубов и фиксации временной реставрации на имплантатах IPI осуществляется изготовление рентгеновского/хирургического шаблона. Затем в нем высверливаются отверстия для фиксации СТ-гильз для позиционирования имплантатов.

Рис. 67. Вклеивание двухкомпонентных титановых гильз в рентгеновский/хирургический шаблон. Верхняя часть отчетливо видна на рентгеновских снимках. Вклеенная нижняя часть определяет направление препарирования ложа имплантата.

Рис. 68 После анализа результатов рентгенологического планирования с помощью шаблона на модели обозначается положение аналогов имплантатов и осуществляется препарирование соответствующих отверстий.

Рис. 69. Ччтобы компенсировать возможные отклонения, в упрочняющем каркасе должны быть предусмотрены широкие пазы для абатментов.

Рис. 70. Каркас обеспечивает стабильность протеза и изготавливается из СоСгМо-сплава (Remaniom 800, Dentaurum).

Рис. 71 Каркас после нанесения опакового слоя.

Рис. 72. Основа зубов, которую также называют дентиновой структурой, изготавливается из полимера термического отверждения.

Рис. 73. Основа облицовывается дентиновыми и оттеночными массами, а также массами для режущего края, которые полиме-ризуются под воздействием давления и температуры (Chromasit, Ivoclar Vivadent).

Рис. 74 Искусственные мягкие ткани («красная» эстетика) изготовлены из полимерного материала химического отверждения.

Рис. 75. Широкие углубления в базовой поверхности протеза для временных абатментов.

Рис. 76. Фиксация рентгеновского/хирургического шаблона в полости рта для препарирования ложа имплантатов.

Рис. 77. Последовательное препарирование ложа имплантатов.

Рис. 78. Ситуация после введения 8 имплантатов Camlog-RootLine в запланированные позиции.

Рис. 79. Препарирование хирургического шаблона для последующей фиксации слепочных абатментов.

Рис. 80. Контроль препарированного шаблона на модели.

Рис. 81. Слепочные абатменты соединяются с шаблоном материалом Pattern Resin, после чего шаблон снова устанавливается на модели с помощью временных имплантатов.

Рис. 82. Теперь в модели устанавливаются аналоги имплантатов.

Рис. 83. Временные абатменты фиксируются материалом Pattern Resin и стабилизируются полимерным материалом химического отверждения цвета мягких тканей.

Рис. 84. Временные абатменты из полимерного материала РЕЕК.

Рис. 85. Базовая поверхность реставрации тщательно обрабатывается и полируется. Гладкая поверхность препятствует образованию бактериального налета.

Рис. 86. Готовая реставрация перед фиксацией.

Рис. 87. Контрольный панорамный рентгеновский снимок: ситуация после фиксации реставрации нижней челюсти. Она не опирается на имплантаты, установленные в области жевательных зубов.

Рис. 88. Реставрация верхней челюсти через 10 мес после фиксации (Immediate Loading): вид со стороны поверхности окклюзии.

Рис. 89. Реставрация нижней челюсти через 5 мес после фиксации (Immediate Loading): вид со стороны поверхности окклюзии.

Рис. 90. Конечный результат точного планирования.

Рис. 91. Ситуация с широко раздвинутыми губами.

Рис. 92. Временные реставрации in situ: вид сбоку. Чтобы минимизировать нагрузки на имплантаты, из зубных рядов были удалены вторые премоляры. Это позволило уменьшить количество окклюзионных контактов и оптимизировать распределение функциональных нагрузок при жевании.

Рис. 93,94. Исходная ситуация: многолетняя борьба пациентки с пародонтитом закончилась полным поражением: почти все зубы необходимо удалить. В данном случае четкое планирование хирургической операции имеет очень большое знамение

Использование естественных зубов и/или временных имплантатов в качестве дополнительной опоры временной реставрации значительно облегчает лечение (рис. 93-100). Единственной проблемой остается необходимость дополнительной аугментации костных тканей. Сочетание концепции немедленной реставрации и регенерации костных тканей является очень спорным и в настоящее время требует тщательного изучения.

Рис. 95.

Пациентке предстоит очень длинный день, в ходе которого сначала удаляются все сохранившиеся зубы, за исключением зубов 13 и 15. Затем, эти зубы препарируются.

Рис. 96,97. В области зубов 24 и 25 вводятся два (больше не позволяет состояние костных тканей) временных 1Р1-имплан-тата, на которых устанавливается заранее изготовленный несъемный мостовидный протез верхней челюсти.

Рис. 98.

Контрольный рентгеновский снимок ситуации после введения 6 имплантатов Camlog-RootLine.

Рис. 99. Клиническая ситуация стабильна и обеспечивает пациентке максимально возможный комфорт при жевании.

Рис. 100. Теперь у пациентки появилось время и желание заняться проблемами нижней челюсти: для восстановления укороченного зубного ряда на обеих сторонах челюсти были установлены имплантаты.

Сегодня современные методы немедленного введения внут-рикостных имплантатов и немедленной реставрации активно используются в ежедневной практике (Becker et al.. Scortecci et al.. Gomez et al.). Зачастую инициаторами их применения являются сами пациенты. Для стоматолога это усложняет задачу, поскольку требует более точного комплексного планирования операции имплантации и тесного сотрудничества с зубным техником. Кроме того, для этих методов еще не разработаны общепринятые рекомендации, что значительно затрудняет достижение предсказуемого результата лечения.

Для применения методики немедленного введения имплантатов (немедленная имплантация) должны быть выполнены определенные условия. Немедленная имплантация возможна, если:.

■ костное основание не повреждено («бережное удаление-),.

■ отсутствует воспаление тканей,.

■ стенки альвеол имеют достаточную высоту и ширину,.

■ существует возможность обеспечения первичной стабильности имплантатов,.

■ пациент поддерживает высокий уровень гигиены полости рта,.

■ пациент не страдает бруксизмом.

■ пациент не курит.

Этот перечень показывает, что процесс принятия решения далеко не так прост, как может показаться на первый взгляд.

Особенно это касается пограничных случаев, например, наличия или отсутствия воспалительного процесса в области имплантации. В конечном итоге решение «за» или «против» немедленной имплантации принимает врач на основе своего опыта и готовности к риску. Особенно важное значение имеет выбор соответствующей системы имплантатов, четкое планирование на основе объективных данных и максимально щадящая техника хирургического вмешательства.

Гораздо более сложной является проблема немедленного воздействия функциональных нагрузок/немедленной реставрации. Если одним из главных достоинств немедленной имплантации является сохранение структуры твердых и мягких тканей, то немедленное или раннее воздействие функциональных нагрузок на внутрикостные имплантаты увеличивает риск их повреждения. Результаты исследований показывают, что в таких случаях проблемы с имплантатами возникают значительно чаще. Кроме того, до сих пор отсутствуют объективные данные о предельно допустимых величинах нагрузок, которые можно прикладывать к имплантатам сразу после их введения, а также методы и средства для их измерения. Эти проблемы должны быть решены в будущем.

В принципе любой метод лечения может приносить успех, если не переходить определенные границы. Применение метода немедленной реставрации («Immediate Loading») возможно, если:.

■ в области имплантации наблюдается очень хорошее качество костных тканей (особенно на нижней челюсти).

■ возможно жесткое соединение большинства имплантатов (балки/несъемные мостовидные протезы),.

■ возможность использовать длинные имплантаты,.

■ использование имплантатов с микрошероховатой поверхностью,.

■ отсутствие не осевых (горизонтальных) нагрузок на внешнюю конструкцию,.

■ отсутствие в пищевом рационе твердой пищи, по крайней мере, в течение 6 недель,.

■ отсутствие бруксизма и вредных привычек (курение),.

■ соблюдение гигиены полости рта.

В заключение следует отметить, что со стороны пациентов наблюдается очень высокий спрос на применение методов немедленной имплантации и реставрации. В основе этого спроса лежат психологические причины и страх перед отсутствием зубов и снижением качества жизни. Поэтому мы должны владеть всеми существующими методами имплантологического лечения, чтобы в любом случае гарантировать его качество и безопасность для пациента. Окончательное решение о типе, объеме и последовательности имплантологического лечения принимаете Вы и Ваша команда! Мы желаем Вам успеха в Вашей профессиональной деятельности!.

Успешная иплантация Часть 1.

Сегодня имплантология является, пожалуй, наиболее интенсивно развивающимся направлением стоматологии. Почти также быстро развивается и зндодонтия. Первая занимается заменой, а вторая сохранением естественных зубов, т.е. эти два направления активно конкурируют друг с другом. Именно поэтому сегодня пациенты крайне редко сразу соглашаются на изготовление реставрации с опорой на имплантаты. Сначала они хотят сопоставить, по крайней мере, 2 или 3 независимых мнения. В данной статье представлен характерный клинический пример трудного решения проблемы выбора и оценки факторов риска отторжения имплантатов.

ИСХОДНЫЕ УСЛОВИЯ.

Первый стоматолог - сторонник максимально широкого применения имплантологии - захочет удалить все имеющиеся зубы и заменить их имплантатами. Второй стоматолог -специалист в области эндодонтии - будет стараться сохранить все естественные зубы. Третий стоматолог, который не является специалистом в области имплантологии и эндодонтии, будет стремиться думать и действовать исключительно на благо пациента. Этот стоматолог попытается сохранить те зубы, которые можно спасти, и использовать имплантаты только там, где это действительно необходимо. Если решение этих задач будет выходить за пределы его собственных возможностей, то он немедленно обратится за помощью к более квалифицированным специалистам (эндодонту имплантоло-гу, пародонтологу).

Исходной точкой являются пожелания или ожидания пациента. Конечной - успешный или неудачный результат лечения. А между ними располагается длинный путь с несколькими узловыми точками, в которых сходятся результаты работы различных специалистов Кабинет стоматолога все чаще превращается в место, где все заинтересованные лица: пациент, зубной техник и специалисты различного профиля встречаются друг с другом, планируют ход лечения, обсуждают полученные результаты и координируют свои дальнейшие действия.

Чем сложнее лечение, например, если оно требует проведения дополнительной регенерации мягких и костных тканей или применения методики немедленной имплантации, тем важнее становится координирующая роль лечащего стоматолога. Сегодня работа стоматолога еще больше осложняется повышенным вниманием со стороны средств массовой информации, которое они уделяют проблемам стоматологии. Современные пациенты хотят, чтобы в каждом случае для них вырабатывалось индивидуальное решение, которое должно удовлетворять современным функциональным требованиям, их индивидуальным эстетическим пожеланиям и, не в последнюю очередь, финансовым возможностям. С другой стороны, любое лечение должно укладываться в рамки одной из базовых концепций, утвержденных действующим законодательством Зачастую пациента очень трудно убедить в том, что в его случае предложенный вариант лечения является наиболее оптимальным и с профессиональной, и с финансовой точки зрения. Для этого необходим богатый профессиональный опыт, знание психологии и умение тонко чувствовать настроение пациента.

НАШ ПАЦИЕНТ.

■ Мужчина, 53 года.

■ Протез с цельнолитым базисом на верхней челюсти.

■ Телескопический протез на нижней челюсти.

■ Хроническое воспаление пародонта.

■ Прогрессирующая подвижность и потеря зубов.

■ Хроническая эмфизема легких на фоне длительного приема кортизона.

Пациент наблюдался у нескольких специалистов и был направлен к нам для принятия окончательного решения. По собственному мнению пациента, перед ним встала реальная перспектива потерять все зубы нижней челюсти. По его словам несколько зубов он потерял уже после изготовления телескопического протеза на нижней челюсти. На момент обе-.

ледования пациента из-за хронического воспаления пародон-та было запланировано удаление еще двух зубов 44 и 46 (рис. 1 а-е).

ОПТИМИЗАЦИЯ СОВМЕСТНОЙ РАБОТЫ.

В таких сложных случаях для координации работы различных специалистов и оптимизации затрат рабочего времени целесообразно составить комплексную программу лечения |рис. 2). Эта программа разделяется на 6 отдельных этапов, что значительно облегчает работу ассистентов по составлению оптимального графика приема пациента всеми специалистами Благодаря этому, мы можем снабдить пациента всей необходимой информацией непосредственно перед приемом 1 того или иного специалиста, а также обозначить (выделено цветом) наиболее важные точки, которые требуют дополнительно обсуждения.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕЛИ, ИЗГОТОВЛЕНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МОДЕЛЕЙ И ПОЛНОЙ ВОСКОВОЙ МОДЕЛИ РЕСТАВРАЦИИ.

Поскольку пациент постоянно принимает большое количество кортизона, сначала он дал согласие на изготовление несъемной реставрации только на нижней челюсти. Такая ситуация встречается достаточно часто, поскольку многие пациенты считают, что только таким образом можно четко выявить все факторы риска и оценить опасность отторжения имплантатов.

В данном случае на нижней челюсти мы запланировали изготовление мостовидного протеза протяженностью от зуба 33 до

Рис. 2.

Алгоритм комплексного лечения и совместной работы клиники общей практики, эуботехнической лаборатории и хирурга-имплантолога.

зуба 43 в области передних зубов и одиночных коронок с опорой на имплантаты жевательных зубов 34, 35, 36, 44 и 46. Зубы 34, 44 и 46 необходимо немедленно удалить и провести соответствующую коррекцию структуры телескопического протеза. В соответствии с принципом отсроченной непосредственной имплантации введение имплантатов было запланировано через 6-8 недель после удаления зубов. Слишком длинные зубы 37 и 48 сначала укорачиваются, а затем удаляются. Между этими операциями они выполняют роль дистальной опоры для телескопического протеза с цельнолитым базисом.

АНАЛИЗ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МОДЕЛЕЙ.

Прикус пациента соответствует классу 2 по Angle с отдельными признаками класса 2/11, т.е. у него имеется выраженное перекрытие зубов в вертикальной плоскости (Overbite) и отсутствует перекрытия в сагиттальной плоскости (Overjet) (рис. 3 a-d).

Желание пациента оставить верхнюю челюсть в исходном состоянии не только не упрощает, а, напротив, осложняет нашу задачу по формированию гармоничного прикуса и восстановлению оптимального положения плоскости окклюзии.

Сильное удлинение зуба 26 привело к тому, что пациент в течение длительного времени вообще не использовал старый протез на нижней челюсти Для восстановления нормальной окклюзии этот зуб нужно существенно укоротить. Если смотреть на нижнюю челюсть спереди, то становится очевидным что ее правый и левый квадранты очень сильно отличаются друг от друга (рис. 4). Очевидное удлинение зуба 48 не имеет большого значения, поскольку все остальные жевательные зубы нижней челюсти, вплоть до зубов 33 и 43, удаляются.

Предложенный вариант протезирования, одобренный всеми заинтересованными сторонами, и базовый анализ моделей представляет собой первый и очень важный этап совместной работы специалистов различного профиля на благо пациента.

ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ ИТОГ.

■ Стоматолог знает пожелания и факторы риска пациента.

■ Стоматолог обсудил их с зубным техником.

■ Зубной техник изготавливает полную восковую модель в соответствии с этими пожеланиями.

■ Имплантолог учитывает их при планировании операции имплантации.

После определения цели и перечня реставраций зубной техник изготавливает соответствующую полную восковую модель (рис. 5 а—с). Она представляет собой основу для следующих рабочих этапов: изготовление хирургического шаблона и лечебной временной реставрации.

ИЗГОТОВЛЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ШАБЛОНА, ПЕРВИЧНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

Хирургический шаблон может использоваться только в том случае, если он полностью соответствует требованиям имплан-толога. Для решения этой задачи имплантолог и зубной техник должны напрямую контактировать друг с другом.

Результаты имплантации свидетельствуют о том, что при планировании операции и выборе позиции имплантатов имплантолог в полной мере учел особенности исходной ситуации и пожелания пациента. Успешная реализация плана операции в значительной мере стала возможной благодаря оптимальной конструкции хирургического шаблона, изготовленного зубным техником (рис. 6, 7 а, Ь). Это убедительный пример высокого уровня сотрудничества специалистов различного профиля, которое обеспечивает своевременный обмен важнейшей информацией, необходимой для успешной работы каждого члена команды

ИЗГОТОВЛЕНИЕ ВРЕМЕННОЙ РЕСТАВРАЦИИ.

В таких случаях, когда у пациента удаляются почти все зубы, изготовление временных реставраций приобретает не только практическое, но и психологическое значение, поскольку позволяет сократить или полностью исключить период, когда пациент вынужден обходиться вообще без зубов.

В данном случае, первую временную реставрацию мы установили на сохранившиеся телескопические коронки сразу после введения имплантатов (рис. 8). Она не опирается на имплантаты и не препятствует заживлению операционной раны. После снятия швов был установлен модифицированный телескопический протез, который пациент успешно использовал в течение следующих 3 мес (рис. 9).

КОНТРОЛЬНЫЙ ПРИЕМ, ИМПЛАНТАЦИЯ.

Для улучшения координации совместных усилий примерно за неделю до операции необходимо запланировать контрольный прием пациента с обязательным участием имплантолога. Это позволяет заранее определить наличие всех необходимых материалов: шаблонов, моделей, рентгеновских снимков и т.д., т.е. наилучшим образом подготовиться к предстоящей операции и в случае необходимости устранить все выявленные недостатки.

Из-за постоянного приема больших доз кортизона имплантолог решил использовать консервативную двухэтапную методику имплантации, которая предусматривает закрытую остеомнтеграцию имплантатов и вскрытие их через 3 мес. Эта методика зарекомендовала себя с наилучшей стороны и позволяет сохранил, максимальное количество костных и мягких тканей. В челюсть пациента

было введено 6 имплантатов типа ХК/е фирмы Friadent длиной 13 или 15 мм. Никакой дополнительной регенерации тканей в области зубов 34 и 44 не проводилось. Результаты имплантации представлены на контрольном рентгеновском снимке (рис. 10).

Рис. 5 a, b.

Диагностическая полная восковая модель (Wax-up/Set-ир) реставрации нижней челюсти.

Рис. 5 с.

Из-за недостатка свободного пространства передние зубы смоделированы с незначительным перекрытием.

Рис. 6.

Ортопантомограмма с хирургическим шаблоном.

Рис. 7 а, Ь.

Пример простой и эффективной конструкции хирургичес.

ких шаблонов. С целью демонстрации они установлены на диагностической модели, изготовленной после вскрытия имплантатов и установки заживляющих абатментов.

СВОЕВРЕМЕННЫЙ ЗАКАЗ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ ДЕТАЛЕЙ.

Для того чтобы сэкономить деньги и бесценное время, стоматолог должен своевременно, т.е. еще до вскрытия имплантатов, позаботиться о приобретении всех необходимых вспомогательных деталей: заживляющих и слепочных абатментов, аналогов имплантатов и т.д. (рис. 11). Для выбора оптимальной модели каждого элемента лучше всего заранее провести их предварительную примерку на рабочей модели.

В связи с этим следует подчеркнуть, что те стоматологи, которые направляют своих пациентов в другие клиники, вынуждены работать с той системой, которую выбирает имплантолог. Очевидно, что он должен передать им всю необходимую информацию об этой системе. Кроме того, он должен гарантировать, что в каждом конкретном случае он будет использовать имплантаты только одной системы.

ГРАФИК ПОСЕЩЕНИЙ ПАЦИЕНТА. ИЗГОТОВЛЕНИЕ РЕСТАВРАЦИЙ.

После имплантации до начала изготовления постоянной реставрации, как правило, проходит некоторое время. В лучшем случае - 3 мес, в худшем - до 2 лет, в зависимости от сложности ситуации и необходимого предварительного лечения Поэтому некоторые пациенты не выдерживают и теряют терпение. В любом случае зубному технику необходимо определенное время, для того чтобы он смог выполнить все запланированные работы и гарантировать их качество.

При изготовлении сложных реставраций необходимо заранее запланировать, по крайней мере, одно дополнительное посещение пациента, на котором стоматолог вместе с зубным техником должны объяснить ему, что все реставрации будут изготавливаться индивидуально в соответствии с его требованиями и что эта работа требует времени.

Для изготовления всех деталей реставрации нижней челюсти необходима одна неделя, т.е. 5 рабочих дней или 40 час. Поскольку только изготовление рабочих моделей занимает как минимум 24 час. Для изготовления остальных деталей: 6 индивидуальных абатментов, 6 коронок и 1 мостовидный протез протяженностью 6 единиц из керамики на основе диоксида циркония (Lava), необходимо, по крайней мере, еще 32 час.

ВРЕМЕННАЯ ЛЕЧЕБНАЯ РЕСТАВРАЦИЯ.

После вскрытия имплантатов и фиксации заживляющих абатментов необходимо изготовить альгинатный слепок для изготовления временной лечебной реставрации (рис. 12). Структура реставрации моделируется на основе полной восковой мо дели. Готовая временная реставрация устанавливается на тех же опорных зубах, что и телескопический протез (рис. 13 а, Ь). Использование лечебных временных реставраций позволяет оценить правильность выбранной концепции окклюзии (изменение вертикального расстояния, коррекция положения плоскости окклюзии и структуры поверхности окклюзии). Однако, для того чтобы эта оценка была достаточно объективной, срок эксплуатации такой реставрации в полости рта должен составлять не

ПРЕПАРИРОВАНИЕ И ИЗГОТОВЛЕНИЕ СЛЕПКОВ.

Эти этапы осуществляются точно так же, как при изготовлении реставраций с опорой на естественные зубы.

Если имплантаты располагаются глубоко под десной, то перед изготовлением слепка необходимо провести дополнительный рентгенологический контроль точности фиксации слепочных абатментов!.

ВЫБОР МОДЕЛИ СЛЕПОЧНЫХ АБАТМЕНТОВ.

Практически все производители имплантатов предлагают две модели слепочных абатментов:.

1.

Ретенционные для закрытых слепков, которые предназначены в основном для слепков с одиночных имплантатов.

2.

Завинчиваемые для открытых слепков, которые предназначены для изготовления слепков с нескольких имплантатов с сильной дивергенцией вертикальных осей или имплантатов, которые впоследствии будут соединены друг с другом.

Если в полости рта имеются и имплантаты, и естественные.

зубы, то рекомендуется изготавливать два слепка. Это позволяет своевременно выявить возможные неточности размеров и гарантировать высокое качество отливаемых моделей. Идентичность обоих слепков свидетельствует о том, что предыдущие этапы выполнены правильно, а также является важнейшим условием обеспечения качества постоянных реставраций (рис. 14 а, Ь).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВЗАИМНОГО РАСПОЛОЖЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ.

Одной из основных проблем, которые возникают при изготовлении реставрации с опорой на имплантаты, является слож-.

ность определения и контроля взаимного расположения челюстей, особенно при использовании завинчиваемых слепочных абатментов, винты которых выступают над их верхней поверхностью. В таких случаях для контроля прикуса лучше всего использовать заживляющие абатменты, которые выступают над верхним краем десны всего на 2-3 мм. В данном случае для изготовления регистрирующего описка центральной статической окклюзии мы использовали двойную прикусную пластину Beauty-Pink и завинчиваемые слепочные абатменты (рис. 15).

На следующем этапе, после отливки моделей и их установки в артикуляторе в оптимальном положении, осуществляется изготовление индивидуальных абатментов. О

В статье упоминаются:

В первой части статьи подробно рассмотрены особенности исходной клинической ситуации, цели протезирования и все необходимые предварительные мероприятия, включая анализ моделей, изготовление хирургического шаблона и изготовление временных реставраций. Вторая часть посвящена особенностям изготовления постоянных реставраций. При этом авторы не только представляют и обосновывают свое решение, но и анализируют другие возможные варианты.