ВВЕДЕНИЕ.

Внутрикостная имплантация является одним из апробированных и успешных методов лечения адентии с множественными включенными и концевыми дефектами Долговременный успех лечения зависит от точной диагностики, индивидуального планирования и параметров костного ложа имплантатов. Как правило, при восстановлении большого количества отсутствующих зубов методом внутрикостной имплантации приходится решать проблему восстановления атрофированной кости для обеспечения первичной стабильности и остеоинтеграции имплантатов.

АУТОКОСТЬ ИЛИ ЗАМЕЩАЮЩИЙ МАТЕРИАЛ?.

При больших дефектах костной ткани использование аллоп-ластических материалов в сочетании с мембранными технологиями не всегда эффективно из-за слабых остеоиндуктивных свойств Недостаток замещающих материалов заключается прежде всего в длительной продолжительности оссификации и отсутствии живых костных клеток. При больших дефектах использование аутогенных костных трансплантатов является методом выбора. В качестве донорских зон используется нижняя челюсть, свод черепа, гребень подвздошной кости и головка большеберцовой кости. При проведении операции в амбулаторных условиях наиболее предпочтительным является взятие трансплантата из области симфиза, ретромолярной области или края нижней челюсти. Операция имплантации выполняется примерно через 4 мес после трансплантации и аугментации кости.

Долгосрочный прогноз успешной трансплантации аутогенных костных блоков определяется их остеоппэстическими и остеогенными свойствами в сочетании с правильной техникой адаптации, неподвижной фиксацией трансплантата и герметичным закрытием раны. Соблюдение этих условий позволяет создать оптимальные условия для реализации механизмов остеокинеза, остеокондукции и остеоиндукции собственных тканей организма, гарантировать их

Рис. 1. Количество имплантатов, установленных с 2000 по 2003 гг.

Более интенсивно окрашена часть диаграмм, показывающая количество имплантаций с применением блочной аугментации кости жизнеспособность и защиту от инфекции. Сегодня использование интраоральных аутогенных костных блоков считается стандартным методом аугментации кости и широко применяется в нашей клинике (рис. 1). Данный клинический случай наглядно демонстрирует возможности метода для успешной имплантации в условиях выраженной атрофии альвеолярной кости в вертикальном и горизонтальном направлениях.

Рис. 2. На панорамном рентгеновском снимке видна ярко выражена атрофия альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей и большое вертикальное расстояние между альвеолярными отростками на беззубых участках челюстей

Рис 3. Восходящая часть ветви нижней челюсти (ретромолярная область) служит донорским участком для взятия аутогенного костного блока

Рис. 4. Костный блок большого размера, имеющий массивный кортикальный слой и достаточно широкий слой губчатой кости для надежной регенерации.

Клинический случай.

Пациент в возрасте 60 лет был направлен в нашу клинику для лечения адентии несъемными мостовидными протезами с опорой на имплантаты. Комплексное клинико-рентгенологическое обследование выявило значительную атрофию костной ткани во всех 4 квадрантах в области отсутствующих зубов, а также выраженный остеолизис в области фронтальных зубов нижней челюсти, которые, вне всякого сомнения, подлежали удалению (рис. 2). В данной ситуации полная санация полости рта с использованием несъемных протезов с опорой на имплантаты связана с известными трудностями, суть которых была подробно изложена пациенту. Но он продолжал настаивать именно на несъемном протезировании и было принято решение выполнить операцию аугментации альвеолярных отростков обеих челюстей с использованием интраоральных костных трансплантатов с последующей имплантацией и изготовлением несъемных металлокерамических реставраций.

При составлении плана подобного комплексного лечения в нашей клинике используется метод -обратного» планирования. Конечным этапом комплексного лечения, определяющим его функциональную и эстетическую эффективность, является изготовление реставраций. Поэтому первым, основным этапом планирования является выбор ортопедической конструкции. Ее параметры задают требования к операции имплантации - тип, количество и локализацию имплантатов. Обеспечение осевой нагрузки на имплантат - таково главное требование к позиционированию имплантатов при планировании операции имплантации. Наш многолетний опыт показывает, что именно соблюдения условия осевой нагрузки на имплантат создает оптимальные условия для регенерации кости. Состояние костной ткани в заданной позиции имплантатов определяет план операции аугментации, выбор размеров и количество костных трансплантатов. В свою очередь параметры трансплантатов определяют выбор донорских участков.

После курса пародонтальной терапии и удаления зубов, которые невозможно сохранить, был выполнен первый этап лечения - операция аугментации альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей аутогенными блочными костными трансплантатами (рис. 3,4). Костные аутотрансплантаты с бугра верхней челюсти и ретромолярных областей нижней челюсти были установлены в 5 участках 4 квадрантов обеих челюстей. Операция была выполнена в одно посещение, под местной анестезией.

В области жевательных зубов верхней челюсти была выполнена операция синуслифтинга по модифицированной методике, которая в нашей практике успешно применяется уже 2 года. Она отличается тем, что небольшое количество аутогенной кости обеспечивает существенное увеличение размеров дна верхнечелюстной пазухи в вертикальном и горизонтальном направлениях. Поверхности костных трансплантатов придавалась форма, обеспечивающая плотное прилегание к поверхности регенерируемого участка альвеолярной кости. Промежутки заполнялись костной тканей которая тщательно собиралась на этапах взятия трансплантатов и коррекции их формы. Для плотной и неподвижфиксации трансплантатов использованы титановые винты поверхности кости в области фронтальных зубов нижней че-дяя остеосинтеза. Особое внимание было уделено тщательности (4-43) после сильного остеолиза и воспаления тканей ной адаптации трансплантатов и подготовке принимающей (рис. 5-11).

Рис. 5. Блочный трансплантат точно контурироваи и неподвижно зафиксирован на атрофированном участке кости при помощи двух винтов.

Рис. 6. Фрагменты свободного блочного костного трансплантата установлены в области максимальных дефектов альвеолярного отростка кости и зафиксированы винтами.

Рис. 7. Тщательная адаптация краев раны без натяжения и герметичный шов, непроницаемый для слюны, обеспечивают заживление первичным натяжением и надежное приживление трансплантата.

Рис 9. Контрольный рентгеновский снимок в процессе приживления костных трансплантатов. Хорошо видны блочные трансплантаты, зафиксированные винтами, и вертикальный прирост кости на верхней и нижней челюстях.

Рис. 11-13. Через 4 мес после операции благодаря успешному приживлению аутогенной кости созданы оптимальные условия для имплантации и сформировано благоприятное межальвеолярное расстояние. Большим преимуществом аутогенной кости является заживление в более короткие сроки.

Рис. 14.

Аутогенный костный трансплантат полностью интегри

рован с подлежащей костью. Отмечается хорошая ре-васкуляризация регенерированной кости.

Рис. 15.

Достаточное количество кости в области аугментации.

позволяет соостное позиционирование имплантатов.

Рис. 19. Благодаря аугментации достигается первичная стабильность имплантатов в традиционно проблемной зоне — узком альвеолярном отростке фронтального отдела нижней челюсти.

Рис. 20, 21. Раскрытие имплантатов через 3 мес после их установки. Для создания оптимальных условий формирования естественной конфигурации десны выполнены щадящие разрезы строго над имплантатом.

Рис. 22. Правильные интервалы между имплантатами позволяют изготовить реставрации, соответствующие по форме и размерам естественным зубам.

Временное протезирование пациента состояло в изготовле-нии съемных протезов с кламмерной фиксацией. Конструкция базиса временных протезов должна исключать давление на участки аугментации и швы. Особое значение при данной технике аугментации принадлежит надежной технике наложения шва, чтобы обеспечить закрытие раны без натяжения и в длительном стабильном положении.

По прошествии 4 мес после операции аугментации проведена операция имплантации также под местной анестезией в 4 квадрантах за одно посещение. При этом одновременно были удалены винты для остеосинтеза (рис. 12-19). В процессе операции был удален не подлежащий лечению зуб 35 и одномоментно установлен имплантат.

Через 4 мес после операции были раскрыты имплантаты, установлены формирователи десны и через 2 недели сняты слепки для изготовления постоянных реставраций (рис. 20-26).

Рис. 24 Металлокерамические реставрации на рабочей модели в прикусе. Вид сбоку.

Рис. 25. Металлокерамические реставрации верхней челюсти на рабочей модели. Вид окклюзионной поверхности.

Рис. 26. Металлокерамические реставрации нижней челюсти на рабочей модели. Вид окклюзионной поверхности

После заключительной примерки реставраций в полости рта проведена постоянная фиксация абатментов с рекомендованным крутящим моментом от 20 Н • см и с повторным затягиванием ее спустя 5 мин. Постоянная фиксация металлокерамических реставраций выполнена по традиционной методике с помощью стандартного цемента (рис. 27-33).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Аутогенная блочная аугментация представляет собой надежный метод восстановления оптимальных параметров костного ложа имплантатов в горизонтальном и вертикальном направлениях. Даже при самых сложных и объемных дефектах, как было показано в этом случае, сегодня возможно проведение операции аугментации в амбулаторных условиях. Рациональное протезирование, равномерное распределение функциональной нагрузки на имплантаты способствует функциональной перестройке и интеграции трансплантированной кости с постоянным костным ложем.