ВВЕДЕНИЕ.

Смех продлевает жизнь. Эта народная мудрость стимулирует нас каждый день искать выход за границы наших научных знаний и технологических возможностей, совершать новые маленькие открытия и успешно применять их на практике с пользой для себя. Эти открытия позволят нам находить наилучшие решения в каждой конкретной ситуации. Они предоставляют нам возможность значительно упростить определенные рабочие этапы изго товления стоматологических реставраций. Немаловажную роль в этом процессе играют современные инновационные технологии. С одной стороны, благодаря их использованию мы можем гарантировать прецизионную точность изготавливаемых реставраций и значительно повысить их эстетические характеристики, а, с другой стороны, они настолько трудоемки и сложны, что любая, даже самая незначительная ошибка может крайне негативным образом сказаться на качестве готовой реставрации. На наш взгляд, эти технологии, безусловно, требуют дальнейшего усовершенствования и упрощения В первую очередь это касается уменьшения количества рабочих этапов, что позволит кардинальным образом снизить вероятность возникновения ошибок. В своей практике мы в течение нескольких лет внимательно изучали особенности практического применения различных технологий. Ниже будут представлены результаты нашей работы, а именно оптимизированная технология изготовления реставраций с опорой на имплантаты, которую можно использовать в сочетании с любой существующей системой имплантатов.

Рис. 1. Исходная клиническая ситуация. Готовые съемные временные протезы.

.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ.

Основу нашей методики изготовления реставраций с опорой на имплантаты составляет изготовление полной модели будущей реставрации, тщательный анализ исходной клинической ситуации . Позднее с учетом результатов такого анализа осуществляется изготовление двух съемных временных реставраций (рис. 1).

Сначала на основе дублированной модели верхней челюсти мы изготавливаем соответствующие рентгеновские и хирургические шаблоны. При этом в вестибулярной и небной областях шаблонов мы, как правило, формируем широкие сквозные отверстия, что значительно облегчает подачу промывающих и охлаждающих растворов к препарируемым костным тканям. В то же время хирургические шаблоны должны иметь сплошную внешнюю кромку (рис. 2), что позволяет гарантировать стабильность их положения в полости рта на протяжении всей операции. Изготовление шаблонов для нижней челюсти осуществляется по аналогичной технологии (рис. 3, 4). При очевидном дефиците свободного пространства в подъязычной области от формирования таких отверстий следует отказаться, поскольку очень тонкие кромки шаблона в этой области могут согнуться или сломаться при проведении хирургической операции, что крайне нежелательно.

Индивидуальная ложка для изготовления слепков обязательно должна иметь широкие боковые крылья, поскольку это значительно облегчает ее извлечение из полости рта. Ее структура должна быть сформирована таким образом, чтобы слепоч-ные абатменты располагались в небольших боксах и были окружены достаточным свободным пространством. Образование таких «боксов» позволяет изготовить слепок фрезерованных абатментов с использованием специального слепочного гипса с низким коэффициентом расширения. Непосредственно перед изготовлением слепка эти области, а также все имеющиеся под нутрения должны быть надежно изолированы воском (рис. 5-7).

Затем внутри ложки следует установить специальные защитные элементы, препятствующие вращению слепочных абатментов вокруг продольной оси. Вершины трансферных капп должны располагаться чуть выше края ложки, что значительно облегчает вывинчивание винтов для фиксации абатментов (рис. 8). Непосредственно перед изготовлением слепка шлицы головок винтов нужно запечатать ватой.

При изготовлении прикусного шаблона для нижней челюсти на имплантатах устанавливаются дополнительные соединительные элементы (рис. 9). Для этого необходимо увеличить толщину ложки, что позволяет стоматологу изготовить прекрасный окклюзионный слепок. Кроме того, в слепочной ложке устанавливаются специальные фиксирующие винты (рис. 10). Чтобы предотвратить разворот слепочной ложки во время изготовления слепка, в ее основании необходимо установить, по крайне мере,

3 фиксирующих винта. В месте их установки прикусный валик необходимо вырезать таким образом, чтобы образовавшаяся полость не препятствовала свободному соединению отдельных частей конструкции друг с другом (рис. 11). После этого осуществляется стыковка прикусных валиков верхней и нижней челюстей, которая проводится по традиционной технологии, т.е. точно так же, как при изготовлении полных съемных протезов (рис. 12).

Зачастую мы просто не в состоянии предотвратить дивергенцию продольных осей имплантатов. В данном случае наиболее сильное расхождение осей имплантатов наблюдается на верхней челюсти. Поэтому в области передних зубов мы решили зафиксировать выгорающие полимерные гильзы со стандартными UCLA-деталями, изготовленными из золотого сплава. На нижней челюсти были зафиксированы стандартные титановые абатменты (рис. 13, 14). На данном этапе фрезерование индивидуальных абатментов лучше всего проводить таким образом, чтобы его плечо располагалось выше края десны, поскольку это значительно облегчает изготовление и фиксацию временных реставраций (рис. 15,16). В этом случае окончательное фрезерование абатментов осуществляется значительно позднее.

ВРЕМЕННАЯ РЕСТАВРАЦИЯ ДЛИТЕЛЬНОГО НОШЕНИЯ КАК ОПТИМАЛЬНОЕ СРЕДНЕСРОЧНОЕ РЕШЕНИЕ.

При изготовлении таких реставраций необходимо учитывать те же критерии, что и при изготовлении постоянных несъемных протезов. Все зубы должны иметь окончательную анатомическую форму. По отношению к боковым резцам, центральные резцы должны занимать оптимальную позицию, иметь правильный угол наклона и гармоничное соотношение между клиническими

и анатомическими коронками. Помимо зубов, столь же жесткие требования должны предъявляться к результатам реставрации окружающих мягких тканей (рис. 17-19).

В данном случае срок эксплуатации временных реставраций длительного ношения составил 12 мес (рис. 20, 21). За это время происходит не только полная остеоинтеграция имплантатов, но и функциональная адаптация протезов. Это обстоятельство является основным достоинством использования временных реставраций длительного ношения, поскольку позволяет окончательно стабилизировать центральную статическую окклюзию и траектории функциональных движений нижней челюсти и, как следствие этого, использовать временные реставрации в качестве идеального образца для изготовления постоянных протезов.

На следующем этапе осуществляется изготовление прецизионного слепка текущей клинической ситуации. В своей практике мы отдаем предпочтение изготовлению так называемых двухфазных слепков, поскольку это позволяет избежать очень многих ошибок.

ПОДГОТОВКА К ИЗГОТОВЛЕНИЮ ПОСТОЯННЫХ РЕСТАВРАЦИЙ.

Использование оптимальной технологии изготовления слепков значительно снижает вероятность возникновения ка-ких-либо ошибок или неточностей. С той же целью желательно любым удобным способом обозначить вестибулярную поверхность каждого абатмента, что значительно облегчает перенос абатментов из полости рта на рабочую модель и их фиксацию в оптимальной позиции (рис. 22). В сложных случаях помимо этого рекомендуется изготовить специальный трансферный шаблон.

После этого можно приступать к изготовлению окончательного слепка верхней челюсти (рис. 23). Сначала с помощью воска необходимо тщательно изолировать ту часть поверхности индивидуальной ложки, которая будет контактировать со слепоч-ным гипсом, что впоследствии позволяет легко отделить его от супертвердого гипса рабочей модели. Затем слепочная ложка заливается супертвердым гипсом. Изготовление слепка нижней челюсти проводится по аналогичной технологии. Рабочие модели обеих челюстей отливаются из специального супертвердого гипса, тип IV (рис. 24). После этого с помощью силиконового шаблона на рабочих моделях устанавливаются абатменты имплантатов. При этом необходимо полностью сохранить положение и структуру тканей пародонта. Это очень важно, поскольку при последующем формировании окончательной структуры индивидуальных абатментов и внешних конструкций реставраций зубной техник обязательно должен учитывать позицию сосочков, а также форму и положение верхней границы десневой гирлянды.

ИЗГОТОВЛЕНИЕ ВНЕШНИХ КОНСТРУКЦИЙ.

Изготовление съемной десневой маски значительно облегчает финишное фрезерование индивидуальных абатментов и металлического каркаса внешней конструкции реставрации. При этом структура десневой гирлянды остается неизменной (рис. 25). После удаления десневой маски мы получаем свободный доступ к аналогам имплантатов, что значительно облегчает проведение визуального и мануального контроля точности фиксации индивидуальных абатментов (рис. 26). Кроме того, благодаря этому мы можем очень точно определить, насколько глубоко под десной должно располагаться плечо каждого абатмента.

После заключительного фрезерования абатментов граница области препарирования каждого из них должна располагаться примерно на 0,2 мм ниже края десны (рис. 27). Поскольку в данном случае речь идет об изготовлении полных протезов с опорой на большое количество единичных имплантатов, финишное фрезерование всех абатментов проводилось под углом 6”, что значительно повышает точность фиксации протяженных металлических каркасов. Затем на рабочей модели снова устанавливается десневая маска и проводится заключительный контроль положения плеча каждого абатмента по отношению к верхнему краю десны (рис. 28). Формирование кругового металлического уступа имеет следующие преимущества:.

■ Более благоприятное соединение между коронкой и абатментом.

■ Простота контроля и полирования плеча после облицовки керамическими материалами.

Рис. 34.

Металлический каркас реставрации нижней челюсти.

Рис. 35.

Первый этап послойной облицовки группы передних зубов.

Рис. 36.

Коронки после первого...

Рис. 37.

...и после второго обжига.

Рис. 38.

Перед третьим обжигом проводится моделирование структуры искусственных мягких тканей и последняя незначительная коррекция анатомической формы зубов.

Рис. 39. Готовые, полностью облицованные протезы при латеротру-зии. Вид спереди...

Рис. 40.

...и вид сбоку.

Рис. 41. Готовые реставрации на рабочих моделях. Вид спереди ,.

Рис. 42.....вид сбоку (слева).

Рис. 43. Глубина резцового перекрытия.

■ Наименее благоприятные условия для фиксации бактериального налета на полированной металлической поверхности.

■ Оптимальное распределение жевательных нагрузок и снижение вероятности скола керамики за счет формирования надежной круговой опоры для слоя облицовочных материалов.

После завершения фрезерования абатментов можно приступать к изготовлению восковых моделей каркасов постоянных реставраций (рис. 29-31). Помимо полимерных капп, для изготовления моделей мы используем специальный пришеечный воск. Для большей безопасности окончательную структуру кромок опорных коронок лучше всего формировать непосредственно перед снятием воскового каркаса с рабочей модели. Это позволяет снизить вероятность деформации восковой модели, что является одним из основных условий обеспечения прецизионной точности фиксации цельнолитого металлического каркаса. Мы обычно не используем специальные средства для снятия внутренних напряжений, поскольку они могут вступать в реакцию с поверхностными слоями. Места соединений мы сначала стабилизируем с помощью цианоакрилата и только затем наносим на них слой воска нужной толщины.

После литья удаление формовочной массы является чрезвычайно ответственным рабочим этапом. Чтобы сохранить структуру пришеечных участков каркаса и обеспечить точность его фиксации для удаления формовочной массы, лучше всего использовать современные ультразвуковые установки или классический метод кислотного травления (рис. 32-34). Последний метод требует очень высокой точности и предъявляет повышенные требования к квалификации зубного техника.

На следующем этапе начинается индивидуальная послойная облицовка каркасов и, прежде всего, группы передних зубов (рис. 35).

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ТЕХНОЛОГИЯ ПОСЛОЙНОЙ ОБЛИЦОВКИ РЕСТАВРАЦИЙ С ОПОРОЙ НА ИМПЛАНТАТЫ.

После первого обжига можно уже достаточно точно определить, действительно ли режим обжига был выбран правильно и в какой степени реальный цвет реставрации соответствует нашим первоначальным представлениям (рис. 36). Это связано с тем, что многие цветовые эффекты и структурные особенности зубов фор мируются уже на этом этапе облицовки. Коронки имеют оптимальную анатомическую форму с характерным распределением цвета, размеры области режущего края четко обозначены, мамелоны сформированы и окружены слоем прозрачной массы. Если на этом этапе обнаруживаются какие-либо дефекты, то устранить их можно только за счет нанесения дополнительных локальных слоев облицовочных материалов и проведения промежуточного обжига. В случае необходимости мы можем увеличить или уменьшить ширину кромки режущего края или скорректировать ее прозрачность. Помимо этого мы можем в определенных пределах изменить базовый оттенок цвета реставрации и его яркость, увеличить или уменьшить длину мамелонов, а также имитировать локальные цветовые эффекты, например, White-Spots или Perikymatien.

Рис. 50.

Увеличенный снимок структуры керамических искусственных мягких тканей. Согласно гигиеническим требованиям их поверхность должна быть как можно более гладкой.

Рис. 51.

Полностью готовые реставрации.

Рис. 52-54. Готовые реставрации in situ.

Рис. 55.

Увеличенный снимок передних зубов и границы перехода к прилегающим тканям десны

Непосредственно перед вторым обжигом все сформированные эффекты покрываются сплошным слоем массы для режущего края, а также проводится необходимая коррекция формы зубов (рис. 37). Кроме того, на этом этапе осуществляется первичное моделирование искусственных тканей десны.

После второго обжига проводится моделирование окончательной структуры искусственных мягких тканей и последняя незначительная коррекция анатомической формы зубов (рис. 38). Помимо этого мы можем изменить оттенок цвета некоторых участков зуба (например, мезиальных и дистальных кромок), чтобы подчеркнуть его форму и другие индивидуальные особенности.

Конечный результат полностью оправдал все наши ожидания (рис. 39) Готовые реставрации выглядят очень естественно. Поверхность зубов структурирована не слишком сильно, поскольку практически все свои усилия мы сосредоточили на достижении гармоничного сочетания блеска поверхности отдельных зубов.

В данном случае при моделировании структуры внешних конструкций реставраций мы использовали классическую окклюзионную концепцию, при которой контакт между зубными рядами осуществляется по типу «зуб-два-зуба» (рис 40). Это означает, что при латеротрузии за ведение нижней челюсти отвечают клыки.

ГАРМОНИЧНАЯ НЕРАВНОМЕРНОСТЬ.

Неравномерность формы в сумме дает гармонию (рис. 41, 42). При этом особое внимание следует обращать на положение, форму и угол наклона резцов, которые в значительно мере определяют эстетические характеристики всей реставрации в целом (рис. 43).

При моделировании структуры поверхности окклюзии лучше всего ориентироваться на естественные образцы (рис. 44, 45). Она должна быть сформирована таким образом, чтобы в положении центральной статической окклюзии прессующие бугорки жевательных зубов располагались точно в ямках соответствующих зубов-антагонистов При эксцентрических движениях нижней челюсти жевательные нагрузки должны распределяться преимущественно вдоль вертикальной оси имплантатов. На балансирующей стороне бугорки должны свободно «скользить» по поверхности зубного ряда противоположной челюсти (рис. 46,47). При латеротрузии - за исключением редких противопоказаний - должно осуществляться клыковое ведение нижней челюсти. Если же у пациента наблюдается очевидный недостаток свободного пространства, что предпочтение следует отдавать организации группового ведения нижней челюсти с участием премоляров (рис. 48, 49).

При моделировании искусственных десен особое внимание следует обращать на то, чтобы они гармонично дополняли сохранившиеся мягкие гкани. В соответствии с современными гигиеническими требованиями поверхность искусственных десен должна быть как можно более гладкой, поэтому на заключительном этапе облицовки их рекомендуется покрыть глазуровочной массой (рис 50).

После завершения облицовки проводится финишное полирование металлических кромок опорных коронок. Само собой разумеется, что перед этим с помощью специальных паст не-.

обходимо провести заключительный контроль точности их фиксации на абатментах имплантатов. Кроме того, на этом этапе проводится тщательный контроль качества окклюзионного контакта (рис. 51).