При недостаточно точной фиксации внешних конструкций реставраций на опорных имплантатах между ними образуются напряжения, воздействие которых может привести к целому ряду негативных последствий. В частности, перелом или ослабление фиксирующих винтов, разрушение мезоструктур. а также деструкция костных тканей и отторжение имплантатов. Прецизионная точность фиксации и пассивная установка внешней конструкции на имплантатах является важнейшим условием обеспечения долговечности реставраций с опорой на имплантаты. Сегодня под «пассивацией системы» подразумевают отсутствие каких-либо напряжений или избыточного фрикционного контакта между обоими соединяемыми компонентами. Точность их соединения зависит от целого ряда факторов, в том числе от механической прочности слепочного материала, методики изготовления слепков, точности стыковки слепочных трансферов и аналогов имплантатов, а также точности фиксации индивидуальных абатментов на опорных имплантатах.

Существует несколько различных способов обеспечения прецизионной точности фиксации внешних конструкций. Помимо визуального и тактильного контроля, для оценки точности стыковки различных компонентов целесообразно использовать рентгеновские снимки. Еще одним очень важным фактором является параллельность абатментов имплантатов. Если физиологическая подвижность естественных зубов позволяет компенсировать незначительные отклонения от параллельности, то опорные абатменты для цементируемых мостовидных протезов должны быть абсолютно параллельны друг другу, Между мостовидным протезом и имплантатами не должно возникать никаких напряжений, поскольку это может привести к образованию микротрещин между имплантатом и окружающими костными тканями и последующему отторжению имплантата.

Обеспечение высокой точности соединения имплантатов с абатментами и абатментов с внешней конструкцией реставрации имеет очень большое значение, поскольку позволяет предотвратить перелом или ослабление фиксирующих винтов. Кроме того, высокая точность фиксации шестигранника имплантата позволяет гарантировать отсутствие даже микродвижений внешней конструкции в месте соединения. С другой стороны, недостаточная точность соединения различных компонентов реставрации может стимулировать процессы образования бактериального налета, воспаления и деструкции костных тканей, а также ухудшать их эстетические характеристики. Поэтому абсолютная точность соединения шестигранника имплантата имеет большое значение при изготовлении не только протяженных, но и одиночных реставраций.

ЗНАЧЕНИЕ МАТЕРИАЛОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ИЗГОТОВЛЕНИИ РЕСТАВРАЦИИ С ОПОРОЙ НА ИМПЛАНТАТЫ.

Первые индивидуальные абатменты имплантатов были изготовлены из золотых сплавов. Производители систем имплантатов разработали соответствующие вспомогательные детали из выжигаемых полимерных материалов. Сначала зубной техник корректирует форму и размеры такой детали в соответствии с особенностями текущей клинической ситуации, а затем отливает индивидуальный абатмент с использованием традиционной технологии литья по выплавляемым моделям. К сожалению, с помощью этой технологии достаточно сложно обеспечить необходимую точность соединения опорных имплантатов и внешней конструкции реставрации. Чтобы оптимизировать этот параметр, на рынок были выпущены стандартные абатменты, изготовленные из сплавов на основе благородных металлов, которые можно индивидуализировать в процессе механической обработки или с помощью литья.

Насколько инертным и безопасным с биологической точки зрения является прямой контакт между такими разнородными металлическими компонентами, как титановые имплантаты и золотые абатменты? Чтобы исключить возможные сомнения, ведущие производители в кратчайшие сроки разработали и выпустили на рынок аналогичные титановые абатменты. Их можно индивидуализировать только путем механической обработки, но невозможно сформировать индивидуальный профиль внешней поверхности в области его непосредственного контакта со слизистой оболочкой полости рта.

Протяженные внешние конструкции, изготовленные из сплавов на основе благородных металлов, гораздо тяжелее титановых, что многими пациентами оценивается крайне негативно Как известно, стоматологи должны уделять очень большое внимание индивидуальным пожеланиям пациентов, поэтому изготовление легких и очень стабильных реставраций из титана, безусловно, является наиболее оптимальным вариантом лечения Плотность, а, следовательно, и вес титана более чем в 3 раза ниже, чем у золотых сплавов и примерно в 2 раза ниже, чем у сплавов на основе кобальта. Кроме того, титан является единственным материалом, из которого можно изготовить монометаллическую реставрацию с опорой на имплантаты, что позволяет полностью исключить возможность образования гальванической пары, гарантировать коррозионную стойкость реставрации и значительно снизить вероятность возникновения аллергических реакций.

У титана не существует никаких противопоказаний к применению, поскольку его поверхностный пассивирующий слой обладает чрезвычайно высокой инертностью и коррозионной стойкостью Титановые конструкции можно успешно облицовывать керамическими материалами После дополнительного силанирования их можно без каких-либо проблем облицовывать и полимерными материалами Пассивирующий слой оксида титана обладает высоким химическим сродством к сила-ну. что позволяет обеспечить очень высокую прочность соединения титана с полимерными облицовочными материалами.

Титан плохо проводит тепло, поэтому титановые детали очень хорошо соединяются друг с другом с помощью лазерной сварки. Еще одним абсолютным показанием к применению титана является индивидуальная непереносимость или аллергия на любой компонент традиционных стоматологических сплавов.

Отливку титановых деталей мы проводим с помощью автоматического аппарата Titec фирмы Orotig, настройки которого гарантируют идеальное качество литья. В этом аппарате титан располагается на медном основании и расплавляется электро-дуговым разрядом в атмосфере аргона. При этом та часть титана, которая контактирует с медным основанием, не участвует в процессе литья, что позволяет полностью исключить возможность загрязнения чистого титана и изменения его физических свойств.

МЕТОДИКИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПАССИВНОЙ УСТАНОВКИ ВНЕШНИХ КОНСТРУКЦИЙ РЕСТАВРАЦИИ НА ОПОРНЫХ ИМПЛАНТАТАХ.

Ниже мы более подробно рассмотрим наиболее распространенные методики обеспечения пассивной посадки внешних конструкций реставраций на опорных имплантатах, а именно:.

■ Формирование клеевого соединения.

■ Лазерная сварка.

■ API-технология,.

■ Изготовление гальванических золотых капп.

ФОРМИРОВАНИЕ КЛЕЕВОГО СОЕДИНЕНИЯ МЕЖДУ КАРКАСОМ МОСТОВИДНОГО ПРОТЕЗА И АБАТМЕНТАМИ ИМПЛАНТАТОВ.

При использовании этой технологии пассивная установка мостовидного протеза на абатментах имплантатов достигается за счет склеивания литого титанового каркаса с фрезерованными стандартными титановыми абатментами непосредственно в полости рта.

Изготовление слепка осуществляют с использованием полиэфирного материала и открытой индивидуальной слепочной ложки. Непосредственно перед установкой в полости рта слепочные трансферы подвергают пескоструйной обработке, а в полости рта покрывают адгезивом с целью улучшения фиксации в слепке (рис. 1-4). Рабочие модели монтируют в артикуляторе, на аналогах имплантатов устанавливают стандартные титановые абатменты и производят индивидуальную механическую обработку во фрезерном станке с параллелометром (рис. 5, 6).

На следующем этапе проводится предварительная постановка зубов, оценка эстетических характеристик будущей реставрации, контроль высоты прикуса и качества окклюзионного контакта, а также наличия достаточного свободного пространства для формирования металлического каркаса (рис. 7). После внесения всех необходимых изменений изготавливают вестибулярный силиконовый шаблон, четко отражающий позицию каждого зуба. Затем изготавливают восковую модель каркаса мостовидного протеза, который должен охватывать и соединять все индивидуальные абатменты. После перфорации отверстий для установки фиксирующих винтов восковую модель каркаса формуют и отливают из титана (рис. 8-11). На следующем этапе осуществляется предварительная примерка каркаса, финишная коррекция его структуры и контроль точности фиксации на абатментах имплантатов. Индивидуализированные титановые абатменты очищают, подвергают пескоструйной обработке и устанавливают в полости рта. С помощью композитного клея металлический каркас соединяют с абатментами имплантатов непосредственно в полости рта (рис. 12-15). После этого каркас протеза с приклеенными абатментами переносят на рабочую модель для окончательной постановки искусственных зубов и формирования полимерного базиса. Готовый протез отличается прецизионной точностью фиксации, благодаря чему он легко устанавливается в полости рта пациента и надежно фиксируется с помощью вертикального винтового соединения (рис. 16, 17).

Эта технология позволяет компенсировать различные ошибки, допущенные в процессе изготовления реставрации. В частности, ошибки, допущенные при изготовлении слепка или

ЛАЗЕРНАЯ СВАРКА.

Разработка новых и оптимизация традиционных технологий позволяет добиваться все более высокой точности стоматологических реставраций. Ярким примером успешного применения современных технологий в зубной технике является лазерная сварка, которая представляет собой один из наиболее эффективных способов обеспечения пассивной установки внешних конструкций на опорных имплантатах.

Современное оборудование и технологии предоставляют практически неограниченные возможности по индивидуальной коррекции структуры стандартных титановых абатментов, а также изготавливать полностью индивидуальные абатменты в зуботехнической лаборатории. Для этого необходимо использовать стандартные титановые основания (дистанционные гильзы) и идеально соединяющиеся с ними моделировочные колпачки из выжигаемой пластмассы. На их основе с помощью обычного моделировочного воска изготавливают полную модель индивидуального абатмента с оптимальным профилем, которая затем формуется и отливается из титана. После этого она соединяется со стандартным титановым основанием с помощью лазерной сварки. Эта методика представляет собой один из вариантов так называемой Screw-Vent-технологии и позволяет изготавливать индивидуальные абатменты с прецизионной точностью фиксации. Это связано с тем, что точность стыковки стандартных титановых оснований (дистанционных гильз) и имплантатов составляет несколько сотых миллиметра (рис. 18-23). Кроме того с помощью лазерной сварки и дополнительного электрода расчитана на заключительном этапе можно скорректировать форму не только индивидуального абатмента, но и его стандартного основания (рис. 24, 25).

Рис. 12.

После пескоструйной обработки индивидуализированные абатменты зафиксированы в полости рта.

Рис 13 Цельнолитой каркас склеивается с индивидуализированными титановыми абатментами непосредственно в полости рта.

Рис 14, 15. Склеенный титановый каркас абсолютно пассивно установлен на опорных имплантатах.

Рис. 16.

Готовый протез с фарфоровыми искусственными эубами и полимерным базисом.

Рис 17 Итоговая клиническая ситуация. Готовый мостовидиый протез с опорой на имплантаты на нижней челюсти и полный съемный протез на верхней челюсти, также с искусственными керамическими зубами Форма и цвет искусственных зубов были дополнительно скорректированы с учетом индивидуальных пожеланий пациента.

.

Форма индивидуальных абатментов, особенно, если речь идет об изготовлении цементируемых мостовидных протезов, должна обеспечивать максимальный уровень ретенции. Это означает, что при моделировании их структуры следует руководствоваться теми же принципами, что и при препарировании естественных опорных зубов.

Ретенция коронки тем ниже, чем более конической является форма культи опорного зуба. Поэтому идеальным вариантом препарирования является формирование культи с практически параллельными стенками с углом наклона порядка 2". Для культей одинаковой длины уровень ретенции коронок повышается по мере увеличения их диаметра. Длинные культи дают более высокий уровень ретенции, чем короткие. Так, например, для культи диаметром 4 мм увеличение ее длины на 2 мм приводит к повышению уровня ретенции на 40%. Еще больший прирост дает препарирование дополнительных ретенционных канавок, расположенных параллельно направлению сдвига коронки.

Рис 18. Восковая модель индивидуального абатмента изготовлена на основе стандартного моделировочного колпачка из выжигаемой пластмассы. Модель зафиксирована на стандартном титановом основании (см. рис. 23).

Рис. 19. Литой титановый абатмент.

Рис. 20. Литой титановый абатмент соединяется со стандартным основанием с помощью лазерной сварки.

Рис. 21. Гипсовая модель с аналогами имплантатов.

Рис. 22. Та же модель после фиксации стандартных оснований для индивидуальных абатментов Рис. 23. На стандартное основание установлены моделировочные каппы из выжигаемой пластмассы.

.

СИСТЕМА API.

Использование этой методики, разработанной фирмой Cresco Ti Systems, позволяет изготавливать пассивные внешние конструкции для любой системы имплантатов. Изготовление слепка и рабочей модели проводится по традиционной технологии (рис. 26-29). Как и в предыдущем случае, модель внешней конструкции изготавливают на основе стандартных акриловых капп и отливают из титана (рис. 30-32). На аналогах имплантатов устанавливают стандартные титановые абатменты и проводят коррекцию их высоты до оптимального уровня при помощи так называемой «корректирующей машины» -фрезерного станка с программным управлением. Высота каждого титанового абатмента рассчитывается индивидуально с помощью специальной компьютерной программы. При этом плоскости среза всех абатментов становятся абсолютно параллельны друг другу. На следующем этапе с помощью той же «корректирующей машины» и по той же программе обрезается базовая часть литой внешней конструкции, благодаря чему она с прецизионной точностью состыковывается со стандартными титановыми абатментами. Соединение деталей внешней конструкции осуществляется с помощью лазерной сварки (рис. 33-38).

В данном случае на основе титанового каркаса был изготовлен полный протез нижней челюсти с искусственными зубами и полимерным базисом на основе ПММА (рис. 39-42). Благодаря использованию технологии лазерной сварки он отличается прецизионной точностью фиксации и абсолютно пассивной установкой внешней конструкции на опорных имплантатах. На рис. 43-48 представлены основные этапы аналогичной технологии изготовления блока из двух коронок, облицованных керамическими материалами.

Рис. 30, 3 1. Рабочая модель после предварительной постановки искусственных зубов и изготовления силиконового шаблона. Восковая модель каркаса внешней конструкции изготовлена на основе выжигаемых пластмассовых капп, установленных на аналогах имплантатов.

Рис. 32.

Цельнолитой титановый каркас внешней конструкции.

Рис. 33.

Коррекция высоты стандартных титановых абатментов при помощи компьютеризированного фрезерного станка.

Рис. 34 Стандартные титановые абатменты после обработки. Плоскости горизонтальных срезов на всех 4 абатментах строго параллельны.

Рис. 35.

Припасовка каркаса внешней конструкции к абатментам имплантатов. Плоскости среза титановых опорных элементов и абатментов также параллельны друг другу.

Рис. 36.

После незначительной коррекции опорных элементов при помощи компьютеризированного фрезерного станка литой каркас внешней конструкции с прецизионной точностью и абсолютно свободно состыковывается с титановыми абатментами.

■ Цельнолитой титановый каркас внешней конструкции.

На первом этапе осуществляют фрезерование стандартных титановых абатментов с углом наклона боковых стенок 2" (рис. 49, 50). Затем изготавливают прецизионные гальванические каппы из чистого 99% золота (рис. 51). На гальванических каппах формируют восковую модель каркаса внешней конструкции. которую затем формуют и отливают из титана (рис. 52). Готовый каркас вместе с гальваническими каппами устанавливают в полости рта и соединяют с помощью слепочного гипса. Оптимальное взаимное расположение каркаса и гальванических капп фиксируют с помощью полиэфирного слепка и переносят на рабочую модель (рис. 54, 55). После облицовки титановый каркас склеивают с гальваническими каппами на рабочей модели, что и позволяет обеспечить пассивную посадку внешней конструкции реставрации на абатментах имплантатов (рис. 56-58). Результаты заключительного рентгенологического контроля после цементирования протеза свидетельствуют об идеальной плотности краевого прилегания и прецизионной точности фиксации гальванических капп на абатментах имплантатов (рис. 59).

СКЛЕИВАНИЕ МОСТОВИДНОГО ПРОТЕЗА С ГАЛЬВАНИЧЕСКИМИ КАППАМИ.

Для изготовления прецизионных реставраций по этой технологии необходимы 3 компонента:.

■ Фрезерованные стандартные титановые абатменты.

■ Прецизионные золотые гальванические каппы.

Рис. 44.

Восковая модель каркаса внешней конструкции.

Рис. 45.

Литой титановый каркас внешней конструкции.

Рис. 46.

Каркас внешней конструкции после лазерной сварки с титановыми абатментами.

Рис. 47.

Готовая работа после облицовки керамическими материалами.

Рис. 48.

Фиксация реставрации на опорных имплантатах осуществляется с помощью окклюзионного винтового соединения.

Рис. 49, 50. Фрезерованные стандартные титановые аботменты на рабочей модели и в полости рта

Рис. 51. Титановые абатменты с гальваническими каппами в качестве мезоструктуры.

Рис. 52. Литой титановый каркас вместе с гальваническими каппами на рабочей модели.

Рис. 53. Соединение титанового каркаса с гальваническими каппами с помощью слепочного гипса.

Рис 54 Слепок с гальваническими каппами и титановым каркасом. Рис. 55. Гальванические каппы на рабочей модели.

Рис. 56. Внешняя конструкция после облицовки керамикой. Вид со стороны десны.

Рис 57. Гальванические каппы вклеиваются в облицованный каркас на рабочей модели.

Рис. 58. Готовый протез с вклеенными гальваническими каппами.

Вид со стороны десны. Сочетание титанового каркаса и гальванических капп обеспечивает точную и свободную установку конструкции на абатментах имплантатов

ДИСКУССИЯ и выводы.

Точность фиксации внешних конструкций реставраций с опорой на имплантаты зависит от целого ряда различных факторов. На практике бывает достаточно сложно обеспечить прецизионную точность стыковки различных компонентов. Неточности образуются уже на этапе изготовления слепков, например, за счет незначительного смещения слепочных абатментов или деформации слепка в процессе его извлечения из полости рта. Кроме того, при использовании стандартных компонентов все имеющиеся неточности и допуски суммируются, что приводит к резкому снижению точности фиксации внешних конструкций.

Применение описанных в данной статье методик позволяет полностью или, по крайней мере, частично компенсировать имеющиеся неточности и предотвратить образование напряжений или избыточного фрикционного контакта между отдельными компонентами реставраций. Выбор конкретной методики зависит от оснащения лаборатории и личных предпочтений зубного техника. При тщательном соблюдении технологии любая из них позволяет обеспечить прецизионную точность фиксации и пассивную установку даже очень протяженных внешних конструкций реставраций на опорных имплантатах.

В статье упоминаются: