Оптимальный контур: пологий
Стабильное состояние тканей через 10 лет после лечения указывает на долгосрочную эффективность описанного подхода. На рентгенограмме отмеча-ется небольшая резорбция костной ткани с мезиальной стороны имплантата.
В данной клинической ситуации продемонстрирован удовлетворительный долгосрочный результат при наличии относительно пологого контура прорезывания. Пациент обратился с несостоятельной временной реставрацией левого центрального резца верхней челюсти. После удаления зуба установили имплантат NobelReplace (4,3 х 13 мм с наружным шестигранником и пересадили СТТ для компенсации утраченного объема мягких тканей.
Доступ к шахте винта подтверждает правильное направление длинной оси имплантата относительно режущего края искусственной коронки, что создает достаточную поддержку вестибулярной десне. Абатмент обеспечивает плавный переход от ортопедической платформы имплантата к коронке.
На схеме относительно пологий контур прорезывания способствует достижению большей долгосрочной стабильности, чем более вогнутый контур или перекрывание гребня. Как бы то ни было, в настоящее время отмечается тенденция к созданию относительно вогнутого контура, что оставляет больше пространства для мягких тканей. В пришеечной части абатмента создается поднутрение по всей его окружности. Таким образом, возникает эффект десневого кольца, что обеспечивает большую стабильность состояния мягких тканей.
Граница уступа и контур коронки
Современная тенденция при проведении имплантологического лечения заключается в установке окончательного абатмента в первый же день ортопедического этапа, что и продемонстрировано на примере представленного клинического случая. Имплантат NobelReplace Tapered (4,3 х 13 мм) был установлен в оптимальном положении и с требуемым наклоном, что подтверждается локализацией доступа к винту. В результате удалось создать плавный переход от имплантата к коронке. Одновременно с имплантацией выполнили пересадку СИ.
,
Уступ абатмента располагается немного выше поверхности десны и должен быть смещен апикальнее, чтобы больше соответствовать соседним зубам. Однако при более апикальном расположении уступа абатмента поддержку прилегающим мягким тканям оказывает искусственная коронка.
Через 5 лет после целлентной фиксации искусственной коронки отмечается стабильное состояние тканей в области имплантации. Более широкая полоса соединительнотканного прикрепления способствует сохранению благоприятного результата.
Окончательный оксидцирко-ниевый абатмент был изготовлен, как точная копия композитной заготовки на рабочей модели. У абатмента имеется небольшое углубление по всей окружности апикальнее уступа. Для обеспечения достаточной поддержки мягким тканям диаметр абатмента должен быть как можно ближе к диаметру зуба.
Временную коронку перебазировали и модифицировали для обеспечения как можно более естественной поддержки десне. Как бы то ни было, несмотря на все усилия, направленные на создание как можно более похожей на зуб искусственной коронки, ее край располагается более апикально, чем планировалось.
Изображение абатментов с вогнутым и выпуклым контурами вну-тридесневой части. Вогнутая конфигурация способствует возникновению эффекта «спасательного круга», который характеризуется образованием толстого слоя мягких тканей по окружности абатмента, особенно при пересадке СТТ. Выпуклый контур вну-тридесневой части ассоциируется с большей вероятностью развития рецессии из-за относительно тонкой прилегающей десны.
Контур прорезывания при дефиците мягких тканей
Задача создания оптимального контура прорезывания реставрации затрудняется при отсутствии достаточного объема мягких тканей. При планировании изготовления протеза с винтовой фиксацией нужно уделять особое внимание локализации доступа к шахтам винтов (т.е. наклону осей имплантатов) и глу-I бине расположения ортопедических платформ, поскольку от этого зависит возможность создания требуемого контура прорезывания. Кроме того, для лучшего представления о морфологии коронки и дефиците десны можно изготовить временную коронку с использованием розового композита для имитации отсутствующих мягких тканей.
В придесневой части реставрации несколько раз добавляли композит и проводили перебазировку коронки до создания требуемого контура. Поддержка мягких тканей обеспечена розовым композитным материалом.
Компьютерная томография позволяет лучше представить объем утраченных тканей. Поддержка десне обеспечивается с помощью вестибулярного утолщения из розового композита.
На следующем этапе моделируют оптимальный контур прорезывания от платформы имплантата, которая должна располагаться на достаточной глубине для создания плавного внутридесневого перехода к коронке.
После установки временной коронки требуемой формы можно приступить к изготовлению окончательной коронки. Контур прорезывания должен способствовать созданию как можно более естественного внешнего вида протеза.
Контур коронки и поддержка мягких тканей.
пациента отмечается агенезия боковых резцов верхней челюсти. Для замещения отсутствующих зубов установили два имплантата NobelActive NP (3,5 х 13 мм). На имплантаты фиксировали тонкие формирователи, что позволило увеличить объем СТТ. На этапе заживления цементировали временные коронки.
Отмечается побледнение мягких тканей из-за давления со стороны абатментов. Через 15 дней состояние десны нормализовалось.
Тонкие формирователи удалили для получения оттиска. Отмечается достаточный объем мягких тканей для дальнейшей модификации.
Использование концепции «одного абатмента» предполагает отдавливание прилегающих мягких тканей искусственной коронкой. Для создания требуемого контура десны на нужном уровне модифицируют край временной реставрации.
После определения уровня уступов окончательные абатлленты снимают и устанавливают на аналоги имплантатов. Затем на абатменты фиксируют временные коронки, пришеечной части которых придают нужную форму с помощью пластмассы.
По оттиску изготовили гипсовую модель, на которой специальным ножом откорректировали контуры краевой десны.
Временные коронки отполировали и фиксировали на абатменты с помощью временного цемента. Побледнение тканей указывает на степень оказываемого давления. Через 15 дней достигнут требуемый контур десны. Окончательный поливинилсилоксано-вый оттиск получили по стандартной методике с использованием ретракционной нити.
Окончательные коронки всегда вызывают некоторое побледнение вестибулярной десны, поскольку их вестибулярный контур относительно выпуклый, чтобы компенсировать недостаточную поддержку мягких тканей.
Временные реставрации
Временные реставрации (съемные или фиксированные) используются на всех ортопедических этапах имплантологического лечения и должны быть достаточно эстетичными. Кроме того, такие реставрации являются ценным диагностическим инструментом и надежным ориентиром при планировании лечения, в том числе при выборе материалов для изготовления окончательных протезов. В настоящее время существуют широкие возможности создания временных реставраций, многие из которых представлены в описанных ниже клинических случаях. Во избежание неблагоприятного влияния на прилегающие ткани такие конструкции должны удовлетворять определенным требованиям, в частности:.
• не оказывать давление на гребень;.
• перекрывать гребень или иметь овоидную форму;.
• создавать адекватные интерпроксимальные контакты для сохранения мези-ально-дистального расстояния;.
• поддерживать топографию мягких тканей;.
• иметь удовлетворительный внешний вид;.
• быть достаточно прочными и износоустойчивыми, а также легко ремонтироваться и модифицироваться;.
• иметь определенную диагностическую ценность.
Временные реставрации могут быть изготовлены в виде коронки, фиксированной к соседним зубам; ретейнера, созданного с помощью термовакуумного аппарата; съемного частичного протеза (СЧП); несъемного частичного протеза (НЧП). Иногда в качестве временной реставрации используют коронку удаленного зуба. Кроме того, промежуточные реставрации могут быть функциональными или нефункциональными, т.е. иметь окклюзионные контакты с антагонистами или не иметь.
Композитный зуб
Композитный зуб изготавливают перед удалением зуба. Такая конструкция имеет ряд преимуществ, в том числе надежную фиксацию, отсутствие давления на альвеолярный гребень и защиту СТТ. Для обеспечения прочной фиксации таких коронок к соседним зубам следует использовать совместимые адгезивные системы.
Естественный зуб
Отмечается резорбция корня, зуб удален по поводу инкурабельного апикального периодонтита. Корень удаленного зуба осторожно сошлифовали и изготовили временную коронку, немного перекрывающую альвеолярный гребень и защищающую десневой трансплантат.
Ортодонтический и термовакиимный ретейнв|
При проведении ортодонтического лечения и необходимости имплантации временную коронку можно фиксировать с помощью ортодонтического аппарата, что значительно облегчает манипуляцию и сокращает продолжительность терапии.
Ортодонт; Доминго Мартин
В данном случае между центральными резцами исходно отмечалась диастема, которая была устранена композитной реставрацией для лучшей фиксации промежуточного композитного зуба.
Использование собственного зуба пациента в качестве временной реставрации позволяет сохранить естественный внешний вид. Такой зуб фиксируют композитом к проксимальным поверхностям прилегающих зубов. Помимо простоты и надежности этой конструкции, коронка естественного зуба служит лучшим ориентиром и облегчает планирование требуемых изменений мягких тканей.
В данном случае ортодонтическое перемещение зубов было завершено до достижения остеоинтеграции имплантата, поэтому в качестве временной реставрации использовали прозрачный съемный ретейнер, изготовленный из термопластичной пластмассы. Такую конструкцию относительно легко сделать, но ее не рекомендуется применять в течение продолжительного периода. В соответствующем участке ретейнера устанавливают композитный зуб, который корректируют соответствующим образом. При правильном изготовлении ретейнер защищает подлежащие ткани от нагрузки.
Съемный частичный протез.
Основной недостаток использования СЧП в качестве временных реставраций заключается в давлении, которое этот протез оказывает на участок адентии в период заживления. Поэтому СЧП рекомендуются только при замещении одного зуба и только при возможности его соответствующей адаптации. Лучше всего изготавливать несъемные конструкции. Для опоры и удержания СЧП применяются проволочные интерпроксимальные кламмеры или нёбные опорные элементы, являющиеся частью базиса протеза.
Пластмассовый базис протеза должен распространяться на межзубные пространства жевательных зубов для обеспечения дополнительной поддержки и равномерного распределения нагрузки. Как бы то ни было, СЧП не рекомендуются при проведении р
р
вмешательств, поскольку оказывают давление на рану, что снижает эффективность лечения и повышает риск осложнений.
В данном случае СЧП не оказывает давления на зону имплантации. Протез позволяет оценить дефицит мягких тканей и определить дальнейшую хирургическую стратегию для восстановления утраченного объема десны.
Временный несъемный частичный протез.
В тех случаях, когда прилегающие к зоне имплантации зубы уже восстановлены коронками или будут подвергнуты протезированию, в качестве временной реставрации можно использовать НЧП с опорой на такие зубы.
В представленной клинической ситуации перед установкой имплантата изготовили из акриловой пластмассы (Caulk/Dentsply) НЧП на три единицы. На имплантат NobelReplace Groovy (4,3 * 13 мм) фиксировали узкий формирователь высотой 5 мм и PS-адаптер. Одновременно с имплантацией провели пересадку СТТ. Временный НЧП перебазировали с учетом изменяющейся топографии по мере заживления тканей.
Различные этапы заживления. СЧП сллоделирован таким образом, чтобы искусственный зуб не оказывал давления на формирователь десны и мягкие ткани в области имплантации.
Немедленное протезирование: формирователи десны.
Тонкие формирователи десны имеют внутридесневую часть диаметром 1 мм и характеризуют совершенно иной подход при проведении имплантологического лечения. Конструкция таких формирователей состоит из двух частей: собственно формирователя и опорной части, которая в него ввинчивается. Таким образом, формирователи можно использовать в качестве временных абатментов. Кроме того, тонкая внутридесневая часть облегчает ушивание раны и создает лучшие условия для пересадки СТТ, что имеет особенно большое значение для достижения высокого эстетического результата. На опорную часть конструкции можно фиксировать временную реставрацию. Однако из-за наличия выраженных поднутрений на опорной части при изготовлении временной коронки нужно соблюдать определенную осторожность. В частности, не следует достигать полной полимеризации пластмассы непосредственно в полости рта.
По дубликату диагностической восковой модели изготовили силиконовые шаблоны, которые облегчают выбор положения имплантатов и абатментов, а также позволяют представить контуры коронок и межокклюзионного пространства. Это имеет большое значение для своевременного увеличения толщины стенок временной коронки.
Для увеличения объема мягких тканей в участках имплантации выполнили пересадку двух СТТ, которые получили в области бугра верхней челюсти. Трансплантаты фиксировали в проекции наиболее центрального и коронального участков каждого имплантата. На обоих участках заживление происходило первичным натяжением.
Через 2 недели после вмешательства отмечалось нормальное заживление тканей. Еще одно преимущество такой временной реставрации заключается в отсутствии необходимости ее адгезивной фиксации к соседним зубам, что всегда чревато повреждением эмали и нарушает контуры самой временной коронки.
