Импланты.Эволюция.Актуальные протоколы замещения передних зубов с помощью имплантатов

Высота интерпроксимальных участков десны

Высота интерпроксимального сосочка определяет сложность конкретного клинического случая: чем больше дефицит сосочка, тем сложнее лечение. В норме межзубный сосочек полностью занимает пространство, ограниченное аппроксимальными поверхностями зубов, апикальной границей интерпроксимального контакта и вершиной межзубной костной перегородки. Таким образом, возможность заполнения интерпроксимального пространства десневым сосочком зависит от уровня расположения вершины костной перегородки и локализации, размера и формы интерпроксимального контакта. Обычно край десны находится на расстоянии около 2 мм коро-нальнее ЦЭС зуба, следуя контуру подлежащего костного гребня. Наиболее высокий межзубный сосочек располагается между центральными резцами, что объясняется особенностями интерпроксимальных контактов. При переходе к более дистальным зубам отмечается постепенное уменьшение расстояния между интерпроксимальным контактом и межзубной костной перегородкой, что автоматически означает уменьшение высоты соответствующих сосочков. Следует помнить, что межзубные сосочки имеют две вершины - вестибулярную и язычную, между которыми располагается так называемое седловидное углубление, или седло. Ширина и глубина этого углубления зависят от размера и локализации интерпроксимального контакта и постепенно увеличиваются при переходе от передних зубов к жевательным.
При обследовании участка планируемой имплантации необходимо определить высоту имеющихся сосочков и их отношение к прилегающим зубам, а также симметрию с сосочками на противоположной стороне челюсти. К уменьшению высоты или даже полному исчезновению десневого сосочка могут приводить как сам факт утраты зуба, так и травма или воспаление десны и подлежащей кости. В результате формируется неравномерный и несимметричный десневой контур, что вызывает неблагоприятный внешний вид зубного ряда и улыбки в целом.
При замещении зубов с помощью имплантатов проблема восстановления или имитации десневых сосочков стоит наиболее остро. Чем больше разница между сосочками в области имплантата и симметричных зубов, тем сложнее добиться высокого эстетического результата. Малоинвазивные хирургические вмешательства позволяют минимизировать повреждение костной перегородки и мягких тканей, что способствует сохранению сосочков.
Объем вестибулярной десны.
Наибольшей толщины вестибулярной десны следует добиваться в наиболее коро-нальной части имплантата, поэтому очень важен правильный выбор формирователя. Вероятно, именно объем прилегающих к имплантату мягких тканей является главным условием успеха имплантологического лечения. Последние усовершенствования в области методик проведения разрезов и отслаивания лоскутов, выбора формирователей десны, донорских зон для получения СТТ, особенностей подготовки трансплантатов и ушивания ран направлены на увеличение объема десны и позиционирования ее края на оптимальном уровне.
Выбор формирователя десны.
В последнее время большое внимание уделяется выбору формирователя десны в связи с необходимостью увеличения объема мягких тканей. Относительно короткие формирователи (3 мм) позволяют достаточно сместить десну, однако формирователи высотой 5 мм облегчают корональное смешение лоскута, что еще больше увеличивает объем тканей в области планируемой ортопедической конструкции. После завершения хирургического этапа имплантологического лечения десневой край в области формирователя должен располагаться как минимум на 2 мм корональнее уровня десны в области одного из соседних зубов или симметричного зуба.
Диаметр формирователя также играет роль в корональном смещении мягких тканей. Самый тонкий формирователь (1 мм в диаметре) оставляет максимальное пространство для лоскута и СИ, что обеспечивает лучший результат трансплантации и облегчает ушивание раны.
Планирование имплантации.
Клинический случай.
Левый центральный резец верхней челюсти утрачен в результате велосипедной травмы в возрасте 16 лет. Установку имплантата отложили до завершения скелетного роста пациента (в данном случае до достижения 20-летнего возраста). Прицельная рентгенограмма и срезы КЛКТ позволили оценить выраженность костного дефекта, особенно по сравнению с областью правого центрального резца. Высота десневого сосочка почти оптимальна, но отмечается воспаление мезиаль-ных сосочков боковых резцов. Крупный вестибулярный дефект привел к смещению уздечки. Френэктомия противопоказана, поскольку это может привести к дополнительному уменьшению объема десны.
Виртуальное планирование имплантологического лечения с помощью специального программного обеспечения позволяет учесть морфологические особенности подлежащей кости. В данном случае предпочли установку имплантата NobelActive (3,5 х 13 мм), форма и резьба которого имеют определенные преимущества в переднем отделе челюстей и при наличии костного дефекта. Конструкция такого имплантата при его введении приводит к уплотнению окружающей костной ткани, обеспечивая высокую первичную стабильность, а также позволяет изменить направление установки имплантата при необходимости. На следующем этапе планирования нужно выбрать методику устранения дефекта альвеолярного гребня - с помощью костного материала и (или) СТТ, что требует учета многих факторов. Если имплантат установлен точно в нужном положении без повреждения вестибулярной костной пластинки, то использование аутогенной кости или альтернативных костных материалов не позволит увеличить значительную костную поддержку, но сильно усложнит лечение. В таких случаях предпочтительнее ограничиться трансплантацией мягких тканей.