Как отмечалось раньше, рекомендуется добиваться как можно более коронального расположения краевой десны, поскольку в дальнейшем это облегчает моделирование контура мягких тканей и достижение высокого эстетического результата, а также снижает риск рецессий. Для этого необходимо использовать особую методику формирования и отслаивания лоскута.
Толщина вестибулярной десны оказывает непосредственное влияние на долгосрочный эстетический результат протезирования с опорой на имплантаты. Поэтому практически во всех случаях имплантации в передних отделах челюстей показано увеличение толщины мягких тканей и применение малоинвазивных хирургических вмешательств.
Прямолинейный разрез.
Прямолинейный разрез обычно проводят в участке адентии посередине альвеолярного гребня с рассечением вестибулярного и язычного (нёбного) сосочков, после чего разрез переходит во внутри-бороздковый в области мезиального и дистального зубов, прилегающих к области планируемой имплантации. Таким образом, сосочки оказываются включены в лоскут, отслаивание которого на достаточном протяжении позволяет сместить его коронально и перекрыть СТТ без натяжения. По возможности нужно ограничивать формирование слизистого лоскута, оставляя надкостницу на поверхности кости, что снижает риск резорбции костной ткани и улучшает кровоснабжение СТТ. Для увеличения подвижности лоскут отслаивают апикальнее слизисто-десневого соединения. Следует помнить, что широкие формирователи десны затрудняют сопоставление краев раны.
Показания:.
• необходимость визуальной оценки подлежащей кости и костного дефекта в области планируемой имплантации.
• необходимость увеличения толщины и (или) высоты альвеолярного гребня и десневых сосочков
Пациент направлен для проведения ортодонтического лечения, правый центральный резец верхней челюсти замещен с помощью адгезивной фиксации искусственной коронки к соседним зубам. Имплантат планировали использовать в качестве неподвижной опоры для нормализации положения корней прилегающих зубов. Для формирования лоскута провели прямолинейный разрез.
Слизистый лоскут отслоили апикальнее слизисто-десневого соединения и продлили горизонтально на прилегающие зубы. После этого убедились в возможности достаточного коронального смещения лоскута без натяжения для герметичного ушивания раны после имплантации и пересадки трансплантата.
Имплантат NobelActive NP (3,5 х 13 мм) установили, стараясь избежать повреждения корня правого бокового резца. На имплантат сразу же фиксировали тонкий формирователь с отверстиями для надежного ушивания СТТ.
Прицельная рентгенограмма подтверждает точную припасовку формирователя десны. СТТ получили в области бугра верхней челюсти и придали ему необходимую форму в соответствии с принимающим ложем.
СТТ фиксировали швами, используя отверстия формирователя десны, после чего ушили края раны над трансплантатом.
Окончательный оксидциркониевый абатмент и временную коронку установили через 4 месяца после имплантации. После завершения ортодонтического перемещения зубов изготовили новую временную коронку, соответствующую эстетическим требованиям.
Мезиальную поверхность левого центрального резца восстановили с помощью коллпозитной реставрации, чтобы создать оптиллальный интерпроксимальный контакт для формирования десневого сосочка. Окончательный контур десны откорректировали с помощью гингивопластики, после чего изготовили цельнокерамическую коронку с оксидциркониевым каркасом.
Анатомический разрез.
Так называемый анатомический разрез проводят по окружности на глубину 2 мм в области планируемой имплантации. Для этого используют лезвие с округлым кончиком или мукотом. После этого крупнозернистым алмазным бором деэпителизируют полукруглый лоскут и подворачивают его в конвертное ложе с вестибулярной стороны, таким образом увеличивая толщину вестибулярной десны. В подобных случаях очень важно точно выбрать место для установки имплантата, поэтому рекомендуется провести КЛКТ. Диаметр окружности разреза должен соответствовать диаметру планируемого формирователя десны, чтобы добиться лучшей адаптации тканей. Такой разрез рекомендуется при необходимости трансплантации небольшого объема мягких тканей вестибулярно и (или) интерпроксимально. Затем в проксимальных участках проводят прямолинейные разрезы до кости, соединяя круговой разрез с прилегающими зубами. При этом такие разрезы можно делать посередине гребня или по его вестибулярному краю. Последний вариант предпочтительнее при наличии оптимальных десневых сосочков, не требующих увеличения их высоты. В противном случае применяется разрез посередине гребня.
В области прилегающих зубов горизонтальные разрезы переходят во внутри-бороздковые, причем последние продлеваются с каждой стороны на полтора зуба. Дистальные сосочки обычно отслаивают вместе с лоскутом, чтобы обеспечить его нужную подвижность. После отслаивания вестибулярного слизистого лоскута его полукруглый деэпителизированный участок подворачивают в вестибулярную же сторону. При необходимости можно провести дополнительную пересадку СТТ.
Показания:.
• для визуальной оценки подлежащей кости и костного дефекта в области планируемой имплантации.
• для устранения относительно небольших вестибулярных или интерпроксимальных дефектов
Планируется замещение правого клыка верхней челюсти с помощью коронки с опорой на имплантат. Уровень костного гребня удовлетворительный, однако показано увеличение объема вестибулярной десны.
Круговой разрез выполнили на глубину 1-2 мм примерно посередине участка адентии, после чего ограниченную разрезом область де-эпителизировали крупнозернистым алмазным бором. Затем по вестибулярному краю гребня сделали прямолинейный разрез по касательной к круговому разрезу и прилегающим зубам. Десневые сосочки в области прилегающих зубов отслоили как часть лоскута, что обеспечило его лучшую подвижность.
Точно в запланированном положении установили имплантат NobelReplace Groovy 5 13 мм с PS-адаптером и формирователем десны 4,3 х 5 мм.
Контрольная периапикальная рентгенограмма подтвердила правиль- круглый участок лоскута подвернули для дополнительного увеличения ное положение адаптера и форллирователя. СТТ фиксировали швами объема вестибулярной десны. После этого ушили лоскуты в интер-с вестибулярной стороны имплантата, деэпителизированный полу- проксимальных участках.
Этапы процесса заживления с момента операции до фиксации временной реставрации и моделирование контура десны.
Установка оксидциркониевого абатмента и поддержка прилегающих мягких тканей. Контрольная рентгенограмма подтверждает точность припасовки абатмента.
Клиническая картина до и после имплантологического лечения для замещения правого клыка верхней челюсти.
Консервативный полуразрез.
В тех случаях, когда один или оба десневых сосочка, прилегающих к участку адентии, были восстановлены с поллощью ортодонтической экструзии соответствующих зубов или другими методами, новообразованная кость может быть слишком незрелой. Такая кость быстро резорбируется в случае ее обнажения во время имплантации. В подобных ситуациях показано проведение консервативного полуразреза для сохранения сосочков и подлежащей костной ткани. Такой разрез начинают в центре участка адентии и продолжают примерно на половину расстояния от одного зуба к другому.
При этом разрез делают от зоны планируемой имплантации, пропуская новообразованный десневой сосочек. После этого отслаивают слизистый лоскут, причем только один десневой сосочек отслаивают от кости для визуальной оценки морфологических особенностей костного гребня и типа дефекта. Новообразованный сосочек не рассекают, а отделяют, формируя тоннель и оставляя надкостницу прикрепленной к подлежащей кости. В подготовленное тоннельное ложе можно поместить СТТ для увеличения объема десны без обнажения костной поверхности. Аналогичным образом слизистые лоскуты отслаивают в области прилегающих зубов, также формируя тоннель для пересадки СТТ, который можно ввести через нёбный разрез с дистальной стороны зуба.
Показания:.
• необходимость визуальной оценки подлежащей кости и возможного дефекта в области планируемой имплантации.
• снижение риска травмы (а значит, и резорбции) хрупкой или новообразованной костной ткани.
• снижение риска утраты объема мягких тканей и создание тоннельного ложа для пересадки СТТ
Отмечается несостоятельность пяти металлокерамических коронок передних зубов верхней челюсти. Кроме того, наблюдается выраженный костный дефект в области левых центрального резца и клыка, а также де.
фицит высоты и толщины костного гребня в области левого бокового резца. Для проверки пропорций зубов и моделирования оптимальной линии улыбки изготовили временные реставрации.
Для увеличения высоты сосочка дистальнее левого центрального резца запланировали ортодонтическую экструзию с целью последующей установки имплантата. Временная реставрация играла роль опоры.
ортодонтического аппарата. Экструзию провели с помощью амальгамных штифтов, установленных в корень, и эластичных колец.
или слизистые лоскуты, чтобы создать доступ для установки имплантата NobelActive 4,3 х 1 Змм. К имплантату сразу фиксировали узкий формирователь, чтобы оставить максимальное пространство для СТТ.
Период стабилизации после завершения ортодонтической экструзии составил 8 месяцев, что достаточно для минерализации новообразованной костной ткани перед имплантацией. Во избежание обнажения новообразованной кости провели консервативный полуразрез, после чего отсло-
СТТ получили из области бугров верхней челюсти и поместили в тоннельное ложе с двумя точками доступа: одна между центральными резцами и вторая с нёбной стороны между левыми клыком и первым.
премоляром. Это позволяет точно адаптировать трансплантат вблизи формирователя без опасности повреждения лоскута.
Ситуация на разных этапах заживления. Через 6 месяцев отметили некоторое уменьшение высоты сосочков в области левого центрального резца, поэтому после установки окончательного оксидциркониевого.
абатмента провели повторную ортодонтическую экструзию зуба для увеличения высоты десневого сосочка мезиальнее имплантата. Еще через 6 месяцев состояние тканей стабилизировалось.
После моделирования оптимального контура десны с помощью 2-го комплекта временных реставраций изготовили и установили окончательные цельнокерамические коронки с оксидциркониевыми каркасами. Во избежание нежелательной миграции зубов окончательные коронки шинировали от правого бокового резца до левого центрального резца. Коронка с опорой на имплантат оставалась независимой.
Консервативный полный разрез.
Консервативный полный разрез проводят в центре участка адентии обычно самым маленьким лезвием с закругленным кончиком или му-котомом малого диаметра (например, 3 мм) в проекции планируемой имплантации. Диаметр окружности разреза должен соответствовать диаметру формирователя для плотной адаптации мягких тканей.
При планировании лечения в таких случаях настоятельно рекомендуется использовать КЛКТ. После этого выполняют внутрибороздковые разрезы в области зубов, прилегающих к зоне имплантации. Затем отслаивают слизистый лоскут и готовят тоннельное ложе апикальнее уровня слизисто-десневого соединения. Необходимо иметь возможность достаточно отвести лоскут, чтобы визуализировать хотя бы часть гребня, где планируется имплантация. При пересадке СТТ для его введения следует сделать разрез вблизи прилегающих сосочков (предпочтительно дистальнее имплантата).
Показания:.
• при отсутствии необходимости в прямой визуализации костной поверхности (рекомендуется проведение КЛКТ).
• для создания оптимального контура мягких тканей только с помощью пересадки СТТ.
• для минимизации травмы новообразованной или хрупкой кости.
• для минимизации утраты объема СТТ
Необходима замена несостоятельных металлокерамических коронок и удаление левого бокового резца верхней челюсти по пародонтологическим и эндодонтическим показаниям. Для улучшения состояния опорных зубов и прилегающей десны установили 1-й комплект временных реставраций. На следующем этапе провели ортодонтическое перемещение зубов для увеличения высоты межзубных костных перегородок и соответствующих десневых сосочков.
После удаления левого бокового резца в лунку поместили ксеногенный костный материал (Bio-Oss), чтобы компенсировать утрату вестибулярной стенки лунки. Со стороны полости рта лунку запечатали свободным десневым трансплантатом. КТ через 8 месяцев подтвердила достаточное заживление костной ткани, что позволило установить имплантат.
Ортолонт: Винсент Сала (Vincente Sada)
Проводящий шов вводят с одной стороны тоннельного ложа и выводят у прилегающего зуба, где нить захватывает трансплантат. Натягивая нить, трансплантат проводят в тоннельное ложе. В данном случае фиксировали стандартный формирователь и перебазировали временную реставрацию, избегая давления на ткани в зоне трансплантации. Минимальный период заживления в таких случаях составляет 3 месяца.
Консервативный полный разрез позволил избежать обнажения (а значит, и резорбции) новообразованной кости в области регенеративного вмешательства. Круговой разрез глубиной 2 мм сделали циркулярнылл лезвием диаметролл 3 млл. Поверхностный участок десны в пределах разреза деэпителизировали крупнозернистылл аллазнылл бором, после чего отслоили слизистый лоскут.
В области соседних зубов провели внутрибороздковые разрезы и отслоили лоскуты, которые объединили с лоскутом в области планируемой имплантации, создавая тоннельное ложе. Ранее деэпителизированный круглый участок десны отвели и фиксиро
вали швом с вестибулярной стороны гребня, чтобы не повредить при установке имплантата (NobelActive 3,5 х 13 мм). СИ получили из области бугра и ввели в тоннельное ложе с помощью нетравматичного инструмента и проводящего шва.
После получения оттиска установили окончательный оксидциркониевый абатмент и временную коронку. Затем изготовили цельнокерамическую коронку с каркасом из оксида циркония. Несмотря на исходно сложную ситуацию и наличие костного дефекта, малоинвазивный подход позволил значительно улучшить состояние тканей в области имплантации.
