Толщина десны в области бугров верхней челюсти была недостаточной, поэтому приняли решение сначала провести НКР, а затем пересадку СТТ. В комбинации с ксеногенным костным минералом (Bio-Oss) использовали коллагеновую мембрану (Mucograft, Geistlich) в качестве альтернативы аутогенным СТТ.
Передние зубы отпрепарировали для изготовления несъемного частичного протеза. Правый центральный резец удалили и ввели мембрану между вестибулярной поверхностью кости и лоскутом.
Мембрану сложили вдвое для увеличения ее толщины.
Рану в области лунки, а также свищевой ход в апикальной части лунки с вестибулярной стороны ушили нерезорбируемыми нитями 6-0. Временную реставрацию перебазировали, откорректировали и полировали. Через 1 и 6 месяцев отмечается типичная резорбция и уменьшение объема гребня.
Через 6 месяцев после операции провели пересадку СТТ из области бугра верхней челюсти в зону промежуточной единицы протеза. Принимающее ложе с вестибулярной стороны гребня подготовили тоннельным способом. СТТ ввели через доступ к тоннельному ложу между правыми боковым резцом и клыком, после чего трансплантат фиксировали вертикальными матрацными швами.
Через 2 недели и 6 месяцев отмечалось стабильное состояние мягких тканей и увеличение объема альвеолярного гребня. Окончательный оттиск получили через 1 год после трансплантации.
Вид после окончательного препарирования зубов. Контур мягких тканей в области промежуточной единицы сформирован с помощью временного протеза.
Через 2 года после лечения отмечается клинически и рентгенологически стабильное состояние тканей в области цельнокерамического несъемного частичного протеза с каркасом из оксида циркония.
Моделирование контура мягких тканей с помощью временных реставраций
Высота интерпроксимальной десны.
Высота интерпроксимальных участков десны, по сути, характеризует высоту прилегающих к имплантату десневых сосочков. Этот параметр имеет особенно большое значение в эстетически значимой зоне. Достижение оптимальной высоты десневых сосочков является одной из наиболее сложных клинических задач при проведении имплантологического лечения. Равномерный и симметричный контур интерпроксимальных тканей непосредственно влияет на эстетический результат. При уменьшении высоты ллежзубных костных перегородок для норллализации уровня сосочков показано проведение комплексной терапии с ортодонти-ческилл перемещениелд зубов, прилегающих к области имплантации. Дефекты подлежащей костной ткани могут формироваться в результате пародонтита или травмы, а также быть ятрогенными.
Уровень десневого края.
Вестибулярный уровень десневого края в области имплантата должен гармонировать с уровнем десны в области прилегающих и симметричных зубов. Этот показатель определяет степень
Толщина вестибулярной десны также имеет большое значение для достижения высокого эстетического результата имплантологического лечения. Этот параметр должен быть гармоничным в области имплантации и в прилегающих участках.
давления на мягкие ткани со стороны абатмента и соответствующей коронки.
Критерии оценки мягких тканей.
Эффективность ортопедического этапа имплантологического лечения во многом зависит от точной диагностики и регулярной повторной оценки основных клинически значимых параметров. При этом важнейшую роль играет степень взаимодействия между хирургом и ортопедом. Сегодня хирург обязан иметь четкое представление об ортопедических требованиях к имплантации и владеть малоинвазивными методиками установки имплантатов и увеличения объема костной и мягких тканей. Со своей стороны, ортопед должен уметь правильно оценивать состояние десны в области планируемой имплантации и определять тип хирургических вмешательств, необходимых в каждом конкретном случае.
Очень важно уметь выявлять вероятные проблемы еще перед началом ортопедического этапа имплантологического лечения и предусмотреть возможность их устранения. Именно контур и объем мягких тканей десны в области имплантации придают протезу естественный внешний вид. В целом благоприятный долгосрочный успех имплантологического лечения требует наличия достаточного количества и качества прилегающих мягких тканей. Для удовлетворения этому требованию в большинстве случаев показана пересадка СТТ. В этом разделе обсуждаются три основных параметра мягких тканей с точки зрения эстетического результата имплантации.
Короткий (3 мм) формирователь лесны ограничивает возможность хирурга влиять на высоту мягких тканей. Иными словами, при применении такого формирователя увеличить высоту десны можно, только перекрыв его лоскутом. Кроме того, короткие формирователи затрудняют пересадку СТТ, который приходится фиксировать относительно апикально. Достичь высокого эстетического результата в таких условиях значительно сложнее.
Формирователь лесны высотой 5 мм является лучшим ориентиром для коронального смещения лоскута и трансплантата во время хирургического вмешательства. Как отмечалось выше, в области имплантата свободный десневой край должен располагаться как минимум на 2 мм корональнее, чем в области прилегающих зубов. Однако диаметр стандартных формирователей слишком велик и не оставляет достаточного пространства для СТТ.
Прямой тонкий формирователь высотой 5мм представляет собой лучшую альтернативу стандартным формирователям, поскольку облегчает наложение швов и оставляет большое пространство для коронального позиционирования и трансплантата, и лоскута.
Кроме того, благодаря небольшому диаметру хирург может сформировать избыточный объем мягких тканей для последующих хирургических и ортопедических манипуляций.
Степень контролируемого давления абатмента и коронки на мягкие ткани непосредственно зависит не только от расположения ортопедической платформы имплантата, но и, что еще важнее, от количества (объема) и качества (плотности) десны. Сам факт наличия соединения между имплантатом и ортопедической конструкцией неизбежно ведет к некоторой рецессии мягких тканей, вне зависимости от придесневого контура протеза.
Представленная клиническая ситуация подтверждает значение указанных выше параметров. Стандартный формирователь высотой 3 мм (диаметр больше, чем у имплантата) установлен без пересадки СТТ. У пациента отмечается промежуточный биотип десны. Высота сосочков немного уменьшилась, что снизило выраженность фестончатости десневого контура, толщина вестибулярной десны совершенно недостаточна.
После установки окончательной коронки дефект альвеолярного гребня выделяется еще сильнее.
Вне зависимости от придесневого контура (вогнутого или выпуклого) протеза, сам факт фиксации ортопедической конструкции к имплантату неизбежно ассоциируется с некоторой рецессией десны. В 1994 г. Phillips и Kois описали феномен «ширины арки», который объяснял обязательное снижение уровня десны в области имплантации после протезирования. Поэтому вполне оправданной кажется рекомендация добиваться заведомо слишком коронального положения края десны, т.е. как миниллум на 2 лам корональнее, чем в области прилегающих зубов. Однако хирург должен стремиться не только к корональному смещению уровня края вестибулярной десны, но и к увеличению ее толщины. С этой целью предпочтительнее использовать относительно толстые и плотные СИ из области бугров верхней челюсти.
Как уже отмечалось, фиксация ортопедической конструкции к имплантату неизбежно сопровождается некоторой рецессией десны, вне зависимости от придесневого контура протеза. Для компенсации этой рецессии настоятельно рекомендуется пересадка толстого и плотного СИ в корональном положении. На схеме представлена предполагаемая рецессия.
Наличие достаточно большого объема плотной десны значительно упрощает ортопедический этап лечения и облегчает достижение оптимального результата. Следует помнить, что после фиксации ортопедической конструкции часто отмечается ишемия прилегающих мягких тканей, которая обычно быстро проходит. Однако стойкая ишемия приводит к необратимому повреждению тканей и их некрозу. В данной книге в большинстве представленных клинических случаев протезирование с опорой на имплантаты проводится после предварительной пересадки трансплантатов из бугров верхней челюсти.
Помимо прочего, степень давления ортопедической конструкции на прилегающие мягкие ткани зависит от придесневого размера коронки замещаемого зуба. Заблаговременно оценить предполагаемое давление можно с помощью диагностической восковой модели, на которой обозначаются оптимальные контуры коронки. В последующем контур мягких тканей можно моделировать на гипсовых рабочих моделях. Вокруг внутридесневой части абатмента прилегающие мягкие ткани должны создавать эффект «кольца», или «спасательного круга», который заключается в создании относительно толстого участка десны по периметру абатмента.
Клинические ситуации.
Ниже представлены четыре клинических случая, на примере которых продемонстрированы разные подходы к имплантологическому лечению.
• В клиническом случае 1 отмечается недостаточный объем мягких тканей для немедленного протезирования. Пациент отказался от дополнительных хирургических вмешательств. Через 3 месяца использования временной коронки состояние мягких тканей стабилизировалось, что позволило установить окончательную коронку.
• В клиническом случае 2 достаточно большой объем прилегающих мягких тканей позволил моделировать их контур на этапе временного протезирования. Пересадка СИ способствовала созданию условий для моделирования контура десны с помощью временных реставраций.
• В клиническом случае 3 избыточное давление со стороны временной коронки на прилегающие ткани привело к развитию выраженной рецессии, т.е. к неблагоприятному результату.
• В клиническом случае 4 удалось добиться оптимального эстетического результата с помощью использования оксидциркониевого абатмента и временной коронки для моделирования контура десны.