анализ и оценка системы рисков

Флюоресценция

На слайде представлены спилы естественных зубов в поляризованном свете.
Цель эстетического стоматологического лечения заключается в максимально точной имитации оптических характеристик естественных зубов с помощью реставраций. Современные керамические материалы, используемые для изготовления каркасов и их облицовки, должны обладать соответствующими зубам оптическими свойствами (прозрачностью, оттенком, насыщенностью, яркостью, флюоресценцией и опалесценцией). Указанные характеристики важны не только для создания эстетичных реставраций, но и во избежание эффекта «тени» в области краевой десны.
Фактически изготовление незаметной реставрации начинается с тщательного планирования ее контуров, в том числе для достижения гармоничного сочетания с прилегающими мягкими тканями.
Характеристики зубов в различных условиях освещения. Естественные зубы обладают определенной флюоресценцией, т.е. светятся в ультрафиолетовом свете. К сожалению, многие реставрационные материалы не имеют этого свойства. Между тем флюоресценция придает реставрациям естественный внешний вид и снижает выраженность метамерии между ними и зубами при разном освещении.
Следует понимать особенности оптических характеристик естественных эмали и дентина при разных условиях освещения. Коронку зуба можно разделить на три воображаемые зоны, каждая из которых обладает собственными оптическими свойствами.
Материал основного оттенка обычно наносится в средней трети искусственной коронки, которая отличается наибольшей яркостью. В пришеечной трети чаще применяются более насыщенные и менее яркие материалы, чем в режущей части реставрации, которая характеризуется большей прозрачностью и меньшей насыщенностью. При анализе оптических свойств реставраций и зубов рекомендуется использовать следующие варианты освещения:.
• естественное освещение.
• черно-белое освещение.
• поляризованный свет (только эмаль).
• естественное освещение (только дентин).
• ультрафиолетовое освещение (только дентин).
Использование поляризующих фильтров позволяет оценить опалесценцию эмалевого слоя, которая изменяется от голубоватого свечения в области режущего края до более янтарного в пришеечной трети. При анализе только дентинных зон обращают на себя внимание три участка: в пришеечной трети отмечается более выраженная насыщенность с превалированием основного оттенка в средней трети и в области режущего края. В ультрафиолетовом свете дентин характеризуется более заметной флюоресценцией, особенно в пришеечной трети, благодаря относительно высокому содержанию в дентине органических соединений, что объясняет типичный внешний вид зуба вблизи десневого края.
Свечение естественных зубов в ультрафиолетовом свете (максимальная длина волны 450 нм) впервые описал Stuebel в 1911 г.- Последующие исследования показали, что дентин обладает намного более выраженной флюоресцирующей способностью, чем эмаль,- благодаря более высокому содержанию в нем органических веществ.-- Флюоресценция корневого цемента немного меньше, чем у дентина. Кариозные эмаль и дентин характеризуются снижением флюоресценции и приобретают черный или темно-коричневый оттенок в ультрафиолетовом свете, что позволяет использовать это качество для точной и неинвазивной диагностики кариеса. Более того, аналогичную методику можно использовать для диагностики раковых поражений слизистой оболочки полости рта, поскольку при освещении ультрафиолетом аномальная слизистая также имеет черный или темно-коричневый цвет.
По мере взросления человека выраженность флюоресценции дентина увеличивается. Исследования показали, что флюоресцентные свойства тканей зуба обеспечиваются комплексом перекрестно-сплетенного коллагена и гидроксиапатита.- С повреждением органической структуры, например при кариесе или некрозе пульпы, зуб утрачивает витальность и приобретает темный оттенок при естественном и ультрафиолетовом освещении. Таким образом, снижение флюоресценции коррелирует с меньшей яркостью.
Как отмечалось выше, флюоресценция является одной из важнейших характеристик естественных зубов. Современные композитные материалы, которые используются для восстановления передних зубов, включают в себя флюоресцирующие пигменты для воспроизведения требуемых оптических свойств при всех видах освещения. Так же как естественный дентин, многие композиты характеризуются пиком флюоресценции при длине волны 440-450 нм, в то время как другие не обладают этим важным свойством.-.
Современные облицовочные и каркасные керамические материалы способны воспроизводить оптические качества естественных зубов, в том числе прозрачность, оттенок, насыщенность, яркость, флюоресценцию и опалесценцию. Полевошпатная облицовочная керамика и специальные красители обычно включают в себя флюоресцирующие частицы.Однако флюоресценция часто очень неоднородно проявляется не только между разными системами керамики или даже в одной и той же системе. Для максимально точного воспроизведения флюоресцентных свойств естественных зубов используются различные методики.
Для достижения естественного вида важную роль играет правильное взаимное расположение слоев керамических масс с отличающейся флюоресцентно-стью в разных участках коронки. Как известно, флюоресценция выражена сильнее в области корневого цемента и в придесневой части зуба, что имеет исключительно большое значение при протезировании с опорой на имплантаты, поскольку эти участки представлены исключительно искусственными материалами. При проведении имплантологического лечения в эстетически значимой зоне большую популярность завоевали абатменты из оксида циркония, поскольку они снижают риск появления сероватого оттенка прилегающей десны. Разработка оксидциркониевых абатментов разных оттенков значительно расширила показания для их использования. Однако, как уже отмечалось, при наличии тонкой краевой десны флюоресценция имеет большее значение, чем опенок, поскольку обеспечивает более естественную трансформацию света при его прохождении через покрывающие абатмент мягкие ткани. К сожалению, роль этого оптического эффекта недостаточно обсуждается в современной стоматологической литературе.
В последнее время стали появляться отдельные статьи, в которых описывается положительное влияние флюоресцентных свойств абатментов на эстетический результат имплантологического лечения,- что подтверждается данными одного из последних клинических исследований.
Как уже упомянуто, абатменты из оксида циркония приобрели широкую популярность при проведении имплантологического лечения в эстетически значимой зоне благодаря значительному снижению риска появления серого оттенка прилегающей к имплантату десны по сравнению с титановыми и другими металлическими абатментами. На представленном слайде показано, что при недостаточной флюоресценции оксидциркони-евые абатменты не позволяют имитировать оптические свойства зуба.
Можно с уверенностью заявить, что именно флюоресценция является основной оптической характеристикой зубов, которую нужно имитировать при изготовлении реставраций. В противном случае практически невозможно достижение необходимого эстетического результата, особенно при проведении имплантологического лечения (даже при использовании керамических абатментов). В настоящее время имеется множество специальных красителей и флюоресцирующих добавок.
На слайде представлено пять разных абат-ментов: оксидциркониевый абатллент с флюоресцирующей добавкой и оксидциркониевые абатлленты четырех оттенков по шкале VITA (Vita Zahnfabrik), не обладающие флюоресцентными свойствами. Показано сравнение абат-ментов при естественном и ультрафиолетовом освещении. Отмечается недостаток флюоресценции, а цвет абатментов не соответствует цветовой шкале VITA, что усложняет достижение оптимального эстетического результата.
Перед спеканием абатмент или каркас погружают во флюоресцирующую жидкость, чтобы пропитать ею керамику (Colour Liquid Fluoreszenz, Zirkonzahn). После пропитывания абатмент или каркас осушают потоком воздуха и помещают под осушающую лампу, во избежание повреждения нагревательных элементов печи.
На слайде показан процесс инфильтрации и его результат.
Оксидциркониевые абатменты после пропитывания флюоресцирующей жидкостью (Zr + F1) при естественном освещении. В дополнение к этому оттенок абатментов изменили нанесением специальных красителей. Следует помнить, что описанные оптические изменения абатментов возможны только до определенной степени. В настоящее время все еще очень сложно воспроизвести относительно темные оттенки с высокой флюоресценцией, поскольку темные пигменты доминируют над флюоресцентными свойствами. Таким образом, с точки зрения естественного внешнего вида краевой десны, большее значение имеет флюоресценция абатмента.
Пересадка СТТ из области бугра верхней челюсти позволила добиться достаточной толщи ны краевой десны (более 3 мм). Контур мягких тканей моделировали с помощью окон чательного оксидциркониевого абатмента и временной коронки. Наиболее подходящий с оптической точки зрения, абатмент выбрали в ходе клинической примерки
Три разных оксидциркониевых абатмента изучили в условиях разного освещения (при естественном и ультрафиолетовом свете). Помимо стандартного оксида циркония, для сравнения использовали относительно прозрачный оксидциркониевый абатмент. При разном освещении отмечается значительная разница в прозрачности и флюоресценции абатментов. Интересно отметить, что большая прозрачность соответствует меньшей яркости и влияет на степень флюоресценции.
Цифровая цветовая оценка трех видов абатментов с помощью цветовой шкалы Spectroshade (МНТ Optic Research) позволяет объективно зарегистрировать оттенки.
Прозрачный и флюоресцентный абатмент в целом соответствует оттенкам А2-ВЗ, в то время как прозрачный - оттенку С1, который обладает минимальной яркостью, наиболее флюоресцентный - оттенку А2-В2, характеризующемуся максимальной яркостью.
В полости рта прозрачный абат-мент больше всего соответствует естественноллу зубу при нормальном освещении, но хуже всего при ультрафиолетовом.
Прозрачный и флюоресцентный абатмент обладает лучшими оптическими эффектами, чем прозрачный, и характеризуется более высокой яркостью, больше соответствуя зубу. Самый благоприятный флюоресцентный эффект достигнут при окрашивании и пропитывании флюоресцентной жидкостью стандартного ок-сидциркониевого абатмента. Отмечается наилучшее сочетание яркости при ультрафиолетовом и естественном освещении.
Флюоресцентный абатмент на рабочей модели при естественном и ультрафиолетовом освещении демонстрирует значительное влияние на цвет прилегающих участков, что имеет огромное значение в полости рта. Флюоресценция является неотъемлемой характеристикой естественных зубов, но редко присуща стоматологическим реставрационным материалам.
Однако кажется целесообразным использовать это свойство при изготовлении абатментов.
Возвращаясь к проблеме выбора материалов для изготовления окончательной реставрации, следует помнить о заблаговременном определении необходимости маскирования или дополнения цвета опорной структуры. Отмечается разница между оксидалюминиевым и ок-сидциркониевым колпачками без дополнительной поверхностной выстилки (А и С), колпачком с внутренним керамическим окрашиванием (В) с использованием красителей In Nova (Creation Willi Geller) и инфильтрированным флюоресцентной жидкостью колпачком (D), который кажется менее флюоресцентным из-за большей толщины.
Разный вид окончательной коронки и колпачка в ультрафиолетовом свете. Очень важно оценить оптические качества колпачка при разном освещении. Ультрафиолетовый свет подтверждает выраженную флюоресценцию, которая придает реставрации естественный внешний вид.
Корень и коронковый дентин естественного зуба обладают относительно выраженной флюоресценцией, особенно в придесневой трети, в то время как эллаль характеризуется относительно низкой флюоресценцией. Как уже сказано, сами по себе оксид циркония и оксид алюминия не имеют требуемой флюоресценции, что требует прилунения специальных модифицирующих средств и (или) флюоресцирующих дентинных красителей, прокладочных ллатериалов и плечевой керамики. Флюоресцирующий эффект должен быть выражен сильнее в придесневой части реставрации, аналогично естественноллу зубу. Следует помнить, что флюоресцентные свойства реставрации определяют не только ее благоприятный внешний вид, но и естественный вид прилегающей десны. Представленная окончательная коронка с опорой на илдплантат характеризуется схожими с прилегающими зубами оптическими характеристиками при естественном и ультрафиолетовом освещении.
Временная коронка с опорой на имплантат, установленный в области левого центрального резца верхней челюсти, позволяет моделировать форму прилегающей десны. Состояние мягких тканей стабилизировалось через 3 месяца, после чего изготовили окончательный абатмент. При разном освещении очевидна разница между стандартным и флюоресцирующим абатментами. Для изготовления каркаса окончательной коронки выбрали оксид алюминия, поскольку он обеспечивал лучшее пропускание света по сравнению с оксид-циркониевым абатментом. На снимках представлена клиническая ситуация до и после лечения.
Сравнение пропитанного и не пропитанного флюоресцирующей жидкостью оксидциркони-евых абатментов демонстрирует их соответствие оптическим характеристикам зуба. Имитация флюоресценции имеет особенно большое значение при высокой линии улыбки, как в представленном случае. В ультрафиолетовом свете абатмент характеризуется схожей с естественными зубами флюоресценцией.
В сложных клинических случаях для достижения требуемого эстетического результата может потребоваться применение исходно окрашенных или прозрачных оксидциркониевых абатмен-тов или их дополнительное окрашивание. Однако степень прозрачности абатмента ассоциируется с меньшей яркостью и влияет на окончательную флюоресценцию реставрации, а также, что еще более важно, снижает яркость коронки.
Для достижения оптимального сочетания обеих коронок нужно принимать во внимание цвет культи имеющегося центрального резца. В данном случае при определении оттенка культи (СЗ по шкале VITA) в дополнение к традиционным цветовым образцам использовали цифровой спектрофотометр (SpectroShade).
Сначала предприняли попытку подобрать абатллент как лложно более близкого к культе зуба оттенка. Однако на слайде отмечается неблагоприятное влияние красителей и прозрачности на результирующую флюоресценцию. Предпочтительный внешний вид мягких тканей в области новой временной реставрации отмечался при использовании неокрашенного, но флюоресцирующего оксидциркониевого абатмента, который больше соответствовал по флюоресценции и яркости, но меньше по насыщенности, оттенку и прозрачности естественных зубов. В подобных ситуациях важнее добиться лучшего соответствия флюоресценции и яркости, чем прозрачности и оттенка.
Точное воспроизведение флюоресценции протезов с опорой на имплантаты особенно важно у пациентов с высокой линией улыбки.
В данном случае для достижения наилучшего эстетического результата потребовалось ортодонтическое перемещение зубов и установка имплантата для замещения левого центрального резца. В ультрафиолетовом свете отмечается точное соответствие флюоресценции реставраций и естественных зубов.
В современной ортопедической стоматологии и имплантологии большое внимание уделяется выбору оптимального оттенка и прозрачности реставраций. К сожалению, при этом совершенно упускается из виду главная характеристика естественных зубов - флюоресценция. Поскольку этот эффект наиболее выражен в придесневой трети зуба, то недостаток флюоресценции особенно бросается в глаза в области коронок с опорой на имплантаты, что негативно влияет на внешний вид прилегающей десны.
В действительности, именно естественная флюоресценция искусственных коронок обеспечивает благоприятный эстетический результат имплантологического лечения.
В представленном клиническом случае отмечается сложность достижения гармоничного сочетания коронки с опорой на темную культю естественного зуба и коронки с опорой на имплантат в области двух центральных резцов.
В отличие от предыдущих случаев, красители не позволили добиться требуемого оттенка, а смешивание красителя и флюоресцентного средства привело к неблагоприятному результату.
В такой ситуации пришлось прибегнуть к альтернативному подходу. Взаимодействие между стоматологом и зубным техником часто затруднено, поскольку последний вынужден ориентироваться только на фотографии и цветовые образцы. Относительно редко зубные техники имеют возможность лично встретиться с пациентом для реальной оценки ситуации собственными глазами.
Для передачи оттенка опорного зуба зубному технику стоматолог должен изготовить композитный штамп, точно соответствующий оттенку культи, что требует от врача дополнительных затрат времени и наличия достаточной подготовки. С этой целью после получения окончательного оттиска стоматолог смешивает текучий композит с соответствующими красителями до достижения нужного оттенка.
Полученную смесь помещают в нужную часть оттиска и полимери-зуют светом, в результате чего получается индивидуальный штамп.
В композитном штампе создают ретенционные участки, облегчающие его установку на гипсовой модели. Таким образом удается изготовить рабочую модель со штампов препарированного зуба требуемого цвета, что облегчает зубному технику выбор необходимых материалов для изготовления эстетичной коронки. В данной ситуации использовался индивидуальный оттискный колпачок для передачи зубному технику информации о придесневом контуре исходной временной коронки и абатмента. Такой колпачок рекомендуется для изготовления окончательного абатмента одновременно с окончательными коронками, что упрощает работу с керамикой, моделирование оттенка и яркости обеих коронок, а также достижение точной припасовки каркаса к окончательному абатменту.
Окончательный абатмент подобрали с учетом требуемой флюоресценции для соответствия прилегающим зубам. В этом случае использовали оксидциркониевый абатмент с флюоресцентным красителем, однако окклюзионную часть абатмента модифицировали с помощью внутреннего красителя для лучшего сочетания с зубами.
После определения оттенков в качестве окончательного выбрали оксид-циркониевый абатмент с флюоресцентным окрашиванием, который установили сразу с временной коронкой. Внутреннее отбеливание (перборат натрия и перекись водорода) препарированного зуба не позволило добиться заметного результата, что еще более усложнило ситуацию, поскольку культя зуба была значительно темнее абатмента.
Тем временем удалось добиться естественного контура мягких тканей в области временной коронки с опорой на имплантат.
Для большего соответствия топографии десны изготовили новый оксидциркониевый абатмент с флюоресцентным окрашиванием. Кроме того, выбранный абатмент окрасили внутренними красителями (In Nova) для большего соответствия прилегающей культе зуба. По мере увеличения насыщенности отмечается изменение флюоресценции и яркости.
После нанесения красителей провели обжиг абат-ллента, что придало ему нужные оптические характеристики,схожие с соседним препарированным зубом, при естественном и ультрафиолетовом освещении. Для маскировки темных опорных структур изготовили две коронки с оксидциркониевыми каркасами толщиной 0,6 мм.
В разной проекции визуализируется достаточная поддержка краевой десне со стороны реставраций.
Кроме того, представлена окончательная рентгенологическая картина.
В заключение следует отметить, что выбор оксидциркониевого абатмента зависит от следующих параметров:.
1.
Пространственное положение имплантата: доступ к винту абатмента не должен снижать его механическую прочность. Толщина абатмента по периметру должна быть не менее 0,8 мм.
2.
Толщина краевой десны: в идеале не менее 3 мм.
3.
Межокклюзионное пространство: для обеспечения высокой прочности и резистентности необходима достаточная высота абатмента.
4.
Цвет абатмента: порядок значимости (в сторону убывания): флюо-ресценция/яркость, прозрачность, насыщенность и оттенок.
5.
Цвет предполагаемой коронки (оксид алюминия или оксид циркония).
Уступ абатмента обычно препарируют в форме скошенного желоба или плеча со сглаженным внутренним углом, что создает условия для точной припасовки колпачка. С вестибулярной стороны уступ часто располагают апикальнее, чем с нёбной, но не более чем на 1 мм апикальнее края десны, чтобы облегчить удаление излишков цемента. Поддержка прилегающих мягких тканей на 90% обеспечивается абатментом и не более чем на 10% коронкой, поэтому флюоресцентные свойства конструкции важны именно в этой области. Цвет абатмента можно модифицировать с помощью внутренних керамических красителей, особенно при наличии темных культей соседних зубов.
Окончательная фиксация.Современная концепция