Строение большинства дентальных имплантатов предусматривает введение их в предварительно подготовленное с помощью сверла костное ложе, поэтому все они симметричны относительно своей оси. Есть имплантаты в форме винта, что способствует первичной стабильности, они устанавливаются в заранее нарезанные отверстия. При применении этой методики в случаях, когда костная ткань недостаточно плотная, получить хорошую первичную стабильность не удастся, в таких ситуациях используют специальные «самонарезающие» имплантаты. Есть заостренные имплантаты, при установке которых получается расклинивающий эффект.

Помимо винтовой нарезки для достижения ОИ используют и другие свойства поверхности, например, особенности макрорельефа, пористое металлическое или керамическое покрытие, чаще — гидро-ксиапатит. Эти свойства также улучшают ретенцию, что очень важно, так как даже интегрированная, но гладкая титановая поверхность имеет низкую прочность на сдвиг.

Имплантаты могут быть многокомпонентными (они погружаются в кость и на время интеграции закрываются сверху слизистой оболочкой) и однокомпонентными (для них формируется отверстие в слизистой оболочке непосредственно в момент установки). Для прочного соединения частей многокомпонентных имплантатов используют ряд приемов (рис. 2.6). Обычно это шестигранное углубление (шестигранник) на одном из компонентов, которое препятствует ротации, или конусное соединение, которое одновременно и препятствует ротации, и обеспечивает герметичность. Это соединение обычно держится за счет винта, хотя некоторые производители используют фиксацию на цемент. После установки тела имплантата, перед тем как закрыть его слизистой оболочкой, устанавливают винт-заглушку для предотвращения врастания мягких тканей и кости в срединное отверстие имплантата.

Винт-заглушка.

Он устанавливается во время первого хирургического этапа и удаляется перед установкой абатмента. Если тело имплантата не имеет внутренней нарезки, то термин «винт» неприемлем, однако термин «обтуратор имплантата» используется реже, чем термин «винт-заглушка» (см. рис. 2.5).

Абатмент.

Он соединяет тело имплантата с протезом, изначально был предложен термин «соединяющий компонент имплантата». Первые абатменты были простой цилиндрической формы, но со временем появилось огромное количество разновидностей, четыре основных типа из которых: цилиндрический, угловой, конусный и индивидуальный абатменты. Обычно абатменты изготавливают из промышленного чистого титана, они бывают разной длины, и, если речь идет о конусных абатментах, имеют плечи различной высоты (рис. 2.7, 2.8).

Цилиндрические абатменты используются в основном, когда часть протеза, обращенная к слизистой оболочке (так называемая промывная часть), располагается несколько выше уровня десны, что облегчает чистку. Хотя этот зазор причиняет неудобства ряду пациентов, при достаточно длинной губе он не будет заметен, а проведение гигиенической процедуры существенно облегчается.

Конструкции на конусных абатментах имеют более натуральный вид и приемлемую эстетику, так как суперструктуру можно расположить на уровне или ниже уровня десны. Такие абатменты внешне схожи с культей зуба, отпрепарированного под коронку с уступом. Однако некоторые компоненты заводского изготовления имеют некоторые ограничения по применению, особенно это касается высоты плеча вокруг абатмента. Большинство производителей представляют абатменты с плечами различной высоты для разных клинических ситуаций.

Так как локализация и направление имплантата определяется анатомическим строением кости, некоторые клинические случаи требуют такого дизайна суперструктуры, чтобы продольная ось коронки значительно отклонялась от оси имплантата.

Для таких ситуаций используют угловые абатменты. Ось надетой на такой абатмент коронки отклоняется от оси имплантата. Для замещения одиночных дефектов такие абатменты не самый лучший вариант, так как их устойчивость к ротации под действием жевательных нагрузок невелика. К тому же у угловых абатментов очень низкое наружное плечо (рис. 2.8).

Индивидуальный абатмент подготовлен для установки на имплантат, но выпускается несколько большего объема для того, чтобы можно было его подогнать в зависимости отданной клинической ситуации. Такие абатменты изготавливаются из прочной керамики, титана или золотого сплава, они представляют собой золотую культю, на которую коронка будет зафиксирована обычным способом. И хотя они обеспечивают относительную свободу

Рис. 2.7. Составные части имплантата. Стандартный абатмент с фиксирующим винтом (А), заживляющий колпачок (В) и золотой цилиндр (С). Когда используют конусный абатмент (О), с ним следует использовать конусный заживляющий колпачок (£). Золотой цилиндр заводского изготовления (F) является частью конструкции протеза и обеспечивает точную и прочную связь с имплантатом.

Рис. 2.8. Угловой абатмент с золотым цилиндром. Такая конструкция обеспечивает отклонение продольной оси коронки от оси имплантата. Обратите внимание, что в результате наклона плечо абатмента с одной стороны выше, чем с другой. Из-за этого могут возникнуть сложности при конструировании коронки.

выбора дизайна и расположения коронки, тем не менее, их возможность корректировки неправильного положения имплантата ограничена.

Формирователь десны.

Он устанавливается на имплантат на время заживления окружающих мягких тканей для формирования соответствующего контура десны.

Обычно он несколько шире, чем планируемый абатмент, так как необходимо компенсировать некоторую убыль тканей в месте установки абатмента. Формирователи десны также устанавливаются на период до прекращения воспалительных реакций тканей перед окончательным выбором абатмента, это облегчает подбор абатмента оптимальной высоты. Это особенно важно, поскольку контуры мягких тканей часто существенно меняются в период после установки имплантата. Это очень помогает в подборе абатмента, особенно когда планируется установка абатмента, повторяющего естественные контуры десны.

Слепочный трансфер.

Его также называют оттискным колпачком и используют для снятия оттиска с имплантата или абатмента и изготовления рабочей модели.

Золотой цилиндр.

Этот компонент используется для соединения суперструктуры и абатмента, обычно фиксируется на винт. Существуют цилиндры различной формы в зависимости от выбранного абатмента, также они могут быть спаяны с каркасом мостовидного протеза, выполненным из золотого сплава, или быть частью одиночной коронки. Когда цилиндр берется за основу одиночной коронки, он должен обладать антиротацион-ными свойствами, которые может придать, например, внутренний шестигранник.

Временный колпачок.

Большинство производителей выпускают временные пластмассовые колпачки, для закрытия абатмента на время изготовления или ремонта протеза. Некоторые из них по диаметру существенно больше, чем абатмент, и фиксируются с помощью хирургической повязки, обычно во время второго хирургического этапа.

Варианты соединения.

Есть два варианта соединения суперструктуры с абатментом: с помощью винта и с помощью цемента. В последнее время для этой цели используются обычные стоматологические цементы с несколько измененным составом.

Винтовое крепление.

Функционирование винтового соединения обусловлено взаимодействием его компонентов, плотно соединенных винтом. Если нагрузка на соединение не превышает си-.

Блок 2.2. Составные части имплантата

лы, с которой закручен винт (силы предварительного затягивания), тогда оно остается плотным; однако если сила нагрузки превышает силу затягивания винта, то соединение нарушится и випт будет подвергаться неблагоприятным изгибающим нагрузкам. Для сохранения нормальною соединения важно обеспечить максимальное предварительное затягивание винта без его деформации. В дальнейшем, тем не менее, возможно некоторое уменьшение плотности соединения. Причиной этого может быть деформация винта и компонентов соединения, развинчивание винта или пластическая деформация скрепленных винтом поверхностей. Поэтому многие производители рекомендуют проверять прочность затягивания винта через некоторое время его функционирования.

Достоинства.

Возможность снятия.

Главное достоинство винтовой фиксации — это возможность снятия компонентов, когда необходимо провести их проверку, проверку абатмента или состояние окружающих тканей, а также заменить сломанные части: абатменты, фиксирующие винты или собственно протез. Эти части можно зафиксировать на гипсовую модель для последующего анализа и модификации в лаборатории, в том числе — выполнить замещение пластмассовых деталей.

Точное соответствие установленной коронки размеру дефекта.

Правильно сконструированная суперструктура с винтовой фиксацией плотно садится на имплантат и хорошо вписывается в зубной ряд. Имеются значительные основания утверждать, что добиться этого достаточно сложно, поскольку посадка суперструктуры без приложения определенных усилий в клинической практике удается редко. Тем не менее, возможность снятия протеза — большое преимущество, так как есть возможность обслуживания протеза или его замены. Выверенные в лаборатории окклюзионные взаимоотношения при фиксации на винт нарушаются редко, тогда как при фиксации на цемент это иногда случается. Еще одно преимущество - уменьшение риска раздражения мягких тканей излишками цемента.

Применение в случае, когда врач предвидит неудачу лечения.

Область винтового соединения является самой слабой в конструкции, поэтому при погрешностях поломка происходит здесь в первую очередь. В этом случае другие трудно заменяемые детали, такие как винты или сам протез, останутся неповрежденными.

Недостатки.

Механическая поломка.

Если поломка винта происходит внутри имплантата, очень сложно извлечь сломанную часть из имплантата и заменить винт. При фиксации на цемент, напротив, восстановление не составляет труда.

Отверстия доступа.

Винтовая фиксация требует хорошего доступа, но иногда обеспечить его трудно, на-.

Блок 2.3. Винтовая фиксация

пример, при значительной протяженности дефекта, неудобном наклоне имплантата или его расположении в области последнего моляра. К тому же, отверстие доступа должно иметь соосность с длинной осью тела имплантата, и, при необходимости, с угловым абатментом. Из-за этого расположения отверстие доступа на протезе может нарушать эстетику или окклюзию.

Инфицирование.

Винтовое крепление может способствовать проникновению и колонизации бактерий между контактирующими поверхностями компонентов, а также выступать как потенциальный источник и путь проникновения инфекции в подлежащие мягкие ткани. Некоторые винты имеют коническую форму, что обеспечивает герметичность между поверхностями компонентов, в других случаях для снижения риска проникновения бактерий глубоко в ткани применяются эластические компоненты O-ring.

Проблемы, связанные с наклоном.

Так как большинство имплантатов симметрично относительно продольной оси, ее ориентация обусловливает наклон суперструктуры, если не используется угловой абатмент.

Иногда использование угловых абат-мептов при замещении одиночных дефектов нежелательно из-за высокого риска ротации.

Фиксация на цемент Достоинства.

Простота.

Фиксация на цемент чрезвычайно проста в исполнении, метод может применяться без использования необходимых инструментов для правильного завинчивания винта.

Пассивность посадки.

Если цементировка проведена правильно, то теоретически это должно минимизировать возможность ошибок при фиксации протеза.

Наклон.

Фиксация на цемент не требует наличия хорошего доступа и может быть использована в случаях, когда проекция продольной оси тела имплантата будет проходить через губную или щечную поверхность коронки.

Недостатки.

Трудность снятия.

Протезы, зафиксированные на цемент, снять непросто. В результате этого, когда под коронкой, зафиксированной на цемент, разболтался винт абатмента, при попытке снятия конструкции для затягивания винта протез может сломаться. Также практически невозможно без повреждения снять протез большой протяженности для контрольного осмотра или проверки одного из имплантатов.

Избыток цемента.

Очень сложно предотвратить вытекание избытков цемента в пространство между тканями и имплантатом, это может вызвать воспалительный процесс. Как пока-

зывает практика, попытки удалить излишки цемента не только не дают желаемого результата, но и могут повредить поверхность имплантата.

Размер.

Практика показывает, что проконтролировать толщину цемента между коронкой и абатментом очень сложно, в результате эго может привести к нарушению окклюзионных соотношений.