На этом этапе форма лоскута очень важна, так как это дает хирургу возможность смоделировать контур мягких тканей. Так как эта процедура относительно простая, она почти всегда проводится под местной анестезией. Как правило, разрез проводится прямо над головкой имплантата, если хирург не планирует перемещение керати-низированных тканей. По возможности следует избегать послабляющих разрезов, если необходимо, то следует проводить разрез на расстоянии от края абатмента.
После того как лоскут откинут, вывинчивается винт-заглушка. Иногда для этого необходимо убрать избыток кости, используя специальную фрезу или бор и долото, при этом важно не повредить имплантат. Затем формирователь десны извлекается из стерильной упаковки и устанавливается на имплантат (рис. 5.27, 5.28). Длина формирователя десны подбирается таким образом, чтобы он лишь немного выглядывал из мягких тканей и не требовал очень сильной корректировки временного протеза. Существует два типа формирователей десны:
Рис. 5.28. Мягкие ткани сформированы вокруг формирователя десны, таким образом получился межзубной сосочек.
Рис. 5.27. После завершения интеграционного периода лоскут откинут и установлен формирователь десны.
• Формирователь традиционной цилиндрической формы. Обычно они имеют различный диаметр в зависимости от размера имплантата и различную длину в зависимости от толщины мягких тканей. Недостатком этого типа формирователя десны является то, что он не соответствует очертаниям воссоздаваемого зуба, также формирователь десны может быть слишком широким, что приведет к нарушению контура мягких тканей. Рекомендуется немного более узкий формирователь десны, гак как после окончательной фиксации протеза ткани, окружающие имплантат, будут слегка натянуты.
• Индивидуальный формирователь десны. Индивидуальные формирователи десны, состоящие из двух частей, могут повторять очертания корня зуба, подлежащего восстановлению. Это дает преимущество при формировании контура межзубных сосочков и окружающих мягких тканей.
Лоскут после этого укладывается на место и зашивается. Ротированный лоскут может быть использован при попытке реконструкции утраченного сосочка. Эта техника позволяет улучшить количество межзубных тканей, особенно - между имплантатом и натуральными зубами. Если в это время воспользоваться проведенной регистрацией соотношения челюстей, то можно осуществить фиксацию временных коронок (рис. 5.29).
ОСЛОЖНЕНИЯ.
Осложнения, возникшие во время операции.
Тщательное хирургическое планирование перед проведением первого разреза может исключить или свести к минимуму проблемы, которые возникают во время операции. Четкое определение места проведения разреза гарантирует при откидывании лоскута обнажение необходимого операционного поля, а использование хирургического шаблона поможет правильно определить положение имплантата. Использование определенной последовательности сверл обеспечивает оптимальный контакт между костью и имплантатом (ни слишком плотный, ни слишком свободный) и таким образом оптимизирует положение имплантата и достижение хорошей первичной фиксации.
Рис. 5.29. Для восстановления десневого сосочка, а следовательно, и естественного внешнего вида тщательно сформированные мягкие ткани уложены вокруг формирователя десны.
Осложнения, связанные с наличием непредвиденных костных полостей и выемок.
Несмотря на тщательное рентгенографическое исследование, во время операции могут быть обнаружены совершенно непредвиденные контуры кости. В связи с этим может потребоваться изменение ориентации направления имплантата, а следовательно, и сверл, и типа постоянного протеза.
Если протез с фиксацией на винтах, тогда отверстие доступа должно быть расположено в борозде или окклюзионной поверхности искусственного зуба. Следует осторожно подходить к выбору абатмеп-тов: наклонный абатмент очень важен для хирурга, так как неожиданные изменения в ориентации имплантата не ухудшат результат реставрации.
Щечная перфорация.
Щечные углубления в кости могут привести к обнажению нарезки имплантата. Так как они покрыты толстой и хорошо васку-ляризированной тканью, они могут быть утрачены. Если же нет, то ситуацию можно улучшить применением для покрытия обнаженной нарезки костной стружки, собранной во время препарирования, или методов направленной тканевой регенерации.
При работе в костной ткани низкого качества оперирующий может обнаружить латеральное отклонение длинной оси ложа, поэтому следует обязательно надежно фиксировать руку для предотвращения этого осложнения.
Проблемы при введении имплантата.
Обычно они связаны с плотностью кости и исправляются путем удаления имплантата с последующим расширением сверлом несколько большего диаметра (обычно на 0,15 мм) или уплотнением краев ложа с применением уплотняющего механизма.
Избыточное нагревание может сопровождать попытку полностью ввести имплантат, что связано с сопротивлением при введении; считается, что в результате может развиться компрессионный остеонекроз.
Неудача при попытке достижения первичной стабильности во время введения приведет к высокой вероятности осложнений, так как первичная стабильность является виртуальной предпосылкой остеоинтеграции. Ситуацию можно исправить удалением имплантата и установкой другого, большего диаметра.
Неудачи при установке винта-заглушки или формирователя десны.
Если ложе было сформировано неправильно или имплантат помещен слишком глубоко в костный гребень, то излишки костной ткани будут препятствовать полной посадке абатмента. В этой ситуации следует снять абатмент и провести удаление излишка костной ткани. Однако следует позаботиться о том, чтобы не ухудшить первичную стабильность и не вызвать избыточную убыль высоты альвеолярного гребня.
Неудачи при закрывании лоскута.
Необходимо рассекать надкостницу для придания повышенной гибкости мягким тканям, что позволит покрыть имплантат.
Кровотечение.
Иногда некоторые атипично расположенные сосуды могуг встретиться внутри костной ткани при проведении препарирования, тогда возникнет кровотечение. Оно может возникнуть также из дна синуса или полости носа.
После установки имплантата кровотечение должно прекратиться, однако пациента следует предупредить о том, что после операции может возникнуть гематома.
Парестезия.
Пациентов, которым проводилась установка имплантатов в нижнюю челюсть, следует предупредить о том, что может возникнуть транзиторная парестезия, связанная с местной хирургической травмой нерва или при его сдавлении гематомой. Если парестезия не прошла через 2 дня, следует провести рентгенографию для проверки возможного повреждения нижнечелюстного или ментального нерва. Обычно это явление проходит, но может продолжаться в течение 6—9 мес. Повреждения нижнечелюстного нерва во время препарирования кости или установки имплантата могуг быть постоянными; тогда это требует консультации специалиста.
Расхождение краев раны.
При соответствующем формировании лоскута и поддержке мягких тканей это очень редкое осложнение (рис. 5.30). При условии, что расхождение минимально, рана будет заживать вторичным натяжением, этому способствует полоскание рта раствором хлоргексидина.
Обнажение винта-заглушки.
Сейчас это не рассматривается как проблема. Пациента инструктируют о том, как
Рис. 5.30. Расхождение краев раны вокруг трех недавно установленных имплантатов привело к их обнажению. У всех трех процесс интеграции прошел неудачно, что связано с некротическими изменениями костной ткани.
тщательно очищать поверхность вокруг заглушки.
Послеоперационная боль.
Необходимо предупредить пациента о возможности появления преходящих болевых ощущений через 24 ч после операции. Постоянные боли после имплантации — довольно редкое явление, оно свидетельствует о возможном присутствии инфекции вокруг имплантата и неудаче процесса интеграции.