определить, какой из предложенных финансовых проектов наименее рискованный и во сколько раз. исходные данные приведены в таблице.

ВАРИАНТЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ БЕЗЗУБОЙ ЧЕЛЮСТИ С ПОМОЩЬЮ ИМПЛАНТАТОВ Съемный протез

ВАРИАНТЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ БЕЗЗУБОЙ ЧЕЛЮСТИ С ПОМОЩЬЮ ИМПЛАНТАТОВ Съемный протез

Хорошую стабильность полному съемному протезу можно обеспечить небольшим количеством имплантатов, установленных в беззубую челюсть (обычно 2 на нижней и 4 на верхней челюсти). Два имплантата, как правило, обеспечивают значительную стабильность, однако поддерживать протез они будут вместе со слизистой оболочкой, покрытой базисом протеза (см. рис. 6.1, 6.2). Четыре равномерно расставленных имплантата обеспечат такую поддержку,.
Блок 6.4. Проблемы, связанные с традиционным полным съемным протезом
• Резорбция альвеолярного гребня, интенсивность которой невозможно предположить заранее
• Возможность замещения костной ткани гребня фиброзной тканью,появление которой также невозможно предположить заранее
• Нестабильность окклюзионных взаимоотношений, создаваемых этим протезом
• Возможность смещения протеза в вес-тибулооральном направлении
• Непереносимость пациентом закрытия слизистой оболочки полости рта базисом протеза
• Стоматиты, вызванные реакцией на материалы протеза, появление которых также невозможно предвидеть
• Различные способности пациентов контролировать положение протеза в полости рта за счет мышц челюст-но-лицевой области
• Изменение формы лица пациента из-за обеспечения поддержки тем мягким тканям, которые ранее ее не имели
• Различное проявление рвотного рефлекса у разных пациентов
• Снижение эффективности жевательной функции
• Эмоциональный стресс от потери зубов
что верхнечелюстной протез можно уменьшить до подковообразной формы, не закрывая слизистую оболочку, например, свода неба.
Достаточный объем костной ткани для имплантации обычно представлен в области клыкового возвышения, кпереди от пазухи на верхней челюсти и в области клыка/первого премоляра на нижней (также может подойти область центральных резцов).
Обычно для нормального несения нагрузки на верхней челюсти подходят стандартные имплантаты около 4 мм в диаметре и 10 мм в длину, а нижней челюсти вполне достаточно имплантатов длиной 7 мм, так как кость здесь более плотная.
менты обычно вмонтированы в поверхность протеза, обращенную к слизистой оболочке (рис. 6.3, 6.4). Точного соединения можно достичь только допуская небольшой элемент ротации и/или вертикальных движений в зоне соединения при окклюзионной нагрузке на протез. Так как при установке имплантатов могут быть допущены неточности, следовательно, имплантаты могут стоять несколько неровно, то должна быть возможность сделать небольшие подрезки для посадки протеза. Для этого необходимо, чтобы абатменты были осмотрены, включая рельеф краев колпачков или зажимов/муфт, так, чтобы обеспечить легкость их снятия и наложения. На основании клинических наблюдений можно рекомендовать устанавливать балочную конструкцию на верхнюю челюсть для распределения нагрузки, так как кость верхней челюсти менее плотная. Научно обоснованных данных, указывающих на лучшую приживаемость имплантатов балочной конструкции или более длительное их функционирование по
Рис. 6.1. Зубной ряд на нижней челюсти с сильной резорбцией альвеолярного гребня восстановлен с помощью протеза с опорой на 2 имплантата. На стандартных абатментах зафиксированы золотые цилиндры, к которым припаяна балка Dolder.
Рис 6.2. Базис протеза максимально покрывает поддерживающие ткани, в базис вмонтирована ретенционная клипса Dolder.
Рис. 6.4. Фиксирующий колпачок к аттачменту вмонтирован в базис протеза.
Очевидно, что чем длиннее имплантат, тем лучше произойдет интеграция и лучше будет реакция на нагрузку.
Стандартный абатмент выступает над слизистой оболочкой примерно на 1—2 мм, он может быть в виде шаровидного аттач-мента, или на него с помощью винта может фиксироваться золотой цилиндр, к которому припаивается балка. Таким образом, ретенция протеза обеспечивается с помощью отдельных колпачков, надевающихся на шаровидные аттачменты, или с помощью клипс разных размеров, крепящихся на балку. Эти фиксирующие эле
Рис. 6.3. Шаровидные аттачменты, установленные на отдельно стоящие имплантаты.
Рис. 6.5. На контрольных моделях определяется соотношение по классу III между верхней челюстью с полной адентией и нижней - с частичной.
сравнению с отдельно стоящими имплантатами, пока нет. Выбор той или иной конструкции зависит от имеющегося пространства или клинических и технических требований. Для того чтобы протез хорошо сел на ретенционные элементы отдельно стоящих имплантатов, нужно, чтобы они стояли ровно. Также необходимо наличие пространства для размещения балки с клипсой. Недавно производители выпустили так называемые низкопрофильные аттачменты, которые закручиваются прямо в специальное отверстие в имплантате.
Рис. 6.6. На рентгенограмме головы пациента с рисунка 6.5 в боковой проекции видны имплантаты на верхней челюсти.
Рис. 6.7. Для фиксации протеза используются балка и ретенционная клипса.
Особенным преимуществом полного съемного протеза на имплантатах является замещение резорбированного, а следовательно, уменьшенного в объеме, альвеолярного гребня (рис. 6.5-6.8). Он маскирует абатменты, а нормальный объем зубного ряда с правильно расположенными искусственными зубами обеспечивает адекватную поддержку мягким тканям лица и хороший внешний вид.
Рис. 6.8. У этого протеза на верхнюю челюсть хороший нёбный контур. Над фиксирующим элементом присутствует значительный объем пластмассы для того, чтобы избежать перелома базиса.
С потерей альвеолярной высоты в переднем отделе верхней челюсти возникает проблема в расположении искусственных зубов, она решается воссозданием контура альвеолярного отростка на полном съемном протезе. Это позволяет избежать разбрызгивания слюны при разговоре, которое может возникнуть в подобной ситуации при установке несъемного протеза с опорой на имплантаты, абатменты которых неизбежно будут располагаться более нёбно, чем необходимо, имоотношения с оставшимися естественными зубами. Следует избегать появления супраконтактов, так как это может дестабилизировать протез. Создания предполагаемых взаимоотношений с зу-бами-антагонистами не получится, очень важно избегать немедленного создания резцового и клыкового путей вместе с глубоким резцовым перекрытием и срединно-горизонтальной щели неадекватного размера.
Хорошим выбором является установка полного протеза на имплантатах (рис. 6.9) в ситуации, когда на противоположной челюсти съемный протез имеет плохую стабильность. Меньше вероятность, что хорошо сбалансированные окклюзионные взаимоотношения между двумя такими протезами вызовут проблемы.
Рис. 6.9. Пробный полный съемный протез на имплантатах восстанавливает окклюзионные взаимоотношения с верхней челюстью, на которой частично отсутствуют зубы.
Рис. 6.10. На ортопантомограмме продемонстрирована беззубая атрофичная нижняя челюсть.
Например, у пациента хороший мышечный контроль протеза на верхней челюсти, а на нижней очень сложна или невозможна установка традиционного полного съемного протеза без травматизации слизистой оболочки или нарушения функции жевания. Стабилизация обоих протезов на имплантатах нормализует жевательную
Рис. 6.11. Окклюзионные взаимоотношения восстановлены с помощью полного съемного протеза на верхней челюсти и протеза на имплантатах на нижней. Обратите внимание на то, что абатменты помещены внутрь протеза.
из-за убыли кости в области альвеолярного гребня.
Рис. 6.12. На рентгенограмме головы в боковой проекции определяются атрофичные челюсти. Нижняя челюсть была восстановлена протезом на имплантатах.
Когда на одной челюсти нет зубов, а на противоположной есть, то с помощью полного съемного протеза можно воспроизвести хорошие окклюзионные вза-.
функцию (рис. 6.10-6.12). Однако в такой ситуации выбор несъемного протеза на имплантатах на нижней челюсти может привести к неожиданным проблемам с протезом на верхней челюсти.
Полный съемный протез на имплантатах стоит меньше, так как используется меньше имплантатов, чем в случае несъемного протеза и меньше требований к технической стороне изготовления. Однако велика вероятность того, что поначалу пациенту придется часто приходить на коррекцию протеза. Необходимо регулярное посещение врача для проверки, гак как приблизительно 1 раз в 5— 10 лет из-за снижения посадки протеза и стирания искусственных зубов может потребоваться переустановка или перебазировка протеза.
Вполне возможно, что изготовление такого протеза и поддержание его в течение всей жизни пациента но стоимости может оказаться не меньше, чем первичная цена изготовления и поддержание несъемного протеза на имплантатах, если он металлокерамический или металло-композитный (блок 6.5).
Полный несъемный протез с опорой на имплантаты.
Полное восстановление зубного ряда с помощью несъемной конструкции на верхней челюсти проводится на 6 имплантатах, на нижней — на 5. Протез фиксируется на укороченную бачку, которая выступает на 10—13 мм за самый дистальный имплантат с каждой стороны. На результат лечения влияет объем и качество кости: чем лучше качество и количество костной ткани, тем более длинный имплантат можно установить и тем дольше он будет стоять. Тем не менее, в мягкую кость переднего отдела верхней челюсти не рекомендуется устанавливать имплантаты короче 10 мм в длину. Если в результате резорбции высота и ширина челюсти недостаточны, можно произвести подсадку аутогенных костных блоков в виде вкладки или накладки.
На верхней и нижней челюстях конструкция протеза и тип выбранного абат-мепта обычно различаются. Хороший эс-.
Блок 6.5. Сравнительная характеристика полного съемного протеза на имплантатах и несъемного протеза на имплантатах
• Распределение нагрузки. Меньшее количество имплантатов подразумевает распределение нагрузки между челюстью и имплантатами, на которые опирается протез
• Ретенция/стабильность. Несъемный протез будет полностью неподвижен в полости рта. У съемного протеза присутствует определенная доля подвижности
• Окклюзия. Ограничение длины окклюзионной поверхности возникает при использовании несъемной балочной конструкции. При установке полного съемного протеза на имплантаты напротив традиционного полного съемного можно добиться балансирующей окклюзии
• Протетическое пространство. Несъемный протез занимает меньше места в полости рта, что улучшает переносимость протеза
• Внешний вид. Убыль костной ткани альвеолярного отростка проще восстановить с помощью съемного протеза
• Гигиена. Хорошего уровня гигиены проще достичь, используя съемный протез
• Стоимость. Несъемный протез изначально стоит дороже, но стоимость обслуживания может быть выше у съемного
тетический результат получается при нормальной форме альвеолярного отростка верхней челюсти и достаточной толщине слизистой оболочки. Искусственные коронки на конусных абатментах будут иметь хороший десневой контур при условии, что имплантаты расположены апикально и слегка нёбно по отношению к каждому искусственному зубу. Коронка обычно изготавливается из композита на металлическом каркасе, такой материал легче поддается корректировке и восстановлению в случае повреждения, чем фарфор (см. рис. 6.13-6.16). На нижней челюсти стандартные абатменты поддержи-
Рис. 6.14. Суперструктура снята, и обнаружен самый высокий уровень гигиены, какой может поддерживать пациент.
Рис. 6.15. Слизистая оболочка вокруг абатментов остается здоровой.
вают балку из золотого сплава или сплава титана, сконструированную так, что есть просвет между протезом и слизистой оболочкой (так называемый Zarb, или промывной дизайн).
Рис. 6.16. На рентгенограмме виден полный несъемный протез. Имплантат в области 15-го зуба не был раскрыт, и его можно будет использовать при несостоятельности соседнего имплантата.
Рис. 6.13. Несъемный протез верхней челюсти при осмотре через 4 года выглядит вполне удовлетворительно.
На нижней челюсти титановые абатменты не видны при сильных движениях губ при смехе и разговоре, однако они дают возможность более просто очищать пространство под протезом. Каждый искусственный зуб, зафиксированный в акрил или соединенный с каркасом с помощью адгезивной техники, может быть использован для образования нижнечелюстной зубной дуги (рис. 6.17, 6.18).
В случае если альвеолярный отросток требует восполнения значительного объема костной ткани, для воссоздания дуги и поддерживающих тканей используется комбинация металлического сплава и акриловой пластмассы.
Несъемный протез можно выбрать в качестве антагониста полной или частичной зубной дуге с естественными зубами. При восстановлении высоты окклюзии необходимо наличие существенного объема кости над нижнечелюстным каналом или под верхнечелюстной пазухой для введения имплантатов длиной, по крайней мере, 6—7 мм и диаметром 5—6 мм. Если кости недостаточно, то необходимо проведение дополнительных хирургических процедур, например синус-лифтинга. Несъемный протез на нижней челюсти, занимающий меньше места в полости рта, может быть антагонистом полного съемного протеза верхней челюсти, если последний обладает хорошей ретенцией. В такой ситуации очень важен контроль изменений, происходящих в беззубом гребне верхней челюсти под действием нагрузки, так как она будет концентрироваться в основном в переднем отделе.
нирования полного съемного протеза в более преклонном возрасте - небольшое расстройство пациентам, которым все натуральные зубы были рано удалены по поводу заболевания пародонта.