Требования пациентов к результатам лечения зависят от их восприятия проблем в полости рта, однако часто это только частично отражает истинную клиническую ситуацию. Многие пациенты, мечтающие об имплантации, получили информацию из популярных изданий или бытовых советов друзей. Как правило, они имеют весьма относительное представление о реальных особенностях этой процедуры, сложностях ее проведения и возможных в дальнейшем проблемах. Другие могут получить большой объем информации через интернет, но не могут упорядочить ее, или то, что они узнали, совершенно не подходит для их ситуации. Поэтому в задачи команды стоматологов входит убедиться, что пациент понимает суть своего состояния, возможности лечения, а также оказать ему помощь в выборе правильного решения.

Многие проблемы возникают из-за дистанции между реальностью и ожиданиями пациента, что часто отражает недоработку команды врачей.

Нереальные ожидания.

Простота лечения.

Достаточно характерна для всех пациентов вера в то, что лечение с применением имплантатов обеспечит полную аналогию с естественными зубами, оно может быть выполнено в короткий промежуток времени, во всех областях полости рта, несложно в плане гигиенического ухода. Первое посещение является лучшим временем для индивидуальной беседы с пациентом и его информирования с использованием визуальных и других вспомогательных материалов.

Функция протеза.

У многих пациентов имеются нереалистичные ожидания по поводу функции и внешнего вида постоянного протеза. Это опасное явление может привести к неудовлетворенности результатом лечения и будет сопровождаться бесплодными попытками переделать или улучшить протез и изменить отношение к нему. Это редко получается. Объяснения, данные перед лечением, обычно трактуются именно как объяснения; тогда как после лечения они выглядят как извинения за его недостатки.

Преимущества образа жизни.

Действительно ложной является вера пациентов, имеющих психологические проблемы, что имплантация разрешит все их жизненные затруднения. Такие неприятности, как правило, являются следствием длительного лечения с неудовлетворительным результатом и многократными похо-

Рис. 10.1. Восстановление данного дефекта с помощью одиночной коронки на имплантате будет затруднено, так как ширина дефекта больше, чем ширина коронки 21-го зуба, а имплантат был установлен более нёбно, чем расположен корень 21-го зуба, вследствие чего произошла резорбция альвеолярного отростка с вестибулярной стороны.

дами к врачу. Профилактика включает ознакомление с историей и детальное изучение того, что пациент надеется получить от лечения. К явным или подразумеваемым ожиданиям результата лечения часто относятся улучшение внешнего вида, решение межличностных проблем, профессиональный рост. Попытки помочь таким пациентам с использованием лечения с применением имплантатов крайне редко бывают успешными. Более существенную помощь им смогут оказать профессионалы, специализирующиеся на коррекции поведенческих проблем.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.

Проблемы, возникающие в результате медицинских условий, нетипичны. Главы 4 и 5 включают описание условий, которые определяют наличие противопоказаний к проведению имплантации или увеличивают риск ее неудачи. Игнорирование этих факторов, скорее всего, приведет к возникновению осложнений. Если же процедура имплантации признана возможной, то она должна быть простой и понятной в плане прогнозирования результата. Подсадки костной ткани, введения имплантатов в кость низкого качества, использования коротких имплантатов, сложного строения суперструктуры и всего, за чем сложно ухаживать, лучше избегать.

МЕСТНЫЕ ФАКТОРЫ.

Правильная оценка местных факторов позволяет избежать проблем, которые в основном связаны с неудачной оценкой пространства, необходимого для установки имплантата и реставрации (рис. 10.1).

Хирургическое пространство контролирует размеры и ориентацию тел имплантатов, ортопедическое покрытие пространства — протяженность суперструктуры. Их соотношение может также повлиять на конструкцию протеза и привести в увеличению плеча консоли или созданию абатмента со слишком выраженным наклоном. Пространство полости рта может ограничить доступ, а в некоторых случаях сделать введение инструментов или слепочных ложек трудным или невозможным. Необходимо стремиться к своевременному выявлению всех этих факторов, в противном случае введение имплантата или дальнейшее протезирование окажется невозможным.

НЕУДАЧА ПРИ РАССМОТРЕНИИ АЛЬТЕРНАТИВНЫХ ВАРИАНТОВ.

Лечение с применением имплантатов является ценным дополнением к целому ряду доступных методов лечения, и оно должно рассматриваться именно как дополнение к более рутинным процедурам, но не как их замена. Обычно возникает три типа ситуаций:.

• Излишняя сконцентрированность на лечении с применением имплантатов. Использование имплантатов там, где следовало бы применить более простой и эффективный подход, например, решение проблемы с плохо выполненным протезом путем изготовления протеза с опорой на имплантаты. Очевидно, что в таких случаях необходимо прежде всего изготовить протез с хорошей конструкцией, который полностью удовлетворит пациента.

• Излишне акцентированный подход к решению проблемы. Такое встречается в случаях, когда имеет место попытка решить локальную проблему зубной дуги пациента без учета необ-холимого лечения полости рта в целом. Например, когда проводится протезирование беззубой области с применением имплантатов, а кариес и заболевания пародонта остаются без внимания.

• Краткосрочный план лечения. Потенциальное время функционирования имплантата все еще неизвестно, однако на основании имеющегося опыта можно предположить, что оно может составить десятилетия. К сожалению, у многих пациентов это время во много раз превосходит время функционирования их собственных зубов. В результате лечение с применением имплантатов, эффективное для той ситуации, в которой его проводили, может привести к возникновению проблем в более поздние сроки. Пациент с отсутствующими передними зубами на верхней челюсти, множественным кариесом и заболеванием пародонта, которому был изготовлен мостовидный протез с опорой на имплантаты, через несколько лет может остаться вообще без зубов с двумя имплантатами в переднем отделе челюсти.

ТЕХНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ.

Лечение с применением имплантатов является высокотехнологичным процессом и может быть функционально ограничено из-за особенностей компонентов заводского изготовления. Это относится к следующим моментам:.

• Внешность. Имплантаты часто влияют на выбор расположения и формы протезов, что связано с необходимостью доступа для гигиенического ухода и установления винтов.

• Механическая прочность. Составные части имплантатов достаточно мелкие и имеют ограниченную прочность, особенно когда нагрузка действует не по оси при наличии консоли, когда используют длинные детали или если окклюзионная нагрузка слишком высока.

• Перегрузка костной ткани. Чрезмерная окклюзионная нагрузка может пагубно повлиять на остеоинтегра-

цию, особенно если конструкция суперструктуры такова, что высокое давление приходится на окружающую кость или возникает значитель-

Рис. 10.2. Щечная консольная часть фиксиро ванного мостовидного протеза.

Рис. 10.3. Резцы на протезе размещены со значительным смещением в губную сторону по отношению к большинству абатментов, частично отражая неблагоприятное расположение тел имплантатов. Накусывание на эти зубы приведет к перегрузке имплантатов и действию значительной силы на золотые винты имплантатов, расположенных дистально.

ное давление при жевании. Часто это связано с наличием консоли или неправильным созданием окклюзии (рис. 10.2, 10.3).

УРОВЕНЬ МАСТЕРСТВА.

Имплантация требует высокого мастерства от всех членов команды. Особенно это важно в случаях, когда речь идет о выполнении сложных манипуляций на верхней челюсти и применении подсадки костной ткани, множественной имплантации, при неблагоприятном состоянии гребня и мягких тканей, протяженной суперструктуре и сложном прикусе. Клиницисты должны быть уверены в том, что имеют достаточно опыта и знаний, тогда риск можно свести к минимуму.

Основные проблемы могут возникнуть, когда лечение проводится разными специалистами, например хирургом и протезистом. В этом случае следует позаботиться о том, чтобы уровень их мастерства был примерно одинаковым; необходимо и наличие взаимодействия между ними на всех этапах лечения. Принятие неправильного решения о выборе метода лечения одним членом команды может создать большие проблемы в дальнейшем. Чаще всего можно встретить случаи, когда решение об имплантации или выбор имплантатов и их расположение принимает самостоятельно только один врач, а потом возникают связанные с этим сложности и проблемы, ставящие под сомнение удачный исход лечения.

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ.

Длительные дискуссии по поводу информированного согласия не входят в план этой книги, хотя его необходимо применять для любых клинических процедур, независимо от их сложности; особенно это важно в тех случаях, когда лечение и его неудачный исход могут нанести невосполнимый вред здоровью пациента. Часто это лечение с применением имплантации, так как оно имеет некий имидж высоких технологий и его чары могут быть причиной совершенно нереальных ожиданий. В этом случае пациента необходимо подробно информировать о его проблемах так, чтобы он все правильно понял. Следует объяснить все возможные варианты лечения, включая их принципиальные преимущества и недостатки, на основании чего пациент и может сделать правильный выбор. Такое обсуждение должно включать как клиническую часть, так и то, какие компоненты будут использованы. Важно иметь ключевое совместное решение и план лечения, что позволит уменьшить вероятность возникновения проблем в будущем.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ. ОДНОЭТАПНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО Кровотечение.

Кровотечение часто возникает в результате повреждения кровеносных сосудов или нарушения целостности кортикальной пластинки с повреждением прилежащих мягких тканей. Обычно при правильно проводимом вмешательстве существующие технологии исключают повреждение сосудов. Если операция проводится в области, расположенной на нижней челюсти за ментальным отверстием, нужно помнить о возможности повреждения нижнечелюстного канала. Профилактика такого осложнения основана на тщательном рентгенологическом исследовании и правильной технике выполнения операции.

Подвижность имплантата.

Это явление может возникнуть в тех случаях, когда существовали проблемы в обеспечении первичной стабильности из-за особенностей анатомического строения или плотности костной ткани; еще одной причиной подвижности имплантата может стать неаккуратное препарирование ложа под имплантат или его слишком большой размер. Тщательная предоперационная оценка ситуации и использование хирургического шаблона помогут предотвратить возникновение некоторых проблем. Если указанные проблемы уже возникли, с ними можно справиться путем введения имплантата большего размера или имеющего конусную форму. Такие имплантаты выпускаются многими производителями. Неудачи в достижении хорошей первичной фиксации неизбежно приведут к неудаче имплантации в целом.

Местоположение имплантата.

Неправильный выбор места для имплантата может привести к возникновению сложностей во время этапа протезирования. Крайне важно, чтобы выбор места для имплантата планировался совместно с ортопедом еще до проведения хирургического этапа лечения (рис. 10.4-10.8).

Рис. 10.4. Имплантат смещен слишком далеко в щечную сторону, что затрудняет достижение естественного внешнего вида при протезировании.

Рис. 10.5. Два имплантата не совпадают с центральной осью искусственных коронок на выполненной в лаборатории восковой модели, что негативно повлияет на оптимальный внешний вид.

Рис. 10.6. Этот имплантат слишком смещен в губную сторону и неправильно ориентирован.

Рис. 10.7. Два имплантата слева расположены слишком близко друг к другу, что вызовет проблемы при протезировании и затруднит проведение качественной гигиены.

Рис. 10.8. Эти имплантаты слишком сильно ди-вергируют по отношению к окклюзионной плоскости, и при протезировании возникнет необходимость использования индивидуальных или угловых абатментов. В результате внешний вид протеза может пострадать.

Проблемы наложения винта-заглушки.

Обычно такие проблемы возникают в результате загрязнения центрального отверстия имплантата, плохой фиксации винта или повреждения резьбы винта в теле имплантата. Решение в подобных случаях основано на предотвращении указанных проблем и тщательном очищении центрального отверстия. Если необходимо, внутреннюю резьбу можно исправить с помощью специального приспособления, однако необходимость в этом встречается очень редко.

Послеоперационные боли.

Эта жалоба не очень распространена, и боли диагностируются вскоре после возникновения. Если боль возникает непосредственно после имплантации, то можно предположить повреждение нерва, воспаление или термическую травму. Боль, возникающая позже, часто связана с периимплантитом, избыточным давлением со стороны временного протеза, если он используется. Боль, возникшая немедленно после установки имплантата, может быть купирована с помощью анальгетиков; однако если она не проходит, необходимо проведение обследования. В некоторых случаях показано удаление имплантата. Давление со стороны протеза может привести к неудачному исходу имплантации и требует проведения симптоматического лечения как можно быстрее.

В дополнение к мягким анальгетикам, явления воспаления и дискомфорта можно устранить применением ротовых ванночек с горячим физиологическим раствором.

Парестезия.

Возникает в результате травмы одного из нервов в области проведения имплантации. Обычно она уменьшается, если не было прямого механического повреждения сосудисто-нервного пучка. Чем дольше идет восстановление, тем меньше вероятность, что она возникнет. Наиболее часто встречается в области нижней челюсти и после широкого хирургического вмешательства, например репозиции нижнеальвеолярного нерва. Лучше всего можно предотвратить это явление тщательным предоперационным исследованием и аккуратным проведением оперативного вмешательства.

Инфекция.

Инфекция редко возникает при соблюдении требований стерильности. Очевидно, что применение антибиотиков в качестве профилактической меры может уменьшить эту проблему и предотвратить возникновение ранних осложнений имплантации. Если инфекция возникает, бороться с ней следует симптоматически.

Обнажение имплантата после введения.

Обнажение непосредственно после введения имплантата не считается таким серьезным состоянием, как раньше. Тем не менее, это может нанести ущерб успеху имплантации и говорит о чрезмерном местном давлении со стороны временного протеза. Чаще всего встречается в результате неправильного формирования лоскута, натяжения лоскута, излишнего давления со стороны временного протеза или его преждевременного наложения. Если избегать указанных явлений, то проблема обнажения имплантата будет сведена к минимуму. При обнажении имплантата пациента следует проинформировать о необходимости тщательной чистки этой зоны. При наличии протеза необходимо уменьшить оказываемое им давление.