> Контактный остеогенез:.

— Процесс интеграции имплантата начинается с первичного контакта поверхности с клетками-остеобластами. Остеобласты из предварительно сформированного костного ложа оседают на поверхности имплантата, образуя костный матрикс. Посредством пальцевидных (филоподии) и листовидных (ламеллоподии) выростов остеобласты дифференцируют и пролиферируют в так называемые плоские (выстилающие) клетки, практически полностью покрывая поверхность имплантата.

— Образование костной ткани протекает по направлению от тела имплантата к костному ложу. Сосуды и костномозговые пространства содержатся в окружающей имплантат зрелой костной ткани. Участок контактного остеогенеза гистологически представляет собой выраженную интеграцию имплантата в костную ткань.

> Дистантный остеогенез:.

— При отсутствии условий для ретенции соединительнотканного остова образование костной ткани в процессе интеграции происходит по принципу дистантного остеогенеза в направлении от костного ложа к телу имплантата. При этом между зрелой костной тканью и поверхностью имплантата находятся сосуды и костномозговые пространства. По этой причине сцепление имплантата с костной тканью менее выражено.

Задача_____.

> Имплантаты интегрируют в костную ткань без воспалительной реакции и как открытые имплантаты выступают через слой мягких тканей в полость рта.

> Мягкотканная часть ложа должна содержать эпителиальный и соединительнотканный слои, защищающие участок соединения имплантата с костной тканью от бактериального влияния.

> Для восприятия жевательной нагрузки тело имплантата требует достаточной механической ретенции.

Фазы остеоинтеграции_.

Процесс остеоинтеграции протекает в 4 этапа:.

> Сначала происходит первичный контакт поверхности имплантата с кровяным сгустком сформированной полости, сопровождающийся гидратацией титандиоксидной пленки с адсорбцией ионов кальция и фосфат-ионов.

> На сформированном слое начинают оседать остеогенные, неколлагеновые белки, такие как костный сиалопротеин и остеопонтин.

> Из образовавшегося костного матрикса на поверхности имплантата оседают остеобласты.

> После первичного остеогенеза начинают откладываться минеральные вещества. В течение последующих недель в соответствии с испытываемой механической нагрузкой осуществляется дальнейший процесс формирования костной ткани.

Рис. 1.1. Процесс остеоинтеграции на поверхности имплантата в течение первой недели. Первичные воспалительные реакции сменяются процессами образования и созревания костной ткани.

Материалы_.

> Титан, за счет образующегося на его поверхности пассивирующего слоя, зарекомендовал себя в качестве подходящего материала для изготовления имплантатов. С помощью различных видов обработ-.

ки поверхности можно достичь различной степени адаптации тканей. В зависимости от вида легирования титана, главным образом в кислородной среде, выделяют несколько разновидностей титана:.

- титан с незначительной степенью легирования обозначается как низколегированный (класс 1) и характеризуется наименьшей механической прочностью;.

— имплантаты, изготовленные из высоколегированного титана (класс 4) обладают повышенной прочностью на разрыв, тем не менее являются довольно хрупкими, что существенно снижает устойчивость к переменной нагрузке на изгиб.

> Керамика на основе оксида циркония, наряду с керамикой на основе оксида алюминия, уже сегодня относится к числу самых популярных материалов для изготовления супраконструкции. Показатели механической прочности керамики на основе оксида циркония сравнимы с таковыми для металлов. В связи со сложностями обработки (придание формы), а также опасностью скола составных элементов имплантаты из данного материала являются, как правило, одноэтапными, фиксируются по технологии трансгингивального приживления.

Титан без предварительной обработки поверхности_.

Активная фиксация имплантата за счет ввинчивания в костную ткань позволяет использовать имплантаты с относительно гладкой поверхностью.

> Преимущества:.

— надежное эпителиальное покрытие в переходной зоне;.

— благоприятные условия для проведения профессиональной гигиены.

> Недостатки:.

— в условиях пониженной плотности костной ткани (класс D4) интеграция имплантата проходит по принципу дистантного остеогенеза с низким качеством фиксации;.

— незначительное соединительнотканное покрытие.

Обработка поверхности минеральными кислотами_.

С использованием комбинации различных кислот поверхность титана подвергается травлению, приобретая микропористую структуру. Микропоры диаметром 1 мкм способствуют миграции и фиксации остеобластов внутри тела имплантата.

> Преимущество:.

— улучшенная интеграция.

> Недостаток:.

— отсутствие дополнительных условий для макроретенции.

Рис. 1.2. Растровая электронная микроскопия (REM) микроструктурирован-ной поверхности с мельчайшими углублениями и элементами винтовой нарезки в качестве основы для фиксации: OsteoTite (3 i Implant Innovations, Palm Beach, USA).

Рис. 1.3. Кратерообразная микроструктура с равномерными углублениями после механической (струйной) обработки поверхности (REM-изображение Astra ToiBlast; Astra Tech, Molndal, Sweden).

Механическая(пескоструйная) обработка.

поверхности титана_.

Струйная обработка поверхности титана с применением различных средств, таких как А1

0

, ТЮ

, способствует более глубокому микроструктурированию для более эффективной интеграции костных элементов в состав титанового имплантата.

> Преимущество:.

— в случае обнажения поверхности — менее благоприятные условия для фиксации бактериального налета (по сравнению с технологией плазменного напыления).

> Недостатки:.

— сохранение на поверхности отдельных частиц используемого для пескоструйной обработки средства;.

— потеря пористой структуры.

Сочетание механической.

и химической обработки поверхности_.

Первичная механическая обработка титана с последующим кислотным травлением позволяет получить такую структуру поверхности, которая одновременно обеспечивает как биологическую, так и механическую формы микроретенции. В зависимости от температурного режима кислотного травления пористая структура может обладать различными пространственными характеристиками (глубина, диаметр пор). В процессе нейтрализации протравливающего средства

Рис. 1.4. Бимодальное структурирование поверхности с формированием выраженной рельефной структуры за счет пескоструйной обработки и микро-пор - за счет кислотного травления (REM-изображение Plus; Dentsply Friadent, Mannheim).

свойства смачиваемости меняются с липофильных на гидрофильные.

> Преимущества:.

— улучшенная интеграция (в сочетании с плазменным напылением поверхности);.

— гидрофильные поверхности хорошо смачиваются, что способствует скорому оседанию на них протеинов.

> Недостаток:.

— сохранение на поверхности отдельных частиц средства, используемого для очистки и пескоструйной обработки.

Анодное окисление титана_.

С помощью искрового разряда на поверхности титана в среде водных электролитов образуется анодный оксидный слой. Электрический разряд стимулирует осаждение на поверхность титана анионов и/или катионов (преимущественно, ионы кальция и фосфат-ионы).

> Преимущество:.

— пористая структура поверхности имплантата с ионными отложениями, стимулирующими регенерацию костной ткани.

> Недостатки:.

— в зависимости от параметров процесса на поверхности имплантата могут встречаться гладкие, неструктурированные участки, сцепления остеобластов с которыми не происходит;

Рис. 1.5. Клиновидная пористая структура, чередующаяся с гладкими участками, полученная с помощью методики анодного окисления (REM-изображе-ние TiUnite; Nobel Biocare, Goteborg, Schweden).

— в процессе анодного окисления пассивирующий оксидный слой титана перестраивается, что в процессе постановки имплантата может привести к потере и рассеиванию в твердой костной ткани титановых частиц.

Титановое напыление_.

В среде инертного газа титановые частицы за доли секунды расплавляются электрической дугой и распыляются на предварительно подвергнутой пескоструйной обработке поверхности. После нанесения частицы титана застывают, образуя рельефный слой толщиной около 1—4 мкм.

> Преимущество:.

— улучшенная интеграция (в сочетании с механической обработкой и кислотным травлением поверхности).

> Недостатки:.

— при обнажении поверхности напыление в профилактических целях следует удалять, с тем чтобы предупредить адгезию частиц бактериального налета;.

— при использовании винтовых имплантатов отмечается повышенное трение с угрозой смещения и отрыва отдельных титановых частиц. Однако до настоящего времени каких-либо данных о клиническом значении этого обстоятельства не существует.

Рис. 1.6. Плазменное напыление титана: полиморфная поверхность с глубокими впадинами и расщелинами, образованными при расплавлении и последующем застывании титановых частиц (Dentsply Friadent, Mannheim).

Гидроксиапатитовое напыление_.

Гидроксиапатит наносится на поверхность имплантата аналогично технологии плазменного напыления титана либо путем припекания порошкового слоя.

> Преимущество:.

— быстрая остеоинтеграция с высоким показателем сцепления «кость—имплантат», особенно в условиях пониженной плотности костной ткани.

> Недостаток:.

— риск утраты покрытия за счет резорбции, особенно при проведении обширной аугментации, немедленной имплантации, использовании богатой тромбоцитами плазмы (PRP) в условиях пе-риимплантита.

Рис. 1.7. Гидроксиапатитовое покрытие: тончайшая полиморфная структура поверхности, образованная при расплавлении и последующем застывании порошковых частиц гидроксиапатита (Dentsply Friadent, Mannheim).

Принцип _.

> Фиксация имплантата в кости осуществляется за счет стандартизированной ротационно-симметричной макроструктуры его тела в процессе компрессионной припасовки или, при наличии винтовой нарезки, закручивания в толщу костной ткани.

> В переходной зоне между телом и будущей супраструктурой формируется слой мягких тканей.

Задача _.

> Стандартизированная методика подготовки костного ложа обеспечивает атравматичность препарирования и быстрое восстановление костной ткани в процессе остеоинтеграции.

>Для различных анатомических условий (плотность костной ткани) в соответствии со спецификой той или иной системы имплантации предлагаются различные варианты форм внутрикостной части имплантата. За счет разнообразия геометрии тела имплантата можно обеспечить функциональное распределение жевательной нагрузки в соответствии с индивидуальными особенностями строения костной ткани.

> Во многих системах имплантации за счет модифицированного структурирования поверхности или обеспечения механической ретенции особое внимание уделяется трансгингивальному участку имплантата. Таким образом, создаются благоприятные условия для образования мягкотканной прослойки из соединительной ткани и эпителия в этой переходной зоне.

Винтовые имплантаты_.

> Большая часть представленных на рынке систем имплантации основана на винтовой фиксации имплантатов. При этом выделяют винтовые имплантаты с самонарезаемой резьбой и имплантаты, требующие предварительной нарезки резьбы в костном ложе как дополнительный этап операции имплантации (классический вариант).

> При наличии мягкой костной ткани предварительно сформированная в ложе резьба в процессе завинчивания имплантата может деформироваться, что повлечет за собой потерю первичной стабильности.

Рис. 1.8. Винтовой имплантат одинакового по всей длине диаметра, с равномерной резьбой и апикальным пазом (Fixture МК IV D4 L13, Nobel Boicare, Go-teborg, Schweden).

> При использовании имплантата с самонарезаемой резьбой формирование резьбы осуществляется непосредственно в процессе постановки имплантата. Препарирование костного ложа должно проводиться таким образом, чтобы костные опилки собирались и не подвергались чрезмерной компрессии.

> Винтовые имплантаты с самонарезаемой резьбой более предпочтительны к применению, поскольку позволяют достичь успешных результатов при самых разнообразных вариантах плотности костной ткани. Проявляемый в процессе постановки имплантата крутящий момент является эквивалентом определения степени первичной стабильности:.

— для субгингивально вживляемых имплантатов достаточный показатель крутящего момента — 10—15 Нем;.

— при непосредственной нагрузке имплантатов крутящий момент должен составлять не менее 25—45 Н ем, однако в зависимости от конкретного дизайна допускаются отклонения величины;.

— крутящий момент свыше 50 Н ем вызывает чрезмерное сдавление костного ложа, что влечет за собой резорбцию ткани. Риск формирования соединительнотканной прослойки и нарушения процесса остеоинтеграции при большом крутящем моменте повышается.

Рис. 1.9. Ступенчатый винтовой имплантат конической формы с различной глубиной нарезки в устьевой и апикальных частях (ступенчатый винт Frialit, Dent-sply Friadent, Mannheim).

Особые формы резьбы_.

Различные варианты форм резьбы с апикально увеличивающимся или уменьшающимся профилем обеспечивают фиксацию в разных плоскостях;.

> С целью предупреждения ослабления зачастую и без того достаточно тонкой вестибулярной пластинки в процессе подготовки резьбы в костном ложе, применяются имплантаты с уменьшенным в устьевой части профилем резьбы.

Рис. 1.10. Апикальная резьба для стабильной фиксации в костном ложе и более тонкая структура в устьевой части с целью костной адаптации и стабилизации окружающего имплантат уровня костной ткани (MicroThread, Astra-Tech, Molndal, Schweden).

> При изготовлении винтовых имплантатов допускаются только субтрактивные методики обработки поверхности, поскольку любая аддитивная технология сопряжена с риском последующего скалывания микрочастиц. Кроме того, аддитивная обработка поверхности увеличивает ее трение, что делает процесс установки имплантата более травматичным.

Цилиндрические имплантаты_.

Цилиндрические имплантаты за счет отсутствия этапа подготовки резьбы в костном ложе, а также отчасти предусмотренных в конструкции обтурационных винтов, характеризуются быстротой и надежностью в применении. Использование при этом стандартизированного инструментария и имплантатов со специально обработанной поверхностью позволяет достичь необходимого уровня первичной стабильности. Клинический опыт непосредственной нагрузки цилиндрических имплантатов довольно ограничен.

Рис. 1.11. Имплантат цилиндрической формы с закругленной апикальной частью для компрессионной и перкуторной припасовки (Cylinder-Line, Camlog, Wim-sheim).

Распорная фиксация______.

Системы имплантации, основанные на фиксации с помощью подвижных элементов ретенции в апикальной части имплантатов, подобно распорному дюбелю, по причине ограниченной способности воспринимать длительные функциональные нагрузки считаются ненадежными, но несмотря на это производители продолжают их выпуск.

Базальная остеоинтеграция__.

Под базально интегрируемыми имплантатами сегодня подразумеваются так называемые дисковые имплантаты. При этом речь идет.

о специфической конструкции, состоящей из тела и одного или нескольких дисков, которые соединяются посредством стержня толщиной 2—4 мм для фиксации супраструктуры. Специфичность данной системы имплантации требует от врача предварительной практики. Основным показанием к использованию дисковых имплантатов является недостаточная высота альвеолярного гребня при отсутствии возможности проведения аугментации. Из-за наличия ряда особенностей техники применения популярность данной методики невелика.

Принцип_,___.

В соответствии с клинической ситуацией и планом проведения лечебных мероприятий в разных анатомических условиях могут применяться имплантаты корневидной (конусовидной) или цилиндрической формы.

Задача_____________.

> Имплантаты корневидной формы используются при ранней имплантации, а также необходимости соблюдения повышенных требований к эстетике.

> В условиях выраженной атрофии альвеолярного отростка челюсти достигнуть достаточного уровня первичной стабильности позволяют имплантаты цилиндрической формы. Первичная стабильность, необходимая для непосредственного восприятия функциональной нагрузки, не должна становиться причиной чрезмерной компрессии костной ткани — в противном случае возможно развитие некротических процессов.

Имплантаты корневидной формы_.

> Для имплантации в области фронтальной группы зубов верхней челюсти, предъявляющей повышенные требования к эстетике, служат имплантаты корневидной формы, диаметр тела которых соответствует диаметру корня утраченного зуба этой группы, что имеет важнейшее значение в условиях недостатка места в апикальном отделе челюсти. В сочетании с определенным диаметром устьевой части имплантат корневидной формы приобретает аналогичный естественному зубу профиль. Кроме того, имплантаты данной формы позволяют задействовать участки костной ткани в области Linea myelohyoidea или N. alveolaris mandibulae inferior.

> С целью создания оптимального уровня первичной стабильности врач, применяя имплантаты конусовидной формы, зачастую стремится внедрить имплантат слишком глубоко. При этом кортикальный участок челюсти испытывает повышенную нагрузку, которая без оптимальной компенсации приводит к потере имплантата на стадии интеграции. Применяя имплантаты корневидной формы, не следует допускать крутящего момента свыше 50 Нем.

> Техника постановки ступенчатых имплантатов исключает достижение критических показателей крутящего момента, опасных для различных анатомических структур. Благодаря ступенчатой геометрии тела имплантата распределение нагрузки осуществляется в различных плоскостях. Однако из-за прерывистости винтовой резьбы имплантатов ступенчатой формы при осуществлении непосредственной имплантации требуются дополнительные мероприятия по обеспечению стабильности.

Рис. 1.12. Пример использования имплантатов корневидной формы во фронтальном отделе верхней челюсти в условиях недостатка места при наличии небольшого апикального базиса.

Имплантаты цилиндрической формы_

> Для начинающего врача-имплантолога использование цилиндрических имплантатов является прекрасной возможностью достижения успешных результатов.

> При множественной имплантации использование цилиндрических имплантатов без винтовой резьбы позволяет рационально и бережно осуществить постановку с субгингивальным приживлением. Подобные цилиндрические имплантаты применяются главным образом для поздней имплантации.

> Цилиндрическая форма в сочетании с винтовой резьбой позволяет осуществлять стабильное внедрение имплантата, особенно в костную ткань высокой плотности, что предпочтительно для непосредственной нагрузки.

> При использовании массивных цилиндрических имплантатов возникает опасность апикальной перфорации или образования обширного дефекта с последующим развитием периимплантита и необходимостью извлечения имплантата с целью проведения терапевтической коррекции. В отличие от корневидных имплантататов, при выборе диаметра цилиндрического имплантата следует отдавать предпочтение меньшему размеру.

Рис. 1.13. Цилиндрический имплантат для постановки в области атрофированного альвеолярного отростка нижней челюсти, особенно при проведении непосредственной нагрузки или немедленной имплантации.

Принцип_____.

> Для изоляции границы «костная ткань—имплантат» от полости рта требуется образование слоя мягких тканей в области шейки имплантата. В соответствии со структурой мягкой ткани требуется зона для эпителиальной и соединительнотканной ее составляющей.

> Устьевой диаметр имплантата должен по крайней мере соответствовать диаметру подлежащего восстановлению зуба.

> По данным литературных источников, биологическая ширина для мягкотканного слоя в зависимости от вида имплантологической системы составляет 2—3 мм. Однако при этом не учитывается, какое влияние оказывает тот или иной дизайн имплантата на процесс формирования мягкотканного слоя.

Задача _.

> Для проведения эстетичной, максимально имитирующей естественные условия имплантации необходимо сохранение первоначального уровня костной ткани, с тем чтобы окружающая имплантат мягкая ткань имела оптимальную костную основу.

> Выраженное расширение шейки имплантата длиной в несколько десятых миллиметра для восстановления аналогичного естественному зубу профиля приводит к резорбции крестальной кортикальной пластинки. Толщина мягкотканного слоя при этом увеличивается, что влечет за собой потерю папиллярной структуры. При наличии карманов глубиной >5 мм причиной патологической резорбции костной ткани может стать анаэробная микрофлора. Уменьшение эноссальной части имплантата приводит к удлинению супраструктуры и ухудшению прогноза имплантации.

> Расширение переходной части имплантата длиной в несколько десятых миллиметра, с одной стороны, исключает врастание эпителиального слоя, с другой стороны — за счет необходимости применения торцовых фрез создает угрозу вертикальной редукции костного слоя.

> Параллельность геометрии соединения тела имплантата с супраст-руктурой исключает нежелательную нагрузку на окружающие имплантат структуры тканевого ложа и сохраняет вестибулярную пластинку, особенно при проведении немедленной имплантации.

Трансгингивальная область_.

> Эпителиальный слой:.

Толщина эпителиального слоя в области зуба достигает порядка 0,5—0,8 мм. Клетки эпителия наилучшим образом оседают in vitro на гладких поверхностях. При удалении формирователя десны возникает кровотечение петехиального характера, что дает основание предполагать о наличии гемидесмосомального прикрепления на гладкой титановой поверхности.

> Соединительнотканный слой:.

Соединительная ткань неподвижной слизистой оболочки полости рта образует слой толщиной около 1 мм. Фибробласты проявляют наилучшую пролиферацию и дифференцировку на равномерно структурированных (шероховатых) поверхностях. Таким образом, процесс формирования соединительнотканного слоя на поверхности имплантата требует наличия структурированной поверхности.

> Крестальный уровень костной ткани:.

Граница костной ткани в переходной зоне определяется положением мягкотканного слоя и началом элементов микроструктуры поверхности. Фиксация костных клеток осуществляется только на шероховатой поверхности. При наличии сплошного соединения адаптация костной ткани осуществляется на уровне первых неровных структур поверхности. Это может быть реализовано за счет создания микрошероховатостей или разнообразных элементов ретенции. Актуальные разработки в технологии производства ориентированы на создание специфического для каждого слоя переходной зоны (эпителий, соединительная ткань, кость) структурирования поверхности.

> Биологическое соединение:.

Под биологическим соединением понимают переходную зону, включающую устьевую часть тела имплантата остроконечной или изогнутой формы, имитирующей профиль гребня альвеолярного отростка. Тем не менее припасовка и позиционирование имплантатов такой формы крайне сложны, поскольку в большинстве случаев стандартные фабричные заготовки не соответствуют индивидуальным анатомическим условиям.

Рис. 1.14. Остроконечная форма устьевой части тела имплантата с вестибулярным и лингвальным скосом (BPI-lmplantat, Biologisch Physikalische Implantate, Sindelfin-gen).

> Platform-Switch:.

За счет уменьшения диаметра супраструктуры формирование мягкотканного слоя в переходной зоне происходит не только вдоль оси имплантата, но и поверх его устьевой части. Подвижность слизистой оболочки при физиологических нагрузках, например, при перемещении пищевого комка, не сопровождается вертикальной редукцией костных стенок имплантата, поскольку мягкая ткань располагается поверх тела имплантата. Слой мягкой ткани, в свою очередь, приобретает более надежную механическую стабилизацию. Исключение микроподвижности рассматривается как основа для сокращения процессов резорбции костной ткани. В участках полости рта, предъявляющих повышенные требования к эстетике, для восстановления физиологического соотношения коронки с уровнем десневого края (Emergenzprofil), имплантаты с Platform-Switch-методи-кой соединения должны устанавливаться глубже обычного.

Рис. 1.15. Формирование мягкотканного слоя как вдоль оси имплантата, так и поверх его устьевой части за счет уменьшенного диаметра супраструкту-ры (по отношению к диаметру тела имплантата) (Ankylos, Dentsply Friadent, Mannheim).

Временное покрытие_.

> Во избежание врастания костной ткани во внутреннее ротационное отверстие имплантата и формирования очага воспаления ротационное отверстие на период интеграции должно изолироваться.

> Чтобы обеспечить беспрепятственную адаптацию слизистой оболочки поверх имплантата, временное закрытие отверстия осуществляется с помощью плоского винта-заглушки.

> Если имплантат устанавливался ниже уровня костной ткани или проводились мероприятия по коррекции десневого края, используется объемный винт-заглушка либо формирователь десны. С их помощью тело имплантата удлиняется, одновременно с этим предупреждается нарастание костной ткани поверх имплантата или нежелательное расширение мягкотканного слоя.

Принцип_.

Посредством узлового механизма, основанного на винтовых зажимах, имплантаты могут соединяться с инструментами для его припасовки и позиционирования или абатментом для последующего протезирования.

Задача _.

Для простоты и удобства применения рабочего инструментария в процессе операции имплантации соединение «имплантат—абат-мент» должно беспрепятственно отделяться. Между тем сцепление абатмента с имплантатом должно отличаться надежностью и долговечностью.

Выбор обратимой фиксации позволяет адаптировать имплантат к меняющимся клиническим условиям и включить его в новую протезную конструкцию.

Внешняя фиксация_.

> Классический вариант сцепления через предусмотренный в конструкции имплантата шестигранник обеспечивает стабильную фиксацию ротационных инструментов. Тем не менее за счет небольшой его высоты (как правило, 0,6—1,0 мм) устойчивость фиксации ортопедической конструкции невелика.

> Зубчатое соединение (Spline-Verzahnung), выполняющее роль шплинта, характеризуется высокой устойчивостью, однако наслоение мягких тканей осложняет процесс поиска нужной позиции абатмента.

Рис. 1.16. Соединение имплантата с абатментом посредством наружного шестигранника. Система пазов на внутренней поверхности служит исключительно для фиксации вспомогательных инструментов (Branemark, Nobel Boicare, Goteborg, Schweden).

Внутренняя фиксация_.

> Конус.

Коническая конструкция соединения абатмента с имплантатом обеспечивает устойчивую фиксацию винтового сцепления, исключая микроподвижность на уровне границы «имплантат—кость». Это лежит в основе сокращения процессов резорбции крестального отдела альвеолярного отростка. Уменьшенный диаметр абатмента, обозначаемый термином Platform-Switch, за счет которого слой мягких тканей формируется поверх имплантата, также способствует уменьшению деструкции кости. До настоящего времени обеспечить абсолютную изоляцию просвета имплантата удавалось лишь условно, что связано с технологически обусловленными несовершенствами формы контактирующих поверхностей.

Рис. 1.17. Расположенная внутри коническая конструкция соединения абатмента с имплантатом с дополнительным антирота-ционным механизмом в форме восьмиугольника (ITI Standard, Straumann, Basel, Schweiz).

> Зубчатое сцепление Для имплантатов небольшого диаметра антиротационный эффект соединения может быть достигнут путем пассивной припасовки абатмента в фигурное отверстие. В данном случае предпочтительными являются такие имплантологические системы, в которых предусмотрено не менее 6 возможных позиций для абатмента, с тем чтобы исключить необходимость обширной коррекции готовых угловых образцов под индивидуальные условия.

Рис. 1.18. Расположенная внутри конструкция соединения, основанная на принципе кинематического замыкания, с отвесными стенками, расположенными друг к другу под определенным углом для равномерного распределения нагрузки (Sky-lmplantat, Вге-dent Medical, Senden).

> Шестигранник/восьмигранник:.

Внутренний шестифанник или восьмигранник является наилучшим вариантом реализации антиротационного механизма. В новейших системах имплантации используется также форма торкс, заимствованная из промышленной технологии соединения деталей. При этом параметры многоугольника (длина и угол расположения граней) должны подбираться с таким расчетом, чтобы соединение выдерживало определенный показатель предела прочности на скручивание (>80 Н ем). Дополнительные направляющие плоскости повышают степень латеральной статической и динамической устойчивости. Направляющие плоскости, сходящиеся на конус, при наличии подвижного (расшатанного) абатмента могут способствовать деформации соединения.

Рис. 1.19. Расположенная внутри конструкция соединения с полигональным антиротационным механизмом и дополнительными направляющими цапфами (Replace Select, Nobel Biocare, Go-teborg, Schweden).

Рис. 1.20. Расположенная внутри конструкция соединения с полигональным антиротационным механизмом (три паза, расположенные под углом 120* друг к другу). Выступы абатмента вводятся в соответствующие пазы тела имплантата (Tube-in-Tube, Camlog, Wimsheim).

Принцип _.

Выделяют различные формы изоляции трансгингивальной части имплантата в процессе интеграции. Классификацию определяет уровень слизистой оболочки относительно плеча имплантата (вокруг или поверх).

Задача-.

Та или иная методика имплантации подбирается в соответствии с особенностями хирургического и ортопедического этапов лечения.

Определение _.

> Субгингивальное приживление:.

Субгингивальная имплантация с последующим приживлением без нагрузки считается классическим (рутинным) методом. Для того чтобы избежать излишнего натяжения мягких тканей, а также во избежание перфорации слизистой оболочки для изоляции ротационного отверстия используется плоский винт-заглушка. Субгингивальное приживление требует 4—6-недельного контроля. Безопасность данного вида интеграции (без нагрузки) компенсируется тем не менее необходимостью повторного хирургического вмешательства с целью установки формирователя десны. Поскольку наружный край имплантата располагается, как правило, на уровне костной части альвеолярного отростка, при вскрытии имплантата можно сформировать эстетический профиль мягких тканей (Emer-genzprofil).

> Трансгингивальное приживление, одноэтапная методика:.

Данная методика исключает этап повторного хирургического вмешательства с целью вскрытия имплантата, однако риск преждевременной нагрузки в процессе фазы приживления увеличивается. А за счет перфорации слизистой оболочки и наличия сообщения с полостью рта увеличивается также и риск инфицирования тканей после проведения аугментации.

> Трансгингивальное приживление, двухэтапная методика:.

Методика применения формирователя десны в момент имплантации зарекомендовала себя при проведении немедленной имплантации без отслаивания слизисто-надкостничного лоскута. Этап замены вторичной части (супраструктуры) сохраняется, однако мобилизации слизистой оболочки для закрытого приживления и повторного вмешательства с целью вскрытия имплантата в данном случае не требуется. Если несмотря на предварительное планирование в процессе операции возникнет необходимость в проведении аугментации, двухэтапная методика трансгингивальной имплантации может быть трансформирована в субгингивальную.

Таблица 1.1 Сравнительная характеристика различных методик имплантации

Принцип___________

__.

У На ранних этапах развития имплантологии замещение утраченных зубов осуществлялось только после образования на месте дефекта зрелой костной ткани, а вскрытие и нагрузка имплантата на нижней челюсти — не ранее чем через 3—4 мес., на верхней челюсти — спустя 6 мес.

У Операция имплантации вскоре после удаления зуба стала возможной при соблюдении некоторых фундаментальных принципов хирургической стоматологии и имплантологии. Соблюдение определенных мер предосторожности позволяет также сократить период времени от момента внедрения имплантата до его нагрузки, таким образом, показанием к осуществлению непосредственной нагрузки имплантата служит не только общепризнанный ранее вариант беззубой во фронтальном отделе нижней челюсти, но и множество других клинических вариантов.

Задача-.

Возможность выбора подходящих материалов, варианта операционной техники и техники протезирования позволяет максимально сократить период наличия в зубном ряду дефекта.

Определение ___.

У Немедленная имплантация.

Имплантация осуществляется непосредственно или в течение.

1 нед. после удаления зуба. При этом необходимо удостовериться в отсутствии воспалительных процессов и целостности костных стенок альвеолы.

^ Отсроченная имплантация.

Имплантация проводится спустя 2 нед. 9 мес. после удаления зуба. Для надежной изоляции имплантата слизисто-надкостничным лоскутом оптимальным для проведения операции считается период после полного заживления мягких тканей лунки.

^ Поздняя имплантация.

Операция имплантации проводится не ранее чем через 9 мес. после потери зуба - костная ткань альвеолы к этому моменту полностью регенерируется. Как правило, к этому моменту в челюстях наблюдаются также и атрофические явления.

^ Непосредственная нагрузка.

Разнообразные варианты имплантации предусматривают возможность немедленной нагрузки в различных клинических ситуациях как непосредственно, так и спустя несколько дней после внедрения имплантата. Наилучшее научное обоснование методики проведения в настоящее время дается только для варианта беззубой нижней челюсти.

> Отсроченная нагрузка.

— для достижения полноценной остеоинтеграции имплантат необходимо поддерживать в состоянии относительного покоя. В классической методике имплантации с этой целью выделяется 3—6 мес.;.

— современные технологии позволяют сократить этот период до 6—8 нед.

> Возрастающая нагрузка (progressive loading).

При недостаточном качестве костной ткани, например, при проведении поздней имплантации, состояниях после проведения аугментации, рекомендуется методика возрастающей нагрузки, в процессе которой на имплантат по истечении 3—4 мес. фазы покоя (интеграции) сначала фиксируется временная конструкция из пластмассы.

Актуальность непосредственной нагрузки_.

Методика непосредственной нагрузки эноссальных имплантатов сегодня имеет научное обоснование только в отношении беззубой нижней челюсти. Для других клинических вариантов успешный исход имплантации определяют вид нагрузки, а также ряд общих условий.

Общие условия, необходимые.

для непосредственной нагрузки_.

> Высокий уровень первичной стабильности.

> Минимум 4 имплантата во фронтальном отделе беззубой нижней челюсти.

> Минимальная длина имплантата — 10 мм.

> Трапециевидное распределение имплантатов.

> Наличие кортикальной или, более оптимально, бикортикальной основы.

> Аблативная технология микроструктурирования поверхности.

> Щадящая техника хирургического вмешательства с использованием имплантатов с самонарезающей резьбой.

> Высокий уровень первичной стабильности при постановке имплантата (крутящий момент >35 Н ем).

> Исключение торсионной нагрузки в течение первых 8 нед. функционирования протезной конструкции.

Вид нагрузки.

> Функциональная нагрузка всех временных имплантатов.

— Для того чтобы исключить жевательную нагрузку на стандартные имплантаты в течение периода интеграции, особенно после применения аугментативных методик, дополнительно устанавливаются особые имплантаты уменьшенного диаметра.

— Показание: защита аугментата и/или имплантата, установленного субгингивально с закрытым типом приживления.

— Опыт применения: опыт применения методик аугментации и приживления постоянных имплантатов без функциональной нагрузки до настоящего времени демонстрирует успешные клинические результаты.

> Функциональная нагрузка всех постоянных имплантатов (Leder-mann).

— Минимум 4 одноэтапных имплантата, фиксированных во фронтальном отделе нижней челюсти по технологии трансгингивального приживления, при наличии достаточного уровня первичной стабильности объединяются балочной или частично съемной мостовидной конструкцией.

— Объединение в блок можно также осуществить вторично с помощью заранее подготовленных телескопических (двойных) коронок.

— Показания:.

• полная адентия нижней челюсти при наличии костной ткани достаточного объема и качества;.

• полная адентия верхней челюсти при условии фиксации не менее чем 6 имплантатов.

— Опыт применения: многочисленные исследования различных систем указывают на сопоставимый со стандартной методикой процент успешного клинического результата для имплантации не менее чем 4 имплантатов во фронтальном отделе нижней челюсти.

> Функциональная нагрузка стратегических имплантатов.

— Для лечения полной адентии челюстей осуществляется множественная имплантация, при этом 3—4 имплантата, отличающиеся наивысшим уровнем первичной стабильности, используются в качестве опоры для временной ортопедической конструкции.

— Показания: необходимость скорого протезирования или защита недостаточно устойчивых имплантатов.

— Опыт применения: научное обоснование метода основано на видоизменении концепции Ledermann. Некоторые авторы указывают на высокий риск неблагоприятного исхода при постановке менее чем 4 имплантатов.

> Функциональная нагрузка всех имплантатов при частичной адентии челюсти.

— В процессе жевания распределение нагрузки происходит неравномерно. Необходимо соблюдение вышеуказанных общих условий немедленной нагрузки.

— Показания:.

• частичная адентия, обширный включенный дефект и пожелание пациента иметь несъемную протезную конструкцию;.

• частичная адентия, обширный включенный дефект на фоне сложностей с завышением прикуса.

— Опыт применения: к настоящему времени разными авторами опубликовано большое количество научных работ, демонстрирующих положительные отдаленные результаты, особенно в отношении протезирования с множественной одномоментной имплантацией.

У Нефункциональная нагрузка с фиксацией временной ортопедической конструкции.

— Временная ортопедическая конструкция изготавливается с таким расчетом, чтобы жевательная нагрузка на имплантаты была исключена. С этой целью реконструируется, как правило, лишь вестибулярная часть зубного ряда.

— Показание: достижение исключительно эстетического эффекта.

— Опыт применения: множественные исследования демонстрируют хорошие результаты методики нефункциональной нагрузки одиночных имплантатов, в процессе которой окклюзионную нагрузку полностью воспринимают соседние с имплантатом зубы.