Анализ нерезультативных имплантаций, представленный в табл. 12, позволяет найти наиболее надежный и простой путь для достижения успешной имплантации. Так, при эндодонто-эндооссальной имплантации основной причиной неудач было несоблюдение техники операции, вследствие чего наблюдались раскол корня, связь кармана с верхушкой, попадание конца имплантата под надкостницу, плохая фиксация имплантата в корне. Это объяснялось отсутствием опыта и знания нюансов операции. В 2 случаях ЭЭИ были изготовлены по методике Бруно, что привело к поломке стенки корня. С успехом можно применять этот тип имплантатов для верхних резцов, а также для верхних и нижних клыков. В таких случаях всегда можно получить положительные результаты. Наш опыт показывает, что примерно в каждом десятом случае введение ЭЭИ безуспешно из-за того, что не запломбированы добавочные каналы, поэтому предпочтителен открытый способ с резекцией.
У больной В., 53 лет, через 8 лет после имплантации конструкции из КХС в 11 и 21 зубах возникло обострение периодонтита, которое через неделю ликвидировалось под влиянием курса антибиотикотерапии. В последующие годы обострения повторялись (рис. б2,а). В 11 зубе не был полностью запломбирован корневой канал, а в 21 зубе имелся добавочный вестибулярный канал с резорбцией верхушки корня из-за хронического процесса (рис. б2,б). Применение ЭЭИ требует скрупулезной работы хирурга.
Наиболее широко применяемый тип имплантатов — ЭИ. В 5,3 % случаев имплантаты были удалены. Нужно отметить, что имеются больные, у которых импластрукции не была сделана lege artis; тем не менее имплантаты выполняют свою функцию. Эндооссальная имплантация — наиболее широко применяемый и надежный вид импластрукции с хорошими отдаленными результатами. Тем не менее шаблонный подход сужает возможности этой методики. Например, больному показана имплантация, но наблюдается гальваноз. Традиционно в таких случаях имплантация противопоказана, но если врач владеет навыками применения керамических имплантатов, то проблема вполне разрешима. Лишь врач, освоивший основные типы имплан-
Рис. 62. Неудачная имплантация.
а — ЭЭИ 3 года спустя после протезирования; деструктивные изменения в апикальной части корней (рентгенограмма): б —удаленные зубы с ЭЭИ из КХС без следов коррозии металла, но с резорбцией корней.
татов, может оказать высококвалифицированную помощь. По нашим данным (более 311 субпериостальных имплантаций), массивная часть конструкции ведет к оголению и резорбции опорной кости (рис. 63). При конструировании СИ желательно, чтобы от головки отходили только две короткие опорные ленты. Это позволит в будущем избежать таких компликаций, как пара- и периимплантит. Оптимальную конструкцию СИ способен начертить врач, который оперировал и визуально оценил полноценность опорной кости. Если после первого этапа субпериостальной имплантации рана заживает вторичным натяжением, то второй этап необходимо отсрочить. Во время операции разрез надо делать в другом месте или S-образной формы, чтобы избежать оголения перекидных лент СИ, как предлагает N. Keene (1974). Обычно срабатывает механизм инерции, и разрез повторяем по вершине альвеолярного отростка. При подборе больных перед операцией большое значение имеет измерение толщины сли-
Рис. 63. СИ с массивной моделировкой шеечной части. Резорбция опорной кости под ней.
зисто-надкостничного лоскута, определение цвета слизистой оболочки, ее связи с надкостницей.
Основным осложнением после субпериостальной имплантации является протрузия элементов конструкции. Протрузия слизисто-надкостничного лоскута, как правило, наступает в местах резорбции кости или в точках повышенной травматизации пищевым комком, что указывает на тесную связь между конструкцией протеза, имплантатом и типом жевания. Наиболее часто это наблюдается с язычной стороны на нижней челюсти и со щечной — на верхней. После прободения со временем развивается воспаление, из-за которого необходимо удалить часть или весь имплантат.
При осложнении СИ имеет малую подвижность, что натолкнуло нас на мысль каким-либо способом воспрепятствовать прободению слизисто-надкостничного лоскута и тем самым сохранить функциональную ценность имплантатов. Для этого мы используем тонкую капроновую сетку, которой накрываем сверху конструкцию имплантата, кроме околошеечной части. Импрегнированная антибиотиками капроновая сетка хорошо воспринимается лоскутом и после врастания как «арматура» препятствует протрузии.
Первые наблюдения свидетельствуют о целесообразности внедрения данной методики. Более обоснованные выводы можно сделать через 6—10 лет. Необхо-.
димость применения капроновой сетки возникает на первом этапе операции, когда визуально можно оценить толщину слизисто-надкостничного лоскута, степень резорбции и форму альвеолярного отростка, состояние кортикального слоя.
Позволим себе дать несколько рекомендаций по поводу применения капроновой ткани ТУ-17 РСФСР 62-108338—84, производимой Рахмановским шелковым комбинатом. Капроновая ткань упругая, поскольку монофильная капроновая нить изготавливается способом волочения. При нагревании ткань стягивается и коробится, что мешает ее применению. Во избежание этого изготовленный СИ на контрольной модели мы покрываем двумя коффердамами, сделанными из хирургической перчатки. На головку имплантата надеваем кусок трубки от системы переливания крови и пастообразным гипсом делаем контрформу. После затвердевания гипса снимаем контрформу, обрезаем края, проверяем установку на место. Удаляем трубку с головки СИ, отрезаем нужной величины кусок капроновой ткани, имеющий 100 пор на 1 см
, и турбинным фиссурным бором создаем отверстие для головки. После увлажнения капроновой ткани в феноле и стряхивании его излишка помещаем ткань между коффердамами на контрольную модель с СИ. Пользуясь контрформой и лейкопластырем, опрессовываем капроновую ткань. Через 6 ч сформованную накрывающую капроновую сетку обстригаем в зависимости от клинической картины дефекта. До операции держим сетку в растворе фурацилина 1:5000. Необходимо подчеркнуть, что покрывать сеткой можно не всю конструкцию СИ, а только места предполагаемого оголения конструкции.
Роковой ошибкой операции следует считать неправильное положение и наклон головки имплантата. Что можно предпринять для исправления? Если позволяют условия, то необходимо сошлифовать или укоротить головку имплантата или изготовить литую коронку, которая после фиксирования на цемент позволит достичь параллельности с другими опорными элементами. Обязательным требованием перед ушиванием раны является проверка в центральной окклюзии правильности установки головки имплантата [Шевченко В.И., Прошникова Е. С, 1989].
Ошибки хирургического плана возникают не только при недостатке мануальных навыков, но и при недо-
Рис. 64. Неудачная имплантация. Ортопантотомограммы.
а — после удаления ЭСИ остались каналы, как и нижнечелюстные микроканалы; б — ЭСИ введены не в вертикальном положении.
оценке анализируемых рентгенограмм и незнании топографических особенностей челюстей.
У больной А., 51 года, наблюдались выраженная атрофия альвеолярного отростка, плохая фиксация съемного протеза на челюсти (рис. 64,а). Введено 5 элементов ЭСИ (рис. 64,б). После операции больная отмечала болезненность с правой стороны и незначительное, воспаление вокруг имплантатов. Назначены антибиотики, реопирин, УВЧ-терапия. На головках имплантатов фиксирована шина, которая обеспечила устойчивость съемного протеза. Через 2 нед снова появились боли при накусывании с обеих сторон. После сепарации пальцами удален крайний справа имплантат. На дентальных рентгенограммах обнаружены продолжение нижнечелюстного канала и резорбция кости вокруг имплантатов. Спустя 10 дней больная сама удалила качающуюся конструкцию.
В приведенном наблюдении допущены следующие ошибки: 1) применение элементов ЭСИ с головками данной величины нельзя признать оптимальным вариан-
Рис. 65. Оголение конструкции ЭСИ на 3-й неделе после операции.
том; 2) недооценка рентгеноснимка привела к ущемлению нервного пучка в микроканале; 3) применение твердосплавных фиссурных боров для сверления канала вызвало перегрев кости, поскольку эти боры рассчитаны на фрезерование.
Обсуждая вопрос о применении ЭСИ, надо подчеркнуть, что кажущаяся простота введения этой конструкции часто обусловливает небрежное отношение к операции, что является причиной неудач имплантации. По нашему мнению, сложность заключается в том, что необходимо подготовить узкий глубокий канал и при этом не перегреть костную ткань. Условия охлаждения кости плохие, поэтому нужно строго соблюдать методику применения ЭСИ и охлаждающего раствора. Иногда не удается установить ЭСИ на подготовленное ложе. В таких случаях алмазным сепарационным диском или твердосплавным фиссурным бором при обильном охлаждении имплантат разрезают на отдельные части и удаляют. Операцию заканчивают с помощью другого ЭСИ.
Планируя имплантацию ЭСИ, мы внимательно оцениваем жизнеспособность слизисто-надкостничного слоя, чтобы избежать оголения имплантата. По нашим наблюдениям, заживление раны после операции имплантации чаще происходит вторичным натяжением. В такой ситуации при малой протяженности раны достаточно
Рис. 66. Неудачная субпериостальная имплантация, приведшая к удалению имплантата.
а — протрузия плеч конструкции с вестибулярной стороны; б — слизистая оболочка сразу после удаления имплантата; в—массивная конструкция СИ с частью мостовидного протеза.
освежить ее края, фиксировать временный протез, чтобы и проблема была решена. Можно также обновить края и повторно зашить рану. Если это отдаленная протрузия частей имплантата, то рекомендуется
Рис. 66. Продолжение.
закрыть ее свободной пластинкой, выкраивая лоскут из слизистой оболочки щеки. На рис. 65 показано осложнение после имплантации ЭСИ. После освежения краев раны и ушивания кетгутом установлены постоянные протезы. В дальнейшем осложнений не было.
Больной В., 47 лет. Диагноз: прогения, резко выраженный патологический рвотный рефлекс. Концевые дефекты альвеолярной части (на верхней челюсти II типа, а на нижней — I типа по Эльбрехту). Больной никогда не пользовался съемными протезами. Прикус был поднят на 12 мм, сформирован миотатический рефлекс. Для импластрукции использованы два СИ на верхнюю и два ЭИ III варианта на нижнюю челюсть с протезированием зубных рядов четырьмя металлоакрилатными мостовидными протезами (все протезы с металлической жевательной поверхностью).
Через 3 года на правой стороне верхней челюсти с вестибулярной стороны медиально выявлена протрузия СИ. Воспаления, боли, выделения гноя не отмечалось, поэтому больной отказался от корригирующей операции.
Более года спустя оголение охватило и дистальную опорную ленту (рис. 66,а), появилась подвижность протеза. Наступила аналогичная протрузия СИ и с левой стороны. Налет и воспаление слизистой оболочки на местах выхода элементов имплантата. Больной ощущал болезненность при жевании, однако от удаления имплантата отказался. Жалобы по поводу эндооссальной имплантации на нижней челюсти отсутствовали. На рентгенограмме хорошее инкорпорирование имплантата с незначительной резорбцией кости около шеек.
Через 4,5 года отмечена почти полная экспульсия конструкции СИ. Отрезав часть зубного протеза вулканитным сепарационным диском, имплантат удалили. На рис. 66,б показано состояние слизистой оболочки после удаления имплантата; имеются углубления, повторяющие форму СИ.
Рис. 67. Протрузия СИ. Воспаления слизистой оболочки не наблюдается.
Из-за выраженного рвотного рефлекса протезирование съемным протезом оказалось безуспешным. Решено через полгода сделать реимплантацию, планируя другой контур СИ.
При анализе причин неудачи установлено, что оголение началось с медиальной головки имплантата. На рис. 66,в представлен удаленный имплантат без каких-либо следов коррозии и поломок. Обращено внимание на широкие опорные ленты, толстую шейку и необоснованную конструкцию имплантата. Большое количество металла способствовало нарушению репаративных процессов. Это послужило одним из пусковых механизмов протрузии СИ. Жевательная поверхность протезов была металлической, что и создало жесткий контакт при жевании. Большая высота протезов обусловила расшатывание всей конструкции, что препятствовало обменным процессам в мягких и твердых тканях. Был признан ошибочным отказ от подковообразного протеза или применения скобы на верхний зубной ряд. Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток, плотно связана с надкостницей, что является неблагоприятным моментом для субпериостальной имплантации.
Другой поучительный случай, связанный с удалением СИ, свидетельствует о том, что имплантолог обязан быть педантичным.
Больная С. через 1,5 года после субпериостальной имплантации на верхней челюсти справа обратилась к врачу по поводу припухлости и болезненности в области 13 опорного зуба. Через коронку повторно проведено лечение периодонтита. Год спустя возникли жалобы на дискомфорт в области имплантата, поскольку после еды постоянно приходилось удалять остатки пищи зубочисткой (рис. 67). При осмотре не обнаружено ни воспаления, ни болезненности, ни подвижности протеза. Возник вопрос, какое лечение применить? Удалить оголенные опорные ленты, разрезать их и подогнуть к челюсти, удалить имплантат или
Рис. 68. Поломка шейки ЭИ из титана через 3,5 года функционирования.
оставить все, как есть? С учетом того, что резорбтивный процесс, начавшись в связи с периодонтитом, может продолжаться и привести к более выраженной атрофии, которая затруднит протезирование, было решено удалить имплантат и установить бруклинский мост. Необходимо подчеркнуть, что на нижней челюсти два концевых дефекта были восстановлены мостами, укрепленными на ЭИ II варианта, отлитыми из КХС. За все время наблюдения каких-либо жалоб не было.