Осмотр зуба в полости рта.
В полости рта зуб изучают на предмет трещин и переломов. При наличии небольшой трещины зуб можно сохранить и реставрировать, тогда как наличие вертикального перелома является показанием к удалению. Также в полости рта оцениваются окклюзионные соотношения, в первую очередь врача будет интересовать, достаточно ли межокклюзионного расстояния для восстановления культи и установки реставрации. Если места недостаточно, то возможно хирургическое удлинение коронки или ортодон-тическое вытяжение.
Протокол восстановления культи витального зуба.
Если при оценке клинической ситуации было решено проводить восстановление культи зуба, то далее врач следует приведенному ниже протоколу:.
(1) Изолировать зуб с помощью коффердама (см. совет 5.1).
(2) Удалить старую реставрацию, кариозно-измененные ткани, сошлифовать бугры, если через них проходит линия трещины или их толщина после препарирования составила ченее 1 мм.
(3) Оценить количество оставшихся твердых тканей зуба на предмет того, можно ли сформировать из них культю, заполнив небольшие дефекты искусственным материалом, или необходимо восстанавливать культю полностью, с применением ретенционных методов препарирования и парапульпарных штифтов (см. совет 5.2).
(4) При необходимости удержания материала для формирования культи на месте наложите матрицу с подходящим клином.
(5) Выберите подходящий материал, ориентируясь на данные таблицы 5.1.
(6) При работе с материалом культи следуйте инструкциям производителя.
(7) Снимите коффердам (см. совет 5.3).
(8) Отпрепарируйте зуб в соответствии с необходимой формой культи, это делается немедленно или отсроченно, в зависимости от рекомендаций производителя материала (см. совет 5.4).
(9) Перед тем как снять оттиск для изготовления постоянной реставрации, изготовьте временную коронку непосредственно у кресла (см. главу 7).
ОБОСНОВАНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ УПРОЧНЕНИЯ ДЕВИТАЛЬНОГО ЗУБА.
Для эндодонтически леченных зубов целью упрочнения является обеспечение поддержки реставрации, так как собственные ткани зуба недостаточно прочные.
Материалы изготовления внутриканальных штифтов.
Исходя из данных литературы, вопрос выбора идеального материала для восстановления культи или материала внутриканаль-ного штифта представляется неоднозначным, приводятся различные данные уровня выживаемости таких конструкций со ссылками на исследования, проводившиеся in vitro. Доказано, что влияние материала, из которого изготовлен штифт, на уровень выживаемости реставрации не так велико, как влияние клинических факторов, таких как количество оставшихся после препарирования твердых тканей, обеспечивающих эффект обруча, удерживающего штифт внутри, и окклюзионные нагрузки (в особенности горизонтальные). Кроме того, успешное лечение во многом зависит от качества изготовления и точности посадки реставрации
Металлические штифты, изготовленные в лаборатории.
Индивидуальные штифты изготавливаются в лаборатории методом выплавки воска и последующего литья, такие штифты полностью соответствуют анатомии корневого канала (длина, форма поперечного сече-
Рис. 5.8. Золотая культевая вкладка верхнего левого латерального резца.
ния). Преимуществами таких штифтов является хорошая адаптация и минимальное препарирование канала вращающимися инструментами, так как здесь штифт изготавливается по форме канала, а не канал формируется под имеющийся штифт заводского изготовления (рис. 5.8), что обеспечивает также пассивность посадки. Еще одним преимуществом является тот факт, что культю и штифт возможно изготовить из одного сплава, что обеспечивает хороший долговременный прогноз
. К недостаткам можно отнести частое посещение врача, увеличение стоимости лабораторной работы, необходимость изготовления не только временной реставрации, но и штифта, повышение вероятности инфицирования канала во время ожидания, пока постоянный штифт не будет изготовлен и установлен, а также неудовлетворительную эстетику, если планируется установка цельнокерамической коронки. Кроме того, продукты коррозии могут вызвать аллергические реакции или окрашивание твердых и мягких тканей.
Стандартные металлические штифты заводского изготовления.
Металлические штифты заводского изготовления могут быть сделаны из различных сплавов, например, нержавеющая сталь, титан и т.д., для увеличения ретенции штифта при установке в канал на него наносится резьба, поверхности придается шероховатость, задаются определенные геометрические параметры (коническая или цилиндрическая форма) (рис. 5.9).
Преимуществами таких штифтов является установка в одно посещение, меньшая вероятность инфицирования канала ротовой жидкостью, так как установка происходит в одно посещение с обтурацией канала и восстановлением культи из амальгамы или композитного материала, подходящего по цвету. Недостатком таких штифтов является удаление значительного количества твердых тканей при формировании ложа, а также сложность соотнесения длины штифта и канала, а также необходимость оставить 4—5 мм от апекса до кончика штифта.
Рис. 5.10. Штифты из оксида циркония установлены в верхние центральные резцы.
Рис. 5.9. Для усиления ретенции использован стандартный титановый штифт с насечкой.
Представленные на рынке продукты: ParaPost (Coltene/Whaledent, New Jersey, США), Dentatus Steel Post (Dentatus, Hager-sten, Швеция).
Керамические штифты.
Керамические внутриканальные штифты достаточно разнородны по составу, они могут быть изготовлены из чистой керамики, на основе оксида алюминия или оксида циркония, также выпускаются керамические штифты с различными синтетическими включениями. Существуют штифты, содержащие полиэстер и 65% циркониевых волокон, такие штифты обладают низким модулем эластичности и меньшей жесткостью по сравнению со штифтами из чистого оксида циркония, но улучшенной светопроницаемостью
. Штифты из оксида циркония выпускаются различной формы с гладкой поверхностью, они могут быть конические, цилиндрические или цилиндроконические (внутрикорневая часть конической формы, а коронковая — цилиндрической) (рис. 5.10). Верхушка штифта закругляется, чтобы минимизировать концентрацию нагрузки в апикальной области. Преимуществами этой группы штифтов в целом является высокая биосовместимость, рентгеноконтрастность, отличная светопроницаемость, они подходят как для прямых, так и для непрямых реставраций. Уровень выживаемости штифтов из оксида циркония по сравнению другими штифтами в настоящее время является спорным вопросом, в одних исследованиях их сравнивали со штифтами из металла и определили, что уровни их выживаемости равны
; сравнивая их с углеродными штифтами, определили, что переменные нагрузки керамические штифты выдерживают хуже
. Штифты из оксида циркония достаточно жесткие, обладают значительной устойчивостью к переломам, однако сломавшись в апикальной трети канала, практически не поддаются извлечению. При работе со штифтами из оксида алюминия, изготовленными в лаборатории, довольно часто во фрезерном аппарате штифт вытачивается в комплексе с культе -вой частью.
На стоматологическом рынке представлены следующие продукты:.
■ оксид циркония — CosmoPost (Ivoclar-Vivadent, Schaan, Лихтенштейн), ER-Cera-post (Brasseler, США);.
■ оксид алюминия — Celay (Mikrona);.
■ полиэстер с оксидом циркония — Snow-light (Carbotech).
Волоконные штифты.
Волокна могут применяться для укрепления структуры зуба как в виде отдельных гибких пучков, зафиксированных на полимерный цемент внутри канала (Ribbond, Seattle, США) (рис. 5.11), так и в виде внут-риканальных штифтов. В процессе заводского изготовления в полимерный матрикс вводятся волокна, из полученной массы изготавливаются штифты. Для изготовления штифтов применяется три вида волокон: углеродное, кварцевое и стекловолокно. В таблице 5.2 приведены свойства наиболее широко применяемых волоконных штифтов, рассмотрим каждый вид в отдельности.
Преимуществами углеродных штифтов является хорошая биосовместимость, устойчивость к коррозии и переломам, их модуль эластичности ниже, чем у металлических, есть возможность починить в случае поломки. Следует отметить, что поломка чаще всего происходит на границе культе -вая часть—штифт, а не внутри канала. В проведенном исследовании определили, что уровень выживаемости углеродных штифтов сопоставим с таковым у индивидуально изготовленных в лаборатории штифтов в 2—3-летний период
. Недостатками штифтов этого вида является их темный цвет, неудовлетворительная светопро-водимость, недостаточная адгезия к полимерным фиксирующим агентам и плохая рентгеноконтрастность
. Темный цвет углеродных штифтов маскируется нанесением кварцевого покрытия (AeshetiPost, Bis-со), и если применять их в сочетании с культей из композитного материала, изготовленной прямым методом, то и эстетические, и прочностные характеристики будут удовлетворительными
Преимуществами стекловолоконных и кварцевых штифтов является хорошая све-
Таблица 5.2 Виды волоконных штифтов
Тип волокна | Модуль эластичности, ГПа | Прочность на изгиб, МПа | Производитель |
Углеродное | 145 | 1500 | Composipost, Saint-Egreve, Франция |
Кварцевое | 46 | 1400 | Light-Post, RTD |
Кварцевое | 40 | 890 | Lunscent Anchors, Dentatus |
Стеклянное | 45 | 1390 | Postec, Ivoclar-Vivadent |
Стеклянное | 29 | 990 | ParaPost Fibre White, Coltene-Whaledent |
Рис. 5.11. Для обеспечения адекватной поддержки постоянной реставрации было использовано гибкое волокно (Ribbond, Seattle, США), на котором впоследствии будет сформирована культя из композитного материала.
топроводимость, устойчивость к окрашиванию, отличные эстетические качества, улучшенная адгезия с помощью полимерных фиксирующих материалов по сравнению с углеродными штифтами (рис. 5.12 и 5.13). Модуль эластичности одинаковый как для стекловолоконных, так и для кварцевых штифтов, однако он меньше, чем у натуральных тканей зуба, что снижает передачу травмирующей нагрузки на окружающий дентин зуба. Недостатком штифтов этих двух видов, как и углеродных, является неудовлетворительная рентгеноконтра-стность.
Рис. 5.13. Стекловолоконные штифты с резиновыми ограничителями для точного определения длины.
Рис. 5.12. Кварцевые волоконные штифты (Lun-scent Anchors, Dentatus) установлены на верхней челюсти.
Критерии выбора внутриканального штифта.
Для понимания критериев выбора внутриканального штифта в том или ином случае следует знать требования к идеальному штифту: штифт должен точно повторять форму корневого канала в трехмерном пространстве, что исключило бы необходимость предварительного формирования канала. Физические, механические и оптические свойства штифта в идеале должны полностью совпадать со свойствами тканей натурального зуба, штифт должен обеспечивать герметичность. В реальности ни одна из предложенных на рынке систем внут-риканальных штифтов не отвечает всем требованиям одновременно, поэтому при выборе штифта определенная доля компромисса неизбежна. Успех лечения с применением внутриканального штифта определяется продолжительностью срока службы конструкции. По данным различных исследований, успех лечения зависит не от вида использованного штифта, а от количества сохранного дентина коронковой части зуба (эффект обруча, удерживающего штифт)
. В других исследованиях также поддерживалась концепция, что наиболее важным фактором, влияющим на срок службы эндодонтически леченных зубов, является количество сохраненных тканей зуба, как коронковой, так и корневой его части
Таким образом, отсутствие в литературе каких-либо определенных критериев относительно идеального выбора штифта приводит нас к заключению, что выбор в каждом конкретном случае делается, исходя из условий клинической ситуации и опыта работы врача. Несмотря на то, что компромисс неизбежен в любом случае, следует выделить для себя наиболее важные свойства той или иной системы и пожертвовать остальными для обеспечения выбранных. Приведенная ниже информация позволит подойти к такому выбору более обдуманно и обоснованно.
Количество оставшегося дентина коронковой части.
Согласно утверждению Milot и Stein, если после препарирования осталось достаточное количество твердых тканей, то выбор того или иного внутриканального штифта имеет очень небольшое значение в устойчивости к переломам или даже не имеет его вовсе
. Данными множества исследований подтверждено, что для успеха лечения большее значение имеет качество постоянной реставрации, чем выбор штифта. Одна-
Рис. 5.14. В левый верхний центральный резец установлен циркониевый штифт, дентина коронковой части достаточно для удержания штифта.
ко в ситуациях, когда твердых тканей недостаточно или превалирующее значение имеет эстетика, выбор определенного штифта имеет большое значение
. Основной функцией оставшегося дентина коронковой части является удерживание штифта в канале, образно выражаясь, дентин, окружающий штифт, несет функцию удерживающего обруча. Для благоприятного прогноза требуется минимум 1,5 мм твердых тканей зуба, расположенных выше уровня десны (рис. 5.14)
Конический или цилиндрический штифт?.
У обоих видов штифтов есть свои преимущества и недостатки. Так, конические штифты позволяют сохранить больше тканей при подготовке ложа, так как они схожи по форме с корневым каналом. Недостатками таких штифтов является уменьшенная ретенция и выраженный расклинивающий эффект при распределении нагрузок, что может привести к продольному перелому
. Цилиндрические штифты по сравнению с коническими обладают лучшей ретенцией, однако это обеспечивается большим удалением твердых тканей при формировании ложа. Поэтому их опасно применять в тех случаях, когда корни обладают значительно выраженной конусностью или тонкими стенками. Одним из требований к штифту является соответствие его формы форме корневого канала и передача минимального количества нагрузки на окружающий дентин зуба
. Некоторые производители, пытаясь достичь этой цели, выпускают комбинированные, так называемые цилиндроконические штифты, у которых апикальная треть конической, а средняя и коронарная трети цилиндрической формы.
Гладкая или рельефная поверхность?.
Рациональность создания рельефной поверхности — в необходимости обеспечения микромеханической ретенции, или замкового эффекта, между дентином стенок корневого канала и штифтом. Отрицательной стороной рельефной поверхности является сложность извлечения штифта при необходимости проведения повторного эндодон-тического лечения. Гладкая поверхность, напротив, обеспечивает простоту извлечения штифта при необходимости, но худшую ретенцию и возможность расцементи-ровки штифта.
Пассивная или активная фиксация штифта?.
Активной фиксацией обладают металлические штифты с винтовой резьбой (Dentatus Steel Post, Dentatus, Hagersten, Швеция), которые используются в случаях, когда необходима максимально возможная ретенция. Пассивным типом фиксации обладают штифты с гладкой поверхностью, без резьбы. Основным недостатком штифтов с нарезкой является дополнительная нагрузка на уже ослабленные ткани зуба, что приводит к увеличению количества неудачных случаев, поэтому применять такие штифты следует с осторожностью. Также следует тщательно оценить ситуацию, особенно предположительную продолжительность срока службы, если планируется установка штифта с резьбой в зуб с коротким корнем.
Индивидуально изготовленные штифты или стандартные штифты заводского изготовления?.
Используя штифты заводского изготовления, врач-стоматолог может выбирать материал, из которого изготовлены штифты, исходя из клинической ситуации. Преимуществом применения таких штифтов является установка штифта в одно посещение с обтурацией канала, что предотвращает инфицирование системы корневых каналов ротовой жидкостью. При установке штифтов следует иссекать минимально возможное количество твердых тканей при формировании ложа. После установки штифта из амальгамы или композитного материала восстанавливается культя зуба. При установке штифта большое значение имеет количество твердых тканей выше уровня десны, оставшееся после препарирования. Для зубов фронтальной группы минимальное количество твердых тканей в высоту и в ширину составляет 1,5 мм, тогда как для зубов боковой группы требуется минимум 2 мм. Следует отметить, что при установке керамических штифтов требуется минимум 2—3 мм сохранного дентина, обеспечивающего эффект удерживающего обруча для штифта (рис. 5.14), особенно если планируется восстановление культи из композитного материала
. Штифты заводского изготовления показаны к применению при восстановлении моляров со значительно расходящимися корнями, когда невозможно обеспечить прямой путь введения конструкции, необходимый для штифтов, изготовленных в лаборатории.
Показанием к изготовлению индивидуальных штифтов являются ситуации, когда после препарирования осталось очень небольшое количество твердых тканей или каналы зуба такой формы, что сформировать в них ложе под стандартный штифт без чрезмерного расширения не представляется возможным. Также индивидуальные штифты применяются в случаях, когда зуб, подлежащий восстановлению, планируется под опору мостовидного или телескопического протеза и есть необходимость в изменении пути наложения протеза. Как правило, изготовление отдельно индивидуальных штифтов нецелесообразно, поэтому их изготавливают в комплексе с культей, т.е. в виде культевой штифтовой вкладки. Преимуществом вкладки является минимизирование количества границ различных материалов, так как культя изготавливается моноблоком, что благоприятно для распределения окклюзионных нагрузок.
Существует два подхода к изготовлению культевых вкладок в лаборатории. Один из них заключается в изготовлении шаблона прямым методом с использованием самот-вердеюшей акриловой пластмассы (Pattern Resin, GC). В лаборатории по этому шаблону вкладка либо отливается из металла, либо фрезеруется из керамического блока (как правило, из оксида алюминия) во фрезерном аппарате (Mikrona). После чего поверхность обрабатывается в пескоструйном аппарате и фиксируется на полимерный цемент. С помощью такого подхода культе -вая вкладка представляет собой истинный моноблок.
Во втором случае канал предварительно формируется под стандартный штифт (металлический или керамический), если форма канала не соответствует форме стандартного штифта, то следует добавить текучего композитного материала для адаптации к форме штифта (Luminex, Dentatus). Затем снимается оттиск, с помощью которого керамист в лаборатории изготовит культю из воска, после чего переведет ее либо в металл, либо в керамику. Если был использован штифт из оксида циркония, то в лаборатории есть методика обжимания вокруг него лейцитового стекла, формируя таким образом культю. Полученный комплекс фиксируется в канале с помощью адгезивной системы. Для улучшения адгезии были разработаны циркониевые штифты с покрытием из силанта, нанесенным в процессе заводского изготовления (рис. 5.15—5.21). В некоторых исследованиях определено, что устойчивость к трещинообразованию у культи из лейцита на циркониевом штифте сравнима с таковой у культи, изготовленной прямым методом из композитного материала
, тогда как в других исследованиях указано, что этот показатель у них несколько различается. Таким образом, вывод данного раздела следующий: восстановление с помощью штифтов заводского изготовления более удобный, надежный и менее длительный способ по сравнению с длительным изготовлением индивидуальных штифтов, во множестве лабораторных этапов которых можно допустить ошибки
Рис. 5.18. Клинический случай реставрации на штифте из оксида циркония и керамической культе: окончательный вид комплекса штифт-культя.
Рис. 5.19. Клинический случай реставрации на штифте из оксида циркония и керамической культе: комплекс штифт-культя зафиксирован, обратите внимание на четкий десневой край, удобный для установки цельнокерамической коронки.
Рис. 5.20. Клинический случай реставрации на штифте из оксида циркония и керамической культе: изготовление двух цельнокерамических коронок на основе оксида алюминия Procera (Noble Biocare, Швеция). Обратите внимание на прозрачность режущего края и включения в него красителя.
Рис. 5.15. Клинический случай реставрации на штифте из оксида циркония и керамической культе: фотография до начала лечения, дефектные виниры на эндодонтически леченных центральных резцах, стоящих неровно. Обратите внимание на щелевидную рецессию у правого резца и чрезмерный блеск виниров по сравнению с натуральными зубами пациента.
Рис. 5.16. Клинический случай реставрации на штифте из оксида циркония и керамической культе: оттиск с двумя штифтами для обеспечения поддержки реставрации и косметического выравнивания резцов.
Рис. 5.17. Клинический случай реставрации на штифте из оксида циркония и керамической культе: культи системы Empress 1 будут установлены на внутриканальные штифты Cosmopost (Ivoclar-Vivadent, Лихтенштейн) в лаборатории.
Рис. 5.21. Клинический случай реставрации на штифте из оксида циркония и керамической культе: полное соответствие оттенка, текстуры и морфологии коронок Procera соседним зубам, здоровые ткани пародонта.
Восстановление однокорневых и многокорневых зубов.
Для восстановления однокорневых зубов подходят как стандартные штифты заводского изготовления, так и индивидуально изготовленные. Выбор будет зависеть от количества оставшегося дентина коронковой части и формы корневого канала. Если твердых тканей достаточно, а канал подходит по форме, то целесообразно использование стандартных штифтов. Если же твердых тканей коронковой части зуба практически не осталось, а форма канала далека от конической, то следует предпочесть изготовление индивидуального штифта и культи или культевой штифтовой вкладки моноблоком. Что касается многокорневых зубов, то их восстановление индивидуальными штифтами затруднено из-за сильно расходящихся корней, осложняющих прямой путь введения конструкции, поэтому при достаточном количестве оставшихся твердых тканей следует применить стандартный штифт.
Выбор фиксирующего материала.
Как и при выборе материала для фиксации искусственной коронки, выбор материала для фиксации внутриканального штифта обусловлен материалом его изготовления (см. главу 10). Ниже приведены требования к материалу для фиксации штифтов:.
■ Двойное или самоотверждение, необходимо для того, чтобы материал полностью полимеризовался во всех частях корневого канала.
■ Низкая вязкость для того, чтобы толщина слоя между стенкой канала и поверхностью штифта была минимальной (это может быть отрицательным качеством при фиксации стандартного штифта в значительно расширяющемся к устью канале, так как в этой области слой фиксирующего материала будет толстым, что может привести к растрескиванию). При восстановлении зубов с канатами такого типа их следует предварительно заполнять текучим композитным материалом для адаптации их формы к форме стандартного штифта (Luminex Post, Dentatus).
■ Высокая механическая прочность для адекватного противостояния нагрузкам. Выделение фторидов, обеспечивающих кариесстатический эффект. Рентгеноконтрастность (особенно при использовании волоконных штифтов для визуализации штифта на рентгенограмме).
■ Обеспечение химической связи между дентином стенки корневого канала и материалом штифта (связь должна присутствовать как между материалом и дентином, так и между материалом и поверхностью штифта).
Эстетичность восстанавливаемого зуба.
Если в качестве постоянной конструкции выбрана цельнокерамическая коронка, особенно если зуб, подлежащий восстановлению, расположен в эстетически значимой зоне, то важным вопросом является способ маскировки дисколорита натуральных тканей зуба.
Дисколориты подразделяются на поверхностные, наружные и внутренние. К поверхностным дисколоритам относятся временные окрашивания поверхности зуба пищевыми красителями, пигментами табачного дыма или алкоголя, как правило, они легко удаляются в процессе проведения профессиональной гигиены. Наружные дисколориты лежат в пределах слоя эмали, к ним относятся гипоплазия, проявляющаяся белесоватыми или коричневыми пятнами, полосками или ямками, флюороз (крапчатость), возрастные изменения цвета (с увеличением прозрачности эмали цвет дентина становится более заметным, зубы приобретают желтоватый оттенок). Кроме того, наружный дисколорит может возникать в результате окрашивания поверхности эрозий, фасеток стираемости (как физиологической, так и патологической). Внутренним дисколоритом считается изменение цвета в пределах слоя дентина, происходящее в результате травмы, приема антибиотиков тетрациклинового ряда или последствий эндодонтического лечения. Также к внутреннему дисколориту может привести выщелачивание металлических пломб (например, амальгамы) или окрашивание продуктами коррозии внутриканаль-ных штифтов и протезов.
Существует четыре основных способа устранения дисколоритов:.
■ Изменение цвета натуральных тканей зуба.
■ Маскировка или нейтрализация участков окрашивания с помощью материала для фиксации.
■ Маскировка или нейтрализация диско-лорита с помощью керамической вкладки или постоянной цельнокерамической реставрации с предварительным с применением керамических опаков или керамики, комплементарной по цвету дисколориту подлежащего дентина.
■ Установка цельнокерамической коронки с каркасом из плотной керамики, например, Empress 2, Procera или оксид циркония.
Следует отметить, что ни один из приведенных способов не является универсальным, в каждом конкретном случае выбор будет зависеть от глубины проникновения дисколорита, ожиданий пациента и еще множества других условий. Предложенные способы можно применять как изолированно, так и комбинируя их друг с другом, в зависимости от протокола лечения.
В данном разделе мы ограничимся обсуждением способов изменения цвета натуральных тканей зуба, их всего три: микроабразия, отбеливание и реставрация с помощью светопроводящих внутриканальных штифтов. Проведение микроабразии показано при поверхностных, ограниченных участках окрашивания. Отбеливание имеет более широкую область применения, с помощью него корректировке поддаются как наружные, так и внутренние дисколориты, существуют процедуры отбеливания для витальных и девитальных зубов. Из недостатков отбеливания следует упомянуть недолговечность результата и возможность внутренней резорбции корня у эндодонтически леченных зубов
. Визуально некоторого осветления окрашенных тканей эндодонтически леченного зуба
можно добиться, проведя реставрацию с помощью светопроводящих внутриканальных штифтов (волоконных, керамических или циркониевых)
-
. При планировании установки цельнокерамической коронки из высокопрозрачной керамики (например, полевошпатной или лейцитовой) следует отметить, что восстановление культи на металлическом штифте в таком случае ухудшит эстетические качества работы, так как штифт будет просвечивать через коронку (рис. 5.22 и 5.23). И хотя механические свойства металлических штифтов значительно лучше, чем светопроводящих, однако в результате их низкой светопроницаемости в некоторых случаях возникает про-
Рис. 5.22. На срезе зуба с установленным внутри-канальным штифтом и металлической культевой частью видно, как металл препятствует прохождению света.
свечивание штифта не только через керамическую коронку, но и через ткани десны.
Для достижения высокоэстетичного результата при восстановлении цельнокерамическими реставрациями врачу необходимо хорошо представлять, какие факторы влияют на конечный результат:.
■ Роль степени прозрачности или, наоборот, опаковости выбранного вида керамики. Так, полевошпатная и лейцитовая (Empress 1) керамика обладают значительной прозрачностью, поэтому эти виды керамики целесообразно применять только в случаях, когда подлежащие ткани зуба подходящего цвета. Керамика на основе оксидов алюминия или циркония оптически более плотная, поэтому обладает большей маскирующей способностью, однако меньшей прозрачностью.
Рис. 5.24. Клинический случай маскировки дисколорита с помощью светопроводящих внутриканальных штифтов и цельнокерамических коронок: на фотографии до начала лечения дисколорит центральных резцов, дефектные коронки на латеральных резцах, было проведено эндодонтическое лечение всех резцов по поводу травмы при падении с велосипеда. Вид с вестибулярной стороны.
■ Роль фиксирующего материала. Многими исследованиями доказано, что оттенок внутреннего слоя керамики имеет большее значение, чем цвет фиксирующего материала, для конечного оттенка цельнокерамической реставрации
. Однако если планируется реставрация из прозрачных видов керамики, а оттенок материала насыщенно-желтый или белый, то он может повлиять на конечный результат.
■ Роль оттенка культи. Если зуб восстановлен с помощью золотой культевой штифтовой вкладки, то для маскировки металла применяется опаковая масса, которая обеспечивает приемлемый оттенок, од
Рис. 5.25. Клинический случай маскировки дисколорита с помощью светопроводящих внутриканальных штифтов и цельнокерамических коронок: на фотографии до начала лечения дисколорит центральных резцов, дефектные коронки на латеральных резцах, было проведено эндодонтическое лечение всех резцов по поводу травмы при падении с велосипеда. Вид со стороны окклюзионной поверхности зубов.
Рис. 5.23. Тот же зуб с керамической культевой штифтовой вкладкой, пропускающей свет.
нако возникает две проблемы. Во-пер-вых, опаковая масса обладает высокой отражательной способностью, что приводит к ненатуральной яркости реставрации. Во-вторых, внутрикорневая металлическая часть вкладки препятствует прохождению света через корень и ткани пародонта, что негативно отразится на эстетических качествах реставрации.
На рисунках 5.24—5.36 показана маскировка выраженного дисколорита централь-
Рис. 5.26. Клинический случай маскировки диско-лорита с помощью светопроводящих внутриканальных штифтов и цельнокерамических коронок: установка стекловолоконных штифтов для укрепления структуры зуба и обеспечения светопроводимости.
Рис. 5.27. Клинический случай маскировки дисколорита с помощью светопроводящих внутриканальных штифтов и цельнокерамических коронок: вид зубов после окончания препарирования, установки и подрезания штифтов под нужную длину.
Рис. 5.28. Клинический случай маскировки дисколорита с помощью светопроводящих внутриканальных штифтов и цельнокерамических коронок: анализ цвета проводится при освещении с цветовой температурой 5500 К с помощью классической шкалы оттенков Vita.
ных резцов, на примере которых показано значение всех трех упомянутых факторов. В таблице 5.3 приведены критерии выбора материала внутрикорневото штифта.
Выбор типа культи
Рис. 5.32. Клинический случай маскировки дисколорита с помощью светопроводящих внутриканальных штифтов и цельнокерамических коронок: с нёбной стороны зубов после препарирования, демонстрируемой на гипсовой модели, видно достаточное сошлифовывание твердых тканей в области экватора для расположения необходимого количества керамической массы.
Рис. 5.34. Клинический случай маскировки дисколорита с помощью светопроводящих внутриканальных штифтов и цельнокерамических коронок: фотография после фиксации постоянных коронок на полимерный цемент светлого оттенка, улучшающий цвет коронок и участвующий в маскировке измененных в цвете натуральных тканей.
Рис. 5.35. Клинический случай маскировки дисколорита с помощью светопроводящих внутриканальных штифтов и цельнокерамических коронок: вид нижней трети лица при улыбке до лечения, резцовая плоскость заметно искривлена.
Рис. 5.33. Клинический случай маскировки дисколорита с помощью светопроводящих внутриканальных штифтов и цельнокерамических коронок: четыре постоянные коронки Empress 2 с каркасом из прочной керамики для маскировки дисколо-рита.
Рис. 5.36. Клинический случай маскировки диско-лорита с помощью светопроводящих внутриканальных штифтов и цельнокерамических коронок: вид нижней трети лица после лечения, линия резцовой плоскости соответствует кривизне нижней губы.
Основным принципом, которым следует руководствоваться в решении вопроса о том, как восстанавливать культю эндодонтически леченного зуба, является минимизирование границ между различными материалами, т.е. чем меньшее количество различных по своей природе материалов
Рис. 5.29. Клинический случай маскировки дисколорита с помощью светопроводящих внутриканальных штифтов и цельнокерамических коронок: анализ цвета при освещении с цветовой температурой 6500 К (дневной свет) с помощью классической шкалы оттенков Vita.
Рис. 5.30. Клинический случай маскировки дис-колорита с помощью светопроводящих внутрика-нальных штифтов и цельнокерамических коронок: двуслойный оттиск силиконовой оттискной массой.
Рис. 5.31. Клинический случай маскировки дисколорита с помощью светопроводящих внутриканальных штифтов и цельнокерамических коронок: демонстрация соотношения постоянных коронок к зубам после препарирования.
Критерий выбора | Лабораторные. сплавы | Металлические | Керамические | Волоконные |
Форма | Индивидуальная | Коническая, цилиндрическая | Коническая, цилиндрическая | Коническая, цилиндрическая |
Текстура поверхности | Обработка в пескоструйном аппарате | Геометрическая/ с резьбой | Гладкая/обработанная в пескоструйном аппарате/обработанная силантом | Гладкая, геометрическая |
Тип фиксации | Пассивная | Пассивная/актив. ная | Пассивная | Пассивная |
Техника восстановления | Непрямая | Прямая/непрямая | Прямая/непрямая | Прямая |
Требуемое строение корня | Однокорневой зуб, в ряде случае, возможно, многокорневой | Однокорневой/. многокорневой | Однокорневой | Однокорневой/. многокорневой |
Необходимость наличия достаточного количества дентина для эффекта обруча | Желательно | Желательно | Необходимо при прямом восстановлении | Желательно |
Материал для фиксации | ЦФЦ 1 , СИЦ, ПЦ 2 с адгезивной системой, цемент двойного отверждения, ССЦ 1 | ЦФЦ 1 , СИЦ, ПЦ 2 с адгезивной системой, цемент двойного отверждения, ССЦ 3 | Цемент двойного отверждения с адгезивной системой, ССЦ 3 | СИЦ, ПЦ 2 с адгезивной системой, цемент двойного отверждения |
Эстетичность | Неудовлетвори. тельная | Средняя | Отличная | Средняя, отличная |
Клиническое время | Средняя. Длительное | Длительное/ надлежащее | Длительное/надлежащее | Надлежащее |
Возможность немедленного препарирования культи | Отсроченное | Отсроченное/немедленное | Отсроченное/немедленное | Немедленное |
Цинкфосфатный цемент.
Полимерный цемент.
будет использовано, тем прочнее получится конструкция. Таким образом, чем меньшее количество границ различных материалов располагается на пути распространения окклюзионных нагрузок, тем меньше вероятность возникновения перелома. Учитывая этот принцип, восстановление с помощью культевых штифтовых вкладок является более надежным и долговечным способом. Если сравнивать культевую штифтовую вкладку и восстановление с помощью внутриканального штифта, то в случае со штифтом используется большее количество различных материалов: стандартный штифт, адгезивная система, материал для восстановления культи и т.д.
Если несмотря на вышеприведенные данные был выбран метод восстановления с помощью внутриканального штифта, то следует учесть некоторые особенности восстановления эндодонтически леченных зубов по сравнению с витальными зубами. Во-первых, необходимо точно следовать инструкциям по установке штифта и следить за тем, чтобы в процессе этого не была нарушена герметичность обтурации корневого канала. Это имеет большое значение, так как было доказано, что патологические процессы в периапикальной области чаще возникают в случаях, когда зуб был восстановлен с помощью штифта, чем когда была проведена только обтурация корневых каналов
. Во-вторых, при установке штифта в идеале необходимо добиться образования химической связи между поверхностью штифта и дентином стенки канала, что предотвратит инфицирование периапикальных тканей микроорганизмами слюны. Современные материалы для фиксации штифтов обеспечивают связь между штифтом и материалом, однако связь между материалом и дентином является слабым звеном этого комплекса (см. главу 10). Как правило, микроподтекания развиваются именно на границе дентин—фиксирующий материал, под влиянием микроорганизмов слюны ретенция теряется и возможна расцементировка или перелом.
Причины неудач.
Большинство неудач в ортопедической стоматологии связано с возникновением трещин и поломок на различных уровнях комплекса реставрация—зуб, это может быть непосредственно коронка, культя, внутри-канальный штифт, фиксирующий материал, и т.д. Особую опасность для ортопедических конструкций представляют горизонтальные нагрузки, под их воздействием поломка может произойти либо в области повышенной нагрузки, либо в слабом месте комплекса зуб—реставрация. Поэтому одним из основных принципов восстановления зубов с ослабленной структурой является исключение или минимизирование воздействия горизонтальных нагрузок на постоянную конструкцию
. Ниже приведены факторы, предрасполагающие к неудачному исходу восстановления зуба с помощью внутриканального штифта:.
■ Истонченные стенки корневого канала, не способные выдержать окклюзионные нагрузки.
■ Неудовлетворительная ретенция штифта.
■ Поломка штифта
Подводя итоги, рассмотрим три основные причины неудач
в порядке уменьшения возможности починки:.
■ Потеря ретенции (наиболее часто встречающаяся причина) — починка возможна.
■ Поломка штифта — починка возможна в ряде случаев.
■ Перелом корня — сохранение зуба практически невозможно.
Все три неудачи могут произойти одновременно, однако для лучшего понимания влияющих факторов будут рассмотрены каждая в отдельности.
Потеря ретенции.
Вследствие потери ретенции может произойти расцементировка штифта, она может произойти отдельно или сопровождаться переломом корня, в последнем случае зуб практически не подлежит сохранению. Поэтому для предотвращения риска возникновения перелома корня при установке штифта следует добиваться максимальной ретенции. Ретенция зависит от многих факторов, таких как форма штифта, его длина и диаметр, рельеф поверхности, время препарирования культи и выбор материала для фиксации. Рассмотрим наиболее важные из этих факторов. Так, штифты с винтовой резьбой, врезаясь в структуру дентина, обеспечивают лучшую ретенцию, однако создают внутреннее напряжение в структуре зуба, что является фактором, предрасполагающим к трещине корня. Поэтому штифты с резьбой следует применять с осторожностью, особенно при восстановлении зуба со значительно ослабленной структурой, так как это может ухудшить прогноз.
Наличие какого-либо рельефа на поверхности штифта улучшает ретенцию независимо от материала изготовления и материала для фиксации
. Это касается и индивидуально изготовленных штифтов с гладкой поверхностью, ретенция которых значительно меньше, чем стандартных штифтов с ретенционными нарезками
. Учитывая этот факт, если строение корневого канала подходящее, то идеальным выбором являются стандартные штифты с пассивным типом фиксации с помощью ретенционных нарезок.
Таким образом, циркониевые внутриканальные штифты обладают меньшей ретенцией из-за их гладкой поверхности.
Материал, на который зафиксирован штифт, также учавствует в создании адекватной ретенции. Фиксация на традиционные цементы, такие как цинкфосфатный, осуществляется преимущественно за счет механического сцепления поверхностей корневого канала и штифта, тогда как при фиксации на стеклоиономерный или полимерный цементы формируется химическая связь, хотя механическое сцепление также присутствует. Наибольшей адгезии при фиксации штифтов можно достичь, применяя полимерные цементы, особенно если канал и штифт обработаны точно в соответствии с рекомендациями (см. главу 10). Преимуществами полимерных цементов для фиксации является высокая ретенция и резистентность, упрочнение стенок корневого канала и модуль эластичности, схожий с натуральными тканями зуба. Из недостатков следует упомянуть полимериза-ционную усадку, микроподтекания из латеральных канальцев и проблемы, возникающие при нарушении техники применения материала.
Хорошо известным фактом является то, что вибрация ультразвука и обычного наконечника может разрушить тонкий слой цемента между штифтом и стенкой корневого канала, поэтому ультразвуковые инструменты используются при извлечении фрагментов сломанных штифтов из корневого канала
. В особенности это касается штифтовых культевых вкладок, которые фиксируются на цинкфосфатный цемент и культевая часть которых сформирована в процессе лабораторного изготовления, что минимизирует необходимость доработки ее у кресла и предотвращает разрушение слоя цемента в процессе препарирования. Если есть необходимость доработки, то ее следует производить спустя 24 часа после фиксации, в противном случае вибрация будет негативно сказываться на качестве фиксации
Перелом штифта.
Перелом штифта может произойти изолированно или в сочетании с переломом корня. Если перелом произошел изолированно, то важным моментом, интересующим врача в данном случае, является возможность извлечения штифта, которая зависит от уровня перелома. Если перелом произошел на уровне коронковой части зуба, то извлечение не вызовет сложностей, однако чем апикальнее произошел перелом, тем сложнее будет извлечь штифт из-за ухудшения доступа и сужения просвета корневого канала. На степень сложности процесса извлечения также влияет материал изготовления штифта, в порядке возрастания сложности извлечения штифты располагаются следующим образом: волоконные, металлические и циркониевые.
Трещина корня.
Трещина корня является наиболее грозным осложнением установки внутриканального штифта, в большинстве случаев требует удаления зуба. При функционировании максимальное напряжение концентрируется по окружности корневого канала, а не внутри него. Это является причиной конструирования постоянной коронки таким образом, чтобы она укрепляла зуб по окружности. Также упрочнению структуры корня способствует наличие твердых тканей выше уровня десны в количестве 1—2 мм.
Для предотвращения возникновения трещин корня важным моментом является выбор материала, из которого изготовлен штифт, так как одни материалы предрасполагают к трещинам, а другие, напротив, предотвращают их. По законам биомеханики в процессе распространения нагрузки на два различных по прочностным характеристикам материала наибольшее напряжение концентрируется в менее прочном материале, каковым является дентин, поэтому при нагрузке перелому подвергается именно дентин зуба, а не штифт. Это относится к металлическим, циркониевым штифтам и штифтам, изготовленным из углеродного волокна. Решением проблемы является применение новых улучшенных волоконных штифтов, с модулем эластичности, схожим с натуральными тканями зуба, такие штифты при функционировании воспринимают нагрузку точно так же, как ткани зуба (табл. 5.4)
Штифты, изготовленные из металла или оксида циркония, более жесткие, имеют бо-.
различных материалов
Материал | Модуль эластичности, ГПа. ■1 |
Эпоксидная смола | 4 |
Дентин | 15 |
Стекловолокно | 40 |
Эмаль | 50 |
Золотой сплав типа III | 85 |
Титан | 110 |
Оксид циркония | 210 |
Углеродистое волокно | 75-215 |
Хром-кобальтовый сплав | 220 |
лее высокий модуль эластичности, чем стекловолоконные или кварцевые. Последние способствуют более равномерной передаче нагрузки при функционировании. Материал изготовления штифта косвенно влияет на возможность восстановления зуба после перелома, так как в исследованиях доказано, что титановые или циркониевые штифты вызывают такие трещины, что зуб не подлежит восстановлению. Тогда как трещины в зубах, восстановленных с помощью стекловолоконных или кварцевых штифтов, как правило, возникают в коронковой части зуба, и вероятность восстановления значительно более высокая
Существуют две точки зрения относительно влияния жесткости внутриканального штифта на вероятность возникновения трещин
. Первая заключается в том, что штифт должен иметь биомеханические свойства, схожие с натуральными тканями зуба, что уменьшает риск возникновения перелома корня. При установке эластичных штифтов (с низким модулем эластичности) деформация, происходящая при нагрузке, будет одинаковая как в натуральных тканях зуба, так и в структуре штифта. Тем не менее остается одно слабое звено — это слой цемента, нарушение которого ведет к расшатыванию штифта, развитию микроподтеканий и даже перелому штифта или трещине культи. Во многих исследованиях подтверждено, что при восстановлении зуба с помощью эластических штифтов вероятность трещины корня намного меньше, чем при использовании жестких штифтов.
Однако есть мнение, что при соответствующем конструировании постоянной коронки, когда она помимо своих восстановительных функций играет роль укрепляющего обруча, разница между жесткими и эластическими штифтами в некоторой степени нивелируется
Вторая точка зрения заключается в том, что жесткий прочный штифт (с высоким модулем эластичности) увеличивает прочность зуба и способствует противостоянию окклюзионным нагрузкам. Сторонники данной точки зрения считают, что жесткий штифт способствует передаче нагрузки внутрь корневого канала, а не по окружности, и переломы и трещины возникают в более отдаленные сроки
. Из двух вышеприведенных мнений мы делаем следующие выводы:.
■ При восстановлении эластическими штифтами переломы и трещины корня возникают в более короткий период, однако сохранение зуба возможно.
- При восстановлении жесткими штифтами переломы и трещины корня возникают в более отдаленный период, однако после этого зуб не подлежит восстановлению.
И последним фактором, влияющим на возникновение трещины корня, является фиксирующий материал. Наилучшим выбором для фиксации внутриканального штифта является полимерный цемент, так как помимо хорошей ретенции он обладает модулем эластичности, схожим с тканями натурального зуба, благодаря чему полимерный цемент и ткани зуба испытывают одинаковую деформацию при приложении окклюзионных нагрузок по сравнению с традиционным цинкфосфатным цементом
Оценка зуба перед установкой штифта.
Как упоминалось ранее, выбрать идеальный внутриканальный штифт невозможно, так как у каждой системы есть свои недостатки. Однако тщательная оценка приведенных ниже факторов позволит добиться долговременного результата лечения.
Оценка эндодонтического статуса.
Оценить эндодонтический статус позволяет рентгенограмма, при изучении которой врач сначала обращает внимание на пери-апикальную область, в которой не должно быть очагов изменений, а апикальная треть корневого канала должна быть герметично обтурирована. Следующим этапом оценки рентгенограммы является изучение морфологии корней, количества, формы и расположения корневых каналов, перфораций, а также оценка качества предыдущей постановки штифтов, если таковая производилась. Далее следует соотнести размеры корневого канала с размерами штифта, который предполагается установить. Для достижения максимальной ретенции длина штифта должна быть максимально возможной, но с учетом того, что минимум 4—5 мм апикальной трети канала должны оставаться герметично обтурированными (рис. 5.37). Минимальное соотношение длины коронковой части штифта к корневой должно соотноситься как 1:1. Идеальное значение диаметра штифта до сих пор является спорным вопросом, в клинике используют следующее правило: диаметр штифта не должен превышать треть толщины корня
. В ряде случаев может потребоваться удлинение клинической коронки хирургическим или ортодонтическим методом, оба метода имеют свои преимущества и недостатки. При выборе между этими двумя методами следует руководствоваться шириной и контуром десневого края, особенно это важно в эстетически значимых зонах. В завершение необходимо упомянуть о таком важном моменте, как временной промежуток между обтурацией корневого канала и установкой штифта. По нашим наблюдениям, наилучшие результаты получаются, когда он минимален или отсутствует вовсе, так как это уменьшает риск инфицирования системы каналов и периапикаль-ных тканей.
Оценка пародонтального статуса.
Установка внутриканального штифта является дополнительной нагрузкой на альвеолярную кость, поэтому она должна быть достаточно состоятельной для того, чтобы
Рис. 5.37. На рентгенограмме два штифта из оксида циркония, установленные в центральные резцы, апикальная часть корневого канала запломбирована на достаточную длину (минимум 4-5 мм).
выдержать эти нагрузки
. Штифт следует устанавливать таким образом, чтобы как минимум половина его длины располагалась в корне, окруженном альвеолярной костью, в противном случае корню не будет достаточной поддержки и расклинивающий эффект штифта приведет к образованию трещины корня.
Выбор окончательной конструкции.
Перед тем как определиться с выбором внутриканального штифта, следует сделать выбор постоянной конструкции, так как при планировании цельнокерамических коронок выбор штифта имеет определяющее значение для эстетичности конечного результата. Так, при выборе прозрачных видов керамики (полевошпатная или лейци-товая) внутриканальный штифт и материал культи либо штифтовая культевая вкладка должны обладать значительной светопро-водимостью и подходящим оттенком, тогда как керамика на основе оксида алюминия или оксида циркония обладает значительными маскирующими способностями.
Оценка оставшегося дентина коронковой части.
Если есть возможность, то следует иссечь все нежизнеспособные ткани, до того как устанавливать штифт, так как это поможет определить их количество, что влияет на выбор штифта. Если оставшихся тканей слишком мало, то следует восстанавливать зуб с помощью культевой штифтовой вкладки, тогда как если есть минимум.
1,5 мм тканей выше уровня десны, то можно использовать стандартные внутриканальные штифты. Особенно это важно при установке штифтов из оксида циркония, так как им необходима поддержка со стороны дентина, обеспечивающего эффект удерживающего обруча.
Расположение зуба.
При планировании реставрации наибольшее значение имеют два момента, значение эстетики и направление нагрузок, которые несет данный зуб. Что касается эстетики, то наилучшим решением будет восстановление с помощью цельнокерамической коронки, светопроводящего штифта и культи
Рис. 5.38. Произведено препарирование твердых тканей верхнего клыка и латерального резца для оценки количества оставшегося дентина и выбора подходящего метода восстановления (внутриканальный штифт или культевая вкладка).
подходящего оттенка. При оценке окклюзионной нагрузки, которую несет зуб, подлежащий восстановлению, большее значение имеет ее направление, чем величина
. Для фронтальной группы зубов прогноз несколько хуже, чем для боковой, так как эта группа в большей степени подвергается неблагоприятным горизонтальным нагрузкам вследствие своего наклонного расположения. Это объясняет большее количество неудачных случаев восстановления зубов фронтальной группы по сравнению с зубами боковой группы. В боковом отделе нагрузки большие по величине, чем во фронтальном отделе, однако их вертикальное направление более благоприятно, так как нагрузка равномерно передается на периодонт и альвеолярную кость. Однако учитывая большую величину нагрузок, при реставрациях зубов боковой группы перекрытие бугров повышает вероятность успешного лечения. Кроме того, значение имеет вид планируемой конструкции, так как все, что описывалось выше, касается только одиночных коронок, а мостовидные протезы требуют соблюдения других биомеханических закономерностей.
Выводы.
Перед тем как приступить к восстановлению разрушенного зуба с помощью внутриканального штифта или культевой штифтовой вкладки, следует оценить влияние вышеприведенных факторов. Если большинство из них имеет негативное влияние, то установка штифта бесполезна, альтернативой является удаление причинного зуба с немедленной или отсроченной имплантацией.