НАУЧНО ОБОСНОВАННОЕ ПРЕПАРИРОВАНИЕ.
Показания к реставрации коронковой части зуба.
К проведению реставрации коронковой части зуба существует множество различных показаний, ниже приведен перечень из трех групп:.
■ такие патологические состояния, как кариес, трещины и сколы, гнойные процессы в периапикальной области (рис. 6.1 и 6.2);.
■ улучшение функционирования зубных рядов, например, при снижении окклюзионной высоты (рис. 6.3—6.5);.
■ улучшение эстетики, например, неправильное расположение зубов в зубном ряду, нарушение цвета, размера, релье
Рис. 6.1. Гнойный процесс в периапикальной области верхнего латерального резца, измененного в цвете.
Рис. 6.2. Фотография пациента с рисунка 6.1 после стихания воспалительного процесса в результате проведения качественного эндодонтического лечения и установки цельнокерамической коронки.
Рис. 6.3. Диагностическая модель до лечения, видно снижение высоты прикуса.
Рис. 6.4. Модель после препарирования под новые реставрации, повышающие прикус.
Рис. 6.5. Диагностическое моделирование планируемой реставрации из воска.
Рис. 6.6. Нарушение расположения резцовой плоскости.
фа зуба, нарушение расположения резцовой плоскости (рис. 6.6 и 6.7).
До того как приступить к препарированию зуба, следует вернуться к триаде здоровья, функции и эстетики, подробно рассмотренной в главе 2. После выбора наиболее подходящей в данном клиническом случае конструкции (см. главу 3), следующим этапом является препарирование опорного зуба или зубов.
Рис. 6.7. Восстановление резцовой плоскости, соответствующей линии нижней губы (техническая работа Willi Geller, Цюрих, Швейцария).
Рис. 6.8. Хроническое воспаление десны около правого центрального резца из-за травмы краем коронки.
Рис. 6.9. Зуб 2-1 является опорой мостовидного протеза из трех единиц, по сравнению с зубом 1-1 наблюдается рецессия десны, возникшая в результате травмы в процессе фиксации.
Значение сохранности биологической ширины десны.
В главе 2 значение сохранности зоны биологической ширины десны подробно обсуждалось, поэтому в данном разделе на этом вопросе остановимся очень кратко. Как уже известно из главы 2, зона биологической ширины десны присутствует вокруг каждого зуба, но ширина ее варьирует, поэтому следует внимательно отнестись к определению ее размера. При планировании реставрации определить ширину этой зоны можно, используя два ориентира: край свободной десны или край альвеолярной кости, какой метод является более подходящим, определяет клиническая ситуация и предпочтения врача. Если прогноз для зуба хороший, то сохранение биологической ширины десны необходимо. Для этого в процессе препарирования следует оттеснить ткани с помощью рет-ракционной нити, с особой тщательностью рассчитывается глубина погружения края коронки в зубодесневую бороздку, излишки цемента после фиксации осторожно удаляются. Степень проявления травмы биологической ширины десны зависит от общей реактивности организма, но в любом случае травма значительно ухудшает прогноз на будущее. Примеры проявлений травмы биологической ширины десны:
Рис. 6.10. В результате рецессии десны произошло обнажение границы коронка-зуб.
■ хроническое воспаление (рис. 6.8);.
■ ассиметрия десневого края по сравнению с одноименным зубом противоположной стороны (рис. 6.9);.
■ рецессия (рис. 6.10);.
■ появление «черных треугольников» (рис. 6.11);.
■ формирование пародонтальных карманов (рис. 6.12).
Локализация края реставрации.
В зависимости от показаний край реставрации, будь то коронка, винир или пломба в пришеечной области, относительно края десны может быть расположен тремя различными способами: выше уровня десневого края, на уровне десневого края и под десной (рис. 6.13). При выборе того или иного варианта клиницист руководствуется несколькими факторами, которые в идеале должны гармонично сочетаться и не противоречить один другому. Первым фактором, находящимся в прямой зависимости со здоровьем тканей пародонта, является со-
Рис. 6.13. Варианты локализации края коронки.
хранность зоны биологической ширины десны, вторым, не менее важным, особенно для пациента, фактором является эстетика будущей реставрации. Рассмотрим все три варианта с этих позиций: несомненно, как наддесневое расположение края, так и расположение на одном уровне с краем десны никак не повлияет на зону биологической ширины. Однако у обоих вариантов имеются ограничения в использовании с точки зрения эстетики. Так, наддесневое расположение края реставрации приемлемо только в тех областях, в которых эстетика не имеет значения, например, в области боковой группы зубов или на фронтальной группе у пациентов с низкой линией улыбки (рис. 6.14). Расположение края на уровне десны применяется при изготовлении цельнокерамических реставраций, например виниров, но только в тех случаях, когда подлежащие ткани зуба схожи по цвету с планируемыми винирами, что позволит избежать появления заметной границы реставрация-зуб после фиксации (рис. 6.15).
Рис. 6.11. Образование «черного треугольника» между коронками, установленными на центральные резцы.
Рис. 6.12. Формирование кармана и пародонтального абсцесса из-за травмы дефектным краем коронки на правом латеральном резце.
Несмотря на указанное преимущество первых двух вариантов, в клинике наиболее часто применяется поддесневое расположение края реставрации. В таких случаях самым важным вопросом, который необходимо решить врачу на этапе планировании, является глубина погружения края в зубодесневую бороздку. Для определения этого можно использовать два уже рассмотренных выше ориентира: край альвеолярной кости и край свободной десны. При использовании края альвеолярной кости, когда глубина бороздки позволяет, край реставрации погружают приблизительно наполовину. Клинический смысл заключает-
Рис. 6.14. Вследствие низкой линии улыбки при-шеечная область зубов верхней челюсти не видна.
Рис. 6.15. Нижние центральные резцы отпрепарированы под керамические виниры, расположение границы реставрация-зуб планируется на уровне десневого края (обратите внимание, что натуральные зубы приемлемого цвета).
Рис. 6.16. У пациента высокая линия улыбки, даже при ненапряженной улыбке у него наблюдается значительное обнажение десны, что является показанием к поддесневой локализации края коронки.
Рис. 6.17. Вид фронтальной группы зубов пациента с рисунка 6.16, на центральных резцах коронки с дефектным краем, расположенным выше уровня десны.
ся в том, что произвести препарирование идеально практически невозможно, следовательно, планирование погружения края лишь наполовину глубины, даже при неидеальном препарировании, обеспечит целостность эпителиального прикрепления и здоровье тканей пародонта. Еще одним преимуществом препарирования тканей зуба только наполовину глубины бороздки является возможность защитить эпителиальное прикрепление от случайной травмы бором с помощью ретракционной нити, так как если препарировать на полную глубину, то места для ее расположения не останется. Такой подход гарантирует поддесневое расположение края реставрации без его обнажения в результате рецессии, которая практически всегда является следствием травмы. При использовании в качестве ориентира края свободной десны край коронки погружается на 0,5 мм ниже края. Абсолютным показанием к поддесневому расположению края реставрации являются эстетически значимые зоны, например фронтальная группа зубов, особенно при высокой линии улыбки (рис. 6.16—6.18).
Какой бы из ориентиров ни был выбран, принципы препарирования остаются одинаковыми. Линия препарирования уступа должна повторять контур десны и архитектонику подлежащей кости, что гарантирует сохранность зоны биологической ширины десны (рис. 6.19). Следует помнить, что в интерпроксимальной области глубина зубодесневой бороздки больше (>2,5 мм), поэтому теоретически края коронки можно погрузить несколько глубже, чем с оральной или вестибулярной сторон, однако это может вызвать рецессию десневого сосочка и образование «черных треугольников». Поэтому точное следование контуру десны при препарировании является залогом сохранности эстетичного соотношения крас-ного-белого в улыбке (рис. 6.20).
Форма уступа.
Существует множество вариантов уступов, которые используются при препарировании зубов под цельнокерамическую коронку. Единого мнения относительно того, какая форма уступа предпочтительней, не существует, поэтому ее подбирают исходя из того, какой фактор превалирует: эстетика, механические свойства реставрации, простота изготовления или сохранность твердых тканей зуба.
Наиболее распространенными формами уступа являются символ уступа, представ-
Рис. 6.20. Хорошо различим уступ на левом центральном резце, повторяющий контур десны.
ляющий собой уступ незначительной ширины, плечевой уступ и уступ 135° с закругленным внутренним углом. Качество краевой прилегаемости определяется величиной зазора границы перехода коронки в ткани зуба, по данным различных источников, допустимыми значениями считаются 120 мкм, 100 мкм и 50 мкм
’
. Целесообразность применения символа уступа спорна, так как при его формировании образуется зазор величиной 135 мкм, что приводит к неудаче, равно как и при минимально допустимом зазоре в 120 мкм
. Кроме того, достаточно сложно добиться четкости такого уступа на гипсовой модели, что, в свою очередь, приведет к некачественному краевому прилеганию искусственной коронки, чрезмерно выраженному контуру, а это может привести к развитию воспалительного процесса в тканях пародонта
. При применении символа уступа его следует располагать ниже уровня десны, а на модели четко обозначать, подрезая гипс ниже его границы, это позволит избежать вышеприведенных сложностей. Формирование уступа в виде символа показано при изготовлении металлических коронок, требующих минимального препарирования тканей зуба (рис. 6.21).
Рис. 6.18. Вид временных коронок с поддесневым расположением края у пациента с рисунка 6.16.
Рис. 6.19. Линия уступа должна повторять контуры десневого края, а следовательно, и подлежащей кости.
Плечевой уступ имеет несколько геометрических конфигураций, аксиально-десне-вой угол плечевого уступа варьирует от 90° до 120° (рис. 6.22). В исследованиях провели сравнение степени растяжения и сжатия керамической массы при опоре на плечевой уступ с углом 90°, 120° и на уступ с закругленным углом в 135°, наилучший результат был получен в случае с последним уступом
. Несмотря на некоторую ограни
Рис. 6.22. Формирование плечевого уступа.
ченность выводов данного исследования, оно ставит под вопрос традиционный подход к применению плечевого уступа, такой вид уступа приемлем в случаях, когда металлокерамическая коронка заменяется на цельнокерамическую, а формирование уступа в 135° приведет к дополнительному ослаблению структуры зуба. Таким образом, уступ в 135° с закругленным внутренним углом является наилучшим выбором и обладает следующими преимуществами: небольшой зазор между краем коронки и тканями зуба, составляющий 68 мкм, возможность сканирования культи и изготовления конструкции CAD/CAM методом, упрощение процесса препарирования
и сохранение большего объема твердых тканей, чем при формировании уступа в 90°. Большое значение имеет эстетичность, так как структура коронки, постепенно сужаясь, переходит в структуру зуба, благодаря плавному цветовому переходу не образуется видимой границы зуб-реставрация (рис. 6.23)
Рис. 6.24. С правой стороны культи «эмалевая губа» до удаления, с левой стороны - после удаления с помощью алмазной насадки в реципрокном наконечнике.
На завершающем этапе формирования культи следует обеспечить четкость линии уступа, для этого необходимо удалить всю эмаль, лишенную подлежащего дентина с края уступа, так называемую «эмалевую губу». При этом применяются различные инструменты, как ручные, например эмалевые ножи, так и вращающиеся и рецип-рокные. Наибольшей гладкости поверхности можно добиться с помощью реципрок-ных алмазных насадок различной абразивности (рис. 6.24)
Препарирование зуба.
Целью препарирования зуба в форме культи является достижение ретенции и резистентности постоянной реставрации. Ретенцией в нашем понимании является устойчивость реставрации к смещению в направлении оси ее наложения на культю, т.е. ретенция определяется силой, необходимой для того, чтобы снять реставрацию, как бы «стягивая» ее с культи зуба. Хотя ретенция находится в прямой зависимости от высоты и диаметра культи зуба, эта характеристика недостаточно показательна для описания устойчивости ко всем нагрузкам, возникающим в полости рта
-
. По своей природе как физиологичные жевательные движения, так и парафункциональные движения имеют преимущественно горизонтальное направление, могут распространяться как в вестибулооральном, так и в обратном направлениях. Устойчивость к этим нагрузкам, распространяющимся не по продольной оси зуба, обеспечивается резистентностью. Резистентность, как и ретенция, находится в прямой зависимости от диаметра и высоты культи зуба. Среднее значение высоты культи, достаточное для обеспечения как резистентности, так и ретенции, — 3 мм. Важным показателем является устойчивость к трещинообразованию, которая в значительной степени зависит от фиксирующего материала. Так, композитный материал обладает в три раза большей устойчивостью к трещинообразованию по сравнению с цинкфосфатным цементом
. Кроме того, применение адгезивной системы способствует передаче жевательных нагрузок на подлежащие ткани зуба и периодонтальную связку
Резистентность конструкции к периодическим горизонтальным нагрузкам в значительной степени зависит от конусности стенок культи. За оптимальное значение принят угол в 6° для каждой из боковых стенок, что в сумме составляет 12° (рис. 6.25— 6.27)
. Такая суммарная конвергенция стенок находится в прямой зависимости от резистентности конструкции, в отличие от культи со стенками округлой формы
. В исследованиях доказано, что при варьировании угла конвергенции в пределах 10° резистентность варьирует от 5 до 10%. Кроме того, конусность стенок культи в некоторой степени влияет на прочность на сжатие слоя фиксирующего материала. Постепенное увеличение конусности будет вызывать постепенное сужение слоя цемента под давлением вплоть до нуля
. Важно
Рис. 6.25. Идеальное препарирование зуба под коронку: общая конвергенция интерпроксимальных сторон составляет 12".
Рис. 6.26. Идеальное препарирование зуба под коронку: на разделенной гипсовой модели представлено соотношение отпрепарированных зубов и постоянных коронок.
осознавать, что сжатие цемента постепенно и не определяет данную точку отрыва или «ограниченную конусность» в зависимости от угла конвергенции
. Поэтому хотя увеличение конусности культи уменьшает резистентность, не существует точно определенного значения общей конвергенции, при котором неминуемо произошла бы расцементировка конструкции.
Еще одним условием, которое необходимо соблюдать при препарировании зуба под коронку, является соблюдение толщины разобщения в зависимости от выбранной конструкции. Для металлокерамической коронки толщина сошлифованных тканей должна составлять 1,5 мм, 0,5 мм из которых отводится на толщину каркаса и 1 мм на облицовку. Такая толщина облицовки необходима для воссоздания всех цветовых характеристик, что возможно только при нанесении нескольких слоев керамической массы. Для лучшей устойчивости к нагрузкам с вестибулярной стороны коронки слой керамики следует сделать несколько тоньше (менее I мм). В проведенных исследованиях определили, что увеличение толщины керамического слоя не способствует устойчивости к трещинообразованию или увеличению продолжительности срока службы
. Фактически большее значение имеет равномерность толщины керамического слоя на всех участках, чем собственно толщина.
Рис. 6.27. Идеальное препарирование зуба под коронку: постоянные коронки Procera из керамики на основе оксида алюминия.
Рис. 6.28. Правый верхний клык и латеральный резец отпрепарированы под керамические виниры.
Некоторые клиницисты считают, что для установки цельнокерамических коронок требуется более консервативное препарирование, чем для металлокерамических. Это утверждение справедливо только для однослойной полевошпатной керамики, но не для большинства современных двуслойных безметалловых систем. Для того чтобы расположить каркас из более прочной керамической массы и эстетическую облицовку, требуется разобщение в пределах 1,3—1,6 мм, что практически идентично металлокерамической коронке. Например, при планировании установки цельнокерамической коронки с каркасом из прочной керамики Procera необходимо производить препарирование бором с диаметром 1,6 мм, так как 0,6 мм составляет толщина каркаса и 1,0 мм — толщина облицовки.
Препарирование зубов под керамические виниры, как правило, производится только с вестибулярной стороны, глубина препарирования зависит от тех целей, которые поставлены в процессе планирования (рис. 6.28). В случае, когда виниры изготавливаются с целью маскировки дисколорита, объем сошлифованных тканей определяется степенью распространения дисколорита. В случае если целью установки виниров является косметическое выравнивание зубов, объем сошлифованных тканей будет зависеть от расположения зуба в зубной дуге. Если необходимо вывести в вестибулярную сторону зуб, смещенный в оральную сторону, то проводится минимальное препарирование, тогда как при необходимости выравнивания зуба, расположенного вестибуляр-но, потребуется сошлифовывание значительного объема мягких тканей.
Обеспечение сохранности тканям зуба при препарировании.
Под препарированием зуба, особенно в эстетической стоматологии, понимается уменьшение объема твердых тканей для достижения желаемого результата, и хотя в большинстве случаев цель оправдывает средства, однако следует производить препарирование таким образом, чтобы не нанести вреда структурам зуба (эмали, дентину, пульпе). При планировании эстетической реставрации толщина сошлифованных тканей определяется эстетическими параметрами конструкции, такими как минимальная толщина реставрационного материала, необходимая для обеспечения достаточной прочности. Также количество тканей, подлежащих удалению, определяется окклюзионными соотношениями пациента и размером полости зуба.
В многочисленных исследованиях определено, что на этапах препарирования зуба под искусственную коронку может произойти гибель пульпы
. Причины этого следующие: чрезмерно глубокое препарирование, дегидратация дентина на этапах препарирования и температурная травма пульпы зуба. Остановимся на последней, наиболее распространенной причине, температурной травме, вероятность возникновения которой зависит от нескольких факторов: размер и расположение полости зуба, степень минерализации дентина и техника препарирования. Что касается первых двух, независящих от врача факторов, то степень их влияния следует оценить при изучении рентгенограммы, тогда как технику препарирования врач может корректировать в зависимости от клинической ситуации.
При препарировании зуба важное значение имеет зернистость алмазного бора. Так, крупнозернистые боры вызывают значительное нагревание пульпы при препарировании, хотя с их помощью препарирование происходит быстрее. Например, при использовании бора с диаметром зерна 150 мкм происходит нагревание тканей зуба до 40,5°С (температура повышается на 3,2°С), что очень близко к температуре в 41,5°С, вызывающей некроз пульпы. Тогда как препарирование низкоабразивным бором с диаметром зерна 30 мкм вызывает подъем температуры в полости зуба только на 2,5°С. Кроме того, на развитие температурной травмы влияет длительность контакта бора с тканями зуба, сила давления на бор, качество алмазной поверхности, недостаточное водное охлаждение и температура воды, используемой для охлаждения, выше 32°С. Защитой пульпе служит слой дентина, разделяющий полость зуба, и вращающийся бор, так как он частично поглощает тепло, продуцируемое бором. Однако в процессе препарирования этот слой уменьшается, а следовательно, снижается его способность поглощать тепло, поэтому на завершающих этапах препарирования следует использовать низкоабразивные боры, продуцирующие меньше тепла при контакте с тканями зуба (рис. 6.29)
Следует отметить, что пульпа зуба имеет так называемую «память», т.е. накапливает
Рис. 6.29. Постепенно уменьшая абразивность алмазных боров, используемых при препарировании (и переходя к твердосплавным борам), температурное раздражение пульпы сводится к минимуму.
раздражающие эффекты от всех предыдущих реставрационных работ. Исключая случаи эстетической реставрации, необходимость в установке коронки возникает после одной или нескольких неудачных попыток восстановления зуба с помощью пломбы и является промежуточным звеном между пломбой и удалением зуба с установкой имплантата. Учитывая этот факт, в пульпе зуба происходит «накопление» раздражающего воздействия от всех этих процедур, что может привести к развитию некроза. Поэтому следует свести время препарирования к минимуму, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение пульпы зуба. Предотвратить развитие некроза возможно при тщательном соблюдении техники препарирования: использовать минимальное количество боров, водновоздушное охлаждение и прерывистое препарирование, чтобы дать возможность выделяемому теплу рассеяться.
Для упрощения препарирования для некоторых безметалловых систем, например Procera (Noble Biocare, Sweden), производители выпускают специальные наборы боров. Так, для препарирования зубов под цельнокерамические коронки Procera выпускается два набора алмазных боров высокой и средней абразивности. Боры высокой абразивности имеют диаметр зерна 125 мкм, что значительно меньше агрессивных 150 мкм, боры средней абразивности — 100 мкм. В каждом наборе содержатся боры только двух форм, конические с закругленным кончиком различного диаметра (1,4 мм, 1,6 мм, 1,8 мм) и оливовидные (диаметр 1,5 мм и 2 мм) (рис. 6.30). Конические боры предназначены для апроксималь-ной редукции и формирования уступа, назначение оливовидных боров — препарирование окклюзионной или нёбной поверхности. Формирование культи с помощью только двух типов боров значительно упрощает и ускоряет процесс, кроме того, препарирование борами с известными размерами позволяет точно рассчитывать объем сошлифованных твердых тканей. В наборах Procera диаметр конических боров соответствует толщине каркасов данной системы. Например, при препарировании зуба
Рис. 6.32. Премоляры препарируются коническим бором с закругленной верхушкой диаметром 1,6 мм и оливовидным бором, применяющимся для окклюзионной поверхности.
фронтальной группы бором 1,4 мм для изготовления коронки следует использовать каркас толщиной 0,4 мм, оставив 1,0 мм на облицовку (рис. 6.31). При восстановлении зубов боковой группы применяется бор диаметром 1,6 мм, в таком случае толщина каркаса соответствует 0,6 мм (рис. 6.32).
Рис. 6.30. Наборы для препарирования Procera выпускаются со средней и высокой абразивностью боров, с размером зерна 100 и 150 соответственно. В наборы входят боры только двух форм, конический с закругленной верхушкой и оливовидный, что упрощает процесс препарирования.
Рис. 6.31. Резцы и клыки препарируются коническим бором с закругленной верхушкой диаметром 1,4 мм и оливовидным бором, применяющимся для нёбной поверхности.
Еще одной причиной ограниченного использования высокоабразивных боров является значительная шероховатость поверхности и большое количество микротрещин эмали после препарирования. Для выравнивания поверхности и сошлифовы-вания микротрещин используются боры меньшей абразивности, что обеспечивает прочность края уступа
Предметом споров в литературе является влияние степени шероховатости поверхности на ретенцию коронки. Тогда как в одних исследованиях наблюдалась небольшая разница в ретенции между шероховатой и гладкой поверхностями
-
’
, в других определили, что ретенция коронки выше при формировании культи с помощью высокоабразивного бора
’
. Шероховатость поверхности измеряется в единицах, обозначаемых как Ра. Так, при обработке поверхности бором с зернистостью 120 мкм шероховатость поверхности будет равняться 6,8 Ра, тогда после твердосплавного финишного бора — 1,2 Ра (рис. 6.33). Недостатком шероховатой поверхности является потенциальное наличие микроподрезок, затрудняющих посадку, приводящих к неточностям литья, если используется техни-
Рис. 6.33. Применение финишного твердосплавного бора на завершающем этапе препарирования позволяет добиться более гладкой поверхности, что улучшает границу перехода реставрация-ткани зуба.
ка выплавки воска, а также к включению пузырьков воздуха в слой цемента. Однако гладкая поверхность культи при использовании для фиксации традиционных цементов, не обладающих адгезией, может стать причиной расцементировки конструкции. И хотя к единому соглашению по данному вопросу прийти не удается, однако учитывая вышеупомянутые факты о перегревании тканей зуба в процессе препарирования высокоабразивными борами, следует стремиться к созданию гладкой поверхности.
Культя зуба после препарирования схожа с хирургической раной, она также требует закрытия, эта процедура включает в себя очищение поверхности (протравливание фосфорной кислотой для удаления смазанного слоя), дезинфицирование и запечатывание дентинных трубочек (нанесение адгезивной системы для образования гибридного слоя). Установка временной коронки является аналогом наложения повязки на хирургическую рану. Такое завершение этапа препарирования позволяет снизить послеоперационную чувствительность, а также улучшает прочность адгезии при фиксации постоянной реставрации
Режущая эффективность боров.
Режущая эффективность боров находится под влиянием множества факторов, таких как сила, приложенная к наконечнику, скорость вращения, рельеф поверхности и качество бора, а также материал, подвергающийся обработке (натуральные ткани зуба: дентин, эмаль, или реставрационные материалы: керамика, металл, композит и др.). Рассмотрим наиболее значимые из приведенных факторов, это абразивность бора и сила, приложенная к наконечнику. В проведенных исследованиях доказано, что режущая эффективность высокоабразивных алмазных боров (диаметр зерна >150 мкм) не отличается от таковой у алмазных боров средней абразивности (диаметр зерна 100 мкм)
. Что касается силы давления на наконечник, то меньшее усилие способствует созданию более гладкой поверхности, тогда как при чрезмерном давлении можно вызвать повреждение пульпы. Небольшое различие в режущей эффективности наблюдается при увеличении давления в пределах клинической нормы от 50 до 150 г
. Что действительно снижает режущую эффективность, так это скопление дентинных опилок на поверхности бора
, поэтому перед стерилизацией необходимо очищать боры в ультразвуковой ванночке.
В таблице 6.1 приведены факторы, влияющие на особенности препарирования.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ.
Препарирование фронтальной группы зубов.
Рассмотрим приведенные выше теоретические основы применительно к клиническому случаю. Используя принципы систематизированного подхода, производилось препарирование зубов под цельнокерамические коронки.
Обследование пациента.
(1) Диастемы нижнего и верхнего зубных рядов значительного размера (рис. 6.34).
(2) Ширина диастемы верхнего зубного ряда — 5 мм.
(3) Дистальный наклон центральных резцов.
(4) Эрозии нёбной поверхности, связанные с наличием булимии в анамнезе.
(5) Класс I во фронтальном отделе.
(6) По причине ограничения в финансах лечение будет проводиться только на
Факторы | |
Локализация десневого края коронки | Зависит от расположения края альвеолярной кости и свободной десны, а также от глубины зубодесневой бороздки, в идеале следует погружать край ре ставрации в зубодесневую бороздку наполовину ее глубины |
Форма уступа | Уступ 135 с закругленным внутренним углом (если металлокерамическая коронка не будет заменена на цельнокерамическую) |
Препарирование. зуба | (1) Общая конвергенция сторон составляет 12". (2) Оставить максимально возможными высоту и диаметр культи. (3) В зависимости от типа выбранной конструкции сошлифовывать минимальное количество твердых тканей. (4) Отдавать предпочтение композитному материалу для фиксации. (5) Рекомендуемая толщина сошлифовывания твердых тканей: металлокерамическая коронка - 1,5 мм, цельнокерамическая коронка - 1,3-1,6 мм. (в зависимости от выбранной безметалловой системы) |
Уменьшение. раздражения. пульпы | (1) Определить размер и расположение пульпарной камеры на рентгенограмме. (2) Определить степень минерализации дентина. (3) Избегайте использования высокоабразивных алмазных боров (с диаметром зерна >150 мкм). (4) Используйте водяное охлаждение, температура воды должна быть. (5) Используйте технику прерывистого препарирования, чтобы выделяемое тепло успевало рассеиваться. (6) Убедитесь в гладкости отпрепарированной поверхности. (7) Покройте отпрепарированную поверхность дентинным бонд-агентом сразу после препарирования |
Режущая эффективность боров | (1) Применяйте алмазные боры средней абразивности (диаметр зерна. (2) Избегайте излишнего давления на наконечник в процессе препарировании. (3) Не используйте поврежденные боры или боры с осыпавшейся алмазной крошкой. (4) Очищайте загрязненные боры в ультразвуковой ванночке |
верхней челюсти, кроме того, нижняя губа закрывает нижние резцы при расслабленной улыбке.
Рис. 6.34. Вид до лечения: неудовлетворительная гигиена полости рта, диастемы верхнего и нижнего зубных рядов.
Планирование лечения.
(1)Фиксация ортодонтической конструкции с целью уменьшения диастемы и устранения наклона центральных резцов.
(2) Создание приемлемого соотношения длина/ширина коронки резцов.
(3) Создание широких контактных пунктов между резцами, для того чтобы предотвратить рецидив.
(4) Изготовление четырех полных цельнокерамических коронок Ргосега на основе оксида алюминия для улучшения эстетики.
Рис. 6.35. Диастема шириной 5 мм, дистальный наклон и эрозии на нёбной поверхности центральных резцов верхней челюсти.
Рис. 6.36. Ортодонтическая конструкция установлена с целью перемещения зубов переднего секстанта, вид спереди.
Рис. 6.37. Ортодонтическая конструкция установлена с целью перемещения зубов переднего секстанта, вид со стороны режущего края.
Рис. 6.38. Вид после снятия ортодонтической конструкции и налаживания индивидуальной гигиены, ширина диастемы уменьшена до 2 мм.
Лечение.
(1) Проведение профессиональной гигиены и этапа ортодонтического лечения (см. рис. 6.34—6.38).
(2) Определение глубины погружения края коронки в зубодесневую борозду (в данном случае следует расположить край коронки на уровне десневого края, так как глубина зубодесневой борозды минимальна). Если есть необходимость погружения края коронки ниже уровня десны, то следует использовать ориентиры края альвеолярной кости и свободной десны для предохранения зоны биологической ширины десны от повреждения. При использовании края альвеолярной кости в качестве ориентира проведите измерение внутреннего пародонтального комплекса под местной анестезией в четырех точках вокруг зуба (мезиально, дистально, вестибу-лярно и орально), от полученного значения отнимите 2 мм (биологическая ширина десны) и получите значение глубины зубодесневой борозды. Также определите расположение ЦЭС и отдифференцируйте его от края альвеолярной кости. Если в качестве ориентира применяется край свободной десны, то край коронки располагается на 0,5 мм ниже его уровня (рис. 6.39 и 6.40).
(3) Ретракционная нить подходящего размера вводится в зубодесневую бороздку для защиты эпителиального прикрепления (рис. 6.41 и 6.42) (см. совет 6.1).
(4) С помощью конического бора с закругленным кончиком диаметром 1,4 мм наносятся маркировочные борозды в ме-
Рис. 6.42. Десневой ретрактор Zekrya предназначен для защиты свободного края десны в процессе препарирования.
Рис. 6.43. Маркировочные борозды для контроля глубины сошлифовывания твердых тканей нанесены в мезиодистальном направлении.
Рис. 6.39. Глубина зубодесневой бороздки в средней точке с вестибулярной стороны составляет 2,0 мм.
Рис. 6.40. Измерение в интерпроксимальной области, зонд погружен на 4,5 мм, при глубине зубо-десневой бороздки 2,5 мм.
Рис. 6.41. В зубодесневую бороздку зуба 1-1 введена ретракционная нить для защиты эпителиального прикрепления.
зиодистальном направлении, следуя кривизне коронки (колпачок толщиной 0,4 мм и 1,0 мм облицовки) (рис. 6.43).
(5) Повторение этапа 4, но в направлении от режущего края к десневому (рис. 6.44).
Рис. 6.44. Маркировочные борозды нанесены в направлении от режущего до десневого края.
(6) Сошлифовывание твердых тканей зуба на толщину маркировочных борозд (алмазный оливовидный бор используется для препарирования нёбной поверхности и создания окклюзионного разобщения 1—2 мм) (рис. 6.45).
Рис. 6.46. Для сглаживания поверхности культи используется твердосплавный бор.
(7) Проведение финишной обработки поверхности 12-лопастным твердосплавным бором диаметром 1,4 мм (рис. 6.46).
Рис. 6.45. Сошлифовывание твердых тканей следует осуществлять, ориентируясь на глубину маркировочных борозд.
Рис. 6.47. Препарирование завершается формированием уступа в форме 135" со сглаженным внутренним углом.
(8) Препарирование зуба завершается со-шлифовыванием кругового эмалевого выступа («эмалевой губы») по краю уступа с помощью алмазной насадки в реципрокном наконечнике.
(9) Контроль плавности переходов поверхностей культи одной в другую, при необходимости сглаживание обработанных поверхностей.
(10) Протравливание обработанной поверхности, смывание кислоты и высушивание, нанесение адгезивной системы. Нанесение глицеринового геля тонким слоем на поверхность культи для предотвращения взаимодействия гибридного слоя с мономером материала для временной коронки и с оттиск-ным материалом
Рис. 6.48. На фотографии, сделанной сбоку справа, определяется, что после препарирования ткани десны находятся в хорошем состоянии, поверхность рельефная, сосочек заострен.
(11) Изготовление временной коронки.
(12) В следующее посещение производится контроль состояния тканей десны, для того чтобы снять оттиск (рис. 6.47— 6.49).
(13) Контроль качества уступа и плавности линий культи на гипсовой модели (рис. 6.50).
(14) Соотношение границ культи и постоянной коронки представлено на рисунке 6.51.
Препарирование боковой группы зубов.
На примере данного клинического случая продемонстрировано препарирование зубов боковой группы с учетом систематизированного подхода.
Рис. 6.50. На гипсовой модели продемонстрированы гладкие поверхности отпрепарированных зубов без подрезок.
Обследование пациента
Рис. 6.51. На гипсовой модели продемонстрировано соотношение отпрепарированных зубов и постоянных коронок.
Рис. 6.49. На фотографии, сделанной сбоку слева, определяется, что после препарирования ткани десны находятся в хорошем состоянии, поверхность рельефная, сосочек заострен.
(1) На зубе 4-6 пломба значительного размера (рис. 6.52).
(2) Дефектная пломба из амальгамы, негерметичные края пломбы.
(3) Чувствительность зуба на температурный раздражитель и сладкую пищу (следовательно, зуб витальный).
(4) Парафункциональная активность отсутствует (бруксизм и т.д.).
(5) Данный зуб не участвует в образовании гипербалансирующих контактов.
Планирование лечения.
План лечения включает:.
■ Замена пломбы из амальгамы — однако из-за значительного количества кариоз-ноизмененных тканей при восстановлении прямой реставрацией потребуется
Рис. 6.52. Дефектная пломба из амальгамы на нижнем моляре.
дополнительная ретенция с помощью парапульпарных штифтов, что в данном случае приведет к значительному ослаблению структуры зуба.
■ Из-за небольшого количества оставшихся состоятельных тканей восстановление керамической вкладкой также противопоказано.
* Восстановление металлокерамической коронкой не подходит пациенту, так как он против применения металла в полости рта.
Улучшение прочностных и эстетических характеристик позволяет обеспечить полная цельнокерамическая коронка Ргосега, изготовленная на основе оксида алюминия (толщина каркаса 0,6 мм).
Лечение
Рис. 6.55. Через неделю после препарирования ткани десны в хорошем состоянии, поэтому можно приступать к снятию оттиска.
Рис. 6.53. Периферические и окклюзионные маркировочные борозды, нанесенные на восстановленный композитным материалом зуб.
Рис. 6.54. Окончательно сформированная культя.
зуба.
Рис. 6.56. На гипсовой модели продемонстрировано соотношение отпрепарированных зубов и постоянных коронок.
(1) Изолирование зуба с помощью коффердама и удаление пломбы из амальгамы.
(2) Восстановление культи зуба из композитного материала с использованием адгезивной системы и ретенционных борозд.
(3) Определение глубины зубодесневой борозды и введение в нее ретракционной нити подходящего размера.
(4) Для определения глубины расположения уступа на всех поверхностях используется конический бор с закругленной верхушкой диаметром 1,4 мм (рис. 6.53).
(5) Завершение препарирования зуба, соблюдая плавность переходов между поверхностями, избегая острых углов и подрезок (рис. 6.54).
(6) Нанесение адгезивной системы, как и при реставрации фронтальной группы зубов.
(7) Изготовление временной коронки.
(8) В следующее посещение контроль состояния тканей десны, чтобы снять оттиск (рис. 6.55).
(9) В лаборатории с применением CAD/ САМ технологий проводится сканирование гипсовой модели для изготовления каркаса толщиной 0,6 мм.
(10) Каркас облицовывается низкоплавкой керамической массой (рис. 6.56).
(11) На этапе примерки внимательно проверяются окклюзионные соотношения (синий цвет — рабочие контакты, зеленый цвет — гипербалансирующие контакты) (рис. 6.57).
(12) Отправление коронки обратно в лабораторию для проведения полирования и глазурования.
(13) Фиксация постоянной коронки (рис. 6.58).
Советы.
Рис. 6.57. Коррекция окклюзионных соотношений на этапе примерки.
Совет 6.1. Если необходима дополнительная изоляция десневого края, то следует воспользоваться десневым ретрактором Zekrya (Dentsply) (см. рис. 6.42)
Рис. 6.58. Коронка Ргосега, изготовленная из керамики на основе оксида алюминия, после фиксации полностью отвечает требованиям здоровья, функции и эстетики.
Постоянная коронка полностью отвечает требованиям здоровья, функции и эстетики, кроме того, благодаря низкоабразивной поверхности облицовки стираемость зубов-антагонистов сведена к минимуму.