Дело в том, что обычно они попадают на те места, где необходим окклюзионный контакт, который при наличии «заглушек» не всегда удается создать.
Представленный случай описывает тотальную реставрацию.
На верхней челюсти - мост Procera Implant Bridge, от 1.7 до 2.6, на имплантантах Nobel Replace в регионах 1.7, 1.4, 1.3, 1.1, 2.1, 2.3, 2.5, 2.6. На нижней челюсти: 3.3, 2.3, 1.3 - коронки, 4.1, 4.3 - мостовидная конструкция; 4.4, 4.6, 4.7 - имплантаты Nobel Replace и циркониевые абатменты Procera.
|
Рис. 2. Исходная клиническая ситуация. Наличие неадекватных
ортопедических реставраций.
Рис. 3. Произведено удаление несостоятельных зубов
с последующей установкой имплантатов.
Рис. 4. После проведения импплантации. Установлены
трансферы для снятия оттисков закрытой ложкой. |
Рис. 5 - 8. Временный протез с каркасом из кобальт-хромового сплава, облицованного композитом, установлен в полости рта. |
|
|
Для планирования работы незаменимым инструментом является фотопротокол. В данном случае было сделано порядка 300 снимков.
Это связано не только с планированием и документированием работы - такой подход послужит хорошим «юридическим» подспорьем при возникновении «нештатных» ситуаций во взаимоотношениях с пациентом.
Также очевидно, что возможность увидеть исходную ситуацию на фотографиях и модели необходима для планирования конечного результата как врачу, так и технику.
Ход работы
На рис. 1-2 приведена исходная ситуация.
Видна несостоятельность верхних зубов, пациент же недоволен своей улыбкой в целом (меж тем, изначально речь шла лишь о консультации, а не о выполнении такой глобальной работы).
Лечащим врачом принято решение об удалении несостоятельных, девитальных зубов (рис. 3).
Планировалось установить 8 имплантатов с винтовой фиксацией на верхней челюсти. Выбор винтовой конструкции был обусловлен тем, что пациент - заядлый курильщик, выкуривавший до 2 пачек сигарет в день.
Кроме того, имела место неудовлетворительная гигиена.
Имеющиеся во рту коронки 3.7, 3.6, 3.5, 3.4 не претерпели изменений, зубы 4.2 и 4.4 были удалены и замещены мостовидными конструкциями. В результате вся работа на нижней челюсти не только фронтально, но и дистально была сделана на основе оксида циркония. В случае одиночных коронок во фронтальном участке предпочтительнее было бы применение каркасов из оксида алюминия.
Мы получили оттиск, снятый с трансферами для закрытой ложки (рис. 4). На его основе был изготовлен временный протез с кобальтхромовым каркасом, покрытым композитом. Как видно на снимках, контур мягких тканей уже предварительно сформирован протезом, который был зафиксирован сразу после установки имплантата (рис. 5-8) - соответственно, мягкие ткани, отчасти, уже подготовлены.
Тем не менее, в данном случае изготовление временного протеза из КХС (кобальт-хромовый сплав), облицованного композитом, дает возможность дополнительно улучшать рельеф мягких тканей посредством нанесения композита в области понтиков.
|
Рис. 9 - 13. Через 3 месяца после ношения провизорных конструкций видно, что из-за неадекватной гигиены и пристрастия пацента к курению на коронках образовался налет. После снятия временного моста и контроля на модели выполнена доработка конструкции. |
Изготовлены провизорные конструкции (рис. 5-8). Они устанавливались на временные титановые абатменты. На нижней челюсти коронки во фронтальном участке изготовлены в клинике прямым методом из LuxaTemp.
Сразу после фиксации у нас есть возможность оценить прилегание по мягким тканям. Провизорные коронки дают возможность оценить эстетические параметры, а также проверить функциональность данной конструкции.
На рис. 9-10 представлены временные коронки после ношения. |
На них видны очевидные изменения, возникшие ввиду того, что пациент является активным курильщиком - хорошо видны отложения на коронках.
Также на зубе 1.1 видны сколы. Пациент - бруксист, и это также было одним из факторов, которые оказали влияние на принятие решения о винтовой фиксации.
На рис. 12 - временная конструкция зафиксирована на модели. Проводя подобный контроль на модели, врач самостоятельно может при необходимости добавить композитный материал в области понтиков и формировать таким образом рельеф мягких тканей (рис. 13).
Рис. 17 - 19. По окончании работ, связанных с облицовкой одиночных коронок и каркасов мостов, устанавливаемых на индивидуальные циркониевые абатменты, выполняется примерка. |
|
|
Рис. 14 - 16. После этапа моделирования и сканирования, каркас изготовлен во фрезеровальном центре. Убедившись в оптимальной посадке, приступаем к его облицовке. |
По прошествии трех месяцев ношения видны положительные изменения контура и состояния десны. После изменения рельефа мосты были очищены, отполированы и устновлены in vivo (рис. 12).
На рис. 11 видны временные титановые абатменты и хорошо сформированная имитация межзубных сосочков.
Следующий этап - конструирование каркаса и нанесение керамики. На рис. 14 приведен смоделированный из Pattern Resin каркас, немного модернизированный воском. |
Полученная кострукция сканируется, изготавливается ее трехмерная модель, которая затем в цифровом формате пересылается во фрезеровальный центр. Там на основе цифровой модели изготавливается конструкция из оксида циркония - на рис. 15 виден циркониевый каркас, полученный из фрезеровального центра.
|
Современные технологии вполне позволяют выполнять моделирование каркаса и подготовительные работы в любой точке мира (например, в Германии), а собственно каркас вытачивать, как в данном случае, на заводе в Швеции - получая при этом качественную работу с пассивной посадкой даже при большой протяженности конструкций.
На рис. 15 - отфрезерованный каркас, производится его примерка во рту, подтверждающая точность посадки. Уже на стадии необлицованного каркаса видно оптимальное воспроизведение рельефа мягких тканей.
На рис. 16 - один из этапов нанесения керамики.
Видны индивидуальные циркониевые абатменты на нижней челюсти.
В данном случае был использован протокол обжига с медленным охлаждением, который я рекомендовал бы не только в случае массивных каркасов (как подобный), но и для всех каркасов из циркония и оксида алюминия.
Я сталкивался с тем, что многие техники об этом не знают, но очень важно избегать быстрого открывания печи после обжига - охлаждение необходимо выполнять с выдержкой, а при таких массивных мостах, как в данном случае, она должна быть еще большей.
Повторюсь, это касается не только массивных конструкций из циркония, но и одиночных коронок, для которых рекомендовано охлаждение не менее 6 минут. При этом для протяженных мостов данный параметр может достигать и 15 минут.
Примерка (рис. 17 - 19). На рис. 18 показаны три нижних индивидуальных абатмента Procera, мост 4.4 - 4.7 и одиночные коронки и мостик на нижней челюсти.
Рис. 19 со всей очевидностью демонстрирует определенный дисбаланс режущего края зубов нижней челюсти и контура губы, который пришлось откорректировать на следующем этапе.
Далее на серии фотографий приведена в разных ракурсах облицованная и готовая к установке работа (рис. 20 - 23).
Как уже упоминалось выше, важно, чтобы посадочные площадки (особенно четко они видны на рисунке 24), которые стыкуются непосредственно с поверхностью имплантата, должны быть совершенно свободны от керамики.
Из-за того, что пациент - заядлый курильщик, на верхнем мостике не создавался сильный рельеф дабы не провоцировать отложения. Таким образом, то что поверхность конструкции гладкая - это не |
Рис. 20 - 23. Полностью готовая облицованная работа готова к установке в полости рта. Поверхность коронок выполнена гладкой, чтобы избежать ускоренного быстрого появления налета, так как пациент является заядлым курильщиком. |
|
погрешность в работе техника, а умышленно принятое решение с целью улучшения гигиены. Также я хочу обратить внимание на формирование межзубных промежутков в районе сосочков. Они сделаны не острыми, а овоидными, без острых переходов.
Такое решение не провоцирует отложений, и в то же время дает возможность пациенту или гигиенисту хорошо ухаживать за ними. Иногда техники делают прорези с помощью дисков, что провоцирует ускоренное возникновение отложений.
После фиксации еще раз были проверены клыковые и резцовые направляющие (рис. 33-34).
На рис. 31 - готовая работа, на которой видно, что фиксация производится винтами.
Шахты винтов будут впоследствии закрыты композитом. Одним из плюсов работы является то, что она выполнена без цемента, поэтому при необходимости без больших проблем можно проводить ревизию.
|
Рис. 24 - 30. Облицованные мосты готовы к установке. Обратите внимание на то, что посадочные места полностью свободны от керамики - это важное условие при винтовой фиксации. |
|
Рис. 31 - 35. Работа зафиксирована в полости рта пациента, шахты винтов закрыты композитом. Функция и эстетика восстановлены.
Рис. 36. Состояние ортопедических конструкций и мягких тканей на контрольном осмотре через 3 месяца. |
При этом пациент, сохранив у себя временную конструкцию, может во время ревизии использовать ее как провизорную.
Рис. 36 демонстрирует ситуацию через 3 месяца во время контрольного осмотра.
Наблюдается хорошее состояние мягких тканей, невзирая на курение пациента и недостаточную гигиену.
Заключение
Работы, подобные приведенной в статье, не являются рутинными. Такие комплексные и масштабные вмешательства всегда являются экзаменом для всей команды.
При их планировании и реализации необходимо учитывать множество параметров, каждый из которых может явиться определяющим для качества конечного результата. Так, очень важно точное и правильное позиционирование имплантатов - именно такое, которого требует планируемая конструкция. Безусловно, критичным фактором является формирование мягких тканей. Естественно, что в технической части работа также требует наличия определенных навыков.
Одним словом, подобного рода работы предъявляют к знаниям и умениям специалистов, вовлеченных в процесс, повышенные требования, и подразумевают наличие высокого уровня профессионализма. А это, в свою очередь, подразумевает постоянное самосовершенствование.
Хочу выразить свою благодарность доктору Араму Давидяну за любезно предоставленные фотографии.
Также выражаю искреннюю благодарность всей команде профессионалов, принимавших участие в реализации данного клинического случая. l a в\
Работа выполнена зуботехнической лабораторией Lemberg Dental GmbH (Kassel, Германия) в сотрудничестве с Hartl Dental Technologien GmbH (Kassel, Германия)
Врачебный этап: А.Давидян, главный врач клиники «Avrora», (Москва)
Керамист: И.Мяскивкер (Германия)
Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. |
|