Глава 2.Внутри

Иорди Манаута • Анна Салат • Клаудиа Лил.

Интервью с Анжело Путиньяно.
Анжело Путиньяно, MD, DDS, является профессором кафедры реставрационной стоматологии и заведующим кафедрой оперативной стоматологии и эндодонтии стоматологического факультета Политехнического университета Марше (Анкона, Италия), а также деканом Школы стоматологической гигиены (Анкона, Италия).
Профессор Путиньяно - активный член Итальянского общества оперативной стоматологии и Европейской академии эстетической стоматологии. Анжело Путиньяно руководит частной стоматологической клиникой в Анконе, которая специализируется в области реставрационной стоматологии. Он активно выступает с докладами на международных конгрессах, посвященных актуальным проблемам адгезивных реставраций и эстетической стоматологии. Профессор Путиньяно соавтор книг «Руководство по адгезивной стоматологии: ключ к успеху» (Квинтэссенция, 2009) и Restauri Estetico-Adesivi Indiretti Parziali nei Settori Posteriori (UTET, 2008).
Глава 2.Внутри

Иорди Манаута • Анна Салат • Клаудиа Лил.

Интервью с Анжело Путиньяно.
Анжело Путиньяно, MD, DDS, является профессором кафедры реставрационной стоматологии и заведующим кафедрой оперативной стоматологии и эндодонтии стоматологического факультета Политехнического университета Марше (Анкона, Италия), а также деканом Школы стоматологической гигиены (Анкона, Италия).
Профессор Путиньяно - активный член Итальянского общества оперативной стоматологии и Европейской академии эстетической стоматологии. Анжело Путиньяно руководит частной стоматологической клиникой в Анконе, которая специализируется в области реставрационной стоматологии. Он активно выступает с докладами на международных конгрессах, посвященных актуальным проблемам адгезивных реставраций и эстетической стоматологии. Профессор Путиньяно соавтор книг «Руководство по адгезивной стоматологии: ключ к успеху» (Квинтэссенция, 2009) и Restauri Estetico-Adesivi Indiretti Parziali nei Settori Posteriori (UTET, 2008).
.
.
Профессор Анжело Путиньяно.
.
.
.
.
Вопрос. Какой реставрационный материал вы считаете идеальным для имитации естественного дентина?.
Ответ. Многие полагают, что успех эстетической реставрации зависит от правильного выбора оттенков, но наряду с этим важным фактором, определяющим конечный эстетический результат, является опаковость дентина.
Использование дентинного композита, правильно опакового, флуоресцирующего и насыщенного, обеспечивает благоприятный эстетический результат. Кроме того, это позволяет уменьшить выраженность феномена метамерии, который зависит от вариаций света, проходящего через реставрацию, и заключается в ощущении одинакового цвета, несмотря на разный спектральный состав света.
Термины «внутренний слой композита» и «внутренний композит» мне кажутся более корректными, чем традиционно используемое понятие «дентинный композит» в композитных системах, что предполагает привязку определенного материала к конкретному анатомическому образованию.
Новые термины помогают избежать путаницы.

«Внутренний» слой

.
Мы называем дентинный слой композита внутренним, потому что он самый глубокий (первый) при послойном внесении композитного материала.
Основной оттенок зуба и насыщенность определяются именно дентином, который представляет собой наиболее объемную зубную ткань и обеспечивает сопротивление и эластичность зуба. Вопреки кажущемуся сходству дентина и эмали, их физические и оптические свойства сильно отличаются. Обычно дентин имеет красновато-желтый цвет и обладает высокой насыщенностью и выраженной опаковостью. Кроме того, дентин характеризуется высокой флуоресценцией, что обусловлено наличием в его составе определенных протеинов, в частности фотохрома.
По мере взросления человека цвет дентина физиологически меняется. При этом увеличивается толщина дентинного слоя, в то время как диаметр канальцев, объем пульпы, а также проницаемость и опаковость дентина уменьшаются.
В норме разделяют два типа дентина: первичный, развивающийся с момента формирования зубного зачатка, и вторичный, который обычно начинает образовываться с момента первого контакта с зубом-антагонистом и дальше образуется в течение всей жизни. Различия между периодами развития изменяют оптические характеристики обоих типов дентина, что вызывает следующий феномен: часть дентина, ближняя к пульпе, более насыщенна, а чем ближе к вестибулярной поверхности, тем он менее насыщен.
Например, в зубе оттенка А2 дентин, прилежащий к пульпе, имеет оттенок ближе к АЗ.
От пришеечной трети до режущего края очевидно постепенное изменение цвета: чем ближе к режущему краю, тем менее насыщенным и более опаковым становится дентин.
Послойная методика создания композитных реставраций позволяет правильно имитировать изменяющуюся насыщенность дентина с помощью реставрационных материалов.
.
.
На сагиттальном распиле естественного зуба отмечается более высокая насыщенность тканей, окружающих пульпу, что объясняется большим объемом коронки зуба на этом участке.
Хроматичность и опаковость увеличиваются в пришеечной трети, где больше толщина твердых тканей зуба.
.
.
На сагиттальном распиле зуба в проходящем свете отмечается уменьшение насыщенности по направлению изнутри кнаружи и от шейки (С) к режущему краю (I). Оси указывают на направление изменения насыщенности цвета вести-булярно (F) и нёбно (Р).

Возрастные изменения дентина

.
Насыщенность дентина, как правило, увеличивается по мере взросления человека под влиянием двух процессов, происходящих в дентине. Во-первых, дентинный слой становится толще из-за склерозирования пульпы, вследствие чего уменьшается ее объем и она постепенно замещается вторичным дентином. Кроме того, скле-розируются дентинные канальцы, что уменьшает проницаемость дентина. Во-вторых, гидратация зуба и проникновение в него пищевых пигментов также влияют на его цвет. В результате минерализации на уровне границы эмали и дентина последний постепенно становится менее опаковым и более прозрачным. Изменения в эмали также влияют на внешний вид зуба. Эмалевый слой постепенно истончается, становится более гладким вследствие естественного истирания, что приводит к большей визуализации подлежащего дентина.
В итоге дентин постепенно из белого и опакового становится значительно темнее и прозрачнее. Следовательно, можно утверждать, что относительно темный дентин является менее опаковым, а более светлый, соответственно, более опаковым.
Описанные изменения происходят в течение длительного времени, поскольку процесс накопления воды и пигментов идет очень медленно и его скорость зависит от ряда сопутствующих факторов.

Физические, оптические характеристики и

.
опаковость дентина.
.
.
Выраженная опаковость дентина общеизвестна. Действительно, дентин более опаковый, чем эмаль, но он также обладает определенной прозрачностью.
Успех создания прямых композитных реставраций зависит от правильной комбинации опа-ковости и прозрачности. Дентинный слой композита позволяет надежно перекрыть темные подлежащие ткани, но вместе с этим пропускает часть света. Изучению прозрачности и опако-вости некоторых реставрационных материалов посвящен ряд исследований. Чтобы выбрать оптимальный композит в конкретной клинической ситуации, стоматолог должен понимать параметры прозрачности естественных тканей зуба.
В частности, при создании относительно небольшой реставрации для ее гармоничного сочетания с прилегающими структурами рекомендуется применять более прозрачный материал. При устранении обширного дефекта предпочтительнее более опаковый материал для восстановления культи, поскольку прозрачная масса не может замаскировать темный фон полости рта. По данным исследований, прозрачность шлифов человеческого дентина и эмали толщиной 1 мм варьирует от 16,4 до 18,7. Для сравнения были взяты образцы композитных материалов такой же толщины, их прозрачность варьирует от 6,3 до 17,2. Более высокие значения характерны для более прозрачных образцов. Прозрачность абсолютно опакового материала равна 0,0.
Композиты разных производителей сильно различаются по опаковости, поэтому для достижения предсказуемого результата очень важно понимать прозрачность конкретного материала.
.
.
.
.
.
.
У молодых пациентов дентин имеет наименьшую насыщенность.
Более яркая эмаль немного снижает выраженность оттенка дентина и увеличивает яркость зуба в целом.
По мере взросления человека дентин становится более насыщенным, и эмаль слегка увеличивает яркость зуба.
У пожилых пациентов дентин бывает высоконасыщенным, при этом эмаль увеличивает яркость зуба очень незначительно.
.
.
.
.
Образцы дентинных оттенков расположены от самого тонкого к самому толстому (слева направо) под прямым светом. Чем толще образец, тем лучше он скрывает черную линию.
Образцы дентинных оттенков расположены от самого тонкого к самому толстому (слева направо) под проходящим светом. Чем толще образец, тем меньше света он пропускает.
.
.
.
.
Образцы композитов разных производителей оттенка АЗ одинаковой толщины под прямым светом. Отмечаются различия в самом оттенке и его насыщенности.
Образцы композитов разных производителей оттенка АЗ одинаковой толщины под проходящим светом. Заметна разница в опаковости и способности проводить свет.
Образцы дентинных оттенков, расположенные от самого тонкого к самому толстому (справа налево) под ультрафиолетовым светом. Флуоресценция не зависит от толщины слоя.
.
.
Эластичность.
Дентин считается самой прочной тканью человеческого организма, несмотря на то что он не самый твердый. Он обеспечивает поддержку для более твердой эмали, которая в отсутствие дентина быстро скалывается, поскольку дентин обладает значительной устойчивостью к растяжению, сжатию и действию поперечных сил.
Флуоресценция.
Большая часть света, который доходит до дентина, отражается обратно. Свет возвращается, обладая еще большей энергией, чем изначально, потому что дентин является флуоресцентной тканью, в которой содержатся фотохром и флуорофор.
В стоматологии под флуоресценцией понимают поглощение ультрафиолетового излучения тканями зуба и их спонтанное свечение в видимом спектре. Флуоресценция обусловлена в основном дентином и входящими в его состав белками, связывающими его с эмалью. Последняя также обладает флуоресценцией, но значительно меньшей.
Феномен флуоресценции четко проявляется при ультрафиолетовом свете, но менее заметен при дневном. При этом именно флуоресценция придает зубу естественный, живой вид, благодаря отражению части дневного света тканями зуба с большей энергией. Такая характеристика присуща только естественным зубам и отсутствует у невитальных, у некоторых протезов и при некоторых патологических состояниях.
Появление флуоресцентных материалов произвело революцию в эстетической стоматологии. Сначала такие материалы подвергались большой критике со стороны ряда специалистов, поскольку флуоресценция не считалась обязательной составляющей эстетического результата. Сегодня в эстетической стоматологии практически не применяются материалы, которые не флуоресцируют.
Эндодонтически леченные зубы утрачивают флуоресценцию, поэтому при их восстановлении целесообразно использовать более флуоресцентные материалы.
Наиболее важная особенность флуоресценции заключается в обеспечении «внутреннего свечения» зуба, что придает ему естественность, способность излучать свет.
По мере старения организма флуоресцирующая способность дентина снижается из-за уменьшения количества белков, увеличения минерализации и пигментации.
Композитные реставрации также теряют флуоресценцию, но очень незначительно.
Флуоресценция разных композитов отличается в зависимости от особенностей производства. При создании реставрации нужно выбирать материалы, флуоресценция которых близка к таковой у естественного зуба. Чем выше насыщенность, тем более флуоресцентным становится материал.
.
.
.
.
Образцы композитных материалов расположены в порядке увеличения насыщенности (от АО к А7).
Чем темнее образец, тем меньше его флуоресценция. На последнем слайде показана флуоресценция естественного зуба, с которого были изготовлены образцы.
.
Дентинные оттенки АЗ разных композитов сфотографированы под прямым освещением. Отмечаются различия в оттенке и насыщенности.
.
.
.
Те же образцы показаны в проходящем свете. Заметны отличия в опаковости, несмотря на одинаковую толщину образцов.
.
.
.
Флуоресценция образцов разных материалов выражена не одинаково.
.
.
.
Естественный зуб сфотографирован под прямым освещением, в ультрафиолетовом и проходящем свете.
.
.

Эмалево-дентинная граница

.
Граница эмали и дентина представляет собой тонкий слой, состоящий из частично минерализованных коллагеновых волокон, которые проникают в эмаль и дентин. Эта граница повышает флуоресценцию и придает зубу естественный внешний вид, увеличивает яркость и обеспечивает эластичность его тканей. Механически эмалево-дентинная граница амортизирует нагрузку на зуб и предотвращает распространение трещин в эмали. Это очень флуоресцентный, очень яркий (белый) и в то же время очень прозрачный слой. Кроме связывания эмали и дентина этот слой придает зубу объем и естественность, поскольку поглощает свет и рассеивает его в толще дентина.
При восстановлении зуба важно как можно более точно имитировать оптические характеристики эмалево-дентинной границы. В настоящее время существуют композитные материалы, имитирующие оптические свойства этого белкового слоя (например, glass connector Enamel Plus HFO, Micerium, и DE Connector, Ultradent). Такие материалы наносят между эмалевым и дентинным слоями композита. При этом многие современные композитные материалы уже обладают нужным уровнем флуоресценции, что позволяет избежать необходимости нанесения специального флуоресцирующего слоя.
.
.
Два композитных материала, предназначенных для имитации эмалево-дентинной границы, показаны под ультрафиолетовым светом для демонстрации их высокой флуоресценции.
Спил естественного зуба под прямым освещением. Эмалеводентинная граница хорошо просматривается как четко обозначенная линия. На участках рассеивания света граница эмали и дентина характеризуется ярким свечением.
На спиле естественного зуба под проходящим светом отмечаются люминесцентный эффект эмалево-дентинной границы и рассеивание света в тканях зуба.
На спиле естественного зуба под ультрафиолетовым светом визуализируется флуоресценция.
Эма л ево-денти н-ная граница флуоресцирует сильнее окружающих тканей, однако это плохо заметно из-за ее малой толщины.
Свечение медузы под ультрафиолетовым светом подтверждает, что флуоресценция зависит не от толщины или опаковости, а от фотохимических особенностей объекта. Наиболее яркими примерами флуоресценции являются поглощение невидимого невооруженным глазом излучения в ультрафиолетовой части спектра и его отражение в видимом спектре.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
(6) Спил композитного зуба с имитацией эмалево-дентинной границы.
(7) Спил композитного зуба без имитации эмалево-дентинной границы.
Те же срезы зубов под ультрафиолетовым светом. (8) Эмалево-дентинная граница обладает выраженной флуоресценцией. (9) Зуб без эмалево-дентинной границы демонстрирует меньшую флуоресценцию.
(10) Зуб с эмалево-дентинной границей: налицо большая флуоресценция.
(11) Зуб без эмалево-дентинной границы под ультрафиолетовым светом имеет глубокий голубоватый оттенок.
.
.
Послойное изготовление композитного зуба с имитацией эмалево-дентинной границы выглядит более ярким под прямым освещением (1) и под флуоресцентной лампой (2). Такие материалы значительно увеличивают яркость реставрации.
Зуб того же оттенка, но без имитации эмалево-дентинной границы выглядит темнее под прямым светом (3) и под флуоресцентной лампой (4), хотя исходно материалы обладают флуоресценцией.
.
.
Яркость реставрации оптимизирована после нанесения эмалевого композитного слоя, который придает ей нужные свойства, но не изменяет яркость кардинально. Зуб приобретает опако-вость, если рассмотреть его под проходящим светом (6).
Зуб менее ярок после нанесения эмалевого композита (7 и 8). Обычно при правильном выборе материала достигаются приемлемая яркость и степень флуоресценции. Очень важно понимать границы «усиления» последней.
.
.
Депульпированные зубы из-за дегидратации, уменьшения объема дентина и разрушения белков под действием гипохлорита натрия заметно утрачивают флуоресценцию (5).
В таких случаях для восстановления яркости и флуоресценции очень важно восстановить внутренний слой, служащий источником люминесцентной энергии (1 и 6).
Эндодонтически леченные зубы, восстановленные нефлуоресцентными или слабо флуоресцентными материалами, имеют неестественный внешний вид (5).
Кроме того, при восстановлении невитальных зубов рекомендуется создавать сильно флуоресцирующий дентинный слой. В случае необходимости установки штифта он также должен флуоресцировать.
.
.
Дентин высокофлуоресцентен (2 и 3), и во избежание неблагоприятного эстетического результата реставрации его утрата должна быть компенсирована. При изучении спилов эндодонтически леченных зубов, восстановленных с помощью нефлуоресцентных материалов, обнаруживается снижение общей яркости зуба (5).
.
(слева) Образец композита оттенка А2. (в центре) Искусственный зуб изготовлен с помощью послойного нанесения композита, (справа) Образец дентинного композита оттенка АО.
.
.
.
.
.
.
Под проходящим светом дентин в определенной степени прозрачен.
При послойном восстановлении более прозрачны участки, где дентинный слой тоньше.
В ультрафиолетовом свете светлый дентин более флуоресцентен, чем темный. Флуоресценция дентина значительно снижается после нанесения эмалевого слоя.
[Рассеивание света.
.
.
Особенности распространения света в тканях зуба зависят от взаимодействия между неорганическим и органическим субстратами.
Гидроксиапатит прозрачен, а коллаген достаточно опаковый. Свет, проникая в зуб, следует траектории дентинных канальцев, наполненных жидкостью и белком.
При направлении лазера, отличающегося очень низкой дивергенцией, на режущий край зуба луч проникает через эмаль и достигает дентина (4), в толще которого рассеивается. Толщина пучка света в области режущего края составляет 0,5 мм, а в дентине увеличивается до 6 мм.
В ультрафиолетовом свете отмечается |^Ц высокая флуоресценция дентина и эмалеводентинной границы и сравнительно слабая.
в зависимости от анатомической области Щ и строения.
.
.
.
.
Динамика цвета и оптические особенности, описанные ранее, также отмечаются в области боковых зубов. Основные отличия передних и жевательных зубов заключаются в разном соотношении толщины эмали ШШ и дентина. I.
Жевательным зубам присущи те же оптические характеристики, что передним, кроме различий в толщине слоев эмали и дентина.
.
.
.
.
Под проходящим светом шлиф зуба обладает поразительной способностью проводить свет через дентинный слой.
.
.
.
.
Негативное отображение рассеянного света еще раз показывает, насколько больше выражен эффект рассеивания в дентине, чем в эмали.
.
.
Под проходящим рассеянным светом можно отметить очень однородную структуру тканей в толще дентина. I.
.
.
.
.

Выбор дентинных оттенков для послойного восстановления (стратификации)

.
Одним из самых важных параметров, который определяет успех реставрации, является насыщенность дентина. Оттенок большинства зубов (до 80 %) соответствует группе А.
По некоторым данным, оттенок очень многих зубов относится к спектру длины волны около 580 нм (красно-оранжевый оттенок) и соответствует образцам А2, АЗ и АЗ,5.
Современные композитные системы часто включают в себя оттенки дентина только группы А.
.
.
Спектр цвета, соответствующий дентинным оттенкам. Участок между линиями отображает наиболее часто встречающиеся оттенки.
Обычно оттенок резцов и клыков находится в спектре 580 нм (красно-оранжевый), что соответствует оттенкам А2, АЗ и АЗ,5 по цветовой шкале Вита.
.
.

Характеристики идеального дентинного композита

.
• Высокий модуль Юнга.
• Высокая эластичность.
• Флуоресценция.
• Небольшая усадка.
•Оптимальные опаковость и прозрачность.
• Оранжево-красный оттенок.
• Способность маскировать темные подлежащие ткани.
• Хорошая переливчатость (радужность).
•Хорошая способность проводить свет.
• Устойчивость к сжатию.
.
.
Материал, обладающий всеми указанными характеристиками, был бы точной копией человеческого дентина, что сегодня технически недостижимо.
Современные композитные материалы в настоящее время не позволяют воспроизвести естественную проводимость света. С помощью композитов устранить дефект без потери прозрачности и способности пропускать свет невозможно, однако физические характеристики материалов постоянно совершенствуются. Флуоресценция композитов максимально приближена к естественной, и цветовые характеристики за последние 10 лет значительно улучшились.
Доступные дентинные композиты обладают следующими ограниченными свойствами:.

Воспроизведение оттенка дентинным композитом

.
Для воспроизведения постепенно изменяющейся насыщенности дентина на наиболее глубокие участки следует наносить самый насыщенный материал с целью создания так называемого хроматического ядра. Например, если у зуба основной оттенок А1, более глубокие слои дентина должны иметь оттенок ближе к АЗ:.
дентин АЗ + дентин А2 + дентин А1 = А1 зуб (4).
Чем глубже препарирование, тем больше оттенков необходимо включить в реставрацию. При относительно небольшой глубине дефекта целесообразно использовать один дентинный оттенок.
Всегда нужно учитывать особенности применяемого материала. В некоторых композитных системах применение нескольких дентинных оттенков не предусмотрено, что может неблагоприятно влиять на окончательный результат реставрации.
В подобных случаях предпочтительнее работать с одним дентинным оттенком и в больших полостях.
.
.
Большие (1), средние (2) и маленькие (3) полости с примерным распределением числа слоев при создании реставраций с оптимальным изменением насыщенности.
Некоторые системы композитных материалов предлагают дополнительные дентинные оттенки группы А, помимо традиционных А1-А4, что облегчает правильное чередование слоев и достижение лучшей насыщенности. Оптимальное нанесение трех дентинных слоев по методике Лоренцо Ванини позволяет получить вспомогательные оттенки, отсутствующие в линейке системы.
При восстановлении зуба и нанесении глубокого дентинного слоя оттенка АЗ, промежуточного дентинного слоя оттенка А2 и поверхностного дентинного слоя оттенка А1 получается основной оттенок А1 (4).
Как уже отмечалось, правильное послойное нанесение композита позволяет имитировать естественные цвета и оттенки, которые не выпускаются производителями в готовом виде. При нанесении глубокого дентинного слоя оттенка А4, промежуточного дентинного слоя оттенка АЗ и поверхностного слоя оттенка А1 образуется основной оттенок А1,5 (5).
Цель сочетания дентинных композитов одного оттенка и разной насыщенности заключается в получении более естественного, глубокого и эстетичного вида дентинного слоя. В таком случае исключается риск монохромного, заплаточного вида реставрации.
В настоящее время на рынке представлено лишь несколько систем, которые подходят для послойного нанесения дентинных композитов.
.
.
Правильное чередование слоев дентинного композита позволяет создать 12 оттенков группы А с использованием минимального набора шприцев материала. С помощью этих 12 оттенков можно изготовить реставрации в 95 % клинических случаев.
Ниже представлены основные рекомендации, позволяющие добиться 12 степеней насыщенности.
.
.
.
.
12 разных образцов зубов изготовлены из трех дентинных оттенков композита. Отмечается естественная насыщенность образцов.
По направлению от наиболее яркого к самому темному можно добиться 12 степеней насыщенности цвета.

Изготовление центрального резца из композита

.

Методика послойного создания реставраций по Ванини

.
Данная методика заключается в точном воспроизведении первичных анатомических характеристик зуба с помощью силиконового шаблона. Это позволяет повысить качество моделирования нёбной стенки зуба, уменьшить продолжительность манипуляции и сконцентрироваться на нанесении дентинных слоев и получении требуемой толщины дентинных и эмалевого слоев. В представленном случае использовали материалы Enamel Plus HFO и HRi (Micerium), которые разработаны специально для этой методики.
Основа воссоздания дентинного ядра:.
• насыщенная культя;.
• изменение насыщенности оттенка от пришеечной трети к режущему краю и от нёбной стенки к вестибулярной;.
• нанесение нескольких слоев материала для получения глубины цвета и исключения монохромности;.
•контроль полимеризационной усадки материала внесением нескольких тонких слоев.
Восстановление зуба оттенка группы А, например А2, всегда следует начинать с помощью силиконового шаблона. Он помогает построить эмалевую основу для более легкого нанесения трех универсальных дентинных оттенков (UD), которые соответствуют А4, АЗ и А2, по направлению изнутри кнаружи.
Тонкий (0,5 мм) слой эмали средней яркости воссоздают с помощью силиконового шаблона, тонкой гладилки и кисточки из натуральной щетины. После создания тонкого гладкого слоя его подвергают световой полимеризации в течение 20 секунд. Затем с помощью матриц и клиньев восстанавливают проксимальные стенки до нужной высоты, в соответствии с предполагаемой формой коронки. Таким образом образуется форма для нанесения дентинных слоев, точно задающая их толщину.
.
.
Как уже отмечалось, сначала следует наносить более темные, а затем светлые оттенки. При этом слои дентинного композита должны располагаться косо.
.
.
.
.
Использование силиконового шаблона значительно упрощает моделирование нёбной стенки зуба. Проксимальные стенки воссоздают с помощью матриц или без них, если соседние зубы отсутствуют. По сути, образуется форма зуба, которая в дальнейшем служит контейнером для дентинных композитов.
Манипулирование композитными материалами облегчается при использовании специальных веществ, снижающих прилипание композита к инструменту, но мы не рекомендуем применять инструменты с золотым или черным покрытием, а также микрокисточки, поскольку по мере изнашивания они оставляют следы в материале. Мы предпочитаем использовать гидрофобные нена-полненные смолы (Ena Seal, Micerium, или Fortify, Bisco): 1) в качестве моделировочной жидкости; 2) для восстановления ингибированного кислородом слоя, в случае обработки алмазными борами уже полимеризованного композита.
Для аккуратного моделирования композита без риска его смещения можно использовать силиконовые кисточки, а для сглаживания композитных слоев рекомендуется применять кисточки из натуральной щетины. Важно правильно классифицировать моделировочные жидкости и знать их свойства как материалов. Эти жидкости представляют собой очень тонкий композитный материал и имеют ту же органическую основу, что и композиты. В моделировоч-ных жидкостях нет наполнителя, поэтому они могут ухудшить оптические и механические свойства композита.
С учетом этого было бы логично отказаться от применения данных жидкостей, однако при правильном использовании они придают кисточке оптимальную мягкость, удерживают ее щетинки вместе и позволяют дольше оставаться чистой.
.
.
Существуют специальные устройства, позволяющие поддерживать оптимальную влажность инструментов и кисточек во время работы (Compo Cubo, Smile Line).
.
ННОШь.
.
.
Чтобы кисточка достаточно увлажнилась, сначала нужно полностью погрузить ее в моделировочную жидкость, а потом аккуратно провести несколько раз по впитывающей поверхности, пока она не перестанет оставлять следы.
.
.
.
.
При необходимости реставрацию корректируют мелкозернистым (80 мкм) алмазным бором на низкой скорости и без ирригации. В результате такой обработки на реставрации остается белая стружка сошлифованного материала, которую просто удаляют. Всю поверхность реставрации следует увлажнить с помощью кисточки, смоченной моделировочной жидкостью. При контакте с ней композитная стружка делается незаметной. Химически реставрация становится чистой, но нужно обязательно удалить излишки моделировочной жидкости струей воздуха. Кроме всего прочего при этом восстанавливается ингибированный кислородом слой, который был утрачен в процессе сошлифовывания.
.
.
.
Композит должен выглядеть так, будто его только что моделировали, но во избежание осложнений в дальнейшей работе иметь точную форму и контуры, особенно на проксимальных участках. После удаления излишков жидкости струей воздуха световую полимеризацию не проводят.
.
.
В процессе послойного создания реставрации первый слой дентинного композита бывает самым насыщенным из трех выбранных дентинных слоев (А4). Слой дентинного композита нужно нанести под наклоном. Он должен быть достаточно толстым в пришеечной области, где зуб кажется более насыщенным, и относительно тонким по достижении средней трети. Каждый дентинный оттенок занимает как минимум одну треть объема всей реставрации.
.
.
.
.
Для следующего дентинного слоя берут более яркий оттенок (АЗ). Этот слой тоже наносят под наклоном, перекрывая подлежащий композит до достижения приблизительно 60-65 % от общего объема и достигая двух третей высоты реставрации.
.
.
Заключительный слой дентинного композита, основной оттенок (А2), наносят так же, как предыдущие, перекрывая оба подлежащих дентинных слоя, но оставляя пространство для нанесения опалесцентных слоев (режущий край и проксимальные углубления). В итоге дентинный композит занимает около 90-95 % объема композитного зуба.
Определить примерную толщину эмалевого слоя помогает специальная гладилка (Misura, LM-Arte, LM Instruments).
.
.
.
.
.
.
.
.
Опалесцентные оттенки наносят в области режущего края. Предполагается, что материал помещают в оставленное для него пространство, что облегчает манипуляцию. Данный слой должен быть гомогенным, немного перекрывать мамелоны или вовсе не затрагивать их.
Нанесен окончательный слой эмалевого композита средней яркости. Этот слой должен быть тоньше в пришеечной области и толще в области режущего края, исключая опалесцентную зону. Его харак1еристики-гладкость, равномерность и максимальная чистота, насколько это возможно. Основная задача данного этапа заключается в как можно более точном воспроизведении формы вестибулярной поверхности.
.
.
Шлифование и полирование реставрации очень важны для достижения правильной игры света в материале.
.
.
.
.
.
.

Свободное моделирование: методика конуса

.
Данная методика очень схожа с описанной ранее. Основное отличие заключается в нанесении слоев по направлению от центра к поверхности. Свободное моделирование чаще используется как упражнение для лучшего понимания строения зуба. Эта методика применяется в зуботехнической лаборатории, при необходимости детализации нёбной стенки зуба. Кроме того, методика конуса особенно удобна, если нет возможности провести диагностическое восковое моделирование.
.
.
.
.
.
.
.
Сначала изготавливают корень зуба из сильно насыщенного дентинного композита (А4 или А5). Для удобства моделирования в качестве основы можно использовать стекловолоконный штифт.
Из того же дентинного оттенка, что и корень, создают центральную культю зуба - протоконус, который является основой для последующего послойного моделирования. Культя должна занимать 50 % вестибулярно-нёбного объема зуба.
Ориентируясь на протоконус, материалом того же оттенка моделируют боковые конусы. Таким образом, зубу придается первичная анатомическая форма.
На данном этапе можно смоделировать форму мамелонов.
Оттенок дентина А4 соединяет между собой мезиальный и дистальный конусы, а также определяет форму нёбной стенки. На этом этапе завершается построение культи.
.
.
.
.
.
.
Формирование зуба продолжают с помощью дентинного композита оттенка АЗ, увеличивая объем на мезиальный и дистальный конусы.
Анатомическую форму копируют с предыдущих слоев.
Ниже продемонстрирована базовая методика послойного нанесения композитных материалов (эмалевого, дентинного, опале-сцентного), которая может применяться в большинстве клинических ситуаций.
После того как основы будут усвоены, можно переходить к воспроизведению.
.
.
оптических характеристик. Это несложно, но требует большой аккуратности, с точки зрения моделирования толщины слоев композита.
Этот навык отрабатывают с помощью многократных упражнений, аналогичных описанным в данной главе.
.
.
Основной оттенок дентинного композита А2 используют для завершения формирования дентинного слоя, создания нужного объема на вестибулярном пришеечном участке, оставляя 0,5 мм в средней трети и области режущего края.
.
.
.
.
Опалесцентную массу наносят для воспроизведения опалесценции и прозрачности режущего края и средней трети проксимальных стенок. При нанесении опалесцентного материала в области режущего края эмалевый композит накладывают более тонким слоем - это придает ему большую прозрачность и естественность.

Ингибированный кислородом слой

.
Вопрос нанесения адгезива между слоями композита продолжает обсуждаться в стоматологической литературе. По нашему мнению, такой необходимости нет. Контактирующий с кислородом воздуха композитный материал не полимеризуется. Этот кажущийся недостаток позволяет слоям композита слипаться друг с другом. Нанесенный поверх материал покрывает ингибированный кислородом слой предыдущего, и оба слоя поли-меризуются вместе. Иногда ингибированный кислородом слой исчезает, например при обработке алмазным бором или контаминации композита. Этот слой легко восстановить с помощью адгезивной смолы, не содержащей праймера, которая смачивает поверхность, а затем высушивается струей воздуха.
.
.
Проксимальные стенки восстанавливают эмалевым композитом средней яркости. Толщина этих стенок - 0,5 мм. Разделение манипуляции на небольшие этапы упрощает моделирование и обеспечивает высокую точность, оптимальную полимеризацию и контроль над уменьшением объема материала. Данные стенки моделируют послойно, маленькими порциями.
.
.
Продемонстрировано моделирование только половины вестибулярной поверхности, для контроля толщины эмалевого слоя или имитации трещины эмали. Теоретически максимальная толщина эмалевого слоя должна быть на режущем крае, но в данном случае этот край покрыт опа-лесцентным материалом.

Полимеризация

.
В настоящее время в стоматологии применяется множество видов полимеризационных ламп и методов полимеризации. Чтобы достигнуть хорошего результата, надо знать оптимальную длину волны полимеризации используемого композита и подобрать лампу, имеющую соответствующие характеристики и нужную мощность. Композиты не могут подвергнуться избыточной полимеризации. Более того, можно утверждать, что, чем больше света полимеризационной лампы получит материал, тем лучше будут степень его отверждения и физические свойства. Важнейшие для полной полимеризации слои - самый внутренний и наиболее поверхностный. Для окончательной полимеризации рекомендуется увеличить время экспозиции света до 1-2 минут, а также покрыть поверхностный слой реставрации глицерином.
Условия успешной световой полимеризации:.
- высокая мощность лампы;.
- контроль температуры в процессе полимеризации;.
-увеличенное время полимеризации;.
- тонкие слои материала (< 2 мм).
.
.
После завершения послойного моделирования зуба его поверхность должна быть гладкой, без пор и неровностей и как можно лучше соответствовать желаемой форме зуба. Часто поверхностный слой корректируют с помощью шлифования и полирования реставрации, однако это нельзя назвать идеальным решением. Окончательный слой реставрации не рекомендуется поли-меризовать до достижения ее оптимальной формы. При необходимости можно разделить создание поверхностного слоя на несколько этапов.
.
.
Механическое полирование придает реставрации естественный внешний вид, продляет срок ее службы и является одним из ключевых факторов достижения гармоничного сочетания реставрации с окружающими структурами полости рта.
Не рекомендуется использовать светоотверждаемые защитные покровные материалы, которые исходно обладают высоким блеском, но постепенно утрачивают его из-за разрушения присутствующих в их составе смол.
Оптимизированные протоколы послойного создания реставрации.
.
.
.
.
.
.

Оптимизированная методика

.
Удовлетворительный эстетический результат может быть достигнут при реализации относительно простого способа с применением меньшего количества композитов.
В общем методика заключается в использовании двух дентинных и одного эмалевого композитов, в зависимости от размера реставрации.
Использование двух дентинных композитов позволяет добиться полутонов и нужной насыщенности оттенка при восстановлении жевательных зубов, значительно сокращая продолжительность лечения.
Для начинающих стоматологов эта методика может стать хорошим подспорьем в освоении послойных композитных реставраций. При получении достаточного опыта можно будет использовать больше оттенков дентинных композитов и промежуточных слоев (см. главу 4).
Моделирование центрального резца упрощенной техникой.
Зуб оттенка А2.
.
.
.
.
.
.
Сначала необходимо восстановить нёбную эмалевую стенку и создать опору будущей реставрации, как описывалось ранее.
Сильно насыщенный дентинный композит (А4) наносят косыми слоями до достижения 60 % объема дентинной части реставрации.
Базовый дентинный композит (А2) занимает оставшиеся 40 % предполагаемого объема дентинного слоя. На этом этапе моделируют мамелоны.
Окончательный слой создают с помощью эмалевого композита, обладающего оптимальными оптическими свойствами (например, Empress Direct enamel, Ivoclar, или Enamel Plus HRi, Micerium), чтобы добиться опалесценции и высокой яркости без применения дополнительных материалов.
.
.
.
.
Реставрацию шлифуют и полируют до достижения зеркального блеска (см. главу 10).
В области режущего края отмечается голубая и янтарная опалесценция без применения специальных оттенков. Этот результат был достигнут только с помощью правильного сочетания толщины слоев и использования оптически подходящих эмалевых композитов.
(1) Композитный зуб, изготовленный по оптимизированной методике, сфотографирован со вспышкой. (2) Фотография обработана для усиления опалесцентного эффекта. (3) Черно-белый вариант фотографии для лучшего отображения яркости.
.
Общие аспекты методик создания послойных реставраций.
.
.
.
.
.
.
Методика одного оттенка эмали и дентина относительно проста и во многих случаях позволяет изготовить достаточно эстетичную реставрацию, при условии наличия у стоматолога необходимого опыта.
Оптимизированная методика предполагает применение двух дентинных и одного эмалевого композита. Она подходит для большинства клинических случаев, требующих сочетания нескольких оттенков.
.
.
.
.
Радиальная методика заключается в использовании двух или более дентинных и одного эмалевого композита. Цвет выстраивается изнутри кнаружи, становясь более прозрачным.
Используется при свободном моделировании реставрации.
Методика индивидуального блока подходит для прозрачных зубов (тело) и (или) опаковых зубов (дентин). Метод предполагает использование одного оттенка для восстановления зуба. Режущему краю могут быть приданы дополнительные индивидуальные характеристики.
Н0.
.
.
.
.
.
.
Методика Лоренцо Ванини. Три дентинных композита составляют дентинное ядро зуба.
Для достижения естественного внешнего вида реставрации используются дополнительные эффекты.
Методика характеризации ма-мелонов. Наибольшее внимание уделяют моделированию этой части зуба безотносительно числа дентинных слоев.
.
.
.
.
.
.
Методика Ньютона Фоля заключается в применении насыщенного эмалевого композита в пришеечной области и ненасыщенного в области режущего края. Требуется использование нескольких дентинных композитов.
Методика одного оттенка рекомендуется для изготовления временных реставраций, восстановления жевательных зубов или если не поставлена задача создать эстетичные реставрации.
Обратная методика. Более белые дентинные оттенки используют для маскирования темных участков зуба, а более темные - поверхностно, для придания большей насыщенности. Кроме того, данная методика может применяться для создания мамелонов. Обратная методика показана для маскировки темных участков зуба.