Кроме того, Вальтер Девото руководит частной стоматологической клиникой в Сестри Леванте (Генуя, Италия) и сотрудничает с рядом европейских клиник, специализирующихся в области эстетической стоматологии.

В. Девото - автор многих статей, посвященных консервативной и эстетической стоматологии. Наряду с этим он активно выступает с докладами на международных стоматологических конгрессах.

С 1998 г. активный член Итальянской академии консервативной стоматологии, с 2002 г. - член Европейской академии эстетической стоматологии.

Вопрос. Как правильно выбрать композитные массы для воспроизведения эмали?.

Ответ. Послойное нанесение современных материалов позволяет эффективно имитировать естественные твердые ткани зуба.

По мере того как совершенствуются реставрационные материалы и методы, эстетические результаты реставрационного лечения постоянно повышаются.

Внешний слой, играющий роль своеобразной «кожи» зуба, является исключительно сложной структурой, с точки зрения оптических эффектов.

Многие стоматологи недостаточно хорошо понимают значение насыщенности дентинной и эмалевой композитных масс, поэтому, я думаю, композиты, используемые для восстановления дентина, правильнее называть внутренними, а для реставрации внешнего слоя - внешними, а не применять обязывающие термины «дентинные композитные массы» и «эмалевые композитные массы».

Таким образом, у стоматолога будет большая свобода выбора композитов нужной опаковости и прозрачности среди имеющихся материалов.

Послойная методика создания композитных реставраций эффективна только в том случае, если у клинициста есть глубокие знания и он любит свою работу!.

ВНЕШНИЙ слой

.

По примеру Вальтера Девою мы предпочитаем называть композитные материалы, используемые для восстановления эмали, внешними.

Эмаль обеспечивает яркость зуба, характеризуется выраженной прозрачностью (по сравнению с дентином) и уникальными оптическими эффектами.

Состав эмали в большей степени представлен гидроксиапатитом и в меньшей - органическими веществами и водой. Кристаллическая структура эмалевых призм почти беспрепятственно пропускает свет, в то время как органическая межпризменная составляющая (оболочка призмы, склеивающее, или спайное, вещество) характеризуется значительной опа-ковостью. Без межпризменной составляющей эмаль имела бы серый или голубоватый оттенок. Уникальная структура эмали объясняет особенности отражения, пропускания и поглощения ею света. По сути, эмалевый слой является совершенной системой оптических волокон, которая пропускает свет в подлежащий дентин, где световые волны перераспределяются и вызывают сложную комбинацию оптических эффектов (рис. 1). Сочетание прозрачных эмалевых призм и опакового межпризменного вещества делает эмаль прозрачной и яркой одновременно. В настоящее время невозможно создать реставрационный материал, объединяющий в себе настолько разные составляющие такого маленького размера, как эмалевые призмы.

Очевидно, что реставрационные материалы и эмаль зуба обладают разными свойствами. Это объясняет сложность имитации естественных оптических эффектов при восстановлении зубов. Чтобы решить эту задачу, необходимо знать показатель преломления эмали и использовать композиты, имеющие схожие свойства. Показатель преломления характеризует скорость и направление проникновения световых волн через объект. У большинства композитных масс показатель преломления отличается от такового у эмали, поэтому наложение композитного слоя той же толщины, что эмаль, не позволит добиться требуемого результата. При послойном создании реставраций толщина эмалевого композита чаще всего должна быть меньше толщины эмали.

Кроме того, учитывая различные оптические свойства и химический состав разных композитных материалов, очень важно для каждого из них использовать оптимальную методику послойного нанесения. Оптические эффекты реставрации, а значит, и ее интеграция с тканями зуба зависят от толщины и комбинации слоев композита.

Как уже отмечалось, эмаль характеризуется одновременно прозрачностью и яркостью, в то время как композитные массы после полимеризации становятся стекловидными. Добиться требуемой яркости и прозрачности сложно. Это объясняется тем, что яркость повышается при увеличении опаковости (матовости) и наоборот. Часто попытки достигнуть нужной прозрачности с помощью эмалевого композита приводят к снижению яркости реставрации, придавая ей серый оттенок.

Отражение, пропускание и поглощение света эмалевыми структурами дают нам основания считать эмаль сложной оптической системой.

.

.

.

.

.

.

.

.

Стекловидный эффект

.

Недостаток прозрачных и полупрозрачных материалов заключается в уменьшении яркости по мере увеличения их толщины. При этом в результате активного поглощения света реставрация приобретает серый или голубоватый оттенок («убийственный» свет).

Свойства композитных материалов в некоторой степени напоминают таковые у стекла, в том числе теряют яркость при увеличении толщины. Напротив, при ее уменьшении яркость эмали зуба повышается. Таким образом, во избежание придания реставрации серого оттенка рекомендуется избегать создавать слишком толстый слой эмалевого композита.

Данный феномен объясняется разными показателями преломления композита и эмали.

.

.

Прозрачность - основная отличительная особенность естественной эмали. Существуют очень (почти полностью) прозрачные эмалевые композиты, однако совершенно прозрачными они никогда не бывают. Абсолютная прозрачность характеризуется максимально возможным пропусканием световых волн через материал. Полупрозрачные материалы размывают фон, расположенный за объектом, а опаковые полностью блокируют свет. В стоматологии полностью прозрачные реставрационные материалы не используются.

.

.

структур позволяет продемонстрировать снижение яркости без получения размытого изображения.

.

.

.

.

Физические свойства, оптические свойства и опаковость эмали

.

Отражение света и эмаль зуба.

Скорость света в вакууме является абсолютным пределом скорости частиц и распространения взаимодействий. В других средах скорость света несколько снижается.

Преломление света на границе двух сред характеризуется снижением его скорости и изменением траектории световых лучей. Например, при прохождении через воду свет искривляется, т.е. преломляется. Такое изменение направления обусловлено торможением электромагнитных волн.

Данный феномен наблюдается на границе перехода между горячим и холодным воздухом (мираж) или при смешивании горячего масла с водой.

Эмаль зубов человека характеризуется высоким показателем преломления по сравнению со стекловидными материалами. Это также объясняет необходимость использования слоя эмалевого композита меньшей толщины, чем эмаль. Обычно для достижения нужного результата толщина первого составляет одну треть или половину толщины эмали. Увеличение толщины слоя эмалевого композита приводит к снижению яркости реставрации.

Даже незначительное отличие показателей преломления изменяет траекторию прохождения света, что делает заметной границу между материалами, поэтому в идеале для лучшей имитации естественных твердых тканей зуба коэффициент преломления у используемых композитов должен быть одинаковым.

.

.

.

.

Циферблат наручных часов четко визуализируется, несмотря на их наклон (слева). При погружении часов в воду (справа) траектория световых лучей изменяется дважды, отражение от стекла не позволяет видеть циферблат. Это подтверждает разные показатели преломления воздуха и воды.

Несмотря на одинаковый цвет и прозрачность, горячий и холодный воздух имеет разные коэффициенты преломления.

.

Сломанный зуб был намеренно восстановлен с помощью слишком толстого слоя эмалевого композита на участке режущей трети. Результат такого подхода очевиден: толстый слой эмалевого композита снижает яркость реставрации и приводит к визуализации границы между композитом и твердыми тканями зуба. Кроме того, реставрация имеет неестественный серый оттенок, отмечается недостаточное рассеивание света и повышение его пропускания. Этот феномен присущ практически всем эмалевым композитам высокой яркости (как в данном случае).

.

.

.

.

.

.

.

.

При погружении предмета в воду относительно низкая скорость света в водной среде приводит к тому, что он кажется смещенным.

Стеклянные кубики, погруженные в воду (слева), хорошо видны. Мы можем легко определить их контуры. При погружении стеклянных кубиков в масло их контуры визуализируются хуже, поскольку разница между коэффициентами преломления стекла и масла меньше, чем у стекла и воды.

Показатель преломления воды можно изменить до достижения показателя преломления стекла с помощью раствора сахарозы. При выравнивании показателей преломления стеклянный кубик перестает визуализироваться.

Жевательный зуб восстановлен с помощью насыщенного дентинного композита и слоя эмалевого композита толщиной 0,6 мм (Empress Direct А2 Enamel, Ivoclar Vivadent). В данном случае отмечаются высокая яркость и белые включения реставрации. Оптимальный результат достигнут без использования красителей.

Скосы в области границ препарирования намеренно не создавались.

.

.

Некоторые композитные материалы имеют стандартный коэффициент преломления (1,53), но относительно высокую опалес-центность (оптическую эффективность, или светосилу). Такие композиты можно наносить более толстым слоем. Вероятно, дальнейшее совершенствование реставрационных материалов будет заключаться в оптимизации их светосилы и коэффициента преломления.

Единственный известный в настоящее время эмалевый композитный материал, который можно наносить слоем толщиной, сопоставимой с толщиной естественной эмали, разработан в 2008 г. С тех пор работа над усовершенствованием этого материала не прекращалась, что позволяет надеяться на значительную оптимизацию свойств композитных масс.

.

.

.

.

.

.

При восстановлении переднего зуба толщина слоя эмалевого композита составила 0,8 мм. Данный материал имеет высокий коэффициент преломления (1,62; Enamel Plus Hri, UE1, Micerium). В этом случае скос по границе препарирования не создавали.

По сравнению с дентином эмаль более прозрачна. Однако фактически она характеризуется относительно высокой степенью опаковости, особенно в зоне относительно толстого эмалевого слоя, где пропускает только часть света.

В области режущего края эмаль пропускает свет. При этом отмечается опалесценция, но следует помнить, что ни одна ткань зуба не является абсолютно прозрачной, однако именно режущий край прозрачнее остальных участков зуба.

Как уже указывалось, сочетание эмали и дентина наделяет зуб уникальными оптическими характеристиками. Проходящий через эмаль свет задерживается дентином. Нужно отметить, что эмаль и дентин по отдельности выглядят совершенно иначе, чем вместе.

Дегидратация эмали

.

При изоляции зуба от влаги происходит дегидратация его твердых тканей, что становится заметно уже через 3 минуты. Потеря воды межпризменным органическим матриксом ведет к снижению коэффициента преломления и увеличению разницы между показателями преломления органической и неорганической составляющих. В результате ткани препятствуют прохождению света, как это происходит в эмульсии, а эмаль и дентин приобретают опаковый белый цвет. Максимальная дегидратация зуба происходит через 30-45 минут, в то время как для полной регидратации требуется 24-48 часов.

Таким образом, цвет следует определять до полной или даже частичной изоляции зуба, пока он весь гидратирован. В противном случае высок риск неправильно определить его цвет.

.

.

Полностью гидратированный зуб характеризуется большей глубиной цвета и полупрозрачностью (1а и 1Ь).

Через 30 минут после изоляции от влаги зуб утрачивает естественный цвет в результате дегидратации (2а и 2Ь). Особенно быстро дегидратируется эмаль, что значительно снижает прозрачность зуба для света.

Полупрозрачность

.

Как отмечалось в главе 1, основными составляющими цвета являются оттенок, насыщенность и яркость, но следует уделять большое внимание и такой оптической характеристике, как полупрозрачность. Под полупро-зрачностью понимают ограниченную способность объекта пропускать свет. Строго говоря, полупрозрачные объекты блокируют от 0,1 до 99,9 % световых лучей. Таким образом, степень полупрозрачности может сильно варьировать.

В стоматологии для имитации эмали комбинируют два оптических свойства - полупрозрачность и яркость.

При восстановлении зубов часто от.

мечается тенденция к использованию чересчур яркого композита, что ведет к созданию слишком белых реставраций. Мы уже говорили о том, что изменение яркости материала неизбежно сопровождается изменением полупрозрачности (1). В частности, увеличение яркости повышает матовость реставрации (2). В настоящее время продолжается работа над совершенствованием композитных материалов, чтобы наделить их свойствами, схожими с таковыми у эмали. Главная задача исследователей заключается в увеличении яркости реставраций без повышения матовости.

.

.

.

.

.

.

При использовании высокопрозрачного композита реставрации приобретают большую глубину цвета и создается иллюзия естественных тканей зуба. Недостаточная прозрачность поверхностного слоя блокирует подлежащий дентин и его оптические эффекты. Если эмалевый композит недостаточно прозрачен, реставрация характеризуется минимальным отражением света и низкой яркостью и приобретает серый оттенок.

Такой оптический эффект также встречается в естественных твердых тканях, но в значительно меньшей степени. Это обусловлено уникальными свойствами эмали, яркость которой связана с уровнем ее минерализации и гидратации.

.

.

Спонтанная опалесценция

.

Одна из самых сложных задач реставрационной стоматологии - определение степени прозрачности естественных зубов и выбор композитного материала, наиболее близко соответствующего этому показателю конкретного зуба. Стоматолог должен уметь оценивать опаковость зубов и определять оптические эффекты эмали. Успех лечения зависит от наблюдательности клинициста и его способности различать нюансы оптических характеристик зубов.

Реставрационные материалы, используемые для имитации эмали, имеют одну общую характеристику - опалесценцию, обеспечивающую оптимальное пропускание света и уникальные цветовые эффекты. С помощью современных композитных масс можно добиться значительной опалесцент-ности реставраций (см. главу 4).

.

.

.

.

Чтобы правильно оценить опалес-центность материала, его необходимо наблюдать под разными углами, в том числе под угловым освещением и в проходящем свете. Опалесценция эмалевых композитов изменяется в зависимости от источников освещения. Материалы кажутся голубоватыми и белыми при прямом освещении (3) и приобретают янтарный и оранжевый оттенок в проходящем свете (4).

Таким образом, в идеале эмалевый композит должен быть относительно белым при прямом освещении, но янтарным и оранжевым в проходящем свете, т.е. одновременно быть опаковым и достаточно прозрачным. Это сочетание характеризует полупрозрачность.

.

.

.

.

Эмаль покрывает коронковый дентин зуба и обеспечивает яркость коронки. Если удалить эмаль (1, 2 и 3), общая насыщенность зуба значительно увеличится, а его яркость снизится, что особенно заметно при сравнении с зонами с сохраненной эмалью.

Толщина слоя эмали изменяется на разных участках коронки зуба. Режущий край характеризуется относительной прозрачностью, в то время как средняя и пришеечная трети из-за подлежащего дентина намного более опаковые.

Увеличение толщины эмали ассоциируется с повышением яркости и снижением выраженности внутренних эффектов.

Голубоватого свечения режущего края сложнее добиться, если эмаль слишком толстая. Чем тоньше эмалевый слой, тем интенсивнее голубоватый эффект. При создании эстетичных композитных реставраций этот эффект следует подчеркнуть с помощью особых масс, специально предназначенных для восстановления режущего края и проксимальных участков. Несмотря на то что поверхностный (последний) эмалевый слой обладает опалесцентностью, оптические эффекты часто требуется подчеркнуть с помощью соответствующих красителей.

Толщина эмали отличается у разных зубов, а также на разных участках одного и того же зуба (2 и 3). Следует помнить, что толщина эмали не коррелирует с размером или формой коронки зуба. Более того, со временем слой эмали истончается в результате истирания.

Некоторые композитные материалы позволяют повысить яркость реставрации без снижения ее прозрачности при увеличении толщины слоя композита.

.

.

.

.

.

.

Диски из эмалевого композита разной толщины, которая повышается слева направо от 0,1 до 0,6 мм. При прямом освещении увеличение толщины диска ассоциируется с повышением яркости и опаковости (4). В проходящем свете в дисках отмечается феномен контропалесценции (5), выраженность которого повышается по мере увеличения толщины дисков.

.

.

Минерализация эмали со временем повышается в результате поглощения ионов из слюны, жидкости и некоторых специальных средств, например фторсодержащих. При этом эмаль становится более гладкой и постепенно истончается в ходе физиологического истирания. Повышение минерализации и истончение эмали делают ее более прозрачной.

Перед прорезыванием в полость рта структуры эмали дегидратированы. Абсорбция воды и ее связывание с гидроксиапатитом протекают в течение нескольких лет, что сопровождается уменьшением опаковости зуба.

Эмаль является проницаемой структурой. Со временем в эмаль проникают желтые и коричневые пигменты, изменяя цвет зуба.

При истирании поверхностной эмали через нее больше просвечивает подлежащий дентин, придавая зубу более насыщенный и темный цвет.

.

.

Минерализация эмали также влияет на яркость зуба. Недостаточная минерализация и выраженная пористость эмали снижают ее плотность и прозрачность, но повышают яркость, т.е. увеличивают отражение света, что характерно для зубов молодых людей (1). Напротив, высокоминерализованная эмаль ассоциируется с большей плотностью и прозрачностью.

Такая эмаль эффективнее поглощает, чем отражает свет (2).

По мере старения организма эмалевый слой истончается, в то время как минерализация повышается. Эмаль начинает отражать меньше света и теряет яркость, что типично для пожилых людей (3).

Степень прозрачности естественной эмали варьирует от зуба к зубу. Опаковость зависит от плотности и толщины эмали, а значит, коррелирует с яркостью.

Черно-белые фотографии позволяют обнаружить значительную разницу яркости между разными эмалевыми оттенками (4) благодаря исключению влияния цвета.

Светло-серый оттенок соответствует высокой яркости, а темно-серый - низкой.

При восстановлении зубов необходимо учитывать влияние возраста пациента на их яркость. Очень важно не только правильно подобрать композитный материал с точки зрения яркости, но и понимать разницу между яркостью (5) и пропусканием света (6 и 7), учитывать корреляцию между опаково-стью (8) и яркостью (9).

.

.

.

.

.

.

Яркость

.

Зрение человека значительно чувствительнее к свету (яркое/темное), чем к цвету (оттенку) (см. главу 1). Другими словами, даже маленькая ошибка при моделировании яркости эмали или дентина имеет большее значение, чем неправильный выбор оттенка. Например, ошибочный выбор оттенка группы В вместо группы А менее заметен, чем неправильный выбор эмалевого композита или недостаточно насыщенной дентинной массы.

Эта концепция тем более справедлива, если работать с менее насыщенными оттенками.

При определении яркости нужно учитывать три параметра - возраст пациента, степень минерализации эмали и текстуру поверхности.

Знание возраста пациента облегчает точное определение яркости зубов. Как уже отмечалось, яркость естественных зубов выше у молодых людей и взрослых при сохранении практически интактного эмалевого слоя. По мере старения и особенно истирания яркость зубов снижается.

Эмаль молочных зубов отличается выраженной пористостью и низкой минерализацией, что ассоциируется с белым цветом и высокой яркостью. Напротив, минерализация эмали постоянных зубов повышается, и она становится более прозрачной, гладкой и темной.