Глава 4.Посередине

Иорди Манаута • Анна Салат.
Интервью с Лоренцо Ванини
Профессор Лоренцо Ванини (Lorenzo Vanini) получил стоматологическое образование в Павийском университете (Италия). Он более 30 лет занимается эстетической стоматологией, совершенствованием малоинвазивных реставраций передних зубов и исследованиями, посвященными изучению композитных реставрационных материалов.

Глава 4.Посередине

Иорди Манаута • Анна Салат.
Интервью с Лоренцо Ванини
Профессор Лоренцо Ванини (Lorenzo Vanini) получил стоматологическое образование в Павийском университете (Италия). Он более 30 лет занимается эстетической стоматологией, совершенствованием малоинвазивных реставраций передних зубов и исследованиями, посвященными изучению композитных реставрационных материалов.
Профессор Ванини предложил эффективный метод регистрации цвета зубов, облегчающий выбор оптимальных композитов для послойного восстановления зуба. Сегодня эта методика широко применяется стоматологами всего мира и преподается на стоматологических факультетах ряда европейских и американских университетов. Кроме того, Лоренцо Ванини сотрудничает с несколькими немецкими производителями в области разработки стоматологических материалов.
Профессор Ванини - активный член Итальянского общества консервативной стоматологии, Итальянской академии консервативной стоматологии и Американского общества эстетической стоматологии. Он проводит курсы повышения квалификации по эстетической стоматологии, а также является профессором кафедры реставрационной стоматологии университета Ла Сапиенца (Рим, Италия) и приглашенным профессором Средиземноморского университета (Марсель, Франция).
В сотрудничестве с ученым-химиком доктором Томом Ниемом (Thom Niem) профессор Лоренцо Ванини разработал композитный материал Enamel Plus HRi (Micerium), обладающий схожим с таковым у естественной эмали показателем преломления света. Профессор Ванини -автор многих публикаций и соавтор книги Conservative Restoration of Anterior Teeth (Acme, 2005). Наряду с этим Лоренцо Ванини руководит частной стоматологической практикой в Сан-Феделе (Италия).
Вопрос. Опалесцентные, интенсивные и характерные особенности. Что привело к формированию ваших взглядов на проблему цвета в стоматологии и как вы смогли добиться их международного признания?.
Ответ. Одна из известнейших сегодня теорий цвета - теория Мэнселла - не учитывает интенсивные эффекты, опалесценцию и индивидуальные оптические характеристики, однако без учета этих нюансов успешное восстановление передних зубов невозможно. Разработанная мною карта основана на предложенной классификации, которая представлена на оборотной стороне самой карты. Она облегчает коммуникацию стоматологов и зубных техников, а также упрощает выбор оптимального композитного материала.
К сожалению, большинство наших коллег обсуждают проблемы цвета зубов, используя лишь собственные впечатления, что совершенно ненаучно.
Точное определение цвета зубов является обязательным и самым важным условием эстетического реставрационного лечения. В 1995 г. я предложил методику послойного создания композитных реставраций с учетом перечисленных выше оптических эффектов, а также разработал систему композитов Enamel Plus, которые стали первыми флуоресцентными композитами. Наряду с этим я предложил нагревать композитные материалы для улучшения их полимеризации и устранения пузырьков воздуха. Применение данных материалов и методов, а также научное обоснование их разработки и использования описаны в моей книге. В настоящее время продолжается работа над новым материалом HRi, обладающим схожим с таковым у эмали показателем преломления (1,62) и оптимальными механическими свойствами, так что можно сказать, что я успел все - предложил метод определения цвета, разработал протокол изготовления послойных композитных реставраций и создал новый материал.
Я внес собственный вклад в развитие реставрационной стоматологии, но внимательно слежу за исследованиями коллег. В литературе описано много способов определения цвета, послойного нанесения композитов и применения различных композитных масс, однако при этом отсутствуют стройные, научно обоснованные, комплексные подходы к восстановлению зубов.
Известно, что между эмалью и дентином естественного зуба находится дентинноэмалевое соединение, отличающееся относительно высокой органической составляющей и выраженной флуоресценцией.
С точки зрения послойного протокола нанесения композита, целесообразно выделять промежуточный слой (СРЕДНИЙ), который накладывают на дентинную основу и затем покрывают окончательным эмалевым слоем.
При создании среднего слоя используют три вида масс. Выбор зависит от присущих им свойств (интенсивные и опалесцентные эффекты, а также индивидуальные характеристики):.
•интенсивные массы подчеркивают белые участки (чаще пятна);.
•опалесцентные массы обладают особыми оптическими свойствами - прозрачностью и переливчатостью;.
•характеризующие массы придают особые цветовые характеристики определенным участкам зуба.
При создании реставраций эти массы наносят между эмалевым и дентинным слоями композита, однако у естественных зубов названные выше свойства в основном обеспечиваются эмалью и только иногда обнаруживаются в дентине или даже располагаются на поверхности. Как бы то ни было, для упрощения протокола все перечисленные эффекты относят к промежуточному (среднему) слою. Более сложные взаимодействия эффектов среднего слоя описаны в главах 7 и 8.
Опалесценция представляет собой оптический феномен, обусловленный особенностями строения эмали.
Под опалесценцией понимают переливчатость (иридесценцию) объекта, освещенного лучами видимого спектра. Переливчатость характеризуется изменением цвета и (или) яркости материала, особенно при перемене угла падения лучей.
С помощью сканирующего электронного микроскопа можно увидеть, что данный феномен сопровождается равномерным трехмерным преломлением световых лучей видимого спектра с формированием своеобразных сфер или октаэдров. Как уже указывалось, опалесценция обусловлена особым пространственным строением структур естественной эмали.
Нужно также отметить, что визуализация этого оптического эффекта возможна только благодаря прозрачности эмали, поглощающей и перераспределяющей свет. В зависимости от размера частиц, которые могут отражать или пропускать свет, образуются световые волны разного цветового диапазона. Феномен опалесценции проявляется во всем эмалевом слое, но наиболее заметен в области режущего края, где подлежащий дентин отсутствует, а толщина эмали максимальна. На этом участке наблюдается характерное голубоватое свечение, обусловленное наличием множества маленьких кристаллов гидроксиапатита, которые пропускают длинные световые волны - красные, оранжевые, янтарные. В таком случае человеческий глаз улавливает только отраженный коротковолновый спектр - голубой, серый, фиолетовый.
Феномен контропалесценции в возникновении янтарного, оранжевого и желтоватого свечения, заметного в проходящем свете и при смыкании зубов. Как известно, фон влияет на опалесценцию, а при смыкании зубов цвет фона быстро меняется с черного на белый. При этом длинные волны отражаются в обратном направлении от внутренней (фоновой) поверхности, что сопровождается оранжево-янтарным свечений ем. При этом опалесценция не возникает при отражении как коротковолнового, так и длинноволнового излучения. Взаимодействие опалесценции и других световых эффектов обеспечивает оптическую глубину зуба и придает ему естественный внешний вид.
Существует много эмалевых композитных масс, характеризующихся спонтанной опа-лесцентностью. Очень прозрачные и опалесцентные массы используют при создании окончательного слоя реставрации для воспроизведения голубоватых участков зуба.
Концепций применения опалесцентных масс, как и композитных систем, обладающих различными оптическими свойствами, очень много. Это объясняет наличие множества способов, предлагаемых для воспроизведения обсуждаемых эффектов.
Более того, для достижения опалесценции реставрации можно использовать красители, однако такой подход не является оптимальным, поскольку сопровождается повышением опаковости восстановленного зуба, а значит, ухудшает эстетический результат лечения. С учетом всего этого для имитации опалесценции и достижения естественного внешнего вида реставраций настоятельно рекомендуется использовать особые композитные массы.
Один и тот же опаловый камень сфотографирован под одним источником освещения, но с разным направлением лучей. Опалесцентные объекты могут полностью изменять свой вид в разных условиях освещения. На каждом слайде отмечаются феномены опалесценции и контропалесценции.
Выраженность опалесценции определяется объемом голубого свечения, которое излучает материал при прямом освещении, и янтарного свечения в проходящем свете.
При анализе прозрачного янтарного (слева), чистого опалесцентного (в центре) и прозрачного (справа) материалов отмечается, какой из них характеризуется наиболее выраженным голубоватым свечением при прямом освещении (5) и янтарным оттенком в проходящем свете (6).
Для максимально естественного восстановления режущих краев необходимо использовать материал, обладающий собственной опалесценцией (т.е. без применения красителей), а значит, отражающий голубой спектр при прямом освещении (1, 3 и 5) и вызывающий янтарное свечение в проходящем свете (2, 4 и 6). Динамические оптические свойства таких материалов позволяют добиться требуемой (большей или меньшей) опалесценции в зависимости от толщины слоя композита. К композитным массам, специально созданным для воспроизведения этого феномена, относятся Trans Opal (Empress Direct, Ivoclar Vivadent), OBN (Enamel Plus HFO, Micerium), XT (Adonis, Sweden & Martina) и Effect Blue (Miris 2, Coltene Whaledent) (7). Органическая матрица композита должна играть роль своеобразного свободного пространства, через которое может проникать свет после рассеивания частицами наполнителя. Чтобы распределение световых волн было оптимальным, размер частиц наполнителя должен немного превышать длину волны падающего света (380-500 нм).
Характеристики опалесцентного композита.
Для получения желаемого эстетического результата реставрационные материалы должны иметь такой же показатель преломления, как естественные зубы. Идеальный реставрационный материал соответствует следующим требованиям:.
•наличие в составе одной или более маленьких внутренних фаз (наполнители с размером частиц от 380 до 500 нм);.
•равномерное распределение всех составляющих (фаз) материала в его объеме;.
•сильное различие показателей преломления матрицы и наполнителя;.
• высокая прозрачность;.
•отсутствие красителей или пигментов; •соответствие другим материалам композитной системы.
Мы разделяем пять типов опалесценции зубов в соответствии с возрастом пациента (от наиболее молодых до пожилых). Эти типы зависят от формы дентинного слоя, включающего в себя опа-лесцентные массы по режущему краю и между мамелонами.
По режущему краю дентина находятся мамелоны, которые определяют особенности опалесцентного эффекта. Как уже отмечалось, состоящий только из эмали режущий край зуба свободно пропускает свет.
Таким образом, в области мамелонов взаимодействуют различные оптические свойства зуба, что делает опалесценцию наиболее интересной с точки зрения эстетики.
Опалесценция типа 3.
Этот тип характеризуется наличием многих (от 6 до 10 и более) мамелонов в результате физиологического разделения всех трех долей. Опалесценция типа 3 характерна для людей среднего и пожилого возраста, хотя может сильно варьировать во всех возрастных группах.
Опалесценция типа 4
Опалесценция типа 1.
Этот тип характеризуется наличием трех мамелонов. Наиболее часто встречается в области относительно недавно прорезавшихся зубов, которые еще не успели подвергнуться истиранию. Каждый мамелон соответствует одной доле развития. У пациентов с открытым прикусом или в других случаях отсутствия окклюзионных контактов в области передних зубов три мамелона сохраняются в течение всей жизни.
Мамелоны имеют разную форму в зависимости от локализации:.
• мезиальный (самый высокий);.
• центральный (самый широкий);.
•дистальный (самый маленький).
Опалесценция типа 2.
Данный тип характеризуется наличием четырех мамелонов или трех, когда центральный (самый широкий) мамелон раздваивается, по крайней мере оптически. Опалесценция типа 2 встречается у детей и молодых людей. Раздвоение центрального мамелона вызвано гидратацией эмали и физиологическим истиранием. Мезиальный и дистальный мамелоны обычно хорошо визуализируются и часто относительно симметричны. Опалесценция заметнее на дистальном и мезиальном участках, а в центре кажется более размытой:.
• мезиальный (самый высокий и широкий);.
• центральный (кажется разделенным на два или более мамелонов маленького размера);.
•дистальный (средний размер).
Опалесценция типа 4 подтверждает изменение мамелонов с течением времени. Опаковость эмали снижается, что еще больше облегчает проникновение света через режущий край. Кроме того, данный тип встречается в относительно молодом возрасте при наличии недостаточно выраженных долей развития.
Такая опалесценция визуализируется в виде прямой линии в области режущего края, что указывает на отсутствие дентинных мамелонов.
Опалесценция типа 5.
Так называемая проксимальная опалесценция отмечается в области всех зубов вне зависимости от состояния режущего края. Иногда коронка зуба характеризуется наличием только данного вида опалесценции, но чаще она сочетается с другими типами.
Во всех случаях дентинная основа изготовлена с помощью одной и той же опалесцентной массы. Это сделано, чтобы продемонстрировать значение такой основы для режущего края.
Применение высококачественного опалесцентного композита позволяет воспроизвести любой тип опалесценции.
В природе можно увидеть сотни различных вариантов формы режущей границы дентина, однако выделение пяти основных типов значительно упрощает классификацию и позволяет моделировать основные варианты, к которым относится подавляющее большинство зубов.
Каждый зуб обладает уникальной опалесценцией, степень которой также отличается на разных участках от минимальной до очень выраженной.
Под интенсивными эффектами понимают белые участки коронки зуба, придающие ему индивидуальность и красоту, несмотря на удаление от идеала. К сожалению, многие считают такие белые пятна признаком какого-либо заболевания или аномалии эмали, однако в действительности, при отсутствии сопутствующей патологической симптоматики, а это наблюдается в большинстве случаев, белые участки гармонично сочетаются с окружающими тканями и придают улыбке естественный внешний вид.
Несмотря на то что выраженность опаково-сти таких белых участков составляет 30-80 %, практически всем им присуща определенная полупрозрачность. Кроме того, интенсивные эффекты не только отражают значительную часть лучей видимого спектра, но и поглощают, а также пропускают некоторый их объем.
Для воспроизведения интенсивных эффектов, как правило, применяют массы белого оттенка. Иногда такие массы включают в себя следовое количество желто-оранжевого, но их основа всегда является белой.
Белые участки могут быть различной выраженности; относительно светлые пятна приобретают жемчужный вид, а более интенсивные имеют молочный цвет.
Как уже отмечалось, для достижения гармоничного сочетания реставраций с окружающими структурами нужно уметь воспроизводить интенсивные эффекты. Понимание цветовых особенностей и умение имитировать белые участки выводит композитные реставрации на иной, значительно более высокий эстетический уровень.
Обычно возникновение белых участков эмали связано со следующими состояниями: гипоплазия эмали, недостаточная минерализация эмали, дезорганизация эмали и различная плотность разных ее участков. В литературе такие белые участки называют яркими зонами, цветовыми островками или областями декальцификации. Нам кажется, что в отношении данных образований корректнее использовать термин «интенсивные эффекты», учитывая их значительную выраженность относительно окружающих областей.
Монохромные реставрации редко гармонично сочетаются с прилегающими структурами, в то время как создание обсуждаемых белых участков помогает придать восстанавливаемому зубу естественный внешний вид.
Нужно отметить определенную сложность классификации белых участков. Это связано с необходимостью определения их формы, интенсивности и размера, однако рутинное применение этой классификации упрощает анализ цветовых особенностей зубов и планирование реставрационного лечения.
Мы предлагаем следующие варианты формы интенсивных эффектов:.
1.
пятна;.
2.
облака;.
3.
полосы.
Пятно представляет собой белый участок относительно правильной формы с достаточно четкими границами. Чаще всего пятна являются наиболее интенсивными белыми участками. Другими словами, они характеризуются выраженным белым оттенком.
Облако представляет собой размытую зону белого цвета с чередующимися участками большей и меньшей насыщенности. Границы облака неравномерные, нечеткие, иногда совершенно не дифференцируются. Данный вид интенсивных эффектов зубов встречается наиболее часто.
Горизонтальные полосы белого цвета параллельны друг другу и обычно проходят по всей вестибулярной или щечной поверхности коронки зуба. Ширина пространств между полосами неравномерна. Края таких полос обычно слегка размыты, наличие четких границ белых полос придает зубу неестественный внешний вид.
ш
+. К данной категории относятся наименее выраженные и наиболее прозрачные участки. Воспроизведение таких зон имеет большое клиническое значение. Нанесение белых интенсивных масс очень тонким слоем позволяет повысить яркость участка, а при наложении более толстого слоя дает возможность создать белое «нечеткое» пятно.
++. Более опаковые белые пятна средней интенсивности (немного более выраженные, чем +). Такая интенсивность позволяет воспроизвести как слабую, так и значительную интенсивность белых участков, в зависимости от толщины слоя.
+++. Это максимальная интенсивность белых участков при отсутствии патологических состояний. По цвету соответствует молоку. Несмотря на выраженную опаковость, такие участки пропускают немного света.
Как правило, данную массу используют очень маленькими порциями.
++++. Такие выраженные опаковые белые участки чаще всего являются признаком патологии. Композитные массы, используемые для имитации этих эффектов, практически совершенно опаковые даже при нанесении очень тонким слоем.
Интенсивные массы при прямом освещении. Несмотря на кажущийся ровный белый цвет, обнаруживается разная насыщенность этого оттенка.
По степени изменения черного фона различают разную интенсивность таких масс (слева направо): ++++, +++, ++ и +.
Интенсивные массы в проходящем свете. Насыщенность композита определяет разницу опаковости. Оттенок белый, но интенсивные массы имеют некоторую прозрачность, что также характерно для естественной эмали.
Интенсивные массы можно создать, смешав массу для отбеленных зубов (XW body, Filtek, ЗМ) с белым красителем. При этом есть возможность варьировать выраженность белого, изменяя количество красителя, а также придавать массе определенный оттенок.
Интенсивные участки одной и той же формы и выраженности могут занимать большую или меньшую площадь.
По размеру различают маленькие (М), средние (С) и большие (Б) участки.
Участок интенсивного окрашивания занимает менее одной трети поверхности коронки (вестибулярной/щечной).
Участок интенсивного окрашивания занимает половину или немногим менее половины поверхности коронки.
Участок интенсивного окрашивания занимает более половины поверхности коронки (вплоть до всей поверхности)
Понимание особенностей интенсивного окрашивания (формы, размеров и выраженности) облегчает их описание при коммуникации между стоматологами и зубными техниками. При этом одновременно обеспечиваются простота и точность передачи нюансов.
Используя указанные категории, можно описать представленную выше картину следующим образом:
Данная формула включает в себя номер (форму), букву (размер) и плюсы (интенсивность). Представленные примеры расшифровываются так: (1) 2М++ облаковидное интенсивное окрашивание маленького размера и средней интенсивности; (2) 2С++ облаковидное интенсивное окрашивание среднего размера и средней интенсивности; (3) 2Б++ облаковидное интенсивное окрашивание большого размера и средней интенсивности.
Интенсивные композитные массы следует наносить до окончательного эмалевого слоя, чтобы немного скрасить и сгладить выраженность цветовых пятен.
Наложение в первую очередь опалесцентных масс позволяет сформировать белые пятна на плоской поверхности. Нанесение интенсивных масс на неровной поверхности может привести к нежелательному скоплению белого оттенка, что часто происходит между ма-мелонами. Наложение опалесцентных масс сглаживает поверхность в области мамело-нов и режущего края, создавая оптимальные условия для последующего использования интенсивных масс.
(1) Моделирование дентинной основы.
(2) Нанесение и сглаживание опалесцент-ной массы.
(3) Нанесение интенсивных масс.
(4) Нанесение эмалевого слоя.
(5) Полирование.
(6) Моделирование дентинной основы.
(7) Нанесение интенсивных масс.
(8) Нанесение окончательного эмалевого слоя.

Послойное воспроизведение интенсивного окрашивания типа 2

Для достижения оптимального результата интенсивные массы следует наносить на совершенно гладкую поверхность, которая создается при правильном наложении дентинных и опа-лесцентных масс.
Гибридные композиты позволяют моделировать очень тонкие и плоские слои, которым можно придать нужную форму с помощью инструментов. При применении текучих композитов данная задача сильно затрудняется.
(1) Моделирование дентинной основы.
(2) Нанесение опалесцентных масс.
(3) Нанесение интенсивных масс. Композит разглаживают кисточкой и придают ему нужную форму с помощью плаггера с шаровидным кончиком, после чего снова сглаживают той же кисточкой для создания облачного эффекта.
(4) Нанесение эмалевого слоя.
(5) Полирование.
Послойное воспроизведение интенсивного окрашивания типа 3.
Данный вид белого окрашивания наиболее сложно воспроизвести, он требует от стоматолога высоких мануальных навыков. Далее описаны две методики, позволяющие прогнозируемо и точно имитировать белые полосы.
Методика фрезерования.
(1) Создали дентинную основу с относительно ровной поверхностью.
(2) Новым пламевидным алмазным бором в требуемом направлении проточили примерно 10 параллельных бороздок нужной формы.
(3) Кисточкой, смоченной моделирующей жидкостью, удалили композитную стружку. Остатки жидкости удалили с поверхности композита с помощью сильной воздушной струи.
(4) Интенсивную массу нанесли в бороздки с помощью гладилки.
(5) Излишки материала осторожно удалили гладилкой, после чего поверхность композита сгладили кисточкой.
Методика моделирования.
—.
(6) Создали композитную основу с ровной поверхностью.
(7) Нанесли маленькую или среднюю порцию интенсивной массы.
(8) Гладилкой или кисточкой распределили материал как можно более равномерно.
(9) Острой гладилкой создали полоски интенсивной массы требуемой формы. Для достижения нужного эффекта при работе гладилкой нужно использовать своеобразные копательные движения инструментом.
Применение классификации интенсивного окрашивания особенно удобно в случаях комбинации различных типов, размеров и интенсивности цветовых эффектов. В качестве примера продемонстрировано восстановление зуба, обладающего тремя вариантами интенсивного окрашивания.
(1) Композитная дентинная основа после нанесения опалесцентных масс.
(2) Воспроизведение интенсивного окрашивания 1М+++ (маленькое пятно выраженной интенсивности).
(3) Воспроизведение интенсивного окрашивания 2С+ (среднее облако слабой интенсивности).
(4) Воспроизведение интенсивного окрашивания ЗС++ (средние полосы средней интенсивности).
(5) Нанесение окончательного эмалевого слоя.
(6) Картина после шлифования и полирования.
Индивидуальные.
характеристики.
К сожалению, стоматологи чаще всего не уделяют достаточного внимания именно индивидуальным цветовым характеристикам зубов.
К таким характеристикам относятся эффекты, которые нельзя приписать интенсивному окрашиванию и опалесценции. В одних случаях индивидуальные характеристики достаточно заметны, в других они проявляются очень слабо.
Обычно индивидуальные цветовые характеристики имеют белый, янтарный или коричневый оттенок. Очень важно не путать белые индивидуальные характеристики с участками интенсивного окрашивания. В соответствии с классификацией Лоренцо Ванини, различают 5 видов индивидуальных характеристик:.
1.
дифференцированные мамелоны;.
2.
изменение оттенка в средней трети коронки;.
3.
ореол режущего края;.
4.
янтарные или коричневые пятна;.
5.
фиссуры.
Первая характеристика обусловлена особенностями дентина, а остальные четыре относятся к эмали.
Характеристики типа 1
К характеристикам типа 1 относятся композитные мамелоны основного дентинного слоя, которые хроматически отличаются от остальной дентинной массы. Мамелоны могут иметь янтарный или белый оттенок, причем первый обычно встречается у взрослых, а второй - у молодых людей. Оптимальный способ воспроизведения характеристик типа 1 заключается в нанесении дентинных масс отбеленного оттенка и высоконасыщенных дентинных масс.
Тип 1 белый.
(1) Сформирована дентинная основа с достаточным пространством для композитного воспроизведения мамелонов.
(2) Каждый мамелон моделируют индивидуально, придавая ему нужную форму.
В данном случае использовался дентинный композит отбеленного оттенка АО.
(3) Мамелоны моделируют в соответствии с предварительно выбранной формой.
(4) Нанесение белой массы.
(5) Нанесение окончательного эмалевого слоя.
(6) Шлифование и полирование.
Тип 1 янтарный.
(7) Сформирована дентинная основа с достаточным пространством для композитного воспроизведения мамелонов.
(8) Каждый мамелон моделируют индивидуально, придавая ему нужную форму. В данном случае использовался хроматически насыщенный дентинный композит оттенка А6 или А7.
(9) Мамелоны моделируют в соответствии с предварительно выбранной формой.
(10) Нанесение композитной массы высокой насыщенности.
(11) Нанесение окончательного эмалевого слоя.
(12) Шлифование и полирование.
Методика фрезерования.
(1) Моделирование дентинной основы.
(2) Шаровидным алмазным бором № 4 создали желобок глубиной около 0,5 мм.
(3) Композитную стружку удалили моделирующей жидкостью.
(4) Затем в желобок поместили белый дентинный композит, в данном случае отбеленного оттенка (АО). В зависимости от имеющегося пространства поверхность дентина может быть относительно плоской или белый композит может выступать над нею примерно на 0,5 мм.
(5) В области режущего края нанесли белую композитную массу.
(6) Нанесли окончательный эмалевый слой.
(7) Шлифование и полирование.
Характеристики типа 2.
Характеристики типа 2 обнаруживаются в средней трети вестибулярной поверхности и выражаются в появлении участков янтарного или белого оттенка.
Данный тип характерных цветовых особенностей напоминает тип 1, но отличается иной локализацией. В зависимости от оттенка отмечается повышение или снижение насыщенности зуба.
При воспроизведении характеристик типа 2 используют две методики послойного нанесения композита. Первая заключается во фрезеровании поверхности реставрации и применяется при отсутствии необходимого пространства, вторая - в моделировании и используется при наличии достаточного места.
Методика моделирования.
(8) Моделирование дентинной основы.
(9) Послойное нанесение композита, в данном случае А6, слоем толщиной около 0,5 мм.
(10) Нанесение янтарной массы в области режущего края.
(11) Нанесение окончательного эмалевого слоя.
(12) Шлифование и полирование.
К таким характеристикам относится ореол режущего края. Оптический феномен ореола представляет собой проявление опалесценции, как самой по себе, так и в сочетании с контропалесценцией. Строго говоря, ореол не выражается физическими параметрами.
Как уже отмечалось (см. с. 190), при попадании света на режущий край длинные волны (красного спектра) проникают через всю толщу эмали, не отражаясь и не рассеиваясь, в то время как короткие волны (синего спектра) отражаются назад, придавая режущим краям типичный голубоватый оттенок.
Режущие края зубов отличаются очень сложным взаимодействием оптических эффектов, которое постоянно изменяется. Кроме того, в данной части коронки зуба эмалевые призмы конвергируют особым образом, создавая уникальные оптические феномены.
Белый ореол. Такая опалесценция встречается в области режущего края при разделении белого света на две составляющие спектра -красную (поглощаемую) и синюю (отражающуюся). Белый эффект возникает при отражении лучей как синего, так и красного спектра.
Обычно такое белое свечение наблюдается по контуру режущего края.
Янтарный ореол. При особом взаимном расположении эмалевых призм синий свет иногда проникает через эмаль, а красный отражается, что ведет к появлению янтарного ореола, что, по сути, представляет собой эффект контропалесценции.
Современные композитные материалы позволяют в некоторой степени воспроизвести голубоватую опалесценцию и эффект ореола.
К сожалению, в настоящее время композитов, точно воспроизводящих опалесценцию эмали, нет.
С учетом этого требуется включение некоторого количества опаковых масс для имитации ореола режущего края.
Моделирование зуба с использованием только опалесцентной массы. При прямом освещении определяется голубоватый оттенок (1). При наклоне зуба на 30° относительно источника света (2) режущий край отражает почти весь свет, что приводит к образованию белой полосы, несмотря на отсутствие белого пигмента.
Воспроизведение прямого эффекта ореола.
(1) Моделирование дентинной основы требуемой формы с сохранением достаточного пространства для воспроизведения эффекта ореола.
(2) На режущий край реставрации нанесли небольшую порцию белой композитной массы (+).
(3) Маленькой гладилкой (Applica, LM instruments) композитной массе придали нужную равномерную форму.
В данном случае сначала нанесли только половину требуемого объема массы для создания эффекта ореола и провели полимеризацию.
(4) После этого завершили нанесение белой композитной массы для воспроизведения эффекта ореола по всему контуру режущего края.
Воспроизведение неровного эффекта ореола.
Схожая методика применяется при воспроизведении эффекта ореола в области неровного режущего края.
(5) После моделирования дентинного слоя требуемой формы осталось достаточное пространство, чтобы воспроизвести эффект ореола.
(6) Композитную массу для имитации эффекта ореола наносят маленькими порциями.
(7) Излишки композита удаляют алмазным бором (80 мкм), оставляя лишь очень тонкую полоску насыщенного композита по контуру режущего края.
Два варианта эффекта ореола: слабо выра женный опаковый янтарный (8а, 8Ь) и про зрачный янтарный (9а, 9Ь).
Белый ореол.
Воспроизведение ореола режущего края придает зубу естественный внешний вид, создавая иллюзию динамического взаимодействия оптических эффектов.
Имитация ореола достигнута с помощью дентинного композита отбеленного оттенка.
На снимке с недостаточной выдержкой (1) определяются нюансы контрастирования и цветовых различий в области режущего края. Несмотря на значительную разницу оттенков, достигнуто гармоничное сочетание реставрационных материалов. После специальной компьютерной обработки изображения (2) отмечаются меньшая яркость и больший контраст, что позволяет четко определить три составляющие режущего края (мамелоны, голубая опалесценция и ореол).
Применение опаковых или окрашенных композитных масс для воспроизведения ореола режущего края нельзя назвать оптимальным, но это единственный способ имитации данного феномена.
Янтарный ореол.
Оттенок ореола режущего края может изменяться в зависимости от направления световых волн.
В настоящее время каких-либо универсальных масс для воспроизведения ореола нет, поэтому с этой целью обычно применяются насыщенные дентинные композиты.
В данном случае для создания нужного эффекта использовали хроматический дентинный композит (А5).
На снимке с недостаточной выдержкой (3) определяются нюансы контрастирования и цветовых различий в области режущего края.
Несмотря на значительную разницу оттенков, достигнуто гармоничное сочетание реставрационных материалов. После специальной компьютерной обработки изображения (4) отмечаются меньшая яркость и больший контраст, что позволяет четко определить три составляющие режущего края (ма-мелоны, голубая опалесценция и ореол).
В области режущего края часто одновременно наблюдаются белый и янтарный оттенки. В таких случаях целесообразно сначала наносить опаковый белый, а затем прозрачный янтарный.
Хроматические пятна.
Янтарное или коричневое окрашивание встречается при увеличении краевой проницаемости реставрации, скоплении пигментов, аномальной структуре эмалевых призм или комбинации перечисленного. Такие пятна нередко обнаруживаются в области режущего края и отличаются некоторой прозрачностью и высокой насыщенностью.
Светлое хроматическое пятно.
(1) Моделирование базового дентинного слоя и опалес-центных эффектов.
(2) Нанесение смеси прозрачного янтарного и светло-коричневого красителя на округлый участок.
(3) Нанесение вестибулярного эмалевого слоя, полимеризация и полирование.
(4) Компьютерная обработка изображения после завершения композитной реставрации.
Темное хроматическое пятно.
(5) Моделирование базового дентинного слоя и опалес-центных эффектов.
(6) Нанесение смеси прозрачного янтарного и темно-коричневого красителя на округлый участок.
(7) Нанесение вестибулярного эмалевого слоя, полимеризация и полирование.
(8) Компьютерная обработка изображения после завершения композитной реставрации.
Абразивные дефекты режущего края часто ассоциируются с обнажением дентина. В таких случаях может происходить инфильтрация пигментов через слой протеинов вплоть до границы средней трети коронки (9). Некоторые авторы предлагают собственные классификации данного феномена, но мы предпочли отнести такое окрашивание к типу 4. Это не только облегчит понимание, но и позволит более просто воспроизвести нужные эффекты при послойном моделировании реставраций.
Фиссуры, трещины, переломы.
Характеристики типа 5 редко воспроизводятся при изготовлении реставраций зубов. Прежде всего это связано с отсутствием у стоматологов достаточных зна ний о методиках имитации нужных эффектов.
Трещины и фиссуры отличаются огромным разнообразием форм, расцветки и локализации. Ниже представлены варианты цвета и рекомендуемые для их воспроизведения массы.
Стоматолог должен хорошо знать варианты цвета и наиболее типичную форму и локализацию различных цветовых характеристик. Чтобы достигнуть оптимального результата, нужно владеть описанными ниже методиками имитации фиссур, трещин и переломов.
При имитации трещин и фиссур самое важное - использовать уникальное преимущество композитных масс, которое заключается в достижении их полимеризации точно в нужный момент.
Указанные цветовые характеристики ограничиваются эмалевым слоем. Исходной точкой воспроизведения характеристик типа 5 является завершенная цветовая характеристика типа 4, созданная с помощью смеси опалес-центного янтарного и светло-коричневого красителя.
После этого наносят порцию эмалевого композита, перекрывая половину вестибулярной поверхности (до участка планируемой имитации трещины).
Эмалевую массу сначала распределяют гладилкой, а затем сглаживают кисточкой, оставляя ровную поверхность и немного заходя за область планируемой трещины.
Перед полимеризацией композита нужно смоделировать линию перелома, удалив излишки композитной массы лезвием № 11 или маленькой гладилкой.
Торцевая часть края композита должна быть как можно более перпендикулярной вестибулярной поверхности. Относительно мягкие композитные массы для этой методики не подходят, поскольку образуют сглаженный край.
На вертикальную стенку эмалевого композита наносят темно-коричневый краситель, не заходя на вестибулярную поверхность дентинного или эмалевого композита. Краситель можно нанести эндодонтическим файлом или кончиком инструмента Fissura (LM instruments).
Попавший на дентин краситель необходимо удалить, иначе реставрация приобретет неблагоприятный внешний вид. Затем эмалевый композит наносят на вторую половину зуба.
Заключенная в эмалевом слое трещина придает восстановленному зубу естественный внешний вид.
Секрет успеха данной методики заключается в нанесении эмалевого композита маленькими порциями в соответствии с числом воспроизводимых трещин.
После создания дентинной основы моделируют проксимальные стенки, чтобы имитировать наиболее проксимально расположенные трещины. Для этого наносят маленькие порции опалесцентной композитной массы голубого оттенка и проводят полимеризацию.
На край эмалевого композита нанесли очень маленькую порцию дентинного композита АО. Чрезвычайно важно полимеризовать композит только после его максимального истончения, которое достигается с помощью распределения массы гладилкой.
Затем первые трещины перекрывают небольшой порцией эмалевого композита. После этого осторожно моделируют вторую трещину, создавая гладкую поверхность композита.
При внимательном осмотре визуализируется трещина, созданная на предыдущем этапе.
Осторожное надавливание на композитную массу позволяет оставить исключительно тонкий слой. При этом нужно избегать излишнего давления, чтобы не нарушить целостность слоя композита. После удаления излишков материала композит полимеризуют.
Маленькой гладилкой эмалевому композиту придают нужную форму и удаляют излишки массы. В данном случае моделировали прямую трещину. После полимеризации вертикальной стенки можно нанести краситель для имитации следующей трещины.
Затем манипуляцию повторяют с противоположной стороны вестибулярной поверхности. При необходимости форму и цвет трещин можно варьировать.
Локализация трещин тоже может отличаться, так же как в области естественных зубов. На данном этапе белую фиссуру моделируют только в пришеечной трети коронки.
После полимеризации, непосредственно под последней фиссурой, моделировали янтарную трещину.
Манипуляцию повторяют до завершения моделирования с противоположной стороны, но с использованием оранжевого красителя.