Глава 7.Жевательные зубы

Иорди Манаута • Анна Салат
Франческо Мангани имеет медицинское образование и специализацию в области стоматологии общей практики. В настоящее время доктор Мангани является профессором и заведует кафедрой реставрационной эстетической стоматологии стоматологического факультета университета Тор Вергата (Рим, Италия), а также кафедрой эстетической стоматологии Школы гигиенистов. Кроме того, профессор Мангани возглавляет отделение реставрационной эстетической стоматологии клинической больницы университета Тор Вергата.

Глава 7.Жевательные зубы

Иорди Манаута • Анна Салат
Франческо Мангани имеет медицинское образование и специализацию в области стоматологии общей практики. В настоящее время доктор Мангани является профессором и заведует кафедрой реставрационной эстетической стоматологии стоматологического факультета университета Тор Вергата (Рим, Италия), а также кафедрой эстетической стоматологии Школы гигиенистов. Кроме того, профессор Мангани возглавляет отделение реставрационной эстетической стоматологии клинической больницы университета Тор Вергата.
Профессор Мангани - активный член Итальянской академии консервативной стоматологии, Итальянского эндодонтического общества, Итальянского общества консервативной стоматологии. Франческо Мангани является активным членом и одним из основателей Итальянской академии эстетической стоматологии. Основные направления его исследований и клинической деятельности - эндодонтия, реставрационная и эстетическая стоматология.
Профессор Франческо Мангани - автор и соавтор более 260 научных публикаций, посвященных консервативной стоматологии и эндодонтии, в том числе книг Manuale di Disegno е Modellazione Dentale (Martina, 1999) и «Руководство по адгезивной стоматологии. Ключевые аспекты успешной реставрации зубов» (Квинтэссенция, 2009), а также мультимедийной книги Conservative Estetica dei Settori Latero-Posteriori: Restauri Adesivi Indiretti in Composito nei Denti Trattati Endodonticamente (UTET, 2008). Профессор Мангани активно выступает с докладами на международных стоматологических конгрессах.
Вопрос. Почему важно проводить послойное восстановление жевательных зубов? Эта методика применяется только в эстетически значимой зоне, не правда ли?.
Ответ. Известно, что, несмотря на отсутствие строгих научных данных, все методы создания композитных реставраций направлены на увеличение площади поверхности материала и снижение конфигурационного фактора (си-фактора, от английского configuration factor. - Примеч.
перев.). Эти условия справедливы вне зависимости от особенностей использованной методики горизонтального, вертикального или косого, которую предпочитаю я лично, послойного нанесения композита. Послойное нанесение целесообразно как при наличии относительно глубоких полостей (более 2 мм), которые часто встречаются в области жевательных зубов, так и при применении малоинвазивного подхода, заключающегося в создании очень небольших полостей, что затрудняет реставрационное лечение на труднодоступных участках.
Для нивелирования недостатков, присущих композитным материалам, необходима адекватная полимеризация, обеспечивающая максимальное отверждение композита. Известно, что физические и механические свойства композита ухудшаются при недостаточном воздействии полимеризующего излучения, в том числе при относительно большой толщине композитной массы (больше 2 мм). Более того, неполимеризованный мономер приводит к возникновению биологических проблем и играет роль пластификатора, повышающего гигроскопичность материала. В результате ухудшаются эстетические характеристики композитной реставрации, что ведет к ее несостоятельности.
Превосходные оптические качества современных композитных материалов в сочетании с правильным использованием послойной методики создания реставраций позволяют изготавливать эстетичные и прежде всего функциональные реставрации зубов. На основании собственного 30-летнего опыта могу утверждать, что удовольствие, которое мы испытываем при достижении высокого эстетического результата, не должно отвлекать нас от главной цели - создания оптимальных функциональных параметров.
Другими словами, послойная методика, во-первых, позволяет компенсировать присущие композитным материалам недостатки, а во-вторых, способствует моделированию правильной формы зуба, обеспечивающей его функциональные характеристики, что имеет не меньшее значение, чем естественный внешний вид восстановленного зуба.
Как и мои учителя, я не устаю подчеркивать значение функции в своих лекциях и на курсах. Воспроизведение правильных анатомических характеристик - обязательное условие восстановления зубов.
Успешное восстановление зубов невозможно без глубокого понимания их структурных особенностей и пространственного соотношения эмали и дентина.
Функция и эстетика не являются взаимоисключающими составляющими реставрационного лечения, что подтверждается при реконструкции жевательных зубов.
Секрет эстетичного и функционального восстановления жевательных зубов заключается в воссоздании оптимальных топографических характеристик окклюзионной поверхности. Клинические наблюдения подтверждают возможность достижения благоприятного результата в большинстве случаев при использовании послойной методики даже с помощью композита одного оттенка. При создании требуемых анатомических параметров целесообразно применять секционную методику моделирования реставраций, которая предполагает разделение окклюзионной поверхности жевательного зуба на секции в соответствии с бугорками. Такие секции напоминают ломтики пиццы, что видно по второму названию этой методики. Манипуляцию начинают с наиболее простого бугорка, после чего проводят поочередное восстановление остальных, воспроизводя анатомические ориентиры и постепенно переходя к более сложным структурам. Выбор первого бугорка и порядок послойной реставрации зуба зависят от личных предпочтений стоматолога, но мы рекомендуем начинать с самого простого участка среднего размера, имеющего наиболее равномерную форму, а заканчивать наиболее сложным (т.е. самым неравномерным и самым большим или самым маленьким) бугорком.
В качестве примера проведено секционное послойное восстановление левого моляра верхней челюсти с использованием белого композита.
Проводится устранение окклюзионной полости I класса при утрате большинства анатомических ориентиров.
Восстановление мезиального щечного бугорка начинают с нанесения небольшой порции композитной массы. Реконструкция этого бугорка относительно проста благодаря его равномерной форме. Перед полимеризацией нужно моделировать скаты и границы, которые локализуются в области основной бороздки. В последней сходятся все бугорки.
После полимеризации первого бугорка приступают к моделированию следующего. При этом нет риска деформации первого бугорка. Перед полимеризацией необходимо сформировать вестибулярную бороздку.
После завершения моделирования вестибулярных анатомических ориентиров приступили к формированию нёбных бугорков. В данном случае начали с поперечного гребня.
После полимеризации поперечного гребня моделировали дистальный нёбный бугорок и дистальную бороздку.
Наиболее крупный (мезиальный нёбный) бугорок является самым сложным с точки зрения моделирования. При наличии ранее сформированных анатомических ориентиров формировать его будет легче.
В результате восстановленному зубу удается придать естественный внешний вид, характеризующийся необходимыми анатомическими структурами.
Для моделирования окклюзионных поверхностей необходимы три специальных инструмента:.
(8а) округлый микроплаггер для моделирования скатов;.
(8Ь) соболья кисточка для нанесения моделирующей жидкости, применяемой при сглаживании скатов и устранении шероховатостей;.
(8с) очень тонкая гладилка, насадка инструмента Fissura (LM-Arte, LM Instruments) или скальпель № 11 для формирования бороздок.
В ряде случаев возникает необходимость полноконтурного композитного восстановления коронки зуба.
Умение создать такую реставрацию позволяет не только воспроизвести сложные оптические эффекты, но и оптимизировать морфологические, а также биомеханические параметры зуба.
Очень важно проводить послойное восстановление отдельных сегментов поочередно. Это облегчает моделирование требуемой насыщенности, обеспечивая создание механически прочной реставрации и снижая полимериза-ционную потерю объема композита.
В настоящее время многие авторы отмечают предпочтительность применения композитных материалов для восстановления окклюзионных поверхностей жевательных зубов. Это мнение обусловлено высокой клинической эффективностью композитов, особенно гибридных.
Мезиальный, вестибулярный и нёбный аспекты пластмассового штампа, используемого для демонстрации методики восстановления коронки жевательного зуба.
В области шейки нанесен высоконасыщенный дентинный композит (А6), слой которого истончается к средний трети.
Тем же дентинным композитом высокой насыщенности (А6) в проекции каждого бугорка моделировали высокий конус в соответствии с естественными анатомическими параметрами.
Вестибулярную и нёбную стенки коронки воссоздали с помощью основного дентина (АЗ), формируя вестибулярную и нёбную бороздки, соответственно.
Вертикальные стенки реставрации объединили тем же дентином (АЗ), одновременно моделируя краевые гребни.
После проведения предыдущих этапов формируется периферическая структура и остается открытая окклюзионная поверхность.
Первый слой окклюзионной поверхности создают, нанося дентинный композит высокой насыщенности (А6), который пока не полимеризуют.
Затем на окклюзионной поверхности гладилкой намечают приблизительные анатомические признаки, после чего полимеризуют композит.
В области гребня каждого бугорка наносят небольшую порцию базового дентинного композита (АЗ), который пока не полимеризуют.
Композитной массе придают нужную форму плаггером и полимеризуют.
На вертикальные стенки каждого бугорка изнутри наносят опалесцентный материал и сглаживают композит от верхушки в апикальном направлении приблизительно на 2 мм. Наличие опалесцент-ного эффекта не должно бросаться в глаза.
И наконец, наносят окончательный эмалевый слой композита, заполняя свободное пространство.
На предыдущих этапах создали периферическую основу реставрации («рыбий рот»), оставив открытую окклюзионную поверхность.
При моделировании окклюзионной поверхности используют послойное нанесение эмалевого композита с помощью секционной методики.
Манипуляцию начинают с мезиаль-ного щечного бугорка - он считается наиболее простым для воссоздания.
Восстановление дистального щечного бугорка достигается без нарушения его естественных границ (щечной бороздки).
Поперечный гребень моделируют тем же эмалевым композитом.
Завершено моделирование дистального нёбного бугорка и дистальной бороздки.
Завершено формирование мези-ального нёбного бугорка, основной бороздки и окклюзионной поверхности.
Коричнево-оранжевая бороздка (см. с. 295): коричневый центр и оранжевая периферия.
Реставрация после нанесения окончательного слоя эмалевого композита перед шлифованием и полированием. Имеющийся блеск объясняется кислородингибированным неполимеризованным композитом.
После полирования достигается естественный блеск реставрации. Отмечаются хроматические эффекты вертикальных поверхностей восстановленного зуба. Пришеечная область характеризуется высокой насыщенностью, которая снижается в направлении бугорков вплоть до значительного увеличения прозрачности.
Отполированная окклюзионная поверхность должна приобрести естественный внешний вид без потери анатомических характеристик и изменения текстуры на этапе шлифования. Эстетичную реставрацию жевательного зуба удалость создать с помощью всего четырех оттенков.
После моделирования дентинного слоя перед нанесением эмалевого композита на зуб помещают небольшую порцию белой интенсивной массы (+) в виде валика (12а и 12Ь).
Бугорки моделируют поочередно. В зависимости от размера бугорка на каждый из них требуется несколько валиков интенсивной массы, обычно от одного до четырех.
После нанесения нескольких таких небольших порций окклюзионная I поверхность приобретает естественный внешний вид.
На периферические стенки реставрации наносят эмалевый композит, моделируя «рыбий рот» и создавая условия для секционного восстановления окклюзионной поверхности.
Тем же эмалевым композитом поочередно покрывают каждый бугорок, начиная с наиболее простого (в данном случае с мезиального щечного).
После полимеризации приступают к формированию следующего бугорка, всегда создавая бороздку, которая отграничивает бугорки друг от друга
Для придания окклюзионной поверхности индивидуальных характеристик рекомендуется применять белые эффектные массы, особенно в области относительно толстого слоя эмали.
Щечные бугорки моделировали в требуемом порядке.
По мере моделирования бугорков увеличивается число анатомических ориентиров, что облегчает последующие этапы восстановления зуба.
После формирования всех бугорков завершение послойной реставрации обычно не вызывает трудностей.
Сформирована коричнево-охристая бороздка: коричневая в центре и охристая по периферии.
После шлифования и полирования реставрация приобретает естественный внешний вид.
Небольшие валики белой композитной массы помещают на зуб с помощью тонкой гладилки.
Окрашивание окклюзионных по- верхностей выполняют в соответствии с личными предпочтениями стоматолога. Это сложная задача.-.
•.
•.
Мы предлагаем классификацию-. 10 типов красителей, которые мож- но получить, комбинируя два оттенка - один в центре и один по периферии.
Оранжевый слабо насыщенный краситель, который сочетается с дентином и кажется почти прозрачным. Кроме того, подходит текучий композит оттенка АЗ.
Охристый: краситель средней насыщенности, придающий реставрации красноватый (светло-коричневый оттенок).
Коричневый: коричневый краситель высокой насыщенности, наиболее часто применяемый в стоматологической практике.
Черный: наиболее насыщенный краситель, исключительно опаковый. Обычно применяется в комбинации с другими материалами.
Для правильной имитации окклюзионных цветовых характеристик очень важно уметь дифференцировать их не только по оттенку, но и по форме, локализации и композиции.
Наиболее окрашенной частью окклюзионной плоскости является основная бороздка, выраженность окрашивания обычно снижается от ее центра к периферии. Иногда область окрашивания прерывается, что придает ей вид пунктирной линии. Значительное окрашивание редко локализуется в области дополнительных бороздок или вне центральной бороздки.
Неправильное нанесение окклюзионных красителей часто приводит к смазывающему эффекту и снижению выраженности окрашенных участков.
Правильное нанесение окклюзионных красителей способствует формированию четкой бороздки.
Относительно глубокий слой красителя обеспечивает длительное сохранение ее окрашивания.
В ряде случаев для воспроизведения или модификации красителей целесообразно использовать керамические порошки. По нашему опыту, очень сложно подобрать оптимальный черный краситель для моделирования типичных цветовых характеристик окклюзионной поверхности. Обычно черные красители обладают определенной степенью прозрачности, что придает им неблагоприятный внешний вид, поэтому предпочтительнее смешивать коричневый краситель (4), который является достаточно опаковым, темным и насыщенным, с черным керамическим порошком (5). Это позволяет получить практически черный цвет (6), соответствующий цветовым особенностям естественных зубов.
Доктор Дарио Адольфи (Dario Adolfi) описал интересную методику придания индивидуальных анатомических характеристик окклюзионным поверхностям керамических коронок жевательных зубов. Помимо достижения оптимального результата эта методика позволяет избежать лишнего обжига керамики и избыточной окклюзионной коррекции, что снижает необходимость проведения повторной облицовки в случае неудачи.
Старый твердосплавный бор модифицируют алмазным диском. В ходе манипуляции оба инструмента должны вращаться. В результате у бора образуется тонкий острый кончик.
Карандашом наносят рисунок основных бороздок.
После бисквитного обжига отмечается неоптимальная анатомия окклюзионной поверхности керамической реставрации.
Благодаря высокой прочности твердосплавный бор нагревает поверхность керамики и проникает в нее, оставляя четкие бороздки.
Для моделирования скатов, характеризующих бугорки и гребни, используют шаровидный алмазный бор № 1/2.
После этого нужно повторно подчеркнуть основные бороздки с помощью модифицированного твердосплавного бора.
Реставрацию подвергают пескоструйной обработке с расстояния 10 см и под давлением 2 бара для удаления керамических опилок.
Для улучшения анатомических характеристик и дополнительного окрашивания использовали еще немного керамики, а затем провели глазуровочный обжиг.
В результате удалось создать эстетичную и анатомически верную керамическую коронку.
Возникает вопрос, ограничивается ли применение описанной методики только керамическими реставрациями.
• По сути, при использовании бора не осуществляется сверление, но происходит своеобразный микрообжиг керамики.
•При вращении твердосплавного бора со скоростью 30000-40000 об/мин температура керамики достигает 1000 °С.
• Непосредственно в области кончика бора происходит расплавление и спаивание керамики.
• В результате такой «жесткой» обработки нарушается кристаллическая решетка и возникают микросколы керамики, которая становится более хрупкой. Последующий глазуровочный обжиг нормализует кристаллическую структуру и устраняет микротрещины, восстанавливая прочность керамической реставрации.
Данная методика может применяться и при.
изготовлении композитных реставраций.
• Композит должен быть полностью поли-меризован.
• Обработку следует проводить очень тонким многолопастным бором: только такой бор имеет достаточно тонкий кончик для выполнения поставленной задачи.
Кончики алмазных боров, даже самых тонких пламевидных, слишком толстые.
• Скорость вращения - максимум 10000 об/ мин.
• Давление на бор должно быть минимальным.
• Перед нанесением красителя реставрацию следует подвергнуть пескоструйной обработке.
• В завершение манипуляции реставрацию нужно отполировать до достижения зеркального блеска.
Керамист: Ферран Пиуг (Молерусса, Лерида, Испания).
Послойное нанесение керамики - сложная задача. После обжига керамические массы немного уменьшаются в объеме, и это нужно принимать во внимание. Будет ли достигнут естественный внешний вид окклюзионных поверхностей жевательных зубов, зависит от двух факторов - выраженного рельефа и четких бороздок.
Правильное распределение пространства между анатомическими структурами способствует моделированию естественной, а значит, эстетичной окклюзионной поверхности. Формирование в процессе создания реставрации «рыбьего рта» (т.е. периферических границ окклюзионной поверхности) облегчает завершение восстановления зуба. Такой подход обеспечивает предсказуемый результат протезирования. Предпочтительнее начинать воспроизведение зуба с наружной части бугорков, завершая построение периметра коронки бугорок за бугорком. Керамическую окклюзионную поверхность моделируют секционным методом, так же, как при работе с композитом, но с некоторыми модификациями.
Морфология. Для точного моделирования анатомических структур окклюзионной поверхности керамику нужно наносить очень тонкой кисточкой (N.Era, Smile Line), которая обеспечивает доступ к любым участкам. Керамической массе следует придавать требуемую текстуру. Масса должна быть пластичной и в то же время сохранять приданную ей форму. Только в этом случае можно воспроизвести мелкие анатомические детали.
Бороздки. Перед проведением обжига очень важно точно смоделировать бороздки с помощью тонкой кисточки. Использование с этой целью острых инструментов, например лезвий или эндодонтических файлов, значительно повышает риск отделения керамики после обжига.
Текстура поверхности. Сглаживание сырой керамики очень гладкой кисточкой позволяет создать требуемую текстуру поверхности. Для достижения высокого эстетического результата и подчеркивания формы внутренней части бугорков можно нанести в области гребней смесь равных частей глазуровочной и керамической масс.
Дегидратация керамики. При слишком длительном моделировании керамической реставрации керамика высыхает. Известно два способа поддержания влажности используемых керамических масс. Первый заключается в применении пульверизатора с дистиллированной водой, а второй - в создании капиллярного эффекта при соединении коронки с контейнером, содержащим жидкость, посредством абсорбирующей бумаги. Последний способ более эффективен.
1.
При моделировании жевательных зубов очень важно наносить материал маленькими порциями.
2.
Проблемы уменьшения объема и недостаточной полимеризации материала продолжают оставаться актуальными. Новые материалы, которые предлагается наносить относительно толстым слоем, отличаются большей прозрачностью и содержанием большего количества катализатора, однако у них хуже эстетические и механические свойства.
3.
Секционная методика восстановления окклюзионной поверхности позволяет добиться оптимальной формы и цвета реставрации, а также снизить влияние полимеризационной усадки.
4.
Применение красителей при создании бороздок, по сути, является своеобразным упражнением, направленным на совершенствование мануальных навыков стоматолога.
5.
По возможности, при моделировании и коррекции окклюзионных поверхностей следует избегать использования боров.