Глава 8.Физиологические изменения зубов

Иорди Манаута • Анна Салат
Доктор Сергей Радлинский.
_
Сергей Радлинский родился в Немирове (Украина). В 1973 г. с отличием закончил Украинскую медицинскую стоматологическую академию в Полтаве, заслуженный врач Украины. Закончил аспирантуру в 1990 г., преподавал детскую стоматологию. В настоящее время доктор Радлинский преподает реставрационную стоматологию на кафедре последипломного образования, возглавляет частную стоматологическую клинику-студию и учебный центр «Аполлония» (Украина), издает стоматологический журнал «ДентАрт». Сергей Радлинский - автор и руководитель проекта Международных клинических соревнований по реставрации зубов «Призма-чемпионат». К профессиональным интересам доктора Радлинского относятся изучение возможностей современных материалов и совершенствование прямых методик создания эстетичных реставраций зубов.

Глава 8.Физиологические изменения зубов

Иорди Манаута • Анна Салат
Доктор Сергей Радлинский.
_
Сергей Радлинский родился в Немирове (Украина). В 1973 г. с отличием закончил Украинскую медицинскую стоматологическую академию в Полтаве, заслуженный врач Украины. Закончил аспирантуру в 1990 г., преподавал детскую стоматологию. В настоящее время доктор Радлинский преподает реставрационную стоматологию на кафедре последипломного образования, возглавляет частную стоматологическую клинику-студию и учебный центр «Аполлония» (Украина), издает стоматологический журнал «ДентАрт». Сергей Радлинский - автор и руководитель проекта Международных клинических соревнований по реставрации зубов «Призма-чемпионат». К профессиональным интересам доктора Радлинского относятся изучение возможностей современных материалов и совершенствование прямых методик создания эстетичных реставраций зубов.
Доктор Сергей Радлинский является членом Национальной академии эстетической стоматологии (Россия), аффилированным членом Европейской академии эстетической стоматологии и вице-президентом Украинской ассоциации частных стоматологов, почетным доктором Тбилисского государственного медицинского университета (Грузия).
Автор учебника и более 50 клинических статей по реставрационной стоматологии.
Вопрос. Для гармоничного сочетания эстетичных реставраций с окружающими структурами иногда требуется воспроизведение физиологических дефектов. В каких случаях вы считаете это допустимым?.
Ответ. Меня смущает понятие «физиологические дефекты» и тем более их воспроизведение... Если дефект есть, это уже патология. Корректнее, наверное, говорить о возрастных физиологических изменениях, не нарушающих целостность зубов и периодонта, - изменении цвета зубов, истирании эмали и ретракции десневого края...
Все пациенты хотят выглядеть моложе своих лет. Это желание понятно, но применительно к реставрации зубов оно противоречит концепции малой инвазивности вмешательства.
Реставрация является результатом сотрудничества пациента и стоматолога. Пациент выражает свои желания, а стоматолог, как клиницист и дизайнер улыбок, ограничивает их рамками возможного.
Если стоматолог восстанавливает часть зуба, он обязан сделать искусственную часть тождественной естественной основе, а значит, нужно воспроизвести и элементы возрастных физиологических изменений.
Пациент хочет своими зубами шокировать других? Тогда ему придется поискать и шокирующего стоматолога.
С учетом всего сказанного мой ответ - во всех случаях! И я счастлив, что мои пациенты не болеют «журнальными», «концертными» зубами, равно как не страдают синдромом голливудской улыбки...
Мы не ставили перед собой задачу классифицировать физиологические изменения зубов, однако такие изменения оказывают большое влияние на внешний вид пациента, если располагаются в области, которая визуализируется при улыбке и во время разговора. В ряде случаев имитация физиологических изменений необходима для гармоничного сочетания восстановленных зубов с прилегающими, которые обладают такими характеристиками.
Ниже описаны физиологические особенности зубов и возможности их имитации.
• Истирание: утрата твердых тканей зуба в результате трения окклюзионных поверхностей антагонирующих зубов.
•Абразия: утрата твердых тканей зуба в результате действия инородных объектов (например, зубной щетки).
• Абфракция микроскопы твердых тканей зуба в результате его изгибания (растяжения с одной стороны и компрессии с противоположной).
• Эрозия: утрата твердых тканей зуба в результате воздействия химических раздражителей (эндогенных или экзогенных).
• Пигментация: скопление насыщенных субстанций в результате контакта с красящими веществами или старения.
Необходимость воспроизведения цветовых эффектов зубов
Необходимые материалы
•Для достижения гармоничного сочетания с прилегающими естественными зубами.
•Для лучшего понимания особенностей цвета и их имитации с помощью послойной методики.
• По творческим показаниям (кинофильмы, театральные постановки).
• Опаковый дентинный композит (A2D Filtek Supreme, ЗМ).
• Естественный опалесцентный композит (HFO enamel OBN, Micerium).
•Темно-коричневый, коричневый и оранжевый красители (коричневый, охристый, оранжевый Chromazone, Kuraray).
• Палитра для смешивания композитных материалов с защитным фильтром для предотвращения полимеризации (Compo Cubo, Smile Line).
Осторожное смешивание позволяет получить два незаменимых оттенка: опаковый оранжевый и опалесцентный коричневый. При необходимости можно создать дополнительные оттенки, однако в большинстве клинических случаев достаточно двух указанных.
Чтобы получить опаковый оранжевый, нужно смешать охристый и оранжевый красители с дентинным композитом А2.
Смешивание коричневого красителя и опалесцентного OBN образует опалесцентный коричневый.
Смеси должны быть гомогенными. Их следует защитить от воздействия света.
При этом нужно помнить, что срок годности таких смесей строго ограничен.
Как правило, их можно использовать в течение максимум 2 недель, при условии правильного хранения.
Пенал для красителей.
Хранение композитных материалов _.
Предлагается несколько вариантов хранения композитных материалов. Наиболее важное условие - предотвращение воздействия света на композиты.
Лучше всего использовать черные пеналы, предпочтительно многофункциональные, которые обеспечивают полную изоляцию содержимого от света (Compo Cube, Smile Line). Белые пеналы не обеспечивают полную защиту даже при наличии черных чехлов.
Пенал для праймера/бондинга, моделирующей жидкости и сушки для кисточки.
Пенал для смешивания.
Правильное хранение композитных.
материалов.
Все названные характеристики очень сложно воспроизвести при изготовлении реставраций. Имитация пришеечных дефектов является полезным упражнением в определении цветовых особенностей и по другим причинам, указанным ранее.
Правильное применение послойной методики создания композитных реставраций позволяет имитировать пришеечные дефекты с помощью алмазного диска. Такая обработка приводит к обнажению глубоких хроматических слоев, что требуется для достижения нужного эффекта.
После нанесения нёбного эмалевого слоя создают дентинную основу, используя небольшую порцию дентинного композита. Затем имитируют пигментируемую пульпу с помощью коричневой опалесцентной массы.
Поверх базового слоя наносят дентинный композит высокой насыщенности (А5). Эту темную массу эффективно маскируют небольшим слоем дентинного композита.
Оставшуюся часть дентинной основы покрывают композитом нужного оттенка. Впоследствии созданные ранее внутренние эффекты будут раскрыты.
Чтобы заполнить свободное пространство в области режущего края и на проксимальных участках, наносят естественный опалесцентный слой.
Окончательный эмалевый слой должен быть гладким и как можно более близким к требуемой форме реставрации.
На этапе шлифования задают первичные и вторичные анатомические характеристики.
На этом же этапе (шлифование) острым алмазным зуботехническим диском создают клиновидный дефект реставрации в области шейки.
На этапе полировании удаляют остаточное загрязнение.
Упражнение начинают с полного изготовления целого зуба (1). Пришеечный дефект создают шаровидным алмазным бором (2), что ведет к образованию загрязнения, которое удаляют с помощью моделирующей жидкости и струи воздуха (3).
(4) В подготовленную полость помещают небольшую порцию опакового оранжевого (10Ь). (5) После полимеризации наносят дополнительную порцию опакового оранжевого под небольшим углом к режущему краю. (6) Затем от режущего края в направлении шейки наносят прозрачный коричневый (10а).
Опалесцентный коричневый (10а) наносят одним или двумя слоями (7). Края дефекта можно покрыть небольшим количеством эмалевого композита, который применяется для создания вестибулярной стенки (8). Зеркальный блеск поверхности дефекта достигается при соответствующем шлифовании и полировании (9).
Гибридные композитные массы смешаны с коричневым (10а) и оранжевым (10Ь) красителями.
Упражнение начинают с полного изготовления целого зуба (11). Пришеечный дефект создают шаровидным алмазными бором (12), что ведет к образованию загрязнения, которое удаляют с помощью моделирующей жидкости и струи воздуха (13).
Де кальцифицированную эмаль имитируют, используя молочную эффектную массу (14). Для воспроизведения склерозированного дентина (15) голубую опалес-центную массу наносят на пришеечную стенку полости.
Опаковый оранжевый (20Ь) наносят от шейки в направлении к режущему краю под небольшим наклоном (16).
Опалесцентный коричневый (20а) наносят от режущего края в направлении шейки (17). После шлифования (18) и полирования поверхность дефекта должна остаться максимально гладкой (19).
Гибридные композитные массы смешаны с коричневым (20а) и оранжевым (20Ь) красителями.
Создание дентинной основы требуемого оттенка.
Нёбная стенка сформирована с помощью эмалевого композита средней яркости.
По мере моделирования стенок дентинная основа окружается режущей эмалевой массой.
При необходимости можно увеличить размер стенок.
При необходимости можно истончить и детализировать анатомические структуры.
Образующуюся стружку удаляют с помощью моделирующей жидкости и струи воздуха.
Небольшую порцию естественной опалесцентной массы нанесли, чтобы создать тонкий внутренний «экран».
Этот слой имеет большое значение, поскольку обеспечивает прозрачный эффект ореола и отражает свет.
После нанесения насыщенного дентина (А6) создали небольшую бороздку в центре.
В подготовленную бороздку нанесли темно-коричневый краситель.
Моделирование режущего края завершают модифицированной опаковой оранжевой дентинной массой.
Модифицированные опаковые дентинные массы увеличивают насыщенность обнаженного дентина. Этот эффект динамично изменяется при освещении спереди (12а) и под разными углами (12Ь).
Вестибулярная часть режущего края (13а). Насыщенные массы, расположенные за опалесцентным «экраном», не просвечивают через вестибулярный эмалевый композит (13Ь).
Нёбный вид режущего края подтверждает правильную форму и естественный внешний вид дефекта (14а), однако насыщенные оттенки не просвечивают через эмалевый композит (14Ь).
Обычно первыми признаками эрозии зубов, вызванной химическим воздействием (гастроэзофагеальный рефлюкс или булимия), являются маленькие углубления на вершинах бугорков моляров нижней челюсти.
В этой области расположена наиболее минерализованная эмаль, очень устойчивая к механической нагрузке, но в первую очередь подвергающаяся разрушению при контакте с кислотами. Дентин в 3 раза устойчивее к действию кислоты, чем эмаль.
Для имитации эрозионных дефектов изготовили композитный моляр с использованием послойной методики.
На вершинах бугорков шаровидным алмазным бором создали небольшие полости глубиной около 1,5 мм.
При правильном проведении послойной реставрации после удаления загрязнения остаются участки, напоминающие эрозионные дефекты.
При необходимости придания дефекту большей выраженности на дно полости наносят очень маленькую порцию опакового оранжевого дентина.
Естественные зубы, по мере того как человек становится старше, постепенно насыщаются пигментами. Более того, утрата поверхностной эмали способствует развитию этого эффекта. Обычно пигментация выражена сильнее у шейки зуба, меньше в области режущего края и еще меньше на вестибулярной поверхности.
Композитный зуб изготовлен с помощью послойной методики.
Отмечаются определенные возрастные особенности.
В области режущего края нанесли коричневую модифицированную опалесцентную массу и мягкие белые интенсивные массы.
Моделирование окончательного эмалевого слоя. Коричневая бороздка создана с помощью темно-коричневого красителя.
Бороздка перекрывается вестибулярным эмалевым композитом. После полимеризации композитного материала в пришеечной области нанесли модифицированную опалесцентную коричневую массу.
Полирование придает поверхности зеркальный блеск. Отсутствие выраженной текстуры и неравномерный режущий край способствуют тому, что зубы приобретают внешний вид, характерный для пожилых людей.
Для воспроизведения физиологических изменений зубов необходимы наблюдательность и внимание.
2 Модификация гибридного композита с помощью красителей значительно расширяет возможности эстетической интеграции реставраций с окружающими структурами.
3. Красители следует применять не для раскрашивания поверхностей, а в качестве части реставрации.
Имитация небольших дефектов обеспечивает гармоничное сочетание реставраций и предотвращает риск гипердиагностики, что чревато необязательной терапией.
5. Изготовление послойных композитных реставраций с имитацией физиологических изменений твердых тканей зуба является лучшим упражнением для отработки мануальных навыков и лучшего понимания оптических эффектов.