Глава 9.Патологические изменения зубов

Иорди Манаута • Анна Салат
Профессор Бернд Клайбер
Бернд Клайбер (Bernd Klaiber) родился в Карлсруэ (Германия). Стоматологическое образование получил во Фрайбургском университете (Германия).
Профессор Клайбер дважды, в 1980 и 1998 гг., получал ежегодную награду Немецкого стоматологического общества.
В 1981 г. Бернд Клайбер стал профессором Фрайбургского университета. В 1986 г. он был удостоен престижной награды имени Вальтера-Энгеля Академии стоматологических исследований (Карлсруэ).

Глава 9.Патологические изменения зубов

Иорди Манаута • Анна Салат
Профессор Бернд Клайбер
Бернд Клайбер (Bernd Klaiber) родился в Карлсруэ (Германия). Стоматологическое образование получил во Фрайбургском университете (Германия).
Профессор Клайбер дважды, в 1980 и 1998 гг., получал ежегодную награду Немецкого стоматологического общества.
В 1981 г. Бернд Клайбер стал профессором Фрайбургского университета. В 1986 г. он был удостоен престижной награды имени Вальтера-Энгеля Академии стоматологических исследований (Карлсруэ).
С 1987 г. профессор Клайбер возглавляет кафедру оперативной стоматологии и пародонтологии Вюрцбургского университета (Германия).
Вопрос. Некоторые специалисты оспаривают необходимость воспроизведения различных аномалий и патологических изменений зубов при изготовлении реставраций. Почему вам кажется, что стоматологи должны уметь имитировать эти цветовые особенности?.
Ответ. По моему мнению, при анализе возможности имитации патологических эффектов прежде всего нужно учитывать локализацию и форму реставрации. Воспроизведение окрашенных фиссур, опаковых зон или кариозного поражения в функциональной области является необоснованным.
Безусловно, в эстетически значимой зоне ситуация может отличаться (например, если соседние с планируемой реставрацией зубы имеют опаковые зоны, окрашенные участки или трещины эмали). В таких случаях имитация аномалий часто целесообразна для гармоничного сочетания реставрации с окружающими структурами.
Безупречно восстановленный зуб, расположенный между зубами с видимыми дефектами, всегда будет казаться искусственным. Заметные обывателю реставрации являются приговором нашей работе, какой бы красивой она нам ни казалась.
В ходе курса во время практических упражнений участники обычно чувствуют себя достаточно раскованно. Как-то один из курсантов задал мне очень интересный вопрос. Он спросил, как имитировать тетрациклиновое окрашивание зубов с помощью послойной композитной реставрации.
Я ответил, что такие случаи и есть самые сложные. Имитировать тетрациклиновое окрашивание очень трудно, поскольку серо-коричневый оттенок может просвечивать через слой композита, особенно прозрачного. Это требует использования опаковых белых композитных масс.
Курсант прервал меня: «Извините, я неправильно выразился. Мне нужно восстановить сломанный зуб, который имеет тетрациклиновое окрашивание. При этом пациенту не показано изготовление виниров или коронок».
Это меня заинтересовало. Я спросил, что же он сделал.
Курсант ответил, что попытался имитировать окрашивание с помощью композитов очень темных оттенков, в частности С4, но результат оказался неудовлетворительным.
Я предложил вернуться к этому разговору через пару недель, но ничего не обещал, поскольку никогда не пробовал создавать такие реставрации.
Через две недели я послал этому курсанту фотографию (рис. 1) со следующими инструкциями: «Смешайте дентинный композит А2 с оранжевым красителем и тот же дентинный оттенок А2 с коричневым красителем. Насыщайте обе массы красителями до достижения нужного цвета. Попробуйте также смешать немного черного красителя, если естественные ткани зуба очень серые».
Через 10 дней пришел ответ: «Наконец у меня получилось! Обязательно пришлю фотографии».
Мне было приятно помочь коллеге, а сама задача показалась очень интересной и достойной упоминания в книге.
Внимание 1: фотографии от курсанта я так и не получил... Внимание 2: фотографии пришли, когда работа над книгой была практически завершена.
Патологические и аномальные изменения зубов характеризуются широким спектром цветовых и структурных особенностей, которые редко наблюдаются в норме.
Имитация этих эффектов не только помогает добиться успеха в сложных клинических случаях. Она также позволяет лучше понять цвет зубов, развить способность определять цвета и их составляющие, отработать умение послойного создания реставраций.
Сотни художников, занятых в индустрии развлечении (театр, кинематограф, фотография), изготавливают аномальные зубы, например клыки вампиров, гнилые зубы отрицательных персонажей и т.д. Иногда нас удивляет то, насколько точно воспроизводятся патологические эффекты людьми, которые не имеют отношения к стоматологии, но прекрасно чувствуют цвет.
Перед нанесением эмалевого слоя при восстановлении жевательного зуба на проксимальной поверхности имитируют участок кариозного поражения.
Порцию молочно-белого композита нанесли с небольшим углублением в средней части для красителей.
Охристый краситель поместили в центр углубления и распределили, чтобы перекрыть маленький белый участок.
Коричневый краситель распределяют относительно хаотично. При этом часть охристого красителя должна остаться открытой.
Окончательный эмалевый слой немного сглаживает выраженность красителей.
На этапе шлифования, в зависимости от объема иссеченной (или утраченной) эмали, внутренние эффекты становятся лучше видны, а некоторые из них даже достигают поверхности.
Порцию молочно-белого композита нанесли с небольшим углублением в центре для красителя.
Для подчеркивания эффекта на некоторых участках созданного круга нанесли опаковый белый краситель.
Охристый краситель поместили в подготовленное углубление, немного перекрывая определенные белые участки.
Темно-коричневый краситель неравномерно нанесли в центре углубления, оставляя видимым охристый краситель.
Окончательный эмалевый слой немного сглаживает выраженность красителей.
При необходимости подчеркнуть цветовой эффект проводят дополнительное шлифование и полирование.
Обычно такие поражения не воспроизводят при восстановлении жевательных зубов, поскольку они не визуализируются и не влияют на эстетический результат реставраций.
В области передних зубов отмечаются аномалии, которые целесообразно имитировать для достижения гармоничного сочетания реставрации с окружающими структурами. Послойная методика их воспроизведения аналогична описанной выше.

Глубокий кариес

Имитацию глубокого кариеса при создании реставраций проводят по двум причинам: для демонстрации мастерства или в качестве упражнения. Представленные ниже слайды используются во время лекций и практических курсов, поскольку отражают сложность восстановления зубов в некоторых клинических ситуациях.
Модификация послойного полированного композитного зуба.
Для создания полости использовали шаровидный алмазный бор № 2 на медленной скорости, оставляя тонкую вестибулярную стенку эмалевого композита.
Неравномерная форма придает дефекту естественный вид.
Изнутри эмалевой стенки нанесли молочно-белый композит для создания эффекта декальцификации. Затем в качестве выстилки на дно полости нанесли высоконасыщенный дентинный композит (А6).
На высоконасыщенный дентинный слой нанесли оранжевый краситель, чтобы еще больше повысить насыщенность.
После завершения полимеризации аналогичным образом нанесли охристый краситель, увеличивая внутренний объем материала.
Большую часть полости заполнили темно-коричневым красителем. Это позволяет насытить оттенок базового слоя.
Окончательную окраску придали с помощью черного красителя.
В данном случае смешали темно-коричневый краситель с черной керамической массой.
Полость покрыли слоем молочно-белого и эмалевого композитов. Такой эффект полировать не надо.
Тетрациклиновое окрашивание характеризуется наиболее широким спектром самых необычных оттенков и самой сложной хроматической картой. Стоматолог должен уметь имитировать такие цветовые эффекты, поскольку это:
Тетрациклиновое окрашивание
• необходимо при восстановлении зубовстетрациклиновым окрашиванием (в зависимости от пожеланий пациента);.
• помогает лучше понять цветовые особенности зубов; •позволяет отработать мануальные навыки послойного.
изготовления реставраций.
Искусственный корень зуба изготовлен из дентинного композита, модифицированного охристым красителем.
Нёбная стенка сформирована с помощью эмалевого композита высокой яркости.
Необходимо уметь моделировать различную интенсивность окраски дентинного слоя. В данном случае использованы менее охристый краситель и небольшое количество коричневого красителя, смешанного с дентинной массой.
Смесь дентинной массы, насыщенная темно-коричневым красителем, помогает воссоздать характерное полосатое окрашивание таких зубов.
Для необходимого истончения стенок можно выполнить соответствующую коррекцию.
Базовый дентинный слой моделировали с помощью смеси дентинного композита, оранжевого и небольшого количества коричневого красителей.
В области режущего края нанесли янтарную опалес-центную массу.
Между янтарными участками нанесли немного белого интенсива для имитации опаковых эмалевых зон.
В области режущего края и проксимальных стенок нанесли определенное количество естественной опа-лесцентной массы.
Тот же опалесцентный материал использовали для моделирования характерных эффектов типа 2, чтобы создать прозрачную полосу, играющую роль фильтра.
Оранжевый краситель подчеркивает границу между полосами.
близи проксимальных Участков нанесли полоски интенсива.
Окончательный слой создали с помощью эмалевого композита высокой яркости. При этом моделировали две белые бороздки.
После завершения послойной реставрации отмечается характерное взаимодействие оптических эффектов под эмалевым композитным слоем.
Шлифование и полирование позволяют подчеркнуть выраженность внутренних эффектов.
При наличии флюороза зубы имеют внешний вид, представленный на рис. 1. Флюороз характеризуется участками декальцификации, скопления пигмента и структурной непоследовательностью. Обычно такие эффекты наблюдаются в поверхностном слое, поэтому в ряде случаев подразумевается его консервативное удаление. Для имитации флюороза используют следующие материалы:.
• выраженные интенсивы;.
•темно-коричневый краситель;.
• прозрачный коричневый краситель;.
•опаковый оранжевый краситель.
Комбинация композита неидеальна, с химической точки зрения, а перечисленные массы не представлены на стоматологическом рынке. Предлагаемая методика предполагает длительный период полимеризации и тщательное полирование.
дентинная основа с четырьмя опалесцентными мамелонами (тип 2) (2а, 2Ь и 2с). Особенности основы могут варьировать в зависимости от восстанавливаемого зуба.
Для нанесения зон декальцификации использовали три вида интенсивных масс. Более выраженные интенсивы нанесены поверх относительно светлых (За, ЗЬ и Зс).
В зависимости от локализации и формы (обычно неравномерной) эффекта можно использовать три комбинации материалов.
Опалесцентный + оранжевый (4а).
Опалесцентный + охристый (4Ь).
Опалесцентный + коричневый (4с).
I ____.
Последний эмалевый слой композита (5а, 5Ь 5с) сглаживает выраженность эффектов.
При отсутствии эмали окончательный слой представлен модифицированным дентинным композитом (5с).
В некоторых случаях требуется имитация твердых тканей пародонта, в частности при замещении части корня. С этой целью обычно применяются темно-коричневый, охристый и белый красители.
При создании композитной реставрации необходимо нанести краситель в небольшие углубления, иначе он будет сошлифован в ходе последующей обработки.
Пришеечные участки реставрации должны быть идеально отполированы. Нужно избегать создания нависающих краев реставрации.
Описанное упражнение может применяться для керамической или композитной реставрации, замещающей часть корня.
Изучение патологических эффектов очень важно для лучшего понимания цветовых особенностей зубов.
Владение описанными методиками позволяет стоматологу чувствовать себя уверенным в сложных клинических случаях.
3.
Дефекты зубов имитируют для демонстрации мастерства или в качестве практического упражнения.
4.
Овладение описанными методиками создания новых оттенков композитов позволяет избежать необходимости использовать большой ассортимент композитных масс.
5.
Опаковость разных красителей отличается. Чем темнее краситель, тем более опаковым он является. Кроме того, одни и те же красители разных производителей не всегда бывают одинаковыми.