Доктор Митрани - автор большого количества статей, посвященных актуальным проблемам эстетической стоматологии и протезирования с опорой на имплантаты. Он активно выступает с лекциями на международных конгрессах. Наряду с этим Рикардо Митрани руководит частной стоматологической клиникой, специализирующейся в области протезирования и имплантологического лечения (Мехико-сити, Мексика).
Вопрос. Какое значение имеют качество поверхности и степень ее полирования для создания эстетичной реставрации?.
Ответ. Для прогнозируемого создания хороших реставраций стоматолог и зубной техник (в случае изготовления непрямых реставраций) должны уметь определять эстетические параметры и воспроизводить их при восстановлении зубов.
Вне всяких сомнений, контур и цвет реставрации являются важными составляющими успеха вместе с такими оптическими характеристиками, как флуоресценция, опалесценция и прозрачность. При этом именно текстура и блеск поверхности определяют разницу между просто красивой реставрацией и незаметной реставрацией.
Это имеет особенно большое значение при восстановлении одного центрального резца, вне зависимости от особенностей используемого материала и вида реставрации (композитный или керамический винир, коронка с опорой на зуб и имплантат). После воссоздания требуемого цвета и контуров текстура и блеск поверхности придают реставрации индивидуальный шарм.
Другими словами, эти характеристики являются своеобразной торговой маркой реставрации, не только потому что влияют на выраженность ее оптических характеристик (отражение света), но и благодаря приданию зубному ряду ощущения целостности, особенно при восстановлении передних зубов.
Все стоматологи и зубные техники стремятся к достижению максимального цветового соответствия реставрации и тратят много времени на выполнение этой задачи. С точки зрения гармоничного сочетания восстановленного зуба с окружающими структурами параметры зуба можно классифицировать по значению следующим образом:.
1.
форма;.
2.
опаковость/прозрачность;.
3.
насыщенность;.
4.
поверхность;.
5.
яркость (только эмаль);.
6.
интенсивы (при их наличии);.
7.
характеристики;.
8.
опалесценция;.
9.
оттенок.
Несмотря на известное обобщение представленного списка, нельзя недооценивать значение каждого из перечисленных параметров для окончательного результата реставрационного лечения. В стоматологической литературе предлагается множество вариантов последовательности оптических и морфологических параметров. Приведенный выше перечень отражает наш собственный опыт и не предполагает опровержения представлений других клиницистов.
В целом, следует признать, что реставрация правильной формы и с оптимальной текстурой поверхности гармонирует с прилегающими структурами даже при незначительном несоответствии ее цвета.
Далее будут описаны методики обработки поверхности реставраций, а также абразивные инструменты и материалы, которые используются для шлифования и полирования. Секрет достижения зеркального блеска поверхности композитной реставрации заключается в том, что у нее должны быть адекватные контуры.
• Боры: алмазный бор Periocare 831-524 (Dentacare).
• Диски: OptiDisc (Kerr).
• Резиновые полиры: набор OneGloss (Shofu).
• Щетки: щетка с ворсинками из козьей шерсти (Micerium).
• Войлочные диски: войлочный диск (Micerium).
• Пасты: Shiny A (Micerium), Shiny В (Micerium), Shiny С (Micerium).
Боры. Пламевидный алмазный бор зернистостью 75 мкм используется на низкой скорости (10000 об/мин) для выполнения 90 % объема шлифования, в том числе для окончательного моделирования формы, первичных и вторичных анатомических особенностей реставрации.
Диски. Диски применяют для обработки проксимальных поверхностей и граней коронки на труднодоступных для бора участках. Кроме того, диски можно использовать для придания окончательной формы режущему краю. Обычно работают дисками четырех степеней зернистости: крупнозернистыми, среднезернистыми, мелкозернистыми и сверхмелкозернистыми. При создании композитных реставраций для удаления излишков материала рекомендуются среднезернистые диски, а для детализации - мелкозернистые.
Резиновые полиры. Такими полирами сглаживают бороздки, оставшиеся после обработки поверхности бором и дисками. Полиры выполняют две основные функции: при оказании выраженного усилия оставляют сглаженные бороздки на поверхности композита, а при слабом давлении осуществляют предварительное полирование поверхности. По сути, полиры повышают качество шлифования. Шлифование осуществляется на скорости 10000 об/мин, а полирование на скорости 5000 об/мин.
Щетки и паста. Щетки с ворсинками из козьей шерсти в сочетании алмазной пастой зернистостью 3 и 1 мкм применяют для предварительного полирования, что придает поверхности зеркальный блеск. Жесткость шерсти на высокой скорости позволяет обработать поверхностные, а на низкой - относительно глубокие участки. Такие щетки при работе генерируют большое количество тепла. Во избежание перегревания тканей щетки можно использовать без ирригации на скорости 1000 об/ мин и с небольшим нажимом или в сопровождении обильной ирригации на скорости 10000 об/мин.
Войлочный диск и паста. Войлочные диски изготовлены из очень мягкого материала и применяются в сочетании с пастой, содержащей частицы оксида алюминия размером 1 мкм, для придания поверхности зеркального блеска. Обработка войлочными дисками также вызывает значительное нагревание, поэтому их используют без ирригации на скорости 1000 об/мин и с небольшим нажимом или в сопровождении обильной ирригации на скорости 20000 об/мин.
Swissflex disks (Diatec): виниловые двусторонние диски, покрытые абразивными частицами оксида алюминия.
Sof-Lex Pop-on (ЗМ): виниловые диски, покрытые абразивными частицами оксида алюминия.
Шлифование и полирование
Periocare (Dentacare): бор покрыт алмазными абразивными частицами размером 75 мкм (831-524).
OptiDisc (Kerr): полиэфирные диски, покрытые абразивными частицами оксида алюминия.
OneGloss (Shofu): силиконовые полиры, покрытые абразивными частицами оксида алюминия, на съемном стальном сердечнике.
Identoflex (Kerr): резиновые полиры, покрытые абразивными алмазными частицами, на несъемном стальном сердечнике.
Оксид церия (IV)
Astrobrush (Ivoclar): полиамидная щетка с абразивными частицами из карбида кремния.
Brownie (Shofu): синтетические резиновые полиры, покрытые абразивными частицами карбида кремния.
OptilStep (Kerr): синтетические сверхтвердые резино вые полиры, покрытые алмазными или оксидалюмини евыми абразивными частицами.
Dia-Finish (Renfert): твердый войлочный полир, импрегнированный алмазными частицами.
Opticlean (Kerr): силиконовый полир с очень мелкими алмазными частицами.
Shiny G (Micerium): щетка с натуральной козьей шерстью. V ^ (Micerium): мягкий войлочный диск.
(1) Контуры: внешние контуры зуба определяют его общую форму и имеют непосредственное отношение к первичным анатомическим характеристикам.
(2) Первичная анатомия: первичная анатомическая форма коронки задается гранями и изгибами.
(3) Вторичная анатомия: под вторичными анатомическими характеристиками понимают макроструктурные элементы поверхности зуба, обусловленные особенностями его развития. Доли роста визуализируются на поверхности коронки в виде крупных волнообразных зон, покрывающих всю эмаль. Эти зоны определяют так называемую вертикальную текстуру коронки, однако широкие горизонтальные борозды также относятся к вторичным анатомическим характеристикам зуба.
(4) Третичная анатомия: под третичными анатомическими характеристиками понимают горизонтальные микротекс-турные особенности поверхности, например мелкие горизонтальные бороздки развития на вестибулярной поверхности коронки.
Характеристики.
• Сглаженные проксимальные гребни.
• Сглаженные проксимальные участки.
• Относительно прямая/овальная шейка.
• Кажущаяся небольшой высота коронки.
• Выраженная текстура •Сглаженный, неровный режущий край.
• Сглаженные углы.
Овальная форма коронок типична для следующих ситуаций.
• Зубы молодых людей.
• Женские зубы.
• Зубы без признаков истирания.
• Текстурированные зубы
Характеристики.
• Параллельные проксимальные гребни.
• Параллельные проксимальные области.
• Относительно прямая шейка.
• Кажущаяся небольшой высота коронки.
• Слабо выраженная текстура.
• Плоский режущий край.
• Прямые углы.
Прямоугольная форма коронок типична для следующих ситуаций.
• Зубы пожилых людей.
• Мужские зубы.
• Истертые зубы.
• Слабо выраженная текстура
Характеристики.
• Сходящиеся апикально гребни.
•Сходящиеся апикально проксимальные поверхности.
• Округлая шейка.
• Кажущаяся высокой коронка.
• Сглаженная текстура поверхности.
• Плоский режущий край.
• Прямые и сглаженные углы.
Треугольная форма коронок типична для следующих ситуаций.
• Зубы взрослых людей.
• Женские зубы.
• Крупные зубы.
• Атрофия мягких тканей.
Вне всяких сомнений, правильные шлифование и полирование композитной реставрации являются обязательными условиями достижения высокого эстетического результата и благоприятного долгосрочного прогноза. К счастью, композитные материалы позволяют «повторно моделировать» не только цвет и другие оптические эффекты, но и текстуру поверхности реставрации.
Одна из наиболее сложных задач в стоматологии заключается в создании равномерной и гладкой поверхности реставрации. Наличие в арсенале стоматолога огромного количества разнообразных инструментов и материалов не гарантирует идеальное полирование. Напротив, секрет состоит в том, чтобы провести как можно более тщательно и правильно предварительный этап - шлифование.
Белый композитный зуб с шероховатой поверхностью изготовлен специально для демонстрации упражнения. Композит шлифуют после его полной полимеризации.
Равномерная гладкая поверхность достигается только с помощью алмазного бора. После обработки поверхность не отличается блеском, но остается очень ровной.
Затем абразивными резиновыми полирами устраняют бороздки, оставшиеся после обработки поверхности алмазным бором и абразивными дисками. В результате достигается первичный блеск.
Как уже отмечалось, при использовании щетки из натуральной шерсти с алмазной пастой с размерами частиц 3 мкм во избежание перегревания тканей щетку можно применять без ирригации на скорости 1000 об/мин и с небольшим нажимом или в сопровождении обильной ирригации на скорости 10000 об/мин.
В результате такой обработки остается лоснящаяся поверхность. Профилактические щетки для выполнения этой задачи не подходят.
При использовании щетки из натуральной шерсти с алмазной пастой с размерами частиц 1 мкм во избежание перегревания тканей щетку можно применять без ирригации на скорости 1000 об/мин и с небольшим нажимом или в сопровождении обильной ирригации на скорости 10000 об/мин. Если на этом этапе после полного удаления пасты поверхность не стала достаточно блестящей, необходимо вернуться к этапу применения абразивными резиновыми полирами.
При использовании щетки из натуральной шерсти с алмазной пастой с размерами частиц 1 мкм во избежание перегревания тканей щетку можно применять без ирригации на скорости 1000 об/мин и с небольшим нажимом или в сопровождении обильной ирригации на скорости 20000-30000 об/мин. После этого этапа поверхность реставрации должна быть идеально блестящей, в противном случае необходимо вернуться к предыдущим этапам.
Для визуализации текстуры поверхности зуб покрыли серебряной пудрой. В данном случае его коронка относительно плоская.
Результат обработки очевиден: идеально отполированная композитная коронка. Это способствует долгосрочному функционированию реставрации.
Белый композитный зуб с шероховатой поверхностью изготовлен специально для демонстрации упражнения.
Композит шлифуют после его полной полимеризации.
Важный этап - сглаживание до достижения относительно ровной поверхности. Она достигается с помощью алмазного бора (75 мкм) со скоростью вращения 10000 об/мин.
На проксимальных участках удобно использовать диски.
На данном этапе подчеркивают грани между поверхностями коронки, направление и изгибы которых зависят от желаемой формы зуба.
Выраженность переходных граней необходимо подчеркнуть, предпочтительно с помощью алмазного бора, при условии возможности доступа. Если доступа нет, рекомендуется использовать диски и полировочные абразивные полоски.
Очень важно придать режущему краю требуемый контур. Сначала его маркируют карандашом, после чего обрабатывают режущий край бором или дисками.
Придание окончательной формы режущему краю с помощью абразивных дисков и алмазного бора на низкой скорости. Манипуляцию следует проводить, тщательно контролируя движения.
На следующем этапе приступают к воспроизведению вторичных анатомических характеристик. В данном случае коронку разделяют на доли.
Для разделения долей используют малоабразивный диск или модифицированный бор (см. с. 298).
Вторичные анатомические характеристики маркируют карандашом. Показаны бороздки и углубления долей.
Горизонтальные бороздки создают алмазным бором, перемещая его в мезиаль-но-дистальном направлении.
Шероховатости, оставшиеся после бора, сглаживают резиновым полиром.
Тот же резиновый полир используют для придания реставрации первичного блеска.
Карандашом нанесли бороздки развития: параллельные, узкие и извивающиеся.
Карандашные линии поочередно воспроизводят с помощью кончика бора, который осторожно перемещают в горизонтальном направлении.
После устранения карандашной маркировки реставрация должна иметь требу-й внешний вид. Если это так, приступать к следующим этапами не следует.
Реставрация отполирована с помощью алмазной пасты (3 мкм) щеткой с ворсинками из козьей шерсти на скорости 1000 и 10000 об/мин.
Реставрация отполирована с помощью алмазной пасты (1 мкм) щеткой с ворсинками из козьей шерсти на скорости 1000 и 10000 об/мин.
Реставрация отполирована с помощью оксидалюми-ниевой пасты (1 мкм) щеткой с ворсинками из козьей шерсти на скорости 1000 и 10000 об/мин.
Окончательный вид реставрации: зеркальная глянцевая поверхность гибридного композита, который многие специалисты считают плохо полируемым.
Есть мнение, что гибридные композиты плохо полируются. В реальности можно добиться практически идеально гладкой поверхности. Более того, благодаря своему составу такие материалы отличаются оптимальной долгосрочной стабильностью.
Действительно, гибридные композиты требуют дополнительного времени и внимания на этапе поли-рования. С одной стороны, достичь максимальной гладкости непросто, а с другой - гибридные материалы характеризуются большей стабильностью по сравнению с микронаполненными и нанонапол-ненными композитами.
Серебряная пудра позволяет визуализировать особенности анатомии,.
изгибы и текстуру поверхности.
Естественный внешний вид реставрации во многом зависит от морфологических особенностей поверхности. Взаимодействие световых эффектов а поверхности реставрации сильно отличается при наличии гладкой или текстурированной поверхности.
Гладкая поверхность легко пропускает световые лучи, в то время как текстурированная отражает их под разными углами, что значительно влияет на восприятие цвета зуба.
Внимание! Производители не рекомендуют применять серебряную пудру в полости рта пациента.
Сразу после создания послойной реставрации внешний вид восстановленного зуба кажется оптимальным, однако последний слой, контактирующий с кислородом воздуха, до завершения полирования полностью не полимеризуется, поэтому этот этап обязателен.
Переоценить значение шлифования поверхности с помощью абразивных материалов невозможно. В данном случае использовали алмазный бор на низкой скорости. Приступать к моделированию деталей можно только после проведения адекватной предварительной обработки.
Сформированы вторичные анатомические характеристики в виде вертикальных бороздок.
Их создают осторожными сбалансированными движениями в мезиально-дистальном направлении. Таким образом, есть возможность смоделировать небольшие углубления и избежать образования насечек.
Протяженность вертикальных бороздок можно увеличивать до требуемой длины, но понемногу. В этот момент допускается также создание горизонтальных бороздок.
После воспроизведения вторичных анатомических характеристик маркировку, оставшуюся после бора, нужно сгладить с помощью абразивного полира до придания поверхности первичного блеска.
Чтобы создать третичные анатомические особенности, можно использовать альтернативный способ. Для этого делают горизонтальные движения крупнозернистым алмазным бором, царапая поверхность композита.
В результате образуются естественные бороздки.
Щетка с ворсинками из козьей шерсти + алмазная паста 3 мкм.
Щетка с ворсинками из козьей шерсти + алмазная паста 1 мкм.
Войлочное колесо + оксид-алюминиевая паста 1 мкм
На следующем этапе поверхность полируют пастами последовательно уменьшающейся абразивности. Такой прием позволяет создать хорошо отполированную поверхность без риска нарушения ранее сформированных микротекс-турных особенностей, в отличие от использования вращающихся абразивных инструментов, например мелкоабразивных дисков. Другими словами, после воспроизведения поверхностной текстуры применение абразивных инструментов нельзя назвать предпочтительным.
Исходная ситуация: отмечается искусственный блеск слоя, ингибированного кислородом. Неполимеризованный поверхностный композит очень быстро деградирует.
После полирования реставрация должна иметь зеркальный блеск и естественную текстуру. Потеря объема реставрации в ходе ее шлифования и полирования должна быть минимальной.
Серебряная пудра позволяет визуализировать особенности поверхностной текстуры, которая играет важную роль в достижении высокого эстетического результата реставрационного лечения.
Гипсовая модель перед проведением эстетического воскового моделирования. Такая модель должна быть правильно обрезана и отлита из гипса IV типа.
Первый слой соответствует внутреннему слою дентинной основы, задает первичные анатомические характеристики и создается с помощью опакового насыщенного воска (Creation Wax Set, Yeti Dental), который наносят электрическим шпателем при относительно высокой температуре (120 °С).
При нанесении второго слоя из более светлого воска имитируют дентинные мамелоны. В пришеечной области наносят насыщенный пришеечный воск.
(120 °С).
Поверхностный дентин янтарного и белого оттенков (характеристика 1) задает цвет мамелонов. Этот слой наносят при более низкой температуре (108 °С).
Затем между мамелонами наносят прозрачный воск (прозрачный эмалевый воск), которым также моделируют режущий край (опалесценция 2). Данную манипуляцию тоже выполняют при относительно низкой температуре воска (108 °С).
После этого наносят эмалевый воск средней яркости. Температура при этом должна быть очень низкой (98 °С).
Таким образом, поверхностный воск быстро застывает, сливаясь с подлежащим слоем. Застывшему воску придают нужную форму острым шпателем (Nystrom II, LM Dental).
Проксимальные участки моделируют скальпелем № 11. Первичный глянец достигается с помощью зубной щетки и восковой смазки (Microfilm, Kerr).
Окончательное полирование проводят сухой микроволокнистой тканью, которой натирают поверхность воска.
Имитация естественной морфологии и внутренних анатомических характеристик зуба является очень трудной задачей. Эта задача еще более усложняется при необходимости воспроизведения цвета. Эстетическое восковое моделирование не только представляет собой очень точный диагностический инструмент, но также может использоваться для демонстрации пациенту предполагаемого результата лечения.
Тайлер Лассейн.
Отработка навыков воскового моделирования значительно облегчает работу с любым реставрационным материалом.
Луис Альберто Виллануэва.
Диагностическое восковое моделирование является одновременно началом и завершением успешного реставрационного лечения.
Даниэле Рондони.
Восковые фигуры иногда умеют говорить.
Иорди Манаута
1.
Окончательный вид реставрации во многом зависит от ее формы и поверхности.
2.
Выбор инструментов определяет простоту протокола. Чем меньше инструментов и материалов применяется, тем быстрее и легче отработать оптимальную методику, позволяющую добиться максимального результата.
3.
Полирование с помощью материалов последовательно уменьшающейся абразивности позволяет избежать изменения формы и текстуры поверхности реставрации.
4.
Использование полиров, щеток и паст без предварительного шлифования реставрации не позволяет добиться оптимального результата.
В большинстве случаев протокол шлифования и полирования практически не отличается.