Глава 12.Анализ

Йорди Манаута • Вальтер Девото
Профессор Луиш Нарцисо Баратьери
Луиш Нарцисо Баратьери (Luiz Narciso Baratieri) родился в небольшом городке Капинзал в штате Санта-Катарина на юге Бразилии.
Стоматологическое образование получил в Федеральном университете штата Санта-Катарина (1976 г.) Доктор Баратьери получил специальность пародонтолога, а также мастерскую и докторскую степени на стоматологическом факультете университета Бауру в Сан-Пауло (Бразилия). В 2000 г. прошел последипломное образование в Шеффилдском университете (Великобритания).

Глава 12.Анализ

Йорди Манаута • Вальтер Девото
Профессор Луиш Нарцисо Баратьери
Луиш Нарцисо Баратьери (Luiz Narciso Baratieri) родился в небольшом городке Капинзал в штате Санта-Катарина на юге Бразилии.
Стоматологическое образование получил в Федеральном университете штата Санта-Катарина (1976 г.) Доктор Баратьери получил специальность пародонтолога, а также мастерскую и докторскую степени на стоматологическом факультете университета Бауру в Сан-Пауло (Бразилия). В 2000 г. прошел последипломное образование в Шеффилдском университете (Великобритания).
Профессор Баратьери - автор 15 книг и более 100 статей, опубликованных в ведущих стоматологических журналах. Он активно выступает с докладами, посвященными оперативной стоматологии, на престижных международных форумах и прочитал более 1000 лекций во всем мире.
Профессор Баратьери является главным редактором Международного журнала бразильской стоматологии Clinica.
Профессор Луиш Нарцисо Баратьери заведует кафедрой оперативной стоматологии и координирует программу обучения по оперативной стоматологии Федерального университета штата Катарина (Флориа-нополис, Бразилия). Кроме того, доктор Баратьери руководит частной стоматологической клиникой (Флорианополис, Бразилия).
Вопрос. Какой аспект наиболее важен при анализе композитных материалов?.
Ответ. По моему мнению, помимо возможности создания оптимальных контуров и текстуры поверхности, которые исключительно значимы для композитных реставраций передних зубов, существуют и другие очень важные параметры. Я хочу обратить внимание на два фактора.
1.
Степень прозрачности или опаковости, позволяющая или не позволяющая видеть структуры зуба и дифференцировать слои композита.
2.
Опалесценция. В стоматологии под опалесценцией понимают способность зуба отражать коротковолновую часть (голубой) и пропускать длинноволновую (красный, оранжевый) часть цветового спектра. Опалесцентным материалам присуще изменение оттенка, насыщенности и яркости без альтерации прозрачности. В результате в зависимости от особенностей освещения прозрачные или полупрозрачные композитные материалы могут казаться совершенно матовыми и менять свой цвет даже при нанесении их очень тонким слоем (0,1-0,5 мм).
Послойная методика нанесения композита без применения красителей позволяет добиться нужной опалесценции, что придает восстановленному зубу естественный и более живой (яркий) внешний вид даже при относительной прозрачности композита. Однако такие материалы должны также обладать контропалесценцией, характерной для естественных зубов, особенно в области вершин мамелонов передних зубов. В отличие от использования красителей, умелое применение композитов обеспечивает вариабельную интенсивность оттенков в зависимости от влажности и условий освещения, аналогично динамике изменения оптических эффектов в естественных твердых тканях зуба.
Таким образом, несмотря на высокую значимость контуров и текстуры поверхности, я бы выделил опалесценцию как наиболее важное качество композитного материала с точки зрения имитации полихроматических эффектов естественных зубов.
Производители композитных материалов обычно составляют наборы из шприцев дентинного и эмалевого композитов. Дентинные композитные массы подразделяются на группы по оттенкам (А, В, С и D) и насыщенности оттенка.
Разную степень насыщенности обозначают цифрами, причем большая цифра соответствует более темному дентинному оттенку. В настоящее время в стоматологической индустрии отмечается две тенденции. Одни производители, стремясь максимально упростить свои композитные системы, прекратили производство дентинных масс всех оттенков, кроме А. По данным литературы и по нашему клиническому опыту, это решение кажется оптимальным.
Другие компании рекомендуют смешивать эмалевые и дентинные композиты одного типа (например, дентинный композит А2 с эмалевым композитом А2), но этот совет основан исключительно на желании упростить манипуляцию, а не на результатах клинических исследований.
В реальности, как уже отмечалось, эмалевые массы изменяют цвет дентинной основы и результирующий цвет реставрации. Чем толще эмалевый слой, тем более белым и матовым выглядит восстановленный зуб. Предполагается, что упомянутые материалы характеризуются определенным хроматическим контрастом между эмалевыми и дентинными массами. При этом эмалевые композиты являются менее насыщенными, чтобы обеспечить большую прозрачность.
Некоторые производители включают в свои системы композитов материал, который называют основным (body). В соответствии с инструкциями, при создании реставраций сначала необходимо нанести слой соответствующего опакового основного композита, поверх которого наносят слой эмалевой композитной массы. Основной композит имеет среднюю прозрачность и иногда называется универсальным. Предполагается, что при создании однотонных реставраций можно ограничиться применением такого материала.
Наряду с этим есть производители, которые предлагают системы, включающие в себя только общие дентинные и эмалевые массы. Обычно дентинные композиты таких систем бывают очень насыщенными, а их эмалевые композиты используют для модификации цвета базового слоя, добавляя белые или янтарные оттенки. Эти производители рекомендуют подбирать нужный эмалевый оттенок в соответствии с возрастом пациента и толщиной сохраненной эмали, которая физиологически со временем утрачивает яркость или светлеет, в результате чего увеличивается просвечивание дентинного базового слоя.
Кроме того, почти все производители выпускают эмалевые массы со «специальными оптическими эффектами» для создания очень прозрачных слоев, например при воспроизведении оранжевой или голубоватой опалесценции режущей трети естественных зубов.
Таким образом, производители стремятся предложить системы, которые, по крайней мере теоретически, призваны упростить методику создания композитных реставраций, сократить продолжительность манипуляции и оптимизировать результат. «Глобализация» в стоматологии заставляет компании разрабатывать продукцию, которая могла бы применяться в разных странах на всех континентах.
При этом нужно отметить, что существует несколько отличающихся подходов к проведению реставрационного стоматологического лечения.
Американский рынок в настоящее время ориентирован на тенденции из области эстетической стоматологии. В США отдают предпочтение материалам, позволяющим создать стандартную белоснежную улыбку, обычно с использованием белых и хроматически «простых» материалов, например дентинных композитов низкой насыщенности (иногда светлее, чем А1) и эмалевых композитов, которые могут применяться после отбеливания зубов или для достижения эффекта отбеливания.
Европейский рынок, напротив, отличается более консервативным подходом к реставрационному лечению. В Старом свете стремятся добиться гармоничного сочетания реставраций с сохраненными естественными твердыми тканями зубов. При создании композитных реставраций стоматологи европейских стран уделяют большое внимание цветовым и оптическим нюансам.
Любой анализ композитных материалов ассоциируется с определенной путаницей. Клинический опыт подсказывает, что во многих случаях инструкции к материалам на практике неприменимы. Более того, клиницисты часто попадают в рекламную ловушку и ошибочно разделяют композитные материалы на «простые» и «сложные». Причем считается, что последние предназначены для «эстетически озабоченных» стоматологов и пациентов, словно есть люди, которые заинтересованы в эстетически неприемлемых реставрациях. Еще удивительнее то, что кто-то из клиницистов верит в наличие хамелеоноподобных композитов, предполагая возможность существования этого чудесного качества в одном волшебном шприце.
Как бы то ни было, существуют способы относительно объективной оценки композитных материалов.
Чтобы расставить все точки над «и», нужно признать, что сказочного материала не существует. При неправильном использовании даже самые лучшие эстетические материалы станут причиной крайне неблагоприятного результата, в то время как в умелых руках композиты, оптические качества которых далеки от оптимальных, позволят создать удовлетворительные реставрации. Таким образом, успех обеспечивается с помощью постоянных упражнений с материалом выбора, моделирования многих вариантов образцов и применения различных послойных методик.
Прежде всего рекомендуется изготовить индивидуализированные цветовые шкалы. Слишком часто цветовые шкалы, предлагаемыми производителем, нереалистичны. Более того, образцы таких шкал нередко делают не из композита, например из пластмассы или бумаги, а иногда они вообще отсутствуют.
Интересное упражнение заключается в попытке определить, является композит дентинным или эмалевым, не глядя на маркировку шприца. Может оказаться, что одни композитные материалы находят лишь ограниченное применение в стоматологической практике, а другие могут успешно использоваться во многих клинических ситуациях. Естественно, такой опыт не позволяет обнаружить какие-либо особенности материалов, но облегчает последующий критический анализ композитов.
Объективно насыщенность и прозрачность композитных образцов «одного» цвета и одинаковой толщины, но разных производителей сильно отличаются. Это объясняет необходимость изготовления индивидуальной цветовой шкалы, особенно при использовании нескольких композитных систем.
Прозрачность или полуматовость композитного слоя во многом зависит от его толщины. Чтобы понимать эту зависимость, можно изготовить и наслаивать друг на друга диски из эмалевого композита толщиной 1 мм, 0,7 мм, 0,5 мм и 0,3 мм.
Для изготовления дисков точно требуемой толщины существуют специальные приспособления (например, Ceramic Sampler, Smile Line). Такие диски позволяют анализировать различные оптические качества материала, в частности опаковость, прозрачность и насыщенность.
На следующем этапе нужно обратить внимание на физические и оптические свойства используемого композита, чтобы получить представление об общих характеристиках оптимальной цветовой шкалы.
В таблице указана значимость определенных механических, структурных и оптических свойств композитов в зависимости от области реставрации (по шкале от 0 до 5). Некоторые качества совершенно необходимы (5,4), а некоторые предпочтительны (3, 2) или не имеют большого значения (1). Свойства, наличие которых приводит к неблагоприятному эстетическому эффекту, обозначены цифрой 0.
При первом знакомстве с композитной системой нужно понять ее цветовые и другие оптические характеристики.
Следует внимательно изучить имеющиеся оттенки, цвета, опаковость, чтобы уметь выбрать оптимальные оттенки для послойного изготовления реставраций.
Сначала надо взять цветовой образец А2 из цветовой шкалы Вита (Vident) и подобрать наиболее близкий оттенок композита к каждой трети образца.
Пришеечная треть: оттенки, которые обычно соответствуют этой трети, имеют высокую насыщенность и опаковость.
Средняя треть: в этой области часто требуется наложение дентинного и эмалевого оттенков (некоторые системы предполагают применение дентинной основы).
Режущая треть: в этой части оттенки менее насыщенные и более прозрачные.
Свойства композитов Эмаль
Дентин
Опалес.
ценция
Интенсив.
ность
Темные.
красители
Светлые.
красители
Глубокий.
дентин
Маме-.
лонные.
массы
Флуоресцентные
2
5
1
4
4
4
5
5
Гибридные
4
5
4
4
4
4
5
5
Опалесцентные
4
1
5
1
1
1
1
1
Нанонаполненные
3
3
3
1
1
1
0
0
Микронаполненные
1
0
1
1
1
1
0
0
Текучие
1
4
1
1
4
4
3
0
После выбора приблизительного оттенка для каждой трети зуба нужно попробовать наложение слоев с помощью образцов. Это упражнение необходимо сделать еще до начала практического применения композитов новой системы, поскольку оно позволяет сэкономить время и материалы, а также облегчает создание реставраций в сложных клинических ситуациях, в том числе при устранении диастем.
После завершения этого простого упражнения можно точнее подбирать необходимую толщину конкретного материала. Для изготовления стандартизованных композитных дисков нужной толщины для каждого оттенка рекомендуется использовать набор Ceramic Sampler. Целесообразно создание следующих образцов:
• дентинные: 2 мм;.
• основные: 0,3 мм, 0,5 мм и 1 мм;.
• эмалевые: 0,1 мм, 0,2 мм, 0,3 мм и 0,5 мм.
В зависимости от системы и числа оттенков нужно изготовить от 30 до 40 дисков.
После организации всех необходимых образцов их накладывают один на другой, начиная с дентинного, затем накладывают основной (если такой оттенок имеется в системе) и наконец эмалевый (резцовый) образец. Очень важно наносить между дисками слой глицерина, в противном случае результирующий оттенок будет слишком светлым.
Наложение дисков начинают от наиболее светлых оттенков, затем заменяют самые глубокие слои до достижения оттенка, близкого к средней трети образца А2 цветовой шкалы Вита (голубой круг).
Безусловно, это упражнение требует значительных затрат времени - предстоит проверить много комбинаций, но в любом случае предпочтительнее (быстрее и экономнее) пробного послойного нанесения композитов, поскольку диски легко заменить один на другой.
После наложения разных комбинаций нужно записать толщину и оттенки дисков, ближе всего соответствующих каждому образцу шкалы Вита, чтобы иметь под рукой готовый вариант для достижения нужного цвета при использовании конкретной системы композитов.
Описанный прием позволяет иметь в своем распоряжении наиболее достоверную и объективную цветовую шкалу.
Данное упражнение облегчает последующее послойное создание композитных реставраций и изготовление индивидуализированных цветовых образцов в форме зуба.
Чтобы создать форму, нужно получить силиконовый оттиск интактного естественного резца. После моделирования дентинной основы накладывают второй дентинный слой для имитации мамелонов. (слева направо) Дентинная основа, заготовки зубов молодого, взрослого и пожилого человека.
Эффективность описанного метода оценки композитных материалов подтверждается данными литературы и нашим собственным клиническим опытом. Анализ наложения композитных дисков позволяет клиницисту получить предварительное представление о возможном эстетическом результате и сконцентрироваться на моделировании оптимальной анатомической формы восстанавливаемого
зуба. Дентинный слой является наиболее важным сточки зрения насыщенности и объема и непосредственно влияет на достижение гармоничного сочетания реставрации с сохраненными твердыми тканями зуба. Моделирование объемной дентинной основы, как было показано ранее, проводится с использованием одного-двух дентинных оттенков. При этом толщина слоев композита варьирует.
Полученные образцы можно разделить на три слоя: дентинный основной, дентинный (для имитации внутренних анатомических структур и эффектов, например мамелонов и опалесценции) и вестибулярный эмалевый (поверхностный).
С помощью калибровки и штангенциркуля нужно изготовить три типа образцов.
Образцы имеют разную толщину дентинного слоя (слева направо: 0,3 мм, 0,5 мм и 0,7 мм) для имитации возрастной утраты эмали.
Серию оттисков изготовленных образцов поместили в специально сделанную форму из прозрачного силиконового от-тискного материала.
Прозрачную форму используют для моделирования эмалевого слоя, полимеризуя композит непосредственно через силикон, чтобы изготовить образец с необходимой толщиной слоев в соответствии с полученными ранее вариантами.
Композитные зубы сразу после удаления из формы. Излишки эмалевого композита легко убрать механически.
Отполированные образцы готовы к использованию.
Наложение композитных дисков позволяет очень точно планировать послойное создание реставраций при восстановлении зубов. Этот прием облегчает правильную оценку цвета и изготовление индивидуализированных цветовых образцов.
A1 Vita: 2 мм дентин А2; 0,3 мм базовый дентин А1; 0,3 мм эмаль высокой яркости.
А2 Vita: 2 мм дентин А2; 0,5 мм базовый дентин А2; 0,3 мм эмаль высокой яркости.
АЗ Vita: 2 мм дентин АЗ; 0,3 мм базовый дентин А3,5; 0,2 мм эмаль низкой яркости.
После изготовления нескольких сотен образцов мы пришли к следующим выводам.
•При использовании любой известной системы композитов можно ограничиться меньшим числом оттенков, чем есть в ее линейке. Воспроизвести индивидуальные характеристики, в том числе прозрачность, можно с помощью специальных масс.
•Для оптимизации работы с выбранным композитом очень важно изготовить индивидуализированную цветовую шкалу с известной толщиной композитных слоев.
• Клиницисты и зубные техники имеют все возможности, чтобы овладеть глубокими знаниями и приобрести нужный опыт для воспроизведения естественных оптических характеристик при восстановлении зубов.
• С учетом советов стоматологов и данных спектрофотометрического анализа собственных материалов производители могут оптимизировать композитные системы для более эффективного применения в стоматологической практике. По нашему опыту, именно такое сотрудничество способствует созданию лучших материалов.
Как уже отмечалось, цвет зуба в основном обусловлен дентином, однако роль эмали тоже велика, что подтверждается с помощью специально изготовленных композитных образцов. Толщина эмалевого слоя определяет возрастные особенности реставрации.
Тщательный подбор толщины эмалевого слоя в области резцов позволяет воспроизвести естественную опалесценцию без добавления прозрачного композита и придать реставрации нужные возрастные особенности.
Умение создать эмалевый композитный слой требуемой толщины имеет ключевое значение в эстетической и консервативной стоматологии. В настоящее время композитные материалы позволяют создавать экономичные, эстетичные и долгосрочные реставрации с использованием малоинвазивных методик. Кроме того, риск развития каких-либо осложнений минимален, а их последствия относительно несложно устранить. Повторное лечение (при необходимости) обычно не вызывает затруднений и не требует значительных затрат, что тоже важно для пациента.
Некоторые стоматологи необоснованно считают, что применение описанных реставрационных методик занимает слишком много времени и для достижения высокого эстетического результата приходится прилагать чересчур большие усилия, поэтому предпочитают изготовление непрямых (чаще керамических) реставраций. Вне всяких сомнений, последнее связано с большей инвазивностью препарирования и существенными финансовыми затратами. Создание прямых композитных реставраций ассоциируется с рядом обязательных этапов (препарирование, нанесение адгезива и нескольких слоев композита в определенной последовательности маленькими порциями для снижения последующей потери объема, а также достаточно продолжительная полимеризация каждого слоя).
Представленная в этой книге информация, описанные материалы и шкалы подтверждают высокую клиническую эффективность послойного моделирования композитных реставраций и возможность достижения хорошего и долгосрочного эстетического и клинического результата. Соблюдение рекомендаций позволяет избежать неудач, разочарования, необходимости переделок и нерациональной траты времени. Успех реставрационного лечения зависит от правильного выбора композитного материала, однако волшебных композитов не существует. Ни один материал не компенсирует недостаток знаний и мануальных навыков клинициста. Только достаточная квалификация стоматолога и умение выбрать оптимальный материал и методику обеспечивают их успешное применение в ежедневной клинической практике. Необходимо помнить, что качество реставрационного лечения оценивают не по отдельным клиническим случаям, а по рутинному достижению высокого эстетического результата и благоприятного долгосрочного прогноза.
1.
Перед началом клинического использования новой композитной системы стоматолог обязан тщательно изучить ее, даже если это требует вскрытия и сравнения содержимого шприцев с материалом.
2.
Заводские цветовые шкалы большинства композитных систем не подходят для определения цвета в реальной клинической практике, если они не изготовлены из того же композита, что используется для создания реставраций.
3.
Наложение композитных дисков является одним из самых эффективных и наиболее экономичных методов создания индивидуализированных цветовых шкал.
4.
Успех композитных реставраций во многом зависит от соотношения дентинного и эмалевого слоев.
5.
Все современные композитные материалы обладают превосходными оптическими характеристиками, однако у каждого из них всегда есть как минимум одно свойство, которое неблагоприятно влияет на другое.