- выяснить анамнез заболевания;.

- использовать диагностические средства и различные приборы для уточнения диагноза.

II. Манипуляционные врачебные ошибки могут встречаться при:.

■ препарировании кариозной полости;.

■ восстановлении дефекта твердых тканей;.

■ окончательной обработке реставрации.

К ошибкам при препарировании кариозной полости зуба относятся следующие:.

■ недостаточное раскрытие полости зуба. По краю полости эмаль, лишенная дентинной поддержки, ослабит реставрацию; также под нависающим краем в области эмалеводентинного соединения могут быть оставлены деминерализованные ткани.

■ неполная некротомия. Некачественно выполненный этап некротомии приводит к возникновению вторичного кариеса и к его осложненным формам. Рецидив кариеса характеризуется зоной потемнения под реставрацией. В последующем может произойти нарушение краевого прилегания. Зона потемнения под реставрацией может быть обусловлена следующими факторами:.

- пломбой из амальгамы, ранее прокрасившей дентин зуба;.

- склерозированным дентином, который имеет оттенки от коричневого до темно-серого;.

- подкладочным материалом, содержащим серебро (фосфат-цемент с серебром, СИЦ, содержащие серебро);.

- некоторыми пломбировочными материалами для обтурации корневого канала (АН - 26).

■ отсутствие этапа профилактического расширения по показаниям, может также привести к возникновению вторичного кариеса;.

■ ошибки при формировании полости. Этап формирования полости необходимо проводить одновременно с проверкой окклюзионных контактов (край полости не должен попадать на границу окклюзионного контакта);.

■ недостаточное скашивание и сглаживание эмали. Полости I и II классов необходимо формировать с горизонтальным дном, для противостояния окклюзионному вертикальному давлению. Ослабленные бугры, во избежание откола во время горизонтальных движений нижней челюсти, рекомендуется укорачивать и перекрывать композиционным материалом. Небольшой скос на эмали фронтальных зубов в случае большой полости не обеспечивает плавный незаметный переход пломбировочного материала на твердые ткани зуба. Напомним, что при оперативной обработке полостей на молярах и премолярах существует несколько точек зрения в отношении скоса эмали:.

- на жевательной поверхности рекомендуется препарировать скос в 41-45° (для улучшения эстетики);.

- не рекомендуется делать скашивание эмали [R. Jordan (1993)].

Мы рекомендуем небольшой скос под углом 9-11°, вывполненный мелкодисперстным алмазным бором (или финиром).

При препарировании фронтальной группы зубов:.

- скос должен быть не менее 2 мм;.

- с нечеткими контурами (лучше волнистыми, «рваный» скос);.

- глубокий у основания полости (на всю толщину эмали).

Возможные врачебные ошибки при пломбировании:.

■ при использовании изолирующего прокладочного материала (СИЦ);.

■ на этапе внесения адгезивной системы;.

ш при работе с композиционными материалами.

На этапе внесения изолирующего подкладочного стеклоиономерного цемента.

рекомендуется не пересушивать дентин. Соблюдайте пропорции при замешивании, готовый цемент должен быть блестящим, при внесении и конденсации в полость материала не используйте спирт и жидкость от СИЦ. При работе с материалом Vitremer можно использовать шарик с дистиллированной водой, при работе с Ketac N100 - гладилку, смоченную праймером.

Перед внесением адгезивной системы необходимо правильно подготовить поверхность эмали и дентина.

Эмаль необходимо механически очистить от мягкого зубного налета и от пелликулы, отпрепарировать скос мелкодисперсным алмазным бором при обязательном водяном охлаждении (работа «всухую» приводит к возникновению некроза эмали, который характеризуется серой полосой под реставрацией), если использовался грубодисперстный бор, -финировать скос.

Кондиционирование эмали индивидуально и зависит от ее кислотоустойчивости, которая может изменяться:.

- с возрастом пациента (после 40 лет удлиняется по времени);.

- зависит от района проживания (от количества фтора в питьевой воде);.

- временные зубы (эмаль более кислотоустойчивая);.

- при активном применении профилактических средств (кислотоустойчивость также возрастает).

Правильно подготовленная эмаль к внесению адгезивной системы имеет «меловидный» оттенок (эффект «инея»).

Необходимо правильно подготовить дентин зуба.

Уменьшить толщину «смазанного слоя» можно при работе с использованием острого твердосплавного бора с водяным охлаждением. Рекомендуется:.

- 15 с по времени кондиционировать неизмененный дентин зуба;.

- 20-25 с - склерозированный (некариозные поражения, склерозированный дентин на дне полости);.

- 15 с - дентин депульпированного зуба.

■ пересушивание дентина (при удалении избытков влаги используйте поролоновые губки, при случайном пересушивании применяйте Agua-Prep или Agua-Prep F (Bisco) - увлажнитель и десенситайзер поверхности дентина).

Перед внесением бондинговой системы дентин должен быть влажным (блестящим или искрящимся). Спиртсодержащие адгезивы рекомендуется вносить в полость и слегка втирать (вносится 2 слоя, между слоями бонд не раздувается и не светоотверждается). Ацетонсодержащие адгезивы рекомендуется вносить двумя слоями (между слоями не раздувать и не светоотверждать); обязательным является подсушивание воздухом (5-10 с) для удаления растворителя; светоотверждение 10 с.

Не вносите адгезив с избытком - в образовавшихся затеках остается недополимеризо-ванная смола, а точнее, остаточный мономер, который может раздражающе воздействовать на пульпу зуба и слизистую полости рта.

Не рекомендуется слишком интенсивное раздувание (полученный гибридный слой будет истонченным и неполноценным).

Самопротравливающие адгезивы (например, Adper Promt L-Pop) вносятся на увлажненный дентин, втираются в течение 15 секунд. Распределяются воздухом, светополимеризуются в течение 10 секунд.

«Гибридный» слой выполняет следующие важные функции:.

- обеспечивает адгезию между тканями зуба и композитом;.

- является «изолирующей подкладкой» для пульпы на микроуровне;.

- герметично закрывает канальцы, предотвращая возникновение послеоперационной чувствительности.

Как поступить при попадании слюны и крови на поверхность «протравленной» эмали и дентина?.

Необходимо удалить небольшое количество тканей зуба и повторить кондиционирование в течение 10 с.

С возможными ошибками мы можем встретиться при работе с композиционными материалами. Необходимо точно соблюдать показания к применению и технологии, описанные в инструкции к реставрационному материалу.

Возможные ошибки на этапе внесения материала заключаются в:.

■ неполной адаптации первого слоя композита к стенкам полости. С целью адаптации рекомендуется использовать материалы повышенной текучести, обладающие тиксо-тропностью, эластичностью (что помогает компенсировать полимеризационный стресс), заполняет все проблемные участки полости, обеспечивает адаптацию традиционного композита к твердым тканям зуба. Учитывая высокие цифры усадки текучего композита, рекомендуется вносить материал не доводя до края эмали слоями не более 1-1,5 мм, светополимеризовать каждый слой;.

■ использовании больших порций композита и в недостаточной светополимеризации каждого слоя. Необходимо помнить: чем толще слой композита, тем больше усадка и возможность образования пор;.

■ появлении белой линии по краю реставрации (см. главу 8);.

■ наличии нависающего края у реставрации, связанного с неправильной установкой матричной системы и неправильной методикой внесения пломбировочного материала.

При этом осложнении может развиваться маргинальный пародонтит с образованием зубодесневого кармана. Пациент в этих случаях может предъявлять жалобы на ноющие боли после приема пищи, чувство «зуда» и «распирания»;.

■ несоответствии цвета реставрации тканям зуба (при определении цвета используйте методику «горошин»);.

■ несоответствии прозрачности или опаковости реставрации восстановленному зубу (не забывайте в процессе реставрации осуществлять контроль за прохождением света через ткани зуба и реставрационный материал светополимеризационной лампой с небной поверхности зуба);.

■ несоответствии анатомии реставрации рельефу зуба (отсутствуют морфология поверхности, выраженные бугры и краевые валики на молярах и премолярах, плотный контактный пункт, эмалевые валики и т.д.).

Возможные ошибки на окончательном этапе полирования и шлифования:.

■ отсутствие равномерных окклюзионных контактов;.

■ отсутствие «сухого» блеска (это может быть связано с тем, что полирование было недостаточным по времени, не соблюдалась последовательность абразивных инструментов и не соблюдалась последовательность врачебных манипуляций);.

■ изменение цвета пломбы может быть связано с некачественно выполненным этапом полирования и шлифования, а также с неполной реакцией полимеризации после пломбирования. Процесс самополимеризации заканчивается в течение нескольких суток.

■ перелом реставрации может произойти из-за истончения композиционного материала при обработке;.

■ откол реставрации может быть связан:.

- с нарушениями технологии внесения пломбировочного материала и применения адгезивных систем (внесение между слоями композиционного материала слоя адгезива для удобства в работе);.

- с наличием суперконтакта на реставрации;.

- отсутствие анатомических контуров после шлифования;.

- расслаивание реставрации может произойти из-за механического нарушения или загрязнения ингибированного слоя кислорода при послойном введении пломбировочного материала.

Одним из самых серьезных осложнений является послеоперативная чувствительность.

Послеоперативную чувствительность мы условно разделяем на «истинную» и «ложную».

«Ложный» вид чувствительности обусловлен:

- «некорректной» работой в области перехода реставрации в ткани зуба (шлифование грубым алмазным бором). Пациент жалуется на кратковременные боли от холодового раздражителя, на болезненность при чистке зубов. Лечение: фторпрепараты, десенситайзер, пост-бондинг (табл. 20, 21);.

- дефектом краевого прилегания (реставрация - эмаль зуба). Пациент жалуется на кратковременные боли от холодовых раздражителей, чувствительность во время чистки зубов, боли от сладкого.

Лечение заключается в выявлении дефектов (прокрашивание границ реставрации раствором Люголя и закрытие композиционными материалами);.

- глубоким кариозным процессом. Пациент жалуется на боли от холодовых раздражителей, возникающие через 10-15 секунд. В процессе образования заместительного дентина на дне полости зуба эти боли постепенно проходят.

Истинная послеоперативная чувствительность появляется на следующий день после лечения и заключается в болезненности при накусывании в одной точке на реставрации, которую пациент легко определяет.

Чтобы понять причины возникновения послеоперативной чувствительности, необходимо вспомнить гидродинамическую теорию боли Бранстрема.

Движение жидкости в дентинных канальцах раздражает нервные окончания в пульпе зуба, местные изменения гидростатического давления «стимулируют» нервные окончания, что приводит к формированию «чувства боли».

Чувствительность дентина может быть обусловлена:.

- рецессией десны;.

- потерей тканей при обычной чистке зубов.

Какие факторы могут влиять на чувствительность дентина?.

К внешним факторам относятся:.

■ кислая пища и напитки;.

■ лекарства;.

■ булимия.

Все перечисленные факторы предупреждают образование кальцифицированной пелликулы, которая помогает запечатывать обнаженные дентинные канальцы.

Цикличные окклюзионные нагрузки, бруксизм (парафункции) могут приводить к образованию отколов в пришеечной области и к возникновению повышенной чувствительности в этом участке.

Нарушение кровотока в области пульпы зубов может способствовать обнажению дентина и приводить к возникновению повышенной чувствительности.

Физиологические факторы, влияющие на чувствительность дентина, заключаются в следующем:.

1.

«Чувствительные» от природы зубы содержат:.

- большее количество дентинных канальцев на единицу площади;.

- имеют дентинные канальцы большого диаметра.

2.

Важную роль играет состав слюны:.

- отличие качественного состава: слюна не способна образовывать пелликулу;.

- слюны может оказаться недостаточно по количеству (например, при ксеростомии).

К ятрогенным факторам относятся следующие:.

- неправильное составление плана реставрации (в больших полостях материал под воздействием окклюзионных нагрузок может деформироваться, деформация будет способствовать образованию «потоков» жидкости внутри дентина);.

- нарушение техники стоматологических манипуляций (истончение слоя адгезива на дне полости, что приводит при светоотверждении к ингибированию полимеризации кислородом, то есть к несостоятельности гибридного слоя);.

- неправильная технология применения стоматологических материалов (использование больших порций, меньшая по времени светополимеризация);.

- полимеризационная усадка композиционного материала (составляет от 1 до 3%).

Негативные последствия полимеризационной усадки выражаются в:.

- нарушении краевого прилегания;.

- наличии краевого подтекания;.

- образовании вторичного кариеса;.

- недостаточности силы адгезии, когда адгезия к дентину окажется меньше, чем сила стресса при полимеризации, что приведет к дебондингу в области дна полости;.

- в отрыве от дна полости светоотверждаемого композита.

Адгезивная система должна обладать силой адгезии к эмали и дентину не менее 15-20 МПа, чтобы противодействовать стрессу при полимеризационной усадке.

Как предотвратить последствия полимеризационного стресса?.

- Применять адгезивную систему и реставрационные материалы строго по инструкции!.

- Использовать композиционные материалы со сниженной усадкой (менее 2%).

Применять подкладочные материалы (СИЦ) или композиты повышенной текучести,.

способные уменьшить полимеризационный стресс.

Рассмотрим клинический случай. Пациентка С., 42 лет, обратилась с жалобами на чувствительность от сладкой и холодной пищи (рис. 514).

Объективно: старые реставрации из микрогибридного композиционного материала на 45 (реставрация выполнена 5 лет назад), 46 (восстановлен 3 года назад), 47 зубах (восстановлен 4 года назад). Нарушение краевого прилегания реставраций 45, 47 (вестибулярно-пришеечные поверхности), пигментация в области фиссур 46 зуба.

После очистки 45, 46, 47 зубов:.

- проверяем окклюзионные контакты (окклюзионные контакты равномерные, суперконтакты отсутствуют);.

- расшлифовываем участки с нарушенным краевым прилеганием на зубах 45, 47 (рецидив кариеса отсутствует);

- кондиционируем эмаль, вносим адгезивную систему, небольшие полости пломбируем композитом повышенной текучести (рис. 515);.

- удаляем пигмент из фиссур 46 зуба (с помощью щетки и пасты пигментация не исчезла) с помощью 30-гранного полира (рис. 516-518);.

- окончательное шлифование реставрации (закругление краевого гребня 45,46,47 зубов с помощью дисков), полирование щеточками (рис. 519-521).

Пациентке Е., 40 лет, 3 года назад были изготовлены керамические виниры на 1.1 и 2.1 зубы. 3 месяца назад на винире 2.1 зуба появилась трещина, и откололась часть винира, которую перекрыли композиционным материалом (рис. 522). Переделывать керамические ламинаты пациентка отказалась. В данный момент предъявляет жалобы на эстетику восстановленного винира.

Был удален композиционный материал, отпрепарирован скос мелкодисперсным бором(рис. 523).

На обработанную поверхность нанесен гель ортофосфорной кислоты (рис. 524) на 2 минуты (работать во рту плавиковой кислотой не рекомендуется), затем 2 слоя керамического праймера (с экспозицией 30 секунд, подсушивая между слоями -рис. 525). Затем - слой адгезива (в данном случае Single bond) (рис. 526).

Для закрытия сколов керамики рекомендуется использование более опаковых оттенков (в данном случае боди А2 - рис. 527, 528).

Вид керамического винира 2.1 зуба после шлифования, полирования восстановленного скола (рис. 529).

Рассмотрим клинический случай. Пациентка Е, 35 лет, обратилась в клинику с жалобами на откол реставрации центрального 2.1 зуба (рис. 530).

После проверки окклюзионных проб небольшой суперконтакт обнаружен на дистальной грани 2.1 зуба (рис. 531, 532).

Окклюзионные соотношения, прикус в норме. Бруксизма не отмечено.

Из анамнестических данных было выяснено, что пациентка увлекается семечками. Удалена часть реставрации по сколу, выполнен скос на вестибулярной и небной поверхностях по ходу дефекта (рис. 533). Внесена адгезивная система (рис. 534, 535).

Композиционным эмалевым оттенком А2 перекрыт дефект (рис. 536, 537).

Шлифование, полирование нанокомпозита (рис. 538, 539).

Окончательный вид реставрации (540).

На стыке композиционного материала и металлокерамики рекомендуется использовать поли ры с алмазным наполнением для полирования керамики, например, «NTI CeraGlaze» (рис. 541)

Эта трехшаговая система используется для предварительного, регламентного полирования и полирования до глянцевого блеска. Удобная форма - широкое пламя, точка, чашка и линза -в случае починки керамики или ее коррекции позволяет отполировать с помощью набора «NTI CeraGlaze» все поверхности (рис. 542,543).

Также фирма NTI представляет мягкие силиконовые полиры с алмазной пудрой «Сега Dia» и систему оксид-алюминиевых полиров для керамики - белый (грубый «CeraWhite», розовый (среднеабразивный, «CeraPink»), серый (мелкодисперсный, «CeraSupergrey»).