Второе направление связано с применением металлокерамических мостовидных протезов. Как считают О.Д. Глазов и соавт. (1983), протяженность дефектов при применении протезов из сплавов благородных металлов должна находиться в пределах 2—3 зубов, а из неблагородных — 2—4 зубов, поскольку даже незначительные деформации промежуточной части могут привести к откалыванию фарфора. Основным критерием определения протяженности металлокерамического протеза авторы считают высоту коронок опорных зубов. Чем выше коронка опорного зуба, тем шире возможности для увеличения протяженности протеза.

Третье направление заключается, на наш взгляд, в комплексном подходе. Мы понимаем иод этим обсуждение показаний с учетом как конструктивных особенностей металлокерамических протезов, так и клинической картины. Исходя из этого, показания к применению металлокерамических протезов могут быть определены следующим образом:.

1. Нарушение анатомической формы И цвета коронок естественных зубов вследствие как приобретенных патологических состояний (кариес, травма, клиновидные дефекты, изменение цвета зубов при флюорозе, после пломбирования или приема лекарств - «тетрациклиновые зубы» и др.), так и врожденных (аномалии величины, формы, положения зубов, структуры твердых тканей — наследственные поражения эмалевого покрова (несовершенный амелогенез), болезнь Капдепона и др.).

2.

Повышенное стирание твердых тканей зубов.

3.

Наличие металлических несъемных протезов, нуждающихся в замене.

4.

Небольшие включенные дефекты в передних и переднебоковых отделах зубных рядов.

5.

Явления аллергии к пластмассовым облицовкам несъемных протезов.

6.

Во всех вышеперечисленных случаях металлокерамич ее кие коронки показаны при условии достаточной толшины стенок зубов (опорные зубы должны иметь выраженные по размерам клинические коронки, когда сошлифовыванне их твердых тканей на толщину металлокерамической коронки возможно без опасности вскрытия полости зуба).

Абсолютно противопоказано применение металлокерамических протезов в следующих случаях:.

1) протезирование зубов детей и подростков с живой пульпой;.

2) низкие, мелкие или плоские клинические коронки опорных зубов с тонкими стенками, при которых невозможно сошлифовать твердые ткани на толщину металлокерамической коронки без вскрытия полости;.

3) большие дефекты зубных рядов (при отсутствии более 3—4 зубов), когда выраженные упругие деформации промежуточной части мостов ид но го протеза могут привести к откалыванию фарфора.

К относительным проти во покатан ням, по мнению В.И. Буланова с соавт. (1991). могут быть отнесены:.

1) аномалии прикуса с глубоким резцовым перекрытием;.

2) резцы нижней челюсти с живой пульпой и небольшой клинической коронкой;.

3) повышенная стнраемость твердых тканей зубов:.

4) парафункции жевательных мышц.

Ряд авторов (Глазов О.Д и соавт., 1983; Каламкаров Х.Л. и соавт., 1987) считают противопоказанием для применения зтих протезов тяжелые формы пародонтитов, когда большая твердость керамики и жесткость металлокерамической конструкции способны вызвать функциональную перегрузку пародонта опорных зубов и их антагонистов. Вряд ли следует недооценивать шинирующие свойства металлокерамических протезов. Что же касается тяжелых форм пародонтитов, в этом случае, действительно, сначала следует подумать о наиболее благоприятном времени для постоянного шинирования и попытаться в первую очередь перевести заболевание в более легкую форму с помощью терапевтических или хирургических лечебных мероприятий. Определенные трудности, как отмечают О.Д. Глазов и соавт. (1983), в изготовлении металлокерамических протезов возникают при недостаточной высоте корон ковой части зуба.

В специальной литературе обсуждается и весьма важный вопрос о показаниях к денульпнрованию зубов перед наложением металлокерамических протезов. Так, В.И. Буланов с соавт. (1991) считают, что эти протезы показаны при дефектах коронок отдельных зубов и небольших дефектах зубных рядов у больных старше 30 лет. Однако, если по каким-либо причинам для протезирования обращаются более молодые пациенты (артисты, преподаватели и т.д.), можно деиульпировать опорные зубы.

Использование депульпированных зубов в качестве опорных, на наш взгляд, имеет один весьма серьезный недостаток. Дело в том, что подготовка депульпированного зуба иол металлокерамическую коронку сопровождается удалением достаточно большого слоя твердых тканей. Подготовленная культя оказывается существенно ослабленной по двум причинам. Во-первых, полость зуба заполняется пломбировочным материалом, уступающим в прочности дентину. Во-вторых, после депульпироваиия резко снижается прочность окружающих полость зуба твердых тканей, поскольку нарушается нормальмое течение обменных процессов. В целом же сформированная с уступом культя зуба, уменьшенная в размерах и ослабленная наличием в ней пломбировочного материала, оказывается малоустойчивой к жевательному давлению и в связи с этим часто ломается вместе с протезом.

Все это, на наш взгляд, резко ограничивает возможности использования депульнироваиных зубов для протезирования металлоксрамическими конструкциями. У молодых пациентов целесообразно сохранять зубы живыми и не прибегать к депульпированию, если клинические условия позволяют применить металлокерамическую искусственную коронку. Однако при подготовке зубов у этой группы пациентов особенно тщательно следует соблюдать режим препарирования, избегая возможных ошибок. Большую роль здесь играет правильно подобранный метол обезболивания. После подготовки зубов обязательно применение временных искусственных (провизорных) коронок, защищающих оперированные твердые ткани от воздействия окружающей среды и предупреждающих развитие воспатитсльных изменений пульпы.

Параллельно возникает и другой вполне закономерный вопрос. Возможно ли вообще использование депульпнрованных зубов под метатлокерамические искусственные коронки? Ответ на этот вопрос таков. Прн протезировании метачлокерамическими конструкциями опорой для них могут служить деиульпированные зубы, имеющие высокие и крупные клинические коронки. Только в этом случае удается получить достаточно крепкую культю препарированного зуба, способную противостоять жевательным нагрузкам. При более низких клинических коронках, когда нет уверенности в получении прочной культи, следует укреплять се металлическим штифтом. Длина его должна быть достаточной для надежного укрепления коронковой части, то есть штифт должен погружаться в корневой канат не менее чем на 2/3 его длины. Лучшим же решением следует признать пат ну ю замену коронки депульпированного зуба искусственной культей из метатла со штифтом или покрытие одновременно нескольких рядом стоящих зубов.