В сочетании с благоприятными механическими свойствами их совместимость с адгезивными системами позволяет использовать более щадящую методику применения. Для подготовки ложа требуется только извлечение пломбировочного материала, без необходимости дополнительного удаления вну-трикорневого дентина, как, например, при изготовлении штифтовых культевых вкладок. В отношении длины штифта в опубликованных источниках нет ясности поэтому вопросу, однако правила, установленные для металлических штифтов, подходят для штифтов из других материалов (рис. 6.1 76).
Рис. 6.176. Правила определяющие глубину введения фабричного штифта в канал корня А -/ длины корня; Б — сохранение 3-5 мм запломбированной части канала; В — 50% длины корня находятся в альвеолярной кости; Г — соотношение минимум 1:1 между коронковой и внутрикорне-вой частью длиной штифта.
Различные техники, используемые при работе со штифтами (подготовка канала, адгезивная фиксация, построение и препарирование культи зуба), описаны шаг за шагом на рис. б. 1 77-6.397.
Рис. 6.1 80, 6.1 81, 6.1 82, 6.183. Помните: для создания более подходящей окклюзии и эстетики (формы/функции) необходимо выпрямить резцовую линию между верхними и нижними зубами. Для быстрой и правильной коррекции требуется изменение резцовой линии нижних зубов. В связи с тем что после этой процедуры возникнут новые окклюзионные силы, следует заменить металлические вкладки стекловолоконными штифтами, которые обеспечат защиту структур зуба, находящихся под влиянием разных окклюзионных сил (и с непредсказуемыми свойствами)
Рис. 6.177, 6.178, 6.179. Исходная клини ческая сигуация. Старые металлопластмассовые реставрации Наблюдается нарушение окклюзии, и после многих лет службы в полости рта эти реставрации утратили функциональную и эстетическую составляющие.
Такой тип протезирования в свое время был актуален. Сегодня развитие современных технологий привело нас к возможности создавать реставрации с высокими эстетическими и биомеханическими характеристиками.
Поэтому при планировании лечения в данном случае было решено заменить старые реставрации на цельнокерамические коронки (IPS е.тах Press IPS/e.max Ceram), металлические вкладки — на более эстетичную основу
Рис. 6.184. Вид разрушенного латерального резца. Посмотрите на состояние метал-попластмассовой коронки в области воздействия на нее нагрузки произошел скол пластмассы за смет суперконтакта в области режущего края нижних резцов
Рис. 6.185, 6.186, 6.187, 6.188,.
6.189. Последовательность удаления металлопластмассовых коронок и металлических штифтовых культевых вкладок зубов 2 I и 22
Рис. 6.190, 6.191, 6.192. После удаления коронок стало возможным оценить пространство для будущей реставрации. Нижняя резцовая линия была выровнена путем со-шлифовывания части резцов, чтобы увеличить пространство
Рис. 6.193, 6.194, 6.195, 6.196, 6.197,.
6.198. Последовательность удаления метал-попластмассовых коронок и металлических штифтово-культевых вкладок зубов 1 2 и 13 с использованием инструмента для удаления внутрикорневых штифтов (W2. Stainless)
Рис. 6.199, 6.200, 6.201. После удаления реставраций появилась возможность оценить пространство для протезирования Режущий край нижних резцов был сошлифован, чтобы создать пространство
Рис. 6.202. Вид спереди после удаления старых коронок.
Рис. 6.203. Вид окклюзионной плоскости. Посмотрите в связи с плохим краевым прилеганием старых реставраций маргинальная десна воспалена и в некоторых областях гиперплазирована
Рис. 6.204, 6.205, 6.206, 6.207, 6.208, 6.209. Чтобы обнажить линию конечного пришеечного препарирования, проведена небольшая коррекция (рис. 6.205, тканевый триммер, Edento) и наложена ретракционная нить
Рис. 6.210. Корень 13 зуба. Посмотрите на подготовку канала для установки стандартного стекловолоконного штифта Рис. 6.21 1. Стекловолоконный штифт установлен в канале, в случаях когда ранее в канале была установлена штифтовая культевая вкладка, часто канал очень широкий В таких условиях сандартный штифт точно адаптирован только в апикальной трети корня Рис. 6.212. Посмотрите на пространство между стенками корня и штифтом. Такая картина довольно неблагоприятна для прямой установки внутриканального штифта поскольку требуется большое количество композита или композитного цемента для заполнения всего канала Если мы посмотрим на канал корня, как на коробку с пятью стенками, то можно понять, что его заполнение не приведет к соединению и внутренний фактор напряжения будет очень высоким, без возможности распределения нагрузки Такая ситуация нежелательна, поскольку происходит ослабление силы сцепления. Чтобы выйти из данной ситуации, осуществляется прямое/ непрямое построение штифта, данная техника описана дальше
Рис. 6.213. Водорастворимый гель лубри-кант (KY, JohnsondJohnson) наносится для изоляции стенок канала.
Рис. 6.214, 6.215. Заполнение корневого канала самоотверждаемым композитным материалом (Mu/fiCore Flow, Ivoclar Vivadent)
Рис. 6.216. Позиционирование основного стандартного штифта (FRC Postec Ivoclar Vivadent) в корневом канале.
Рис. 6.217, 6.218. Установка дополнительного стандартного штифта {Reforpm. Angelus). Этот штифт совместно с основным штифтом уменьшает объем композита внутри канала и коронки, облегчая построение культи.
.
Рис. 6.219. Вид вестибулярной поверхности Посмотрите на конгломерацию штифтов, уменьшающих объем композита, который в данном случае связывает их.
Рис. 6.220, 6.221. Построение культи зуба из композита с керамическим наполнителем (Tetric Ceram, Ivoclar Vivadent).
.
Рис. 6.222, 6.223. Предварительное препарирование культи, только для того чтобы придать форму и адаптировать ее.
Рис. 6.224. Аккуратное удаление эстетической вкладки.
. .
Рис. 6.225. Эстетическая вкладка. Посмотрите на отпечаток канала на штифте и объем используемого материала.
Рис. 6.226. Очищение поверхности штифта гелем 37% фосфорной кислоты в течение 30 с.
. .
Рис. 6.227. Аппликация азгезива (Excite Ivodor Vivodentj.
Рис. 6.228. Окончательная световая полимеризация. Возможность полимеризации и устранения участков напряжения вне канала корня зуба является целью данной техники.
. .
Рис. 6.229. Подготовка канала к фиксации вкладки. После очищения и высушивания внутренней поверхности корня наносится само-протравливающий праймер (Multilink Primer, Ivoclot Vivadent).
Рис. 6.230. Нанесение композитного цемента (Mullilink, Ivodor Vivadent) непосредственно на штифт.
Рис. 6.23 1. Фиксация культевой вкладки.
Рис. 6.232, 6.233, 6.234. Последователь ность препарирования зуба.
.
.
Рис. 6.235, 6.236. Вестибулярный и окклюзионный вид зубов 21 и 22, для которых будут сконструированы вкладки по той же методике.
Рис. 6.237. Расположение основного штифта (FRC Postec. Ivoclar Vivodenl) и дополнительных стандартных штифтов (Ref orpin. Алре/us).
. .
Рис. 6.238. Предварительное препарирование культи, только для придания формы и выравнивания поверхности.
Рис. 6.239, 6.240. Аккуратное извлечение вкладок.
. .
Рис. 6.241. Очищение поверхности гелем 37% ортофосфорной кислоты в течение 30 с.
Рис. 6.242. Нанесение слоя адгезива (Excite Ivoclar Vivodenl).
Рис. 6.243. Окончательная полимеризация светом.
. .
Рис. 6.244, 6.245. Фиксация вкладок.
(Multilink, ivoclar Vivodenl).
Рис. 6.246. Препарирование зубов 21 и 22.
. .
Рис. 6.247. Препарирование зубов с готовыми культевыми вкладками.
Рис. 6.248. Временная реставрация в полости рта.
. .
Рис. 6.249. После изготовления временных реставраций разный уровень и отсутствие симметрии в расположении шеек резцов стали более очевидными.
Рис. 6.250, 6.251. После эстетического анализа выявилась необходимость в небольшой коррекции десны.
.
Рис. 6.252, 6.253, 6.254. Создание десневого контура 21 и 22 зубов, гармонизация линии шеек передних зубов (тканевый триммер Edenta).
Рис. 6.255. Результат вскоре после коррекции десневого контура.
.
Рис. 6.256. Клиническая картина спустя 45 дней Обратите внимание эстетическое и функциональное планирование в данном случае основывается на интактном и правильно расположенном I 1 зубе.
.
Рис. 6.258, 6.259, 6.260. Препарирова-ние зуба 1 I с помощью техники силуэта, поскольку будущая реставрация будет иметь похожую анатомию.
.
Рис. 6.257. После реконструкции и препарирования зубов 13, 12 21,22 и 23 и стабилизации временных реставраций мы можем перейти к препарированию зуба 1 I.
Рис. 6.261. Вид сбоку в центральной окклюзии. По силуэту можно увидеть что имеется достаточно пространства для изготовления коронки.
.
.
.
.
.
Рис. 6.27Л. Мягкое и ауратное удаление ретракционной нити.
. .
Рис. 6.275. Картина сразу после удаления ретракционной нити. Посмотрите на раскрытие десневой борозды, демонстрирующей весь пришеечный уступ.
. .
Рис. 6.276. Крупный план участка оттиска, отображающего область шейки и десневой борозды (Silicone addition Virtual Monophase, Ivoclar Vivadentj.
. .
Рис. 6.262. Законченное препарирование зуба. Производится немедленная защита дентина.
Рис. 6.263. Нанесение самопротравливаю-щего праймера на 20 с (Cleorfil SE Bond/ Primer, Kuroroy).
Рис. 6.264. Аппликация адгезива в течение Юс (Cleorfil SE Bond/Bond Kuraray).
Рис. 6.265. Световая полимеризация в течение 30 с.
Рис. 6.266. Вид после полимеризации. Посмотрите на внешний вид бонда и распределение слоя. Остаточный слой должен быть удален с помощью спиртового раствора, чтобы он не помешал выполнению дальнейших процедур.
Рис. 6.267. Отпрепарированный зуб очищается пемзой и водой перед получением оттисков.
Рис. 6.268. Первый этап получения оттисков внедрение ретракционной нити lUllropack N 000. Ultodent).
Рис. 6.269, 6.270, 6.271. Крупный план пришеечной области. Укладывание реграк-ционной нити. Посмотрите на положение инструмента и нити в десневой борозде.
Рис. 6.272. Второй этап получения оттисков: введение второй ретракционной нити для латерального расширения борозды lUllrapock N. I, Ulfrodenlj.
Рис. 6.273. Ретракционная нить расположена внутри борозды. В этот момент посмотрите на положение ретракционной нити, расположенной между границей препарирования в пришеечной области и десневым краем Такой «вид» ретракционной нити указывает на правильное отведение края десны.
Рис. 6.277, 6.278, 6.279, 6.280, 6.28 1. Готовые керамические коронки (IPS е.тох Press/IPS е.тох Сеют, Ivoclor Vivadenlj. Оцените разнообразие цвета и утонченность текстуры.
.
.
.
.
Рис. 6.294, 6.295. Фиксация коронки 21. Фиксация коронок должна проводиться в определенной последовательности, согласно проведенной примерке реставраций. Последовательность обычно зависит от расположения контактных пунктов которые должны быть проверены после фиксации каждой единицы.
. .
Рис. 6.282. Внутренняя поверхность кероми-ки подвергается кислотному травлению 10% плавиковой кислотой в течение 20 с. с последующим удалением кислоты струей воды и обработкой в ультразвуковой ванне в пластиковой кювете с раствором 90% спирта в течение 4 мин.
Рис. 6.283. Аппликация силона в течение 60 с (Monobond-S Ivoclar Vivadent).
Рис. 6.284. Нанесение слоя адгезива (Exc/fe Ivoclar Vivadent).
Рис. 6.285. Введение ретракционной нити (Ultrapack N. 000, Ultradent) для защиты десневой борозды во время адгезивной фиксации.
Рис. 6.286. Травление поверхности зуба гелем 37% фосфорной кислотой в течение 15с.
Рис. 6.287. Нанесение адгезива (Excite DSC‘ Ivoclar Vivadent) с последующим мягким раздуванием струей воздуха.
Рис. 6.288. Аккуратное позиционирование керамической коронки. Убедитесь, что добились выхода излишков композитного цемента (Variolink 2 Ivoclar Vivadent) по всему периметру реставрации, что позволяет избежать наличия промежутков по границе реставрации.
Рис. 6.289. Удаление излишков композитного цемента.
Рис. 6.290. Удаление ретракционной нити после очищения от излишков цемента.
Рис. 6.291. Нанесение глицеринового геля (liquid Strip, Ivoclar Vivadent).
Рис. 6.292, 6.293. Для окончательной полимеризации линии фиксации воздействие светом — 60 с с каждой стороны (вестибуляр-ной/оральной) Коронка 1 1 зафиксирована.
Рис. 6.296. Клиническая картина сразу после фиксации.
Рис. 6.297. Профилактический осмотр спустя I мес. Обратите внимание на режущий край зуба 12.
Рис. 6.298. Клиническая картина вскоре после фиксации. Даже при достаточном количестве межокклюзионного пространства (см. рис. 6.199-6.201). небрежность при проверке латерально-протрузионных движений...
Рис. 6.299. ..вызвала перегрузку и скол режущего края ) 2 (осмотр спустя 1 мес).
Рис. 6.300. Решением было простое полирование абразивной резинкой скола режущего края. Теперь суперконтакт при латерально-протрузионном движении полностью устранен.
.
Рис. 6.301, 6.302. Вид латеральных резцов после создания разобщения.
.
Рис. 6.303. Исходная клиническая ситуация.
Рис. 6.304. Результат работы (Зубной техник Аугуст Ьругуэра (August Biuguera), Барселона, Испания.].
.
Рис. 6.305, 6.306. Исходная клиническая ситуация Двадцать пет назад с пациентом произошел несчастный случай, ставший причиной перелома двух верхних центральных резцов. Для их восстановления были сделаны штифтовые зубы из металлического штифта и лластмасссвой коронки По прошествии времени поломка и стирание пластмассовых коронок привели к обнажению металлических штифтов и полной утрате формы зубов План лечения изготовление эстетических культевых вкладок и керамических коронок (IPS е.тох Press/e.mox Ceram, Ivoclor Vivadent).
. .
.
Рис. 6.307, 6.308. В связи с неправильным положением и уменьшением мезиодисталь-ного пространства для центральных резцов по отношению к латеральным, чтобы достичь более линейного расположения резцов, было решено провести диагностическое моделирование воском.
.
Рис. 6.309. Удаленные металлические штифты.
Рис. 6.310, 6.311 Состояние тканей зуба после удаления штифтов.
Рис. 6.312, 6.313 Состояние оставшихся зубов после удаления кариозных тканей Посмотрите на ширину канала 2 I. которая весьма значительна.
Рис. 6.3 1 4. Клиническая картина после эндодонтического лечения центральных резцов.
Рис. 6.315. Изоляция верхних центральных резцов для конструирования эстетичной основы.
Рис. 6.316, 6.317 Подготовка каналов корней к установке стандартного стекловолоконного штифта.
.
Рис. 6.318, 6.319. Примерка стекловолоконных штифтов (FRC Postec, Ivoclar Vivadent) Посмотрите: несмотря на плотное расположение в апикальной трети, зуб 21 имеет больше пространства для заполнения материалом в средней и пришеечной трети канала.
. .
Рис. 6.320, 6.321. Адгезивная фиксация штифтов Травление 37% ортофосфорной кислотой в течение 15 с.
. .
Рис. 6.322, 6.323. Аппликация адгезива двойного отверждения (Excite DSC. Ivoclar Vivadent).
. .
Рис. 6.324, 6.325. Удаление бумажным штифтом излишков адгезива который может сформировать озеро в нижней части канала.
. .
Рис. 6.326, 6.327. Внесение композитного материала (Multicore flow, Ivoclar Vivadent) для формирования основы.
.
Рис. 6.328. Незамедлительное введение стандартного стекловолоконного штифта.
Посмотрите на объем материала вокруг штифта.
.
Рис. 6.329, 6.330, 6.331. Установка дополнительных стекловолоконных штифтов (Reforpin. Angelus).
.
Рис. 6.332. Фиксация стекловолоконного штифта в зубе I I.
Рис. 6.333. Вид вестибулярной поверхности установленных и зацементированных штифтов.
.
Рис. 6.334, 6.335. < ветовая полимеризация цемента в течение 60 с. Хотя используются адгезивная система и композитный цемент двойного отверждения, активация светом рекомендуется чтобы оптимизировать процесс полимеризации.
. .
.
Рис. 6.336, 6.337. Уменьшение длины штифтов...
Рис. 6.338. ...под силиконовые матрицы (TDV), с помощью которых будет проводиться восстановление коронковой части резцов.
Рис. 6.339. Когда матрицы были адаптированы, проведено повторное травление кислотой в течение 1 5 с для очищения поверхности.
. .
Рис. 6.340. Очищение слоя адгезива.
Рис. 6.341. Заполнение матриц композитным материалом (Mi/l/icore. Ivoclor Vivadentj и их фиксация на штифтах Обратите внимание на угол матриц: создан путь для эвакуации излишков материала.
. .
Рис. 6.342, 6.343. После завершения процесса полимеризации композита матрицы удаляются.
.
Рис. 6.344, 6.345 Создана эстетичная основа, можно переходить к препарированию зубов.
.
Рис. 6.346, 6.347. Препарирование зубов. Сошлифовывание проксимальных поверхностей параллельно предполагаемой оси реставрации.
.
Рис. 6.348. Когда проведено препарирование контактных поверхностей, зондируется десневая борозда для определения расположения конечной пинии препарирования.
Рис. 6.349. Наложена ретракционная нить lUltrapack N. 000, Ultradent}, чтобы защитить край десны во время препарирования зуба
Рис. 6.359. Крупный план пришеечной области отпрепарированного зуба 21. Обратите внимание на равномерность отполированной поверхности пришеечного края. Адаптация протеза к границе препарирования зависит от ряда клинических и лабораторных факторов Вид уступа и качество его обработки наиболее важны, так как определяют качество исполнения последующих этапов. От изготовления временных коронок до оттисков, от обработки штампика до изготовления реставрации; гладкая, гомогенная поверхность пришеечного края помогает выполнить все процедуры
Рис. 6.350, 6.351. Препарирование зубов посредством конического алмазного бора соответственно продольной оси будущей реставрации.
Рис. 6.352. Сошлифовывание режущего края на 2 мм.
Рис. 6.353. Ориентировочное препарирование зубов.
Рис. 6.354. Отпрепарированный зуб 21 до финишной обработки.
Рис. 6.355. Формирование пришеечного края в форме закругленного циркулярного уступа (желобовидной формы) проводится сначала крупнозернистым алмазным бором, завершается мелкозернистым бором для финишной обработки и сглаживания поверхности зуба и располагается в десневой борозде.
Рис. 6.356. Формирование поддесневого закругленного циркулярного уступа крупнозернистым бором для быстрого создания нужной формы.
Рис. 6.357. Ручная финишная обработка(МЛ2, Sofidem).
Рис. 6.358. Законченное препарирование зуба.
Рис. 6.360. Законченное препарирование зубов.
Рис. 6.361. Временные реставрации изготовлены по диагностическому восковому моделированию.
Рис. 6.362. Получение оттисков. Увеличенное изображение пришеечной области зуба 2 I. Здоровье тканей десны обязательное условие для корректной и леткой ретракции тканей.
Рис. 6.363, 6.364, 6.365. Введение пер вой ретракционной нити (Ultrapock N. 000, Ultradent).
Рис. 6.366, 6.367. Введение второй ретракционной нити (Ultrapack N. I. Ultradeni) для горизонтального отведения края десны
Рис. 6.368. Посмотрите на вестибулярно-мезиальную область, как ретракционная нить «проглатывается» тканями десны Это означает, что маргинальная десна не была должным образом отодвинута
Рис. 6.369, 6.370. Для правильного отведения мягких тканей необходимо уло- Рис. 6.371. Необходимо убедиться жить дополнительный кусочек нити в достижении ретракции, при этом.
горизонтальная ретракционная нить (втоэая нить) должна быть отчетливо видна между краем зуба и десны; сравните с рисунком 6.368
Рис. 6.372, 6.373, 6.374, 6.375, 6.376. Уделение ретракционных нитей 11ро-цедура должна выполняться мягко и аккуратно, избегая возникновения трения между нитью и тканями десны.
Рис. 6.377. После удаления второй ретрак-ционной нити посмотрите на обнажение пришеечнего уступа. Первая нить сохраняет борозду сухой.
Рис. 6.378, 6.379, 6.380, 6.381, 6.382. Иньекционное введение жидкого силиконового оттискного материала (Addition Silicone Virtual tight, Ivoclar Vivadent) в десневую борозду, с последующим воздействием на него мягким потоком воздуха для лучшего проникновения в десневую борозду (рис. 6.38 1).
Рис. 6.383. Готовый оттиск. Посмотрите на силиконовые «юбочки», воспроизводящие десневую борозду (Addition Silicone Express.
Ivoclar Vivadent)
Рис. 6.384, 6.385. Готовые керамические коронки (е.гтюх Press/e.max Ceram, Ivoclar Vivadent)
Рис. 6.386. Очищение отпрепарированных зубов перед адгезивной фиксацией керамических коронок.
Рис. 6.387. Ки. потное травление поверхности зубов 37% фосфорной кислотой в течение 1 5 с. Посмотрите на защиту латеральных резцов полосками PTFE
Рис. 6.388. Нанесение адгезива (Excite DSC, Ivoclor Vivodent) с последующим мягким раздуванием струей воздуха.
Рис. 6.389. Полимеризация светом в течение 15 с
Рис. 6.390. Фиксация керамической коронки Убедитесь, что произошел выход излишков композитного цемента (Vartolink 2. Ivoclor Vivodent) по всему периметру реставрации.
Рис. 6.391. Окончательная полимеризация светом в течение 60 с с каждой стороны (ве-стибулярной/оральной)
Рис. 6.392. Керамическая коронка 21 зафиксирована.
Рис. 6.393. Фиксация керамической коронки на зуб I I по тому же протоколу что и коронки на зуб 2 I
Рис. 6.394. Исходная клиническая ситуация.
Рис. 6.395, 6.396, 6.397. Результат лечения. [Зубной техник Аугуст Бругуэра (August Bruguera) Барселона. Испания ]