В результате появились рекомендации от незначительного погружения края реставрации апикальнее края десны
" до середины глубины зубодесневой бороздки.
Более того, в некоторых случаях край реставрации советовали погружать до уровня эпителиального прикрепления.
Однако практикующие стоматологи и исследователи обратили внимание на связь между поддесневым расположением границ реставрации и возникновением гингивита или пародонтита.
-*
в своем исследовании Larato выявил признаки гингивита в области 83% искусственных коронок (из 219) с поддесневым расположением краев и только у 21% (из 327) реставраций,
Рая которых находились на уровне Десневого края или над ним." В последующем он установил, что зубодесне®
е карманы в области реставраций с °ДДесневым расположением краев оыли в среднем на 0,7 мм глубже, чем области интактных зубов/
ПоврежД ние пародонта связано с прямым огД
накапливанием миклич°
-`" Lang обнаружил уве*ние количества грамотрицательоактерий в зубодесневой бороздке в области реставраций с поддесневым расположением краев, что свидетельствует о нарушении экологического баланса в данной биосистеме.
В ходе исследований было выявлено, что более глубокое расположение краев реставрации под десной сопровождается более выраженной воспалительной реакцией.
Silness сравнил язычные поверхности 385 протезированных и одноименных интактных зубов на другой стороне челюсти. Он обнаружил, что вокруг коронок с поддесневым расположением краев наблюдалось более выраженное воспаление, чем вокруг коронок с краями, расположенными на уровне десны. Существенного различия в состоянии пародонта между зубами с наддесневым расположением краев коронок и интактными зубами отмечено не было.
Эти сведения несколько отличаются от экспериментальных исследований, проведенных Marcum, в которых было продемонстрировано, что края реставрации, расположенные на уровне контура десны, ассоциировались с менее выраженным воспалением, чем реставрации с под- или наддесневым расположением краев.
Richter и Ueno не обнаружили разницы в реакции десны на поддесневое или наддесневое расположение краев реставрации и сделали вывод о том, что плотная припасовка и адекватная полировка краев важнее, чем их локализация. Тем не менее авторы рекомендовали размещать края реставраций над десной.
Koth сообщает об отсутствии связи между локализацией краев реставрации и состоянием здоровья десны в группе пациентов, тщательно соблюдающих гигиену полости рта и регулярно посещающих стоматолога.
Эти данные, однако, не опровергают очевидную зависимость степени воспаления десны от расположения краев реставрации, а только показывают, что локализация сама по себе не так важна в тех случаях, когда опытный стоматолог устанавливает точно припасованную реставрацию ответственному пациенту, который тщательно соблюдает гигиену полости рта.
Необходимо помнить о значительном усложнении работы при поддесневом расположении краев реставрации. В таком случае даже опытный стоматолог может случайно не заметить зазор до 120 мкм (Christensen).
57
В исследовании, включающем в себя 225 полных комплектов рентгенограмм зубных рядов, Bjorn и соавт. обнаружили, что 83% проксимальных краев золотых коронок и 74% проксимальных краев цельнокерамических коронок были неполноценны! Дефекты в области краев золотых коронок в 68% случаев превышали 0,2 мм, а в области краев цельнокерамических коронок в 57% случаев превышали 0,3 мм.
58
С учетом перечисленных выше данных повсеместно применяемая практика погружения краев реставрации под десну в настоящее время неприемлема. Края литых реставраций по возможности следует располагать над уровнем десны.
596
` Часто встречаются ситуации, когда не удается избежать поддесневого расположения краев реставраций. Scholer установил, что погружать края реставраций в зубодесневую бороздку приходится более чем в половине случаев.
ь
Неизбежным показанием для поддесневого размещения границ реставрации являются наличие кариозного процесса в придесневой облас
ТИ(
27.з2.«.6
5
6
7-69 поддесневое расположение края ранее установленной реставрации"`
32,44
`
65,67
`
69
ретенция зуба,
27
`
32
-
44
`
65
`-"``
70
косметические пoкaзaния,■"
44
■
5965
•
67
"```
,
•
7,
перелом зуба апикальнее уровня десны
4565
и повышенная чувствительность шеек зубов.
32 67
Рис. 2-12. Расстояние от корональной точки эпителиального прикрепления до гребня альвеолярного отростка называется биологической шириной. Это расстояние обычно равняется 2,0 мм и представлено эпителиальным и соединительнотканным прикреплением
Край коронки не должен располагаться ближе 2,0 мм до альвеолярного гребня, в противном случае произойдет резорбция кости.
7:
Суммарная толщина слоев эпителиального и соеди-
Рис. 2-13. Внедрение края реставрации в пределы биологической ширины приводит к развитию воспаления и резорбции кости
ис. 2-14. Резорбция кости может продолжаться до смещения альвеолярного гребня, по меньшей
Ре, на 2.0 мм апикальнее края реставрации. В таком случае самым благоприятным исходом ста
образование нового эпителиального и соединительнотканного прикрепления на новом уров
- Однако наиболее вероятным исходом являются хроническое воспаление и образование пароДонтальных карманов
нительнотканного прикрепления (биологическая ширина) в норме составляет около 2,0 мм (рис. 2-12).`
3
Внедрение края реставрации в биологическую ширину приводит к развитию воспаления (рис. 2-13) и резорбции костной ткани. Данный процесс продолжается до смещения уровня кости на расстояние, по меньшей мере, 2,0 мм от края реставрации (рис. 2-14), что вызывает образование костных карманов, в области которых невозможно поддерживать здоровое состояние пародонта.
При необходимости размещения края реставрации около или на уровне альвеолярного гребня может потребоваться пародонтологическое хирургическое вмешательство, направленное на создание биологической ширины на новом (более апикальном) уровне. При проведении операции следует соблюдать осторожность, чтобы пародонтологическое вмешательство само по себе не вызвало других проблем, связанных с избыточной потерей кератинизированной прикрепленной десны или кости в области соседних зубов. Кроме того, перед реставрацией можно провести ортодонтическое выдвижение зуба.
72
В любом случае каждое из этих вмешательств приводит к менее благоприятному соотношению длины клинической коронки и корня зуба. Если реставрация зуба со значительным поддесневым разрушением может привести к ухудшению здоровья соседних зубов, то, возможно, лучшим решением окажутся удаление зуба и замещение дефекта с помощью несъемного мостовидного протеза.
На особенности препарирования зубов под литые реставрации в определенной степени повлияло развитие стоматологического оборудования и инструментов. Это видно на примере совершенствования стоматологических наконечников и установок, а также технологий производства абразивных и режущих инструментов. Конструкция швейной машины Singer и Howe вдохновила Моррисона (Morrison) создать первую стоматологическую установку с ножным приводом.` Однако единственное усовершенствование в технологии препарирования зубов за первые 40 лет XX века заключалось в использовании электрических моторов в стоматологических установках.
Значительные перемены произошли в период перед Второй мировой войной и вскоре после нее. В конце 1930-х гг. в Германии были изобретены алмазные режущие инструменты. В 1947 г. было начато использование твердосплавных
ь
°ров.
:
Ключевым моментом стало увеличение скорости вращения стоматологических наконечников в конце 950-х гг. Вначале были усовершенстованы шкивные стоматологические Установки, а затем изобретены турбин
ь
`
е
наконечники.
До этого времени в основном применись наконечники, которые вращали рГ
ры
со Скоростью менее 12 ООО об/мин. тел
ПарИрование 3
Уб°
в
было утоми
ль
ным для стоматолога и некомфортным для пациента. Достаточная поверхностная скорость вращения боров для эффективного удаления значительных объемов эмали и дентина достигалась за счет использования алмазных камней, колес и дисков большого диаметра. Особенности работы с этими инструментами накладывали отпечаток на препарирование зубов. Наиболее распространены были угловатые формы культей с расширенными срезами (развалами) и границами в виде лезвия ножа.
Внедрение наконечников с частотой вращения более 100 000 об/мин позволило использовать мелкие инструменты и совершенствовать форму препарирования зубов. Эти инструменты также сильно упростили иссечение значительных объемов здоровой эмали. К сожалению, некоторые стоматологи отнеслись к новым технологиям исключительно как к средству увеличения производительности, а не как к возможности повышения качества работы и проведения более щадящего препарирования. Популярность завоевали агрессивные методики препарирования.