Рис. 12-2. Некоторые исследователи указывают на увеличение клинической высоты бугорков при использовании вкладокКлиническая высота бугорков интактного зуба равна анатомической высоте, т. е. расстоянию от кончика бугорка до дна центральной фиссуры (A, L,). При препарировании МОД-полости клиническая высота бугорков значительно увеличивается и становится равна расстоянию между вершиной бугорка и придесневой стенкой полости (A. L,). Для небольшого зуба, например премоляра, удлинение плеча прикладываемой силы может приводить к разрушительным последствиям
Рис. 12-3. Известно, что вкладки обладают расклинивающими качествами,` особенно при наличии широкого перешейка препарированной полости Жевательная нагрузка, воздействующая на вкладку, передается на стенки и дно полости (А) В ситуации А может произойти перелом зуба ` Перелом зуба, реставрированного МОД-вкладкой, обычно происходит под углом 40-50" от края дна полости в апикальную сторону (В) Накладка перераспределяет нагрузку на большую площадь и снижает вероятность перелома (С). По этой причине МОД-накладки оптимальны для реставрации депульпированных зубов с интактными щечной и язычной стенками`
1
`
Рис 12-4а. Расклинивающий эффект вкладок был изучен Fisher и соавт с помощью фотоэластичнои модели.`` Вкладки приводили к очень высокому напряжению в области стенок перешейка и углов полости (Снимок предоставлен д-ром D W. Fisher. Лос-Анджелес)
Рис. 12-4Ь. Накладка приводит к очень незначительной расклинивающей нагрузке на стенки зуба (Снимок предоставлен д-ром D.W. Fisher. Лос-Анджелес)
Рис 12-5. Farah и соавт. изучали распределение нагрузки в твердых тканях зуба методом элементарного анализа на компьютерных моделях. Исследователи доказали способность стандартной вкладки (А) и некоторых других широко распространенных модификаций вкладок передавать разрушающую нагрузку на стенки зуба.-` На схеме передаваемая нагрузка отмечена красным цветом. Увеличение ширины скоса приводит к увеличению нагрузки до опасного уровня (В). Слишком широкая вкладка может вызвать перелом зуба (С). И наоборот, накладки удерживают боковую нагрузку на низком уровне, не представляющем опасности для 1вердых тканей зуба (D) (из работы Farah et al.).
Рис. 12-6. Препарирование окклюзионной пэверхности с помощью конусного алмазного бэра с закругленным кончиком и твердосплавночэ бора № 171
Рис. 12-7. Препарирование окклюзионной поверхности начинают с создания ориентировочных проточек. Алмазным бором с закругленном кончиком формируют по одной проточке на треугольных гребнях и в основных фиссурах.
Рис. 12-8. Окклюзионный зазор и соответственно глубина ориентировочных проточек дол» ны составлять 1.5 мм на функциональных бугорих и 1.0 мм на нефункциональных. На зубах верхней челюсти, где нефункциональные бугорки хорошо различимы, необходимо соблюдать осторожность во избежание чрезмерного выведения бора на вестибулярную поверхность, что в последующем приведет к излишней визуализации металла реставрации В области перехода окклюзионной поверхности в щечную opnei тироеочные проточки должны иметь глубину ( коло 0.5 мм
Рис. 12-9. Формирование окклюзионного зазора заканчивают удалением твердых тканей окклюзионной поверхности между ориентиро зочными проточками. Препарирование провоет с сохранением исходных контуров бугорков, повторяя основные геометрические плоскосп окклюзионной поверхности Предполагается что такое препарирование, помимо создания равномерного зазора для металла, увеличивает прочность реставрации`
Рис 12-10. Для создания скоса на функциональных бугорках используют конусный алмазный бор с закругленным кончиком и твердосплавный бор № 171
Рис 12-11. Препарирование скоса начинают с создания ориентировочных проточек на наружном скате функционального бугорка. Глубина проточек должна составлять 1.5 мм в области вершины бугорка, а затем уменьшаться в апикальном направлении. Проточки должны ограничиваться линией предполагаемого окклюзи-.
Рис. 12-12. На следующем этапе удаляют твердью ткани зуба между ориентировочными проточками. Скос следует препарировать под углом, соответствующим углу наклона бугорков зубовантагонистов. постепенно переходя от медиального до дистального конца центральной фиссуры. Однако отсутствие на данном этапе проксимальных коробчатых полостей может затруднить выведение скоса до необходимого уровня в проксимальных областях. При возникновении трудностей препарирование скоса функционального бугорка можно завершить после создания проксимальных коробчатых полостей.
Рис. 12-13. Окклюзионную поверхность и скос функционального бугорка сглаживают твердосплавным конусным фиссурным бором № 171 Несмотря на необходимость сохранения основных анатомических признаков на культе зуба, не следует оставлять острые линии или углы. Гладкая окклюзионная поверхность позволит избежать образования дефектов, которые помешают адекватной посадке реставрации.
Рис. 12-14. Визуальная оценка является важным и зачастую редко используемым меюдом контроля препарирования окклюзионной поверхности С помощью осмотра можно оценить зазор в щечной части окклюзионной поверхности. Достаточность препарирования язычной части окклюзионной поверхности оценивают с помощью красного базисного воска или с применением специального устройства - гибкого шаблона для проверки зазора
Рис. 12-15. Окклюзионный уступ формируют твердосплавным бором № 171.
Рис 12-16. Окклюзионный уступ препарируют на уровне апикальной границы скоса функционального бугорка. Уступ должен быть шириной 1,0 мм и проходить от медиального до дистального конца центральной фиссуры С помощью уступа создают необходимое пространство для металла, укрепляющего окклюзионную часть функционального бугорка.
Рис. 12-18. Перешеек полости на окклюзионной поверхности формируют твердосплавным бором № 170
Рис. 12-17. Границу препарирования в области окклюзионного уступа оформляют в виде желоба (А) или прямого уступа со скосом (В). Оба типа границы препарирования позволяют получить острый край реставрации с расположенным рядом утолщением металла. Однако для начинающего стоматолога технически проще создать прямой уступ со скосом
Рис. 12-19. На следующем этапе создают перешеек полости, если он не был создан ранее при удалении старой реставрации Поскольку окклюзионная поверхность к данному моменту уже препарирована, перешеек под МОД-накладку получается на 1,0 мм менее глубокий, чем перешеек полости под стандартную вкладку. Щечная и язычная стенки перешейка должны быть гладкими и иметь минимальную конусность. Перешеек может обеспечивать до 20% ретенции МОД-накладки и большую часть устойчивости реставрации.
Рис. 12-20. Проксимальную коробчатую полость препарируют борами № 169L и 170
Рис 12-21. Препарирование начинают твердосплавным бором № 170. При сравнительно интактной проксимальной поверхности можно начать работу бором меньшего диаметра (Nb 169L), которым проще манипулировать в стороне от проксимальной поверхности прилегающего зуба. На медиальной поверхности коробчатая полость должна лишь незначительно нарушать контакт с соседним зубом. Придесневая стенка коробчатой полости должна быть шириной около 1,0 мм. С помощью бора Ns 169L делают более четкие углы между стенками полости
Рис. 12-22. После создания медиальной коробчатой полости те же действия повторяют с дистальной стороны, где отсутствует необходимость в ограничении объема препарирования стенки полости в щечную сторону.
Рис. 12-23. Бором Ns 169L препарируют щечные и язычные стенки коробчатой полости и создают углы между ее стенками. После использования этого бора для создания четких углов между стенками полости значительно облегчается обработка ручными инструментами.
Рис. 12-24. Бор слегка наклоняют к центру зуба и в щечную или язычную сторону при формировании соответственно щечной или язычной стенки. Такое положение бора позволяет придать щечным и язычным стенкам полости необходимую дивергенцию, а медиальной и дистальной стенкам - конвергенцию в направлении окклюзионной поверхности
Рис. 12-25. Окклюзионный вид культи зуба после завершения препарирования проксимальных коробчатых полостей. Ширина проксимальных коробчатых полостей в данный момент равна ширине контактных пунктов. Проксимальных срезов еще нет. их создают после препарирования коробчатых полостей.
Рис 12-26. Для выравнивания щечных и язычных стенок полости можно использовать эмалевый нож или долото с лезвием шириной 1,0 мм Устойчивость реставрации придают не углы, а стенки полости
Рис. 12-28. Обращенную к пульпе стенку перешейка полости также выравнивают твердосплавным торцевым бором Nb 957
Рис. 12-29. Таким же бором сглаживают окклюзионный уступ на функциональном бугорке. Окклюзионный уступ должен быть шириной 1,0 мм.
Рис. 12-30. 8 последнюю очередь сглаживают придесневые стенки проксимальных полостей, именно эти стенки отвечают за устойчивость реставрации при компрессионных нагрузках
Рис. 12-31. Для создания проксимальных срезов применяют пламевидные твердосплавный и алмазный боры
Рис. 12-32. Препарирование среза начинают изнутри полости, используя тонкий кончик инструмента, позволяющий работать в ограниченном пространстве без опасности повреждения соседнего зуба.
Рис. 12-33. В эстетически значимых областях медиальный щечный срез можно доработать острым эмалевым ножом с лезвием шириной 1,5-2,0 мм.
Рис. 12-34. Для создания срезов можно использовать бумажные шлифовальные диски. Необходимо соблюдать осторожность во избежание ранения окружающих зуб мягких тканей. При работе с дисками рекомендуется пользоваться коффердамом для защиты щек, губ и языка
Рис. 12-36. Пламевидным алмазным бором создают узкий (0,5-0,7 мм) скос по краю придесневой стенки коробчатой полости. Скос должен без поднутрений плавно переходить в срезы на щечной и язычной стенках коробчатой полости
Рис. 12-37. Скорее всего, бор должен быть наклонен к центру зуба во избежание создания слишком широкого скоса или скоса, тупо переходящего на проксимальную стенку Бором можно несколько закруглить линию перехода горизонтальной стенки перешейка полости в проксимальную стенку коробчатой полости, что вполне допустимо.
Рис. 12-38. Для создания гладкой поверхности • четко выраженной острой границей препариро вания необходимо повторно обработать срез! и придесневой скос пламевидным твердосплае ным бором (N? H48L-010, Брасселер, Brasseler Четкие границы препарирования позволяют и: готовить точно прилегающую реставрацию
Рис. 12-39. Щечный и язычный скос создают пламевидным алмазным бором и твердосплавные бором Ns 170
Рис. 12-40. Окклюзионный скос на щечном бугорке создают твердосплавным бором № 170, который располагают перпендикулярно длинной оси зуба. Ширина скоса должна составлять приблизительно 0.5 мм. При чрезмерном наклоне бора в вестибулярно-апикальном направлении образуется более широкий и менее хтетичный скос.
Рис. 12-41. Создание плавного перехода щечного скоса в проксимальные срезы. Для получения плавной, гладкой границы препарирования необходимо, чтобы наружный край скоса (истинная граница препарирования) продолжался в наружный край щечного среза. Острые углы н.1 границе препарирования в этой области приведут к формированию дефектов края реставрации.
Рис. 12-42. Во избежание образования острых углов следуег сгладить переход между окклюзионной частью культи и срезами, поскольку такие углы препятствуют адекватной установке реставрации.
Рис. 12-43. В области окклюзионного уступа скос должен быть достаточно узким (около 0.5 мм) с плавным переходом на язычные срезы. Не следуе1 выводить скос слишком далеко в сторону десны, иначе при восковом моделировании край реставрации образуется чрезмерно широкий и тонкий, что чревато неадекватной отливкой
Рис. 12-44. Острые углы между язычными срезами и поверхностью функционального бугорка закругляют твердосплавным бором Ns 170
Рис. 12-45. Вестибулярный вид верхнего премоляра, препарированный под МОД-накладку
Рис. 12-46. Язычный вид того же зуба
Рис. 12-48. Второй моляр нижней челюсти препарирован под МОД-накладку. Дистальный корень первого моляра удалось сохранить после эндодонтического лечения и гемисекции зуба Корень предполагается использовать в качестве опоры мостовидного протеза. Медиальный корень удален по пародонтологическим показа-
Рис. 12-49. Окклюзионный вид гипсовой модели Хорошо видны детали культи зуба, препарированного под МОД-накладку.
Рис. 12-50. Внешний вид готовой МОД-накладки на втором моляре нижней челюсти. Мостовидный протез с опорой на дистальный корень первого моляра.
Рис. 12-51. Второй премоляр и первый моляр нижней челюсти препарированы под МОД-накладки. Значительное разрушение твердых тканей потребовало использования обширной це ментной прокладки для восстановления утра ченных тканей на обеих осевых стенках премоля ра и дистальной стенке моляра. Цементные про кладки необходимы для изоляции пульпы и об легчения работы стоматолога при препарирова нии функциональных элементов полости. Одна ко прокладки не придают реставрации никако! дополнительной ретенции или устойчивости.
ис 12-52. На гипсовой модели хорошо видны етали культей Дистальные коробчатые полоси на обоих зубах, особенно на премоляре. меют больший, чем требовалось, объем из-за мевшихся кариозных полостей и предыдущих еставраций
Рис. 12-55. Окклюзионный вид гипсовой модели. Перешеек полости имеет значительную ширину
Рис 12-53. Внешний вид готовых реставраций. Дистальный край реставрации второго премогяра и ответвление окклюзионной накладки в печную фиссуру первого моляра. Первый премоляр был восстановлен частичной коронкой сгмь восьмых.
Fmc 12-54. Для восстановления моляра было решено использовать МОД-накладку, поскольку кариозная полость в центре зуба ослабила его грочностъ. На проксимальных поверхностях обнаружено несколько мелких трещин.
Рис. 12-57. Окклюзионный вид не леченного премоляра верхней челюсти Небольшая кариозная полость на дистальной поверхности и трещина на медиальном краевом гребне. Зуб чувствителен к температурным раздражителям и к вертикальному давлению, однако бессимптомен при перкуссии
Рис. 12-56. Готовая реставрация
Рис. 12-58. Окклюзионный вид верхнего премоляра. препарированного под классическую МОД-накладку. Такие клинические случаи встречаются редко, поскольку зубы, требующие реставрации с помощью МОД-накладок, обычно имеют большую степень разрушения или ранее уже были восстановлены
Рис. 12-59. Вид того же зуба с медиально-окклюзионной стороны (слева). На фотографии справа представлена гипсовая модель
Рис. 12-60. Язычный вид готовой МОД-накладки позволяет оценить степень перекрывания реставрацией язычной поверхности
Рис. 12-61. Вестибулярный вид готовой реставрации