Рис. 16-2. Варианты восстановления витальных жевательных зубов

Рис. 16-3. Планирование восстановления депульпированных жевательных зубов

рукций в данном случае предпочтителен, поскольку материал реставрации будет испытывать большее напряжение, которое необходимо распределить на максимальную площадь твердых тканей зуба.

Объем разрушения твердых тканей не является единственным фактором, который следует учитывать при выборе типа реставрационного материала и вида препарирования. Не меньшее значение имеют локализация дефекта твердых тканей и площадь разрушенной поверхности. По локализации дефекты бывают периферическими (на боковых поверхностях зуба), центральными (в центре зуба) и комбинированными.

В данной главе описаны приблизительные варианты лечения при разрушении передних (рис. 16-1), витальных (рис. 16-2) и депульпированных жевательных зубов (рис. 16-3).

Особенности препарирования витальных зубов.

Основные особенности препарирования заключаются в придании оптимальной формы стенкам полостей, оставшихся после удаления кариозных тканей и старых реставраций, и создании ретенционных элементов культи зуба. Поскольку для повышения ретенции требуется иссечение твердых тканей уже ослабленного зуба, во избежание чрезмерного разрушения зуба необходимо соблюдать два правила:.

1. При препарировании витального зуба следует избегать вовлечения центральной зоны («витального центра»), представленной пульпой и окружающим ее защитным слоем дентина толщиной около 1,0 мм.` Ретенционные элементы культи не следует погружать в твердые ткани глубже 1,5 мм на уровне шейки зуба или в области центральной ямки окклюзионной поверхности (рис. 16-4). Если при удалении кариозных тканей образуется более глубокая полость, то прилегающие к центральной зоне полости стенки следует покрывать изолирующей прокладкой. Любоепрепарирование зуба для увеличе ния ретенции следует проводить в безопасной области, находящейся на периферии центральной зоны. 2 Для достижения ретенции не следует препарировать дентинные стенки, так, чтобы их высота превышала толщину. Иногда это требование нэ позволяет изготовить полную ксронку. При необходимости использования полной коронки следует з первую очередь восстановить объем коронковой части зуба.

При восстановлении зубов следует применять четкую последовательность действий. Для витальных зубов используют следующую схему:.

1. Оценка состояния пульпы и пародонта. Предварительное решение о конструкции реставрации. 2 Удаление кариозных тканей и старых реставраций.

3.

Повторная оценка прочности резлдуальных стенок. Окончательное решение о конструкции реставрации.

4.

Выполнение плана лечения.

Оценка состояния пульпы Состояние пульпы является важным фактором, определяющим особенности препарирования зуба. При отсутствии обнажения пульпы, клинически) и рентгенологических симптомов периапикальной патологии, при наличии нормальных показателей электроодснтометрии и достаточного объема твер-

дых тканей коронковой части зуба для обеспечения адекватной ретенции реставрации необходимо приложить все усилия для сохранения жизнеспособности пульпы. Несмотря на высокую эффективность эндодонтического лечения, всегда существует вероятность развития осложнений. Кроме того, даже в случае успешного исхода депульпирование ослабляет зуб, а также повышает стоимость работы.

При наличии сомнений относительно состояния пульпы или при вскрытии пульповой камеры в ходе препарирования зуба (пусть даже точечно) перед изготовлением реставрации рекомендуется депульпировать зуб.` В противном случае слишком велик риск осложнений и необходимости перфорирования реставрации для эндодонтического лечения. Следует заблаговременно предупреждать пациента о вероятности проведения эндодонтического лечения при возникновении осложнений со стороны пульпы. Подобное предупреждение перед началом лечения является ответственным информированием о потенциальных осложнениях, а попытка стоматолога объяснить ситуацию после развития осложнений является беспомощным оправданием.

Оценка состояния пародонта Перед проведением препарирования следует тщательно оценить состояние тканей пародонта, особенно в тех участках, где кариозные полости, старые реставрации или переломы заходят под десну. Необходимость глубокого поддесневого проведения границы препарирования и нарушение биологической ширины (2,0 мм эпителиального и соединительнотканного прикрепления) может потребовать выполнения пародонтологической операции перед изготовлением окончательных реставраций.`* В противном случае практически неизбежно изготовление сомнительного качества реставрации, окруженной хронически воспаленными тканями.

Удаление кариозных тканей и старых реставраций.

Перед определением окончательной конструкции реставрации необходимо удалить все кариозные ткани и старые реставрации. Даже кажущаяся состоятельной реставрация может скрывать кариозную полость или обнаженную пульпу. Глубокие участки полостей следует изолировать прокладочными материалами на основе гидроксида кальция для защиты пульпы от чрезмерного осушения и термического ожога дентина во время препарирования.

Повторная оценка прочности оставшихся стенок.

На данном этапе следует принять решение о возможности включения имеющихся дефектов твердых тканей в дизайн препарирования или необходимости их пломбирования. При сохранении более 50% объема коронковой части жевательного зуба, который не будет являться опорой мостовидного протеза, с помощью дополнительных элементов можно обеспечить достаточную ретенцию реставрации. Для оптимального функционирования внутренних ретенционных структур (перешейков или коробчатых полостей) толщина окружающих дентинных стенок должна по меньшей мере равняться их высоте (рис. 16-5, А). Если соотношение толщины и высоты стенки составляет от 1:1 до 1:2, то для укрепления ослабленных тканей полость необходимо запломбировать амальгамой (рис. 16-5, В). Стенки с соотношением толщины к высоте менее 1 2 подвержены переломам (рис. 16-5, С). Высоту таких стенок следует уменьшить (рис. 16-5, D).

Выбор вариантов препарирования передних зубов более затруднен из-за высоких косметических требований и меньшего объема дентина, доступного для создания дополнительных ретенционных элементов. Изменение классического дизайна препарирования зубов передней группы по сути ограничено использованием проточек вместо коробчатых полостей, а также применением парапульпарных штифтов. При разрушении более 1/3 коронковой части зуба обычно требуются восстановление объема утраченных тканей прямой реставрацией, армированной парапульпарными штифтами, и покрытие зуба металлокерамической коронкой.

Защита резидуальных твердых тканей Важным аспектом восстановления разрушенных зубов является защита сохраненных твердых тканей. Ослабленные вследствие разрушения зубы без дополнительной поддержки не способны адекватно противостоять жевательной нагрузке Для защиты резидуальных твердых тканей рекомендуется перекрывать жевательные бугорки с помощью литой реставрации.

` Толщина окклюзионной накладки составляет 1,0 мм на нефункциональных и 1,5 мм на функциональных бугорках.

Создание ретенционных элементов в области дефектов твердых тканей.

Дефекты твердых тканей незначительных размеров можно использовать при препарировании культи. Если глубина кариозной полости или толщина имеющейся реставрации витального зуба превышают 1,5 мм, то рекомендуется использовать соответствующий прокладочный материал. Следует устранить все имеющиеся поднутрения и придать вертикальным стенкам максимальную параллельность пути введения реставрации (рис. 16-6).

Коробчатые полости.

Коробчатые полости повышают ретенционные качества культи зуба за счет четких противолежащих вертикальных стенок, расположенных по периферии дефекта. Именно стенки, а не углы полости противостоят смещению реставрации.

Поскольку для формирования коробчатой полости требуется иссечение большого объема твердых тканей, то эти ретенционные элементы обычно не создают на интактных стенках.

При наличии на проксимальной поверхности небольшой кариозной полости или старой реставрации вместо коробчатой полости можно препарировать классическую проточку, что позволяет удалить кариозные ткани и создать условия для ретенции реставрации (рис. 16-7, А).*"

Коробчатые полости обеспечивают прекрасную ретенцию и резистентность трехчетвертных коронок при условии сохранения между язычными стенками коробчатых полостей или проточек по меньшей мере половины окружности зуба (180°) (рис. 16-7, В). Если между язычными стенками полостей интактные ткани составляют менее половины окружности, то возникает перегрузка язычного бугорка и повышается вероятность его перелома при воздействии язычно направленной силы (рис. 16-8, А). При отсутствии высоких эстетических требований к реставрации дистальную проточку размещают ближе к щечной поверхности с целью компенсации обширной медиальной коробчатой полости (рис. 16-8, В).

При наличии больших коробчатых полостей и на медиальной, и на дистальной поверхностях целесообразно использовать другие способы компенсации уменьшения объема язычной поверхности зуба (рис. 16-9). Например, можно вместо трехчетвертной коронки изготовить полную коронку или перед препарированием зуба под трехчетвертную коронку реставрировать зуб амальгамой, армированной парапульпарными штифтами.

Коррекция наклонных поверхностей.

После перелома бугорков или удаления больших объемов кариозных тканей часто образуются широкие наклонные поверхности. В таком случае рекомендуется препарировать несколько небольших ступенек вместо создания одной высокой вертикальной стенки, что приводит к чрезмерному ослаблению остаточного дентина и повышает риск повреждения пульповой

Рис. 16-10. Наклонная поверхность не обеспечивает достаточного противостояния опрокидыванио реставрации (А). Ретенцию культи зуба можно увеличить, разбив наклонную плоскость на вертикальные и горизонтальные сегменты (В). Противопоказан перевод наклонной поверхности в одну высокую вертикальную стенку. Это приводит к ослаблению зуба и угрожает жизнеспособности пульпы (С)

Создание дополнительных элементов для увеличения ретенции и резистентности.

После препарирования зуба следует оценить эффективность ретенции культи. Дополнительные ретенционные элементы необходимы при отсутствии или ослаблении бугорков, малой высоте или излишней конусности культи и при использовании зуба в качестве опоры мостовидного протеза.

Ретенцию и резистентность будущей реставрации увеличивают, создавая дополнительные поверхности, практически перпендикулярные пути введения и располагающиеся напротив интактных стенок. Этого добиваются, перекрывая реставрацией осевые поверхности, которые в противном случае могли оставить интактными, или препарируя проточки и каналы в здоровых твердых тканях для размещения в них металлических ребер или штифтов, входящих в конструкцию литой реставрации.

Проточки.

Проточки представляют собой миниатюрные коробчатые полости. Их создают в массивных вертикальных стенках зуба для разных целей. Для обеспечения достаточной эффективности проточки должны иметь максимальную высоту, при этом не доходя до границы препарирования, а по глубине и ширине составлять минимум 1,0 мм. С точки зрения увеличения резистентности несколько проточек столь же эффективно, как коробчатая полость," причем проточки можно препарировать на осевых стенках без излишнего иссечения здоровых твердых тканей. Для увеличения устойчивости реставрации проточки также препарируют на стенках больших коробчатых полостей. Такой подход особенно целесообразен в

Рис. 16-12. Проточка слева параллельна пути введения реставрации Такая проточка определяет путь введения и повышает резистентность реставрации более эффективно по сравнению с проточкой справа Правая проточка препарирована параллельно осевой стенке с чрезмерной конусностью, т.е. неправильно.

случаях, когда щечная и язычная стенки коробчатой полости находятся на значительном расстоянии одна от другой.

Проточки следует использовать осмотрительно, поскольку несколько проточек на культе зуба, препарированного под полную коронку, отрицательно влияет на припасовку реставрации (Tjan et al.)." Однако при отсутствии на каркасе коронки соответствующего проточке металлического ребра сама проточка выполняет роль отводного канала для удаления излишков цемента, что улучшает степень посадки реставрации примерно на 90 мкм.".

Поскольку модуль эластичности и предел прочности на растяжение твердых тканей зуба в два раза меньше, чем у золота,

то объем дентина, отделяющего проточки, должен быть в два раза больше, чем объем самих проточек. Для достижения максимальной устойчивости к опрокидыванию проточка, препарированная на слишком покатой стенке, должна быть практически параллельна пути введения реставрации, а не исходной наружной поверхности (рис. 16-12).

Рис. 16-13. Если парапульпарные штифты будут частью литой реставрации, то каналы сверлят параллельно пути введения реставрации (А) Каналы формируют непараллельными один относитель но другого и пути введения реставрации, если в них будут зафиксированы парапульпарные штиф ты, армирующие амальгамную культю (В)

Рис. 16-14. (А) Парапульпарный штифт находится на большом расстоянии от оси опрокидывани) реставрации, что обеспечивает достаточную резистентность конструкции без возникновения чрез мерного напряжения, поскольку плечо рычага сил сопротивления (F,) длиннее плеча рычага опро кидывающих сил (F

). (В) Парапульпарный штифт, расположенный вблизи оси опрокидывания реставрации. легко подвергается перегрузке, которая приводит к деформации штифта и (или) к перелому окружающего его дентина. Если бы в приведенных примерах внешние силы воздействовали в направлении, противоположном указанному, то реставрация выдержала бы за счет вертикальной стенки сохраненных твердых тканей зуба

Рис. 16-15. Отверстие слева имеет незначительную развальцовку, что позволяет направить штифт в нужную сторону. Без такой развальцовки штифт может не попасть точно в отверстие и деформироваться (справа).

Каналы для парапульпарных штифтов.

Каналы для парапульпарных штифтов являются единственным видом ретенционных элементов, не требующих твердых тканей корональнее уровня десны. Увеличение ретенции достигается не с помощью наружных элементов коронковой части зуба, а непосредственно благодаря прочности апикально расположенных твердых тканей."` Парапульпарные штифты позволяют в значительной степени увеличить ретенцию." " Помимо восстановления разрушенных зубов, параллельные парапульпарные штифты высоко эффективны для фиксации частичных реставраций.".

Парапульпарные штифты используют, когда малая высота осевых стенок культи не позволяет препарировать проточки, или в случаях, когда металлические части реставраций, соответствующие проточкам или коробчатым полостям, будут слишком заметны. Парапульпарные штифты используют в основном двумя способами. Каналы, параллельные пути введения реставрации, могут быть частью формы препарирования зуба. В таком случае каналам соответствуют штифты, являющиеся частью

литой конструкции (рис. 16-13, А). По данным экспериментальных исследований, парапульпарные штифты эффективно увеличивают ретенцию реставраций при значительной конусности культи зуба." Стандартные парапульпарные штифты можно цементировать или ввинчивать. Кроме того, их можно просто вводить в каналы непараллельно один относительно другого и пути введения реставрации с целью армирования амальгамы или композитного материала, после чего зуб препарируют традиционным способом для изготовления реставрации с литым каркасом (рис. 16-13, В).

Вне зависимости от типа используемых парапульпарных штифтов каждый из них должен быть окружен дентинной стенкой толщиной по меньшей мере 0,5 мм," поэтому использование парапульпарных штифтов противопоказано в зубах с поперечным сечением малого диаметра.*

* Ретенция возрастает при увеличении количества, диаметра и глубины погружения штифтов."

Как правило, следует использовать один штифт для каждого отсутствующего бугорка," угла" или осевой стенки зуба." Парапульпарные штифты с резьбой обладают в пять раз большей ретенцией, чем цементируемые штифты. Поэтому штифты с резьбой требуется погружать в твердые ткани на глубину 2,0 мм, а цементируемые, являющиеся частью литой конструкции, должны погружаться на 4,0 мм.".

Для достижения максимальной устойчивости реставрации к опрокидыванию каналы для штифтов следует создавать на максимальном расстоянии от предполагаемой оси вращения (рис. 16-14).

Если штифт является частью литой конструкции, то устье канала должно иметь вид воронки. Такая форма упрощает получение оттиска и моделиро-

вание штифта в лаборатории, поскольку упрочняет штифт в области соединения с телом реставрации* и при фиксации облегчает прохождение штифта в канал (рис. 16-15).

Каналы для штифтов следует препарировать осторожно во избежание повреждения пульпы и перфорации корня зуба. Наиболее оптимальными участками для препарирования каналов являются углы зуба (рис. 16-16)." Не рекомендуется создание каналов по середине поверхностей зуба,®

особенно в проекции разветвления корней." На рис. с 16-17 по 16-19 показаны участки верхних премоляров и моляров, а также нижних моляров, в которых не следует препарировать каналы во избежание повреждения пульпы и периодонта.

С целью облегчения выбора участков для препарирования каналов в табл. 16-1 приведены значения толщины осевых стенок моляров верхней челюсти (от пульповой камеры до наружной поверхности) на уровне эмалево-дентинной границы и на 3,0 мм апикальнее.

В табл. 16-2 представлена аналогичная информация для зубов нижней челюсти. Приведенные в таблицах уровни измерения толщины стенок зубов выбраны потому, что большинство штифтов фиксируют на уровне эмалево-дентинной границы или близко к ней, где толщина стенок минимальна. Значения, указанные в таблицах, в среднем на 2-5% отличаются от данных Dilts и Mullaney" и Stambaugh и.

Wittrock,™ но больше отличаются от показателей для моляров, приведенных Gourley.".

Во избежание осложнений необходимо тщательно определять и контролировать точку входа сверла и его направление. Правильное направление будущего канала определяют с помощью рентгенографии и зондирования. Для получения четкого представления о наклоне наружной поверхности зуба в области предполагаемого канала зонд

или сверло

осторожно помещают в зубодесневую бороздку и прижимают к стенке зуба. Жесткие правила сверления каналов ограничивают использование парапульпарных штифтов, являющихся частью литой конструкции, по-

скольку путь введения реставрации предопределяет направление штифтов, что повышает риск осложнений со стороны пульпы или пародонта.

Неправильное сверление каналов может привести к разрушительным последствиям (рис. 16-20). При появлении крови во время сверления необходимо определить источник кровотечения (пульпа или периодонт). Если причиной оказывается пульпа, то перед продолжением работы необходимо провести эндодонтическое лечение. При перфорации корня штифт следует тщательно измерить и фиксировать в твердых тканях, так, чтобы он не выходил наружу, но и не был короток. В последующем может произойти восстановление тканей. В случае перфорации зуба штифтом корональнее альвеолярного гребня необходимо откинуть деснееой лоскут и сошлифовать штифт до уровня поверхности корня.

Цементные пломбы и надстройки культей.

Дефекты зуба, образовавшиеся после удаления кариозных тканей или старых реставраций, можно запломбировать цементом при условии сохранения достаточного объема твердых тканей для противостояния функциональным нагрузкам и адекватной высоты стенок для обеспечения ретенции реставрации. Цемент используют только для изоляции пульпы и устранения поднутрений. Для этой цели хорошо подходит поликарбоксилатный цемент, поскольку он не раздражает пульпу и обладает адгезивными свойствами, что уменьшает вероятность его отрыва при последующем препарировании. Цемент не имеет достаточной прочности, чтобы укрепить или заместить ослабленные дентинные стенки. Для этой цели следует использовать амальгаму или композитный материал. Создание в цементе проточек и других ретенционных элементов не имеет никакого практического значения.

Поднутрения, возникшие после удаления кариозных тканей, часто можно перевести в коробчатые полости. Однако при отсутствии необходимости в дополнительной ретенции, учитывая значительный объем иссечения здоровых тканей для создания коробчатой полости, целесообразно запломбировать дефект цементом (рис. 16-21). Для обеспечения плотного краевого прилегания реставраций прослойка дентина между цементной пломбой и границей препарирования должна составлять 1,0 мм. При близком расположении дефекта к границе препарирования вместо цемента рекомендуется использовать амальгаму, поскольку она прочнее и нерастворима в жидкостях полости рта.

Удерживаемые парапульпарными штифтами надстройки культей используют для фиксации литых конструкций более 30 лет. Для восстановления утраченных тканей используют амальгаму и композитные материалы. Некоторые стоматологи предпочитают применять композитные материалы, поскольку ими легко пломбировать объемные полости - композиты быстро твердеют, позволяя препарировать зуб под коронку в то же посещение. Амальгама, в свою очередь, обладает большей компрессионной прочностью, а новые однофазные амальгамы с высоким содержанием меди быстро твердеют, позволяя препарировать зуб уже через десять минут." Поэтому для достижения максимальной прочности амальгама остается оптимальным материалом для восстановления культи зуба.

Восстановление культи зуба с помощью парапульпарных штифтов, амальгамы или композита показано при сохранении после удаления кариозных тканей и старых реставраций менее половины коронковой части витального зуба Все бугорки зуба, толщина которых меньше половины их высоты, необходимо укоротить или полностью сошлифовать. Для повышения устойчивости реставраций дно и стенки полостей делают плоскими, соблюдая осторожность, чтобы не повредить пульпу и не ослабить сохраненные стенки. Надстройка культи должна прочно крепиться к зубу, а не просто заполнять дефект В противном случае она не имеет никаких преимуществ перед соответствующей дефекту части литой конструкции.

Ретенцию амальгамной культи увеличивают с помощью горизонтальных проточек" и непараллельной установки парапульпарных штифтов. Ретенционные элементы для надстройки культи должны располагаться достаточно глубоко, чтобы не быть сточенными при препарировании зуба под коронку. Препарирование под коронку следует проводить после достаточного отвердения материала культи. Нужно помнить, что амальгамная реставрация правильной формы может служить временной конструкцией (в течение нескольких недель), позволяя тканям восстановиться при проведении срочных лечебных мероприятий.

Граница препарирования зуба под реставрацию с литым каркасом должна располагаться в пределах здоровых твердых тканей зуба

* апикальнее надстройки культи. Чем глубже под десну заходит надстроенная культя, тем выше вероятность дефектов культи или ее выступания за контуры зуба, что не позволяет культе служить границей для окончательной реставрации (рис. 16-22а и Ь). При изготовлении надстройки культи из амальгамы нужно помнить, что разнородные металлы, контактирующие между собой и с полостью рта, более подвержены коррозии. Кроме того, контактирующая с полостью рта часть культи из композитного материала характеризуется более высокой краевой проницаемостью.

Решение наиболее часто встречающихся сложных случаев.

Чрезмерная конусность культи зуба.

Ретенционные качества слишком покатой культи зуба можно повысить с помощью прямого уступа со скосом в области придесневой границы препарирования (рис. 16-23). Для этой цели также высокоэффективны проточки (рис. 16-24).-"

Короткие осевые стенки культи Короткой культе зуба можно придать дополнительную ретенцию с помощью нескольких проточек в твердых тканях (рис. 16-25) или в надстройке культи (рис. 16-26). Кроме того, можно создать проточки в интактных тканях зуба и коробчатые полости в области кариозных дефектов (рис. 16-27). При недостаточной ретенции проточек и вертикальных осевых стенок на культе зуба можно дополнительно препарировать каналы под парапульпарные штифты (рис. 16-28)."*