С жевательными зубами дело обстоит несколько иначе. Из-за наличия нескольких бугорков с естественным образом разделенной окклюзионной поверхностью, даже интактные жевательные зубы подвержены вертикальным переломам под воздействием мощной жевательной нагрузки. При реставрации депульпированных моляров или премоляров следует, как минимум, использовать реставрации с перекрыванием окклюзионной поверхности, например, МОД-накладки.`
По данным Sorensen и Martinoff, 94,2% депульпированных моляров и премоляров, реставрации которых перекрывали окклюзионную поверхность, успешно функционировали, по сравнению с 56,3% депульпированных жевательных зубов с реставрациями, не перекрывающими окклюзионную пoвepxнoсть.``
При необходимости изготовления частичной или полной коронки в случае средней или выраженной потери твердых тканей зуба показано, в первую очередь, восстановить культю зуба. На молярах в качестве материала для надстройки культи используют амальгаму или композитный материал. При сохранении объема твердых тканей зуба, способного противостоять боковой нагрузке, культю можно укрепить с помощью только парапульпарных штифтов и реставрационного материала. При полном разрушении коронки зуба для увеличения устойчивости культи к боковой нагрузке следует применять двухштифтовую культевую вкладку. Иногда используют разборные штифтовые культевые конструкции, состоящие из двух сегментов. Премоляры почти всегда требуют восстановления с помощью штифтовых вкладок, поскольку эти зубы имеют малую ширину и недостаточный объем твердых тканей для фиксации парапульпарных штифтов и удерживания надстройки культи.
Одно время был распространен метод изготовления внутриканального штифта в виде единого целого с искусственной коронкой. Однако такой подход довольно часто приводил к плохому прилеганию реставраций, поскольку расширение паковочной массы, необходимое для точного прилегания коронки, неблагоприятно влияет на припасовку штифта. Оптимальный результат достигается при отдельном изготовлении штифтовой культевой конструкции и коронки. Кроме того, при необходимости разборная конструкция позволяет легко снять коронку
Рис 16-37. Наличие короткого внутриканального штифта повышает вероятность перелома корня При этом длина плеча рычага, через который воздействует внешняя сила, в 3 раза выше длины рычага сопротивления тканей (внутриканальная часть штифтовой культевой конструкции). чго на уровне края коронки приводит к воздействию нагрузки, в 3 раза большей, чем прикладываемая сила (слева). При более длинном штифте плечо рычага воздействующей силы только в 1.8 раза длиннее плеча рыча1а сопротивления тканей (справа). Поэтому нагрузка на уровне края коронки только в 1.8 раза выше, чем прикладываемая сила. Кроме того, длинный штифт распределяет прикладываемую силу на большую площадь внутрикостной части корня
Существует две основные методики изготовления штифтовой культевой вкладки. Вкладки отливают из хром-никелевого сплава по индивидуальной модели из акриловой пластмассы или стандартной пластиковой заготовки или изготавливают путем армирования композитной культи стандартными парапульпарными и внутриканальными (анкерными) стальными штифтами. Расцементирование штифтовой культевой конструкции почти всегда происходит из-за недостаточной ретенции или перелома опорного корня (рис. 16-37). Вероятность таких осложнений можно снизить, моделируя максимально длинный штифт, не нарушающий герметичность апикального отверстия. Края окончательной коронки должны располагаться не на материале культи, а в пределах здоровых твердых тканей. Такой ободок металла предотвращает раскалывание корня,^ создавая эффект обруча. Металлический ободок также обеспечивает оптимальное краевое прилегание реставрации. Упрочняющий эффект литых коронок, края которых выходят за пределы культи и опираются на твердые ткани зуба, был продемонстрирован в работах Hoag и Dwyer."
Особенности препарирования зуба во многом зависят от основных требований, предъявляемых к планируемой реставрации. Изменение классического дизайна препарирования требуется при. 1) изготовлении несъемных мостовидных протезов, вследствие оказываемой на них повышенной механической нагрузки; 2) изготовлении частичных съемных протезов из-за необходимости большего удаления твердых тканей для создания опорных площадок; 3) использовании адгезивной фиксации мостовидных протезов для увеличения ретенции и устойчивости реставрации, когда препарирование проводится большей частью или полностью в пределах эмали