Рис. 3. Параллелометр НИИЭХАИ Минздрава СССР. 1 — основание; 2 — неподвижная стойка; 3 — подвижная стойка; 4 — фиксирующая зажимная гайка; 5 — горизонтальный кронштейн; 6 — одинарное подвижное плечо; 7 — двойное подвижное плечо; 8 — цанговый зажим для фиксации сменных принадлежностей; 9 — зажимной патрон для фиксации ножа (10) или наконечника бормашины, 11 — направляющая ось с пружиной для вертикального перемещения патрона; 12 — несъемный столик; 13 — вращающаяся площадка для установки гипсовой модели; 14 — винты для фиксации гипсовой модели; 15 — рычаг фиксации угла наклона вращающейся площадки (13); 16 — винт фиксации вращения столика по окружности; 17 —держатель грифеля; 18 — калибры, стержнедержателн для установки замков-фиксаторов протезов и стержень для манипуляций; 19 — съемный стакан для хранения сменных принадлежностей.

Рис. 4. Параллелометр Ц-5037.

а — укладочный ящик для принадлежностей; б — схема прибора. 1 — основание прибора, 2— вертикальная стойка; 3 — маховик; 4— горизонтальный кронштейн; 5 — цанговый патрон; 6 — гайка, закрепляющая инструменты в цанговом патроне; 7 — винтовой зажим цангового патрона; 8 — сменный инструмент; 9 — съемный столик; 10 — винтовой зажим столика; 11—подставка столика; 12, 13 — парные винты для крепления моделей; 14 — указательный стержень; 15 — графитовый отметчик; 16 — измерительные стержни с головками 0,25; 0,5; 0,75; 17—нож для подрезки воска; 18 — переходная втулка; 19 — кронштейн для фиксации прямого наконечника; 20 — скоба; 21—диск-подставка с тремя коническими выступами.

КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ .

1.

Определение пути введения протеза.

2.

Фиксация избранного пути введения протеза одним из методов его повторного воспроизведения,.

3.

Определение линии обзора.

4.

Определение точки расположения удерживающего окончания плеча кламмера.

5.

Выбор конструкции протеза и нанесение ее черте жа на модель.

Определение пути введения протеза. Путем введения Е. М. Гаврилов (1973) называет «движение протеза от первоначального контакта его кламмерных элементов с опорными зубами до тканей протезного ложа, после чего окклюзионные накладки устанавливаются в своих ложах, а базис точно располагается на поверхности протезного ложа». Путь снятия протеза этим автором определяется как движение в обратном направлении, т. е. от момента отрыва базиса от слизистой оболочки протезного ложа до полной потери контакта опорных и удерживающих элементов с опорными зубами. Чтобы полнее расшифровать эти термины и дать им соответствующее определение, необходимо прежде всего отметить, что понятие «путь введения» — результат специальных измерений и расчетов при параллелометрии и что он определяется до изготовления протеза. Определение должно также отражать общие закономерности этих расчетов, характерные для изготовления всех лечебных конструкций, и универсальность параллелометрии.

.

В нашем представлении термин «путь введения» — заранее рассчитанная траектория, обеспечивающая беспрепятственное наложение лечебной конструкции на протезное ложе. Соответственно путь выведения — направление, обратное траектории введения, обеспечивающее беспрепятственное снятие лечебной конструкции. Выведение протеза должно совпадать с направлением его введения, поэтому снятие протеза с зубного ряда необходимо выполнять в обратной последовательности. Так, например, если при введении протеза вначале необходимо наложить правую, а затем левую его часть, то при выве-. дении вначале снимают левую, а затем правую часть протеза.

Эта взаимозависимость очень важна, так как путь введения и выведения должен быть беспрепятственным и исключать повреждение тканей при каждом наложении и снятии протеза.

Для определения пути введения наиболее известны метод произвольной ориентации модели в параллело-метре и метод определения пути введения по биссектрисе угла наклона осей опорных зубов. Ниже приводятся их описание и оценка, так как в литературе появились Многочисленные критические замечания и сообщения о недостатках, присущих этим методам, и широком применении при параллелометрии так называемого логического метода, или метода наклона модели [Гаврилов Е. И., 1966, 1973; Копейкин В. Н., 1968, 1977, 1985; Шварц С. Д., 1968, 1972; Щербаков В. А., 1971; Кула-женко В. И., Березовский С. С, 1975; Погодин В. С., Пономарева В. А., 1983, и др.].

■ Метод произвольной ориентации модели в параллелометре. С его помощью модель устанавливают на столике параллелометра на глаз та.

ким образом, чтобы окклюзионная поверхность опорных зубов была расположена перпендикулярно к стержню для манипуляций параллелометра. После фиксации по ложения модели на столике параллелометра заменяют его стержень и очерчивают линию обзора. Этот метод применялся ранее при конструировании простых бюгель-ных протезов с проволочными кламмерами, при наличии 2—3 относительно параллельных между собой опорных зубов. При использовании этого метода линия обзора в большинстве случаев занимала крайне невыгодное поло жение, что затрудняло выбор и расположение кламмеров с учет.

■ М е т о д определен и я нуги в в е д е н и я п о биссектрисе угла наклона опорных зубов.

Первоначально метод применялся главным образом при изготовлении различных конструкций мостовидных протезов. В основе этого метода, называемого некоторыми авторами методом Кеннеди, была заложена идея о возможности щадящего препарирования опорных зубов при выборе направления введения протеза, соответствующего среднему углу их наклона. Краткие сведения об этом методе, а также иллюстрации угла наклона опорных зубов, разделенного биссектрисой в простейших паралле-лометрах, приводятся в работах многих авторов [Ва-сильев М. Е., Грозовский А. Л., Ильина-Маркосян Л. В., Тиссенбаум М. С, 1940; Weinstein L., 1903; Schroder П., 1925; Kantorovich A., 1929; Laszlo M., Denes Sen., Gjor-gy H., 1950; Bottger H., Haupl K., Kirsten H., 1959]. Однако подробное изложение методики и описание всех этапов определения пути введения в этих публикациях, как правило, отсутствует, чем, по-видимому, объясняется ограниченное использование этого метода при изготовлении различных бюгельных конструкций. В доступной нам литературе мы не нашли также каких-либо сведений о причастности Е. Kennedy к разработке этого метода, кроме его ссылок на J. M. Ney Company (1942), применявшую этот метод. В то же время только G. L. Roth (1942) подробно описывает эту методику, а также принцип определения пути введения протеза по наиболее наклонным опорным зубам, расположенным во фронтальной и сагиттальной плоскостях.

Тщательное изучение и разработка этого метода, а также создание устройств для параллелометрии проводились также в нашей стране. В результате был разработан описанный выше параллелометр НИИЭХАИ (см. рис. 3) и методика работы с ним.

Рис. 5. Метод определения биссектрисы. а — в сагиттальной плоскости; б — в трансверсалыюй; в — путь введения.

В соответствии с этой методикой определение пути введения протеза производится следующим образом. Рабочую модель челюсти устанавливают на вращающейся площадке 13 столика параллелометра и фиксируют винтами 14. Поворачивают столик, обращая боковую или заднюю поверхность модели к оператору, и фиксируют винтом 16. В цанговом зажиме 8 одинарного подвижного плеча укрепляют стержень для манипуляций, подводят его к одному из опорных зубов и, наклоняя площадку 13, устанавливают стержень параллельно продольной оси коронки зуба. Затем, например, на боковой поверхности модели проводят карандашом линию, которая является продолжением оси коронки зуба. Аналогично поступают и со вторым опорным зубом. Освободив винт фиксации столика 16, поворачивают и наклоняют модель так, чтобы стержень оказался расположенным по биссектрисе угла между парой опорных зубов. Эту линию также наносят на боковую поверхность модели (рис. 5, а). При имеющемся третьем опорном зубе на этой же поверхности модели находят новую биссектрису угла между ранее найденной для первой пары и осью третьего опорного зуба. При наличии четырех опорных зубов и более на этой поверхности таким же образом находят и проводят следующие линии, соответствующие половине угла между осью последующего опорного зуба и биссектрисой, найденной при предыдущем измерении.

Аналогичным образом находят биссектрисы углов между осями зубов на задней поверхности модели (рис.

5, б). При достаточном навыке в работе направление введения протеза можно определить по биссектрисам углов между осями двух наиболее конвергирующих зубов в сагиттальной и фронтальной плоскостях.

Закончив изучение взаимоположения зубов, площадку с моделью устанавливают так, чтобы стержень параллелометра строго соответствовал линиям биссектрис, найденных при последнем измерении на боковой и задней поверхностях модели (рис. 5, в). В этом положении площадку вместе с моделью фиксируют сильным нажимом на рычаг 15. Затем вместо стержня параллелометра для манипуляций устанавливают в цанговом зажиме 8 грифель параллелометра 17 и наносят линию обзора при положении модели, найденном в процессе определения пути введения, а также решают остальные задачи.

Усовершенствованием этого метода занимались В. Новак и другие авторы. Учитывая, что точное определение биссектрисы затруднено, так как угол, образованный проекцией осей непараллельных зубов воображаемый и находится в пространстве над моделью, В. Новак предложил пересекать проекцию этих осей (в пределах стенки модели) двумя параллельными линиями, которые чертят таким образом, чтобы в каждом случае получить часть равнобедренного треугольника. Основание треугольника (параллельно нанесенные линии) легко разделить пополам линией, идущей к его вершине (медианой). Ее направление в равнобедренном треугольнике совпадает с биссектрисой, на поиске которой основан метод определения пути введения протеза. | Метод определения пути введения протеза по Новак у. Метод подробно излагается на примере поиска пути введения бюгельного протеза с опорой на зубы 84 | 5. Он включает два этапа. Первый этап проводится без параллелометра. Вначале подготавливают боковую и заднюю стенки модели, оформляя их в виде плоскостей, перпендикулярных друг к другу и к основанию модели. Для лучшей ориентации боковую плоскость обозначают цифрой I, заднюю — II. Направление продольной оси каждого опорного зуба устанавливают с помощью отрезков проволоки длиной 20 мм, укрепляемых воском посередине режущего края или в центре жевательной поверхности зуба. Чтобы положение отрезков проволоки соответствовало продольной оси зуба, каж-дый из них необходимо сориентировать вдоль коронки зуба, глядя на нее поочередно с вестибулярной и оральной сторон. За продольную ось зуба принимается линия, проходящая через середину корня и коронки зуба. Поскольку корень невидим, определение оси каждого из зубов производится только по его коронке. Проекцию этих осей в дальнейшем поочередно наносят вручную карандашом на обе подготовленные ранее плоскости (боко-вую и заднюю). На рис. 6, а показаны проекции осей двух опорных зубов 841 на боковую поверхность модели, обозначенные как Ai и Bi. Чаще всего получаемые проекции непараллельны между собой и, пересекаясь над моделью, образуют угол. Схема наклона проекций продольных осей зубов и образования угла приведена на рис. 6, б. В. Новак предлагает пересекать их двумя параллельными линиями, которые наносятся таким образом, чтобы углы П были равны между собой. Эти параллельные линии следует наносить как можно дальше друг от друга, чтобы увеличить точность проведения в дальнейшем линии, делящей пополам угол между проекциями осей. Отрезки обеих параллельно идущих линий, заключенные между проекциями осей Ai и Bi, деля/г пополам в точках О и Ох и соединяют последние линией Q, делящей пополам угол между проекцией осей Ai и Bi (рис. 6,в).

Затем на эту же поверхность модели наносят проекцию Di продольной оси зуба | 5. Проводят параллельные линии между направлениями Ci и Di и находят искомую направлений всех трех проекций продольных осей зубов на первой плоскости. Обозначают ее буквой Е

(рис. 6, г). Аналогичным способом поступают и на задней плоскости модели.

Рис. 6. Метод параллелометрии по Новаку. а проекция осей в сагиттальной плоскости; б — схема образования равнобедренного треугольника; вделение параллельных линий пополам; г-получение результирующей трех проекции; д получение результирующей на задней вка штифта соответственно пут введения; ж ориентация модели в параллелометре.

При этом вначале переносят направуже как Аи и В

. Между ними находят линию Сц.

Направление проекции продольной оси зуба 5| на задней стенке модели обозначают как DnЧерез линии Сц и D

проводят также две параллельные линии и получают направление всех трех опорных зубов, обозна-ченное как Ей (рис. 6, д). По найденным направлениям Ei и Ец на взаимно перпендикулярных плоскостях (са-гиттальной и фронтальной) восстанавливают пространственную ориентацию линии-, проекция которой на указанные плоскости совпадает с Ei и Ец. Эта линия является направлением, или путем введения, протеза. Для ее обозначения примерно в центре модели укрепляют на воске штифт длиной 3—4 см. Далее ориентируют модель в руках таким образом, чтобы, если смотреть со стороны плоскости I, этот штифт был совмещен с направлением Ei, а со стороны плоскости II — с направлением Ец (рис.

6, е). При повторном (контрольном) осмотре в случае необходимости дополнительно корректируют пространственное положение штифта. Установленный таким образом штифт дает направление пути введения протеза. На этом заканчивается первый этап.

Второй этап начинается с укрепления модели на столике параллелометра. Наклоняя площадку столика, ориентируют модель в пространстве таким образом, чтобы направление выставленного штифта совпало с направлением стержня параллелометра. При этом направление стержня относительно положения модели будет соответствовать пути введения протеза (рис. 6, ж). Фиксируют найденное положение площадки столика параллелометра, после чего вместо стержня параллелометра устанавливают держатель с грифелем и наносят линию обзора на все опорные зубы.

.

Как показали наши исследования, этот метод имеет определенные недостатки. В частности, нанесение проекции продольных осей зубов на боковую и заднюю стенки модели производится на глаз. Недостатком является также сложность укрепления отрезков проволоки воском на каждом зубе, в связи с чем метод не нашел широкого практического применения. Определение пути введения содержит ошибку. Так, предлагается установить на воске штифт, указывающий направление введения протеза примерно в центральном участке модели. Такая рекомендация неверна в принципе: установку штифта следует производить в точке пересечения мысленно восстановленных перпендикуляров к плоскостям I и II в точках, совпадающих с Ei и Еп (как показано на рис. 6, ж пунктиром). Применение метода усложняется при нанесении проекции осей и параллельных линий на заднюю стенку модели нижней челюсти в связи с ее конфигурацией и небольшой площадью по сравнению с задней стенкой модели верхней челюсти. В. Н. Копейкин (1985) указывает на трудоемкость метода и считает его показанным в основном при изготовлении простых бюгельных протезов.

B.

А. Щербаков (1971) предложил оригинальный способ определения пути введения протеза с помощью измерения транспортиром углов наклона опорных зубов в сагиттальной н фронтальной плоскостях и последую щего вычисления средней арифметической величины наклона, в соответствии с которой модель наклоняется на столике параллелометра.

C.

Д. Шварц (1972) отмечает, что методика опреде ления пути введения протеза по среднему углу наклона продольных осей всех опорных зубов является недоста точно эффективной, так как при ней не учитываются функциональное состояние опорных зубов, эстетический фактор и степень ретенции кламмеров. Поэтому опреде ление среднего угла наклона зубов, учитывая неточ ность выявления их продольных осей на модели, этот автор предлагает считать предварительным, или ориенти ровочным, этапом. С. Д. Шварц считает излишним опре делять этот угол по нескольким (4—5) опорным зубам, так как основнаяфиксация бюгельного протеза обеспе чивается двумя опорными зубами, расположенными со ответственно кламмерной линии (в диагональном нап равлении на верхней челюсти и в трансверсальном — на нижней). Поэтому при сохранившихся на челюсти перед них зубах и молярах (II—III класс по Кеннеди) предла гается вначале определить кламмерную линию, а затем — средний угол наклона продольных осей двух ос новных опорных зубов (соответственно кламмерной ли нии). Затем стержень параллелометра совмещают с этой средней осью, после чего изучают расположение линии обзора. При недостаточной опорной или удержи вающей зоне на медиальном опорном зубе следует изменить положение за счет наклона с целью более удобного размещения линии обзора на передней опоре. При дефектах III класса для определения среднего угла на клона зубов учитывают их функциональное состояние,наклоняя модель в сторону устойчивого зуба. Указанные манипуляции рекомендуется проводить в сагиттальном направлении, наклоняя модель вперед и назад, после чего опорные зубы изучают в трансверсальном направлении при правом и левом положении модели для определения средней оси. Затем закрепляют достигнутое положение столика параллелометра, заменяют стержень грифелем и наносят обзорную линию на опорные зубы.

рис 7. С. Березовского. а — принцип подобия треугольников; б — определение биссектрисы в сагиттальной плоеко-ти; в — то же в трансверсальной плоскости и путь введения протеза.

Метод требует некоторой коррекции, так как выбор двух основных зубов, расположенных диагонально или трансверсально, не всегда соответствует наиболее наклоненным опорным зубам, расположенным в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Кроме того, линейное расположение кламмеров применяется преимущественно при изготовлении пластиночных протезов. В бюгель-ных протезах, имеющих небольшие базисы, как правило, применяется плоскостная фиксация с использованием не менее трех опорных зубов. В связи с этим определение пути введения по двум опорным зубам, по-видимому, более целесообразно только в случаях изготовления бюгельных протезов с двумя кламмерамп, например при I классе дефекта зубного ряда (по Кеннеди) .

В. И. Кулаженко и С. С. Березовский (1975) предложили использовать известный в геометрии принцип подобия треугольников (рис. 7, а), что позволяет, как показано на рис. 7, б, находить искомый угол пересечения осей непараллельных зубов и его биссектрису непосредственно на стенке модели (рис. 7, в).

Э. Р. Хачатуров и Г. Т. Сухарев (1980) рекомендуют определять оптимальный путь введения протеза с помощью угломерного механизма, выполненного ими в виде дуги с раздвижной линейкой и измерительного наконечника, который устанавливают на свободном конце линейки. Вначале определяют углы наклона опорных зубов. Затем находят (как среднее арифметическое) средние углы наклона для всех возможных сочетаний опорных зубов (по три), а также сумму квадратичных отклонений трех зубов каждого сочетания от среднего угла наклона этих же зубов. Из всех возможных сочетаний зубов выбирают три таких зуба, для которых сумма квадратичных отклонений (наклона их осей от оптимальных) является минимальной. После этих вычислений модель ориентируют в соответствии со средним углом наклона выбранных трех опорных зубов и наносят экваторную линию.

Разработанная нами совместно с С. Д. Пельцем методика определения пути введения протеза (рис. 8) основана на следующих математических положениях. Направление продольной оси зуба можно перенести в любую точку модели. При этом проекции оси на любую плоскость останутся параллельными друг другу. При проектировании угла, находящегося в одной плоскости, на другую плоскость проекция биссектрисы делит спроецированный угол пополам. Предлагаемый способ также основан на методе определения биссектрисы, однако принципиально отличается от известных тем, что в нем отсутствует проецирование продольных осей опорных зубов на какие-либо плоскости, а производится пространственное определение пути введения.

Метод применяется при любом количестве опорных зубов. Для облегчения работы выбирают три ниболее наклоненных опорных зуба, расположенных в различных участках зубного ряда. На дно модели нижней челюсти или на небную поверхность верхней наносят слой пластилина толщиной 4—5 мм. Укрепляют модель на столике параллелометра. Определяют последовательно (с помощью стержня параллелометра)-направление продольных осей двух опорных зубов. Для этого устанавливают стержень параллелометра над центром жевательной поверхности или режущего края одного из опорных зубов.

Наклоняя площадку столика в разные стороны, добиваются совмещения стержня с воображаемой продольной осью этого зуба.

Рис. 8. Метод определения биссектрисы (по В. И. Шевченко и др.). а—в — этапы определения; г — путь введения протеза.

При этом ориентируют стержень соответственно направлению всех стенок коронки зуба.

Исключением является лишь небная или язычная стенка передних зубов в связи с ее вогнутостью и значительным отклонением от остальных стенок. В качестве ориентира на этой поверхности используют лишь зубной бугорок. Совместив стержень параллелометра с осью изучаемого зуба, фиксируют полученный при этом наклон площадки столика параллелометра. Затем переме-щают стержень на дно или небную поверхность модели и параллельно ему укрепляют в пластилине металлический штифт диаметром 1 мм и длиной 60 мм. Аналогииным образом определяют продольную ось второго зуба и обозначают ее с помощью металлического штифта. При этом добиваются, чтобы второй штифт пересекался и соприкасался с ранее установленным штифтом на высоте примерно 50—60 мм над поверхностью пластилина. Выставленные таким образом штифты образуют плоскость, в которой строят биссектрису угла, заключенного между штифтами. Для этого, наклоняя столик с моделью, прежде всего устанавливают стержень паралле-лометра в плоскости, образованной пересекающимися штифтами (с целью увеличения точности рабочая часть стержня параллелометра должна быть диаметром не более 1 мм). Затем стержень параллелометра выставляют по биссектрисе угла наклона между штифтами в той же плоскости или в плоскости, параллельной ей, на небольшом расстоянии от плоскости, образованной штифтами (рис. 8, а). Фиксируют полученный при этом наклон площадки столика и удаляют оба штифта. Затем устанавливают новый штифт на пластилине параллельно стержню параллелометра, т. е. по направлению биссектрисы между осями первых двух опорных зубов (рис. 8, б).

При изготовлении конструкции с двумя опорными зубами на этом заканчивается поиск пути введения; полученная биссектриса используется в качестве ориентира пути введения протеза.

С помощью стержня параллелометра определяют продольную ось третьего опорного зуба. Закрепляют ее положение в пластилине при помощи штифта, который устанавливают таким образом, чтобы он пересекался со штифтом, обозначающим ранее найденную биссектрису.

В результате эти штифты также образуют новую плоскость, в которой аналогичным образом строят биссектрису угла между штифтами (рис. 8, в). Найденное положение модели относительно стержня параллелометра соответствует направлению введения протеза (рис. 8, г).

Фиксируют положение площадки столика с моделью и с помощью измерительных стержней (калибров) оценивают полученную при этом ретенционную зону на каждом опорном зубе. Направление введения обязательно должно быть согласовано с глубиной захвата с учетом модуля упругости применяемого сплава, анатомическими особенностями опорных зубов (высотой коронки и кривизной ее стенок), топографией дефектов зубного ряда, эстетическими требованиями, конструктивными особенностями каркаса, наиболее щадящим объемом обработки твердых тканей зубов при изготовлении несъемной конструкции.

При несоответствии этим условиям (в случае изготовления съемных конструкций) допускается коррекция найденного направления введения с помощью наклона модели . В соответствии с найденным направлением введения решают остальные задачи.

Предложенный способ является более простым по сравнению с другими, основанными на методе биссектрисы: не требует измерительных инструментов и черчения и может быть применен в параллелометре любой конструкции. Клинические испытания метода показали его эффективность при изготовлении съемных и несъемных цельнолитых и паяных конструкций.

Фиксация избранного пути введения протеза одним из методов его повторного воспроизведения. Для точного решения лабораторных задач должна быть предусмотрена возможность воспроизведения данных клинической параллелометрии в технической лаборатории. Основой этой взаимосвязи является знание и применение методов воспроизведения пути введения протеза. Решая задачи клинической параллелометрии, врач должен в каждом случае зафиксировать найденный им путь введения протеза. С помощью этого же метода техник получает возможность воспроизвести путь введения протеза в параллелометре и решать лабораторные задачи на его основе.

В настоящее время известно несколько методов фиксации избранного пути введения протеза. Одним из них является метод фиксации и воспроизведения пути введения протеза с помощью четырех контрольных линий, нанесенных на переднюю, заднюю и боковые стенки модели. Методика их нанесения заключается в следующем.

Закончив определение пути введения протеза, подводят стержень для манипуляций (отображающий направление этог& пути) поочередно к передней, задней и боковым стенкам модели. Направление стержня на каждой из стенок отмечают карандашом. С помощью гипсового ножа вдоль каждой линии создают клиновидное углубление. При дублировании эти углубления воспроизводятся на стенках огнеупорной модели. Клиновидные углубления, с помощью которых был зафиксирован путь введения протеза, используются при необходимости и для его воспроизведения. С этой целью модель устанавли-ваютна столик параллелометра. Стержень для манипуляций поочередно совмещают с каждым из четырех клиновидных углублений за счет наклонов столика. Добившись параллельности стержня с каждым из клино-видных углублений при неизменном положении модели, считают воспроизведение пути введения законченным, после чего приступают к решению запланированных задач: блокированию поднутрений, перенесению линии обзора и др. Недостатком метода является невозмож-ность его применения при выраженном боковом или пе-реднем наклоне модели. При этом точно нанести клиновидные углубления на все стенки и воспроизвести положение модели не представляется возможным.

A. D. Rebossio (1963) после определения пути введения протеза, с целью его повторного воспроизведения, фрезерует на небной поверхности модели для верхней челюсти или на дне — для нижней отверстие, в которое устанавливается цилиндрическая втулка. В нее при необходимости воспроизведения положения модели вводят стержень параллелометра. Перед дублированием рабочей модели в эту втулку устанавливают штифт, который переходит в коллоидную массу, а из нее — в огнеупорную модель. При совмещении этого штифта со стержнем параллелометра огнеупорную модель устанавливают соот-ветственно избранному ранее пути введения.

С. Д. Шварц (1968) предложил для фиксации и воспроизведения пути введения, а также для получения гипсовой подставки, воспроизводящей наклон модели, использовать восковой базис, в котором с помощью гипса укрепляется бор для прямого наконечника. С этой целью на модель, находящуюся в параллелометре (в соответствии с найденным углом наклона и путем введения протеза) накладывают восковой базис, наливают в него небольшое количество гипса и фиксируют в нем бор, который до кристаллизации гипса совмещают со стержнеманализатором параллелометра. После отверждения гипса базис снимают и передают в лабораторию. Для установки огнеупорной модели в параллелометре на нее накладывают базис с загипсованным бором и устанав-ливают на столик параллелометра. Затем наклоняют столик с огнеупорной моделью, стремясь совместить ось бора, укрепленного в гипсе, с осью стержня для манипуляции параллелометра и воспроизвести путь введения протеза.

Использование метода затруднительно при работе с моделью нижней челюсти. Наложение воскового базиса с гипсовой модели на огнеупорную не представляется возможным, так как на последней заблокированы поднутрения и созданы выступы для получения зазора в области дуги и базисных отростков (седел).

В. И. Кулаженко и С. С. Березовский (1975) разработали метод воспроизведения наклона модели на столике параллелометра с помощью штифта, установленного в модели. С этой целью после поиска пути введения с помощью фрезы в центре гипсовой модели создают отверстие глубиной 1 см и заливают его липким воском, в который устанавливают металлический стержень или бор. Бор ориентируют таким образом, чтобы он был параллелен стержню-анализатору параллелометра. После этого решают остальные задачи (наносят линию обзора и т. д.). Для повторной установки модели в параллелометр ее положение ориентируют, как уже отмечалось, с помощью метода совмещения стержня на модели со стержнем-анализатором параллелометра.

В. Н. Копейкин, Е. М. Любарский, В. Ю. Курляндский,С. М. Эйдинов и И. В. Игонькин (1969) предложили осуществлять метод воспроизведения угла наклона модели и пути введения протеза при помощи координатного устройства. По этому методу после определения пути введения фиксируют угол наклона модели с помощью специальной плоскости параллелометра. С этой целью по трем наиболее выпуклым точкам на окклюзионной поверхности зубов или альвеолярных гребней гипсовой модели, расположенным в одной горизонтальной плоскости, устанавливают пространственную плоскость координатного устройства таким образом, чтобы она коснулась найденных точек. Это положение плоскости отмечают по двум шкалам координатного устройства. Записав координаты, модель снимают и дублируют. Полученную огнеупорную модель устанавливают на столик параллелометра в таком положении, чтобы те же наиболее выпуклые точки окклюзионной поверхности зубов или альвеолярных гребней коснулись пространственной плоскости, установленной по отмеченным ранее координатам. Затем по общепринятому методу наносят линию обзора и размечают положение остальных элементов конструкции. Координатное устройство укреплено постоянно на горизонтальном кронштейне оригинальной конструкции параллелометра, также разработанного указанными авторами.

Нами (В. И. Шевченко, Е. С. Ирошникова, Л. С. Захарова) разработан метод воспроизведения пути введения протеза и угла наклона модели при помощи установочной координатной планки. После определения пути введения на стержень для манипуляций параллелометра навинчивают крестообразную установочную планку (рис. 9

а). Поворотом кронштейна стержень перемещают внутрь зубного ряда и устанавливают на нерабочую часть модели, например на дно модели для нижней челюсти или на линию А на модели для верхней челюсти.

В случае неплотного прилегания планки к поверхности модели из-за особенностей ее рельефа и наклона гипсовым ножом выравнивают площадку размером 1,5х 1,5 см, добиваясь плотного, без зазора, прилегания планки к поверхности модели. Затем очерчивают контур планки химическим карандашом. Укрепляют в цанговом патроне параллелометра прямой наконечник бормашины с фиссурным бором. В соответствии с контуром планки на подготовленном участке модели формируют крестовидную полость. Ее направление и глубину корректируют введением и выведением стержня с установочной координатной планкой, отражающей угол наклона модели в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Зафиксировав положение модели, устанавливают другие сменные принадлежности и решают остальные задачи параллелометрии (наносят линию обзора и др.). Снимают гипсовую модель, наносят чертеж конструкции и передают в лабораторию. Осуществив необходимую подготовку модели, производят ее дублирование. Полученную огнеупорную модель укрепляют на вращающейся площадке столика параллелометра. Стержень с установочной координатной планкой вводят в посадочную полость, образовавшуюся в огнеупорной модели в процессе дублирования (рис. 9, б). Затем фиксируют воспроизведенный угол наклона и путь введения модели рычагом, ограничивающим наклоны вращающейся площадки столика, наносят на опорные зубы линию обзора и другие отметки для воспроизведения чертежа запланированной конструкции. Воспроизведение угла наклона как рабочей, так и огнеупорной модели осуществляется с большой точностью, так как установочная координатная планка располагается непосредственно на стержне для манипуляций параллелометра. Это исключает как возможность осевого смещения, так и необходимость совмещения осей или других поверхностей, что предусмотрено в изложенных выше методиках.

Фиксация избранного при параллелометрии пути введения или наклона модели, как и последующее воспроизведение, осуществляется в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Воспроизведение пространственного положения модели не требует специальных расчетов и усложнения конструкции параллелометров. Сформированная в гипсовой модели полость не препятствует дублированию и последующему моделированию каркаса.

С помощью этой же координатной планки в лаборатории можно получить гипсовую подставку, воспроизводящую полученный при параллелометрии угол наклона модели. С этой целью на стенках (у дна модели) создают четыре клиновидных выреза шириной и глубиной 5—8 мм. Наносят тонкий слой вазелина на дно и бокю-.

вые стенки модели. Навинчивают координатную планку на стержень параллелометра. Устанавливают ее в созданную ранее крестовидную полость на рабочей модели и фиксируют воском. Разводят порцию гипса и с помощью стержня параллелометра погружают в него на глубину 10 мм рабочую модель, после чего подрезают гипс соответственно ее стенкам. После кристаллизации гипса рабочую модель легко отделяют от подставки.

После маркировки (нанесения номера наряда) подставку используют для моделирования и припасовки каркаса после литья с учетом избранного в клинике пути введения, помещая модель на клиновидные выступы.

Определение линии обзора. Методика определения заключается в том, что, не меняя найденное положение модели на столике параллелометра, соответствующее пути введения, устанавливают в цанговый зажим параллелометра (например, НИИЭХАИ) вместо стержня для манипуляций грифель параллелометра. Подводят его по очереди к каждому опорному зубу и опускают к уровню шейки. Касаясь наиболее выпуклых точек на вестибулярной поверхности коронки, а затем на контактной и оральной, очерчивают единую линию обзора. Для начинающих специалистов нужен небольшой предварительный навык.

С этой целью целесообразна тренировка на фантомной модели. Использование грифеля с тупым концом препятствует его подведению к стенке зуба и плотному контакту из-за упора в десневой валик. Поэтому конец должен быть срезан наискосок. Длина грифеля должна быть не менее 12—15 мм, а срез должен располагаться кнаружи от стенки зуба. Нанесение линии обзора осуществляют боковой частью грифеля (не окончанием1), располагаемой по касательной к стенке зуба. Правильное касание боковой поверхности грифеля к вестибулярной, оральной и свободной контактной стенкам зуба контролируют, разворачивая соответственно модель (зубной ряд) в сагиттальном и трансверсальном направлениях. Высоту грифеля все время меняют, стремясь, чтобы его окончание проходило между десневым валиком и шейкой зуба.

После этого приступают к оценке линии обзора. Как известно, она разделяет каждый опорный зуб на окклюзионную и придесневую зоны. Они и являются объектом анализа, на основании которого делается вывод о целесообразности выбора определенного типа кламмера и возможности расположения его элементов в указанных зонах. При неудовлетворительной топографии или площади зон возможна коррекция с помощью наклона модели.

L. Blatterfein (1938) установил некоторые закономерности в расположении линии обзора в зависимости от наклона модели и предложил различать пять вариантов топографии линии с учетом ее расположения на стенках зуба и по отношению к дефекту зубного ряда. Эта систематизация имеет большое практическое значение для ориентации в выборе типа кламмера и точного расположения его опорных и удерживающих элементов на каждом опорном зубе (рис. 10). Срединное расположение (рис. 10, а) наблюдается в случаях, когда линия обзора проходит через середину стенки коронки; диагональное (рис. 10, б,в): 1-й класс, когда на стороне дефекта линия обзора опущена к шейке зуба, а с противоположной стороны приподнята к его окклюзионной поверхности, и 2-й класс, если линия обзора со стороны дефекта расположена близко к окклюзионной поверхности опорного зуба, а с противоположной стороны опущена к его шейке; высокое (рис. 10, г), если линия обзора располагается вблизи окклюзионной поверхности; низкое расположение (рис. 10, д), когда линия обзора проходит на уровне нижней трети коронки.

По аналогии с разделением коронки зуба на окклюзионную и придесневую зоны этот автор предложил разделять ее также в вертикальном направлении на две части: ближнюю, прилегающую к базису протеза, и дальнюю (рис. 10, е). В действительности же топография линии обзора не исчерпывается этими вариантами, что легко прослеживается как при основных, так и особенно при комбинированных наклонах модели в двух взаимно перпендикулярных плоскостях (вперед и вправо, назад и вправо, вперед и влево, назад и влево). Здесь возможны различные промежуточные варианты в зависимости от величины угла наклона модели как в сагиттальной, так и в трансверсальной плоскости. Линия обзора имеет разную топографию на вестибулярной и оральной стенках даже при нулевом наклоне модели. Особенно это заметно на передних зубах. В связи с этим Г. П. Соснин (1981) считает, что классификацию Блаттерфейна следует дополнить указанием о характере расположения линии обзора на вестибулярной и оральной сторонах каждого зуба: на одном уровне; на разных уровнях.

.

Рис. 10. Варианты линии обзора.

а — срединная линия; б, в — диагональные; г — высокая; д — низкая; е — ближняя и дальняя зоны (разделены вертикальной линией).

В ряде случаев линия обзора зигзагообразно искривляется, вследствие чего границы удерживающей и опорной зон имеют сложную конфигурацию, что затрудняет расчет и наложение как опорной, так и удерживающей частей кламмеров. В связи с этим Е. И. Гаврилов и Е. Н. Жулев различают варианты так называемого петлевидного, или атипичного, расположения линии обзора: например, в виде петли, обращенной выпуклостью к десневому краю или к окклюзионной поверхности; в виде петли, смещенной к медиальной или дистальной апрок-симальной поверхности зуба; в виде петли со ступенькой в пришеечной области; в виде волнообразно или зигзагообразно расположенной петли. В связи со сложной топографией линии обзора в этих случаях и невозможностью применения большинства из существующих типов кламмеров эти авторы предложили 16 вариантов новых опорно-удерживающих кламмеров, обеспечивающих хорошую ретенцию и опору цельнолитых конструкций.

Г оворя о линии обзора, следует также отметить, что в терминологии отсутствует единое, или общепринятое, наименование этой линии. Наименее удачным следует считать термин «единая экваторная линия», или «общий экватор», который ввели В. Ю. Курляндский (1966), L. Hofmann-Axthelm (1964), Т. Banoczky (1966) и некоторые другие авторы. Как известно, экватор является сугубо анатомическим образованием каждого зуба. При самых разнообразных наклонах зуба ни расположение, ни размеры его не изменяются. Общеизвестно также, что у зуба имеется только один экватор, топография которого ни в коей мере не зависит от расположения экватора как на соседнем зубе, так и на всех остальных зубах и, следовательно, у них нет единого, или общего, экватора.

В то же время линия обзора, или единая линия наибольшей выпуклости, проходит одновременно через все опорные зубы, причем ее топография, как известно, может варьировать в зависимости от наклона модели. В результате возможно наличие нескольких различным образом направленных линий, из которых выбирают оптимальную.

Руководствуясь этой линией, планируют расположение удерживающих плеч кламмеров. Вместо указанных выше терминов «общий экватор», «единая экваторная линия» было предложено большое количество более точных наименований этой линии: «межевая» [Гаврилов Е. И., 1973], «направляющая» [Доронин А. А., 1966; Шварц С. Д., 1968; Cummer W. Е., 1942], «высота контура зуба» [Kennedy E., 1942], «горизонтальная линия» [Blat-terfein L., 1938], «линия обзора» [J. M. Ney, 1949, 1965; Craddock F., 1956] и др.

В связи с изложенным во избежание путаницы при определении линии, проходящей через наибольшую выпуклость опорных зубов, термины «общий экватор», «единая экваторная линия», «клинический экватор» целесообразнее заменить любым из приведенных выше. Название задачи, которая решается при параллелометрии, должно точно отражать сущность и цель поиска и ориентировать специалиста не на определение анатомического экватора каждого из опорных зубов, а на поиск линии, разделяющей все зубы на опорную и удерживающую зоны. Наиболее удачным и точным, по нашему мнению, является термин «линия обзора».

Определение точки расположения удерживающего окончания плеча кламмера. Появление этой задачи связано с разработкой J. M. Ney Company (1949) технологии изготовления цельнолитых бюгельных каркасов на огнеупорных моделях. Результатом явились устранение многих недостатков, присущих технологии изготовления так называемых комбинированных, или сборных, каркасов. Наряду со значительной компенсацией усадки, достигаемой при литье на огнеупорных моделях, этой же компанией был разработан способ предварительного расчета упругих свойств плеча кламмера для получения отливок с учетом механических свойств применяемого сплава. Литье на огнеупорных моделях получило в дальнейшем широкое распространение во многих странах (СССР, ФРГ, Франция, Англия, Япония, Испания и др.).

Составной частью технологии изготовления бюгельных протезов путем литья каркасов на огнеупорных моделях, разработанной в лабораториях J. M. Ney Company, явился метод параллелометрии, основанный на изучении и измерении опорных зубов при различных наклонах модели. Его иногда называют методом выборка, или логическим. Была также разработана система опорно-удерживающих кламмеров и найден новый способ их выбора, планирования и изготовления. Для определения положения ретенционнои точки удерживающего плеча кламмера предложенной системы кламмеров были применены измерительные стержни, или калибры, размером 0,01; 0,02 и 0,03 дюйма (соответственно 0,25; 0,5 и 0,75 мм). Они указывают на величину так называемого горизонтального отклонения окончания плеча каждого из кламмеров, благодаря чему обеспечиваются его фиксирующие свойства.

Проведение параллелометрии при использовании метода наклона модели осуществляется следующим образом. Фиксируют модель на столике параллелометра, например в горизонтальном положении (нулевой наклон). Подводят вплотную к каждому из опорных зубов круглый стержень параллелометра (диаметром не более 1 — 1,5 мм) и определяют на глаз наличие поднутрения и при-десневой части зуба по световому промежутку между стержнем и стенкой зуба. При отсутствии промежутка или его незначительной величине модель наклоняют до получения его на каждом из опорных зубов (рис. 11).

Различают пять основных вариантов наклонов модели: передний, задний, правый, левый и нулевой (горизонтальное положение; рис. 12). При этом каждое перемещение модели производится в одной из плоскостей (сагиттальной или трансверсальной). Возможны также комбинированные наклоны модели одновременно в двух плоскостях: вперед и вправо, вперед и влево, назад и вправо, назад и влево. Таким образом, следует различать не только пять основных, но и четыре комбинированных варианта наклона. Угол наклона в каждой плоскости может быть различным.

После получения в придесневой зоне каждого из опорных зубов светового промежутка считают пространственное положение модели найденным. Фиксируют площадку столика параллелометра, устанавливают вместо стержня грифель параллелометра и наносят линию обзора, которая разделяет каждый из зубов на опорную и удерживающую зоны, найденные в результате наклона модели.

Устанавливают один из измерительных стержней для определения ретенционнои точки и подводят его вплотную к линии обзора на одном из опорных зубов. Затем поднимают стержень до контакта его горизонтальной площадки с удерживающей поверхностью зуба.

Рис. 11. Метод наклона модели.а — отсутствие светового промежутка; б — линия обзора при нулевом наклоне;

отсутствие условий для ретенции; г — появление светового промежутка при наклоне модели; д — нанесение линии обзора; е — определение ретенционной точки.

.

Поиск должен проводиться при достаточном освещении. Необходимо следить, чтобы в момент контакта горизонтальной площадки с поисковой ретенционной точкой стержень плотно прилегал к нанесенной на зубе линии обзора (рис. 13). При отсутствии одновременного контакта стержня и его горизонтальной площадки поиск продолжают или устанавливают измеритель с большей или меньшей горизонтальной площадкой. Определив точку расположения удерживающего окончания плеча кламмера, отмечают ее положение на стенке зуба остро заточенным цветным или химическим карандашом. Аналогичным образом определяют и размечают расположение ретенционной точки на всех остальных опорных зубах.

Рис. 12. Варианты наклона модели. я—задний наклон; б — нулевой; в — передний.

Каждый из измерительнынх стержней применим к определенным кламмерам системы Нея и указывает при этом на достаточное горизонтальное отклонение конца кламмера. В случае применения калибра 0,25 мм показан кламмер IV типа, при калибре 0,5 мм рекомендуются кламмеры I, II и III типов, а в отдельных случаях — IV и V. Применение калибра 0,75 мм указывает на возможность использования кламмера V тида Для выбора и использования кламмеров системы Нея целесообразно исходить из следующих рекомендаций.

Рис. 13. Определение ретенционной точки. подбор калибров; б — горизонтальное отклонение удерживающего окончання плеча.

.

Кламмер I типа применяется при срединном расположении линии обзора на крупных зубах. При этом размер опорной зоны зуба и ее расположение способствуют эффективному размещению всех жестких элементов кламмера Аккера: окклюзионной накладки а, стабилизирующей или охватывающей части плеча в и тела кламмера б. Ретенционная часть плеча д может быть свободно размещена в удерживающей зоне зуба с горизонтальным отклонением 0,5 мм (см. рис. 16).

Кламмер II типа (Роуча) применяется при дистальном наклоне клыков, премоляров или моляров. При этом линия обзора высоко приподнимается к апроксимальной дистальной стенке. В результате опорная поверхность на стороне наклона зуба практически отсутствует. Над линией обзора удается поместить только окклюзионную накладку кламмера. Расположить тело и охватывающую (жесткую) часть плеча кламмера, например Аккера, не представляется возможным. В случае моделирования этих элементов в удерживающей зоне наложить готовый кламмер на опорный зуб не удается. Применение расщепленного кламмера Роуча (с вестибулярным и оральным Т-образным плечом) показано также при медиальном наклоне моляров и высоком расположении линии обзора.

При использовании кламмера II типа горизонтальное отклонение его упругих окончаний может варьировать от 0,5 до 0,75 мм.

Кламмер III типа (комбинированный) применяется при наклоне моляра или одиночно стоящего премоляра в вестибулярную или оральную сторону. Линия обзора в первом случае будет приподнята на вестибулярной стороне зуба, где и рекомендуется располагать Т-образное плечо с горизонтальным отклонением до 0,5 мм. На оральной стороне зуба, где линия обзора, наоборот, будет низко опущена, помещают плечо кламмера Аккера. В этом случае оно будет полностью находиться в опорной зоне и играть стабилизирующую роль. Во втором случае (при наклоне в оральную сторону) поступают наоборот. Если применяется кламмер III типа на клыках или резцах верхней челюсти, Т-образное плечо располагают только на вестибулярной поверхности зубов.

Кламмер IV типа — одноплечий, охватывающий, с одной окклюзионной накладкой. Имеется два варианта этого нового кламмера. Один из них, так называемый кламмер заднего действия, применяется при коротких коронках или при вестибулярном наклоне премоляров и передних зубов, ограничивающих дефект зубного ряда без дистальной опоры. Отросток этого кламмера отходит от дуги бюгельного протеза, переходит в тело и окклюзионную накладку и заканчивается удерживающим плечом на вестибулярной поверхности опорного зуба. При вестибу-лярном наклоне линия обзора на оральной стенке опорного зуба опущена, а на вестибулярной приподнята.

В результате на оральной стенке представляется возможность расположить жесткие элементы кламмера (часть отростка и тело). Длинное удерживающее плечо при этом охватывает вестибулярную стенку и, пересекая линию обзора, располагается в удерживающей зоне. При этом рекомендуемое горизонтальное отклонение окончания плеча должно быть не более 0,25 мм.

Второй вариант кламмера IV типа известен как кламмер противоположного, или обратного, заднего действия. Он применяется при наклоне премоляров в язычную сторону. Этот вариант кламмера отличается от предыдущего прежде всего тем, что он отходит от базисной части каркаса (седла) с вестибулярной стороны и располагается на вестибулярной стенке опорного зуба над линией обзора, опущенной в связи с оральным наклоном. При этом удерживающее плечо кламмера огибает дистальную контактную стенку зуба, а затем оральную и после пересече-ния линии обзора располагается в удерживающей зоне на оральной стенке. Так как в обоих случаях кламмер IV типа имеет только одно плечо, целесообразно усилить фиксацию протеза изготовлением дополнительного удер-живающего кламмера на этой же или на противоположной стороне.

Кламмер V типа — одноплечий, круговой, или кольцевой, с двумя окклюзионными накладками и упрочняющим плечом — применяется при комбинированном наклоне одиночного моляра в сагиттальном и одновременно трансверсальном направлении (в оральную или вестибулярную сторону). Линия обзора при этом высоко поднята на стороне наклона и опущена на противоположной стороне. Например, зуб мудрости, расположенный на нижней.

челюсти слева, 18 , наклонен вперед и в оральную сторону. На вестибулярной стенке линия обзора опущена вниз. Жесткая опорная часть кламмера, отходящая от базисного отростка, переходит в окклюзионную накладку (в медиально расположенной эмалевой ямке моляра), а затем огибает вестибулярную часть и переходит во вторую накладку (в дистальной эмалевой ямке) и удерживающее плечо. Это плечо огибает дистальную апрокси-мальную стенку зуба и после пересечения линии обзора опускается в удерживающую зону моляра на оральной стороне. При этом горизонтальное отклонение окончания удерживающей части плеча может достигать от 0,5 до 0,75 мм. Для усиления жесткости этого длинного плеча от базисного отростка к нему делается упрочающее плечо.

Для начинающего специалиста изучение системы не является определенным этапом в изготовлении цельнолитых бюгельных протезов. Знание условий, при которых рекомендуется применение кламмера определенного типа и топографии линии обзора, позволяет самостоятельно нарисовать чертеж кламмера на каждом опорном зубе.

Особенно важно, что при неудовлетворительном прохождении линии обзора на одном из опорных зубов направленным наклоном модели в соответствующую сторону можно произвести коррекцию этой линии для более эффективного расположения кламмера. Естественно, что при этом несколько изменятся размеры каждой зоны на остальных зубах, что всегда следует учитывать при коррекции наклона модели. Не менее важно знание этой системы для техников. В каждом из кламмеров системы Нея, по аналогии с кламмером Аккера, также необходимо различать жесткие элементы (тело, стабилизирующая часть, накладка) и пружинящее окончание. Первые следует располагать над линией обзора, а плечо кламмера должно пересекать ее и заканчиваться у найденной при паралелометрии ретенционной точки.

В основу этой методики были заложены многочисленные клинические и экспериментальные исследования, посвященные вопросам конструирования удерживающих и опорных элементов бюгельных протезов и расчетам их параметров в зависимости от расположения на опорных зубах.

Как показали наши наблюдения, плечо кламмера имеет сложное пространственное положение на каждом опорном зубе, зависящее от степени кривизны вестибулярной и оральной стенок, их отклонения от вертикали, а также от расположения линии обзора и величины упругой деформации сплава. Жесткая часть плеча кламмера, как уже отмечалось, располагается над линией обзора, а удерживающая пересекает ее и заходит в зону пришеечной конвергенции зуба. При этом удерживающая часть отклоняется от линии обзора и от вертикали в трех взаимно перпендикулярных плоскостях и производит своеобразный захват стенки зуба. В наибольшей степени отклоняется окончание плеча кламмера, что и определяет в итоге его фиксирующее действие. Для упрощения расчетов некоторые авторы [Шварц С. Д., 1968; Ney J. М., 1965; Osbome J., Lammie G., 1974, и др.] измеряют отклонение удерживающего окончания плеча кламмера лишь в угловой системе координат. При этом рассчитывается только угол отклонения от вертикали, так называемое горизонтальное отклонение удерживающего окончания плеча кламмера на каждом опорном зубе.

При конструировании бюгельных протезов и расчете их параметров специалист должен учитывать как биологический аспект вопроса (состояние пародонта опорных зубов, их выносливость, наличие резервных сил, типоразмер), так и технические требования, обусловленные свойствами сплава, из которого будет изготовлен каркас. Эти вопросы являлись предметом изучения ряда авторов [Константинов А. М., 1968; Шорин В. Д., Полухина С. П., Тихонов К. Н., 1968; Троянский Г. Н., 1968; Соснин Г. П., 1968; Миликевич В. Ю., Руднев Н. В., Митюхин В. Г., 1968; Богословский С. Д., 1974; Панчоха В. П., 1981; Свирин В. В., Свирин Б. В., 1985; Дойников А. И., Шевченко В. И., Пельц С. Д., 1986, и др.]. В частности, одним из главных условий повышения качества цельнолитых конструкций из высокотемпературных сплавов является совершенствование технологии плавки сталей. В связи с этим широкое распространение в стоматологии получила индукционная плавка токами высокой частоты. Однако, как показала практика, нагрев и расплавление небольшого количества сплава осуществляется с большой скоростью (в течение 40—50 с). При этом очень часто происходит перегрев металла, так как контроль за быстротекущей плавкой и температурой сплава во время розлива производится на глаз. В результате качество каждой из отливок нестабильно и полностью зависит от опыта и реакции литейщика. В то же время, как известно, перегрев сплава приводит к повышенной усадке, а также к грубозернистой структуре отливок и снижению их механических свойств. Для получения мелкозернистой структуры цельнолитых конструкций отливку необходимо производить при температуре, как можно более близкой к температуре плавления сплава [Гернер М. М., Аронов Е. Г., Рофе А. Э., 1962; Asgar К., Allan F., 1968, и др.].

При попытках осуществить объективный контроль за температурой заливаемого в форму металла мы столкнулись с отсутствием контрольных приборов, которые были бы приемлемы для быстротекущих плавок в небольших тиглях. В частности, для прямого контроля температуры расплава в пределах 1200°—1600°С какие-либо измерительные приборы (термометр и др.) не разработаны. Методы косвенного контроля, например с помощью термопар, как показали наши исследования, неприемлемы для быстротекущих плавок в связи с инерцией «запаздыва-ния», создаваемой защитными чехлами, в которые помещаются погружаемые в расплав термопары. Применение пирометров также малоэффективно при быстротекущей плавке. Как известно, причина перегрева металла связана с трудноуловимым на глаз моментом его полного расплавления и несвоевременным выключением нагрева.

С целью решения этой задачи нами совместно с А. И. Дойниковым и С. Д. Пельцем было разработано устройство для контроля состояния расплава зубопротезных металлических отливок. Оно основано на измерении теплового излучения расплава с помощью оптического детектора, электрический сигнал с которого фильтруется, дважды дифференцируется и по максимальному значению второй производной подается выходной сигнал на выключение нагрева и розлив сплава. Использование устройства позволяет автоматизировать процесс плавления сплавов и получения высококачественных цельнолитых отливок.

Не менее важными являются исследования ряда авторов, занимавшихся разработкой режима охлаждения и последующей термической обработки отливок с целью воздействия на их кристаллизацию и улучшение структурных характеристик и физических свойств [Кисела Б., Ки-селова И., 1962; Константинов А. М., 1969; Панчоха В. П., 1981; Asgar К., Allan F., 1968]. В частности, В. П. Панчоха (1981) показал, что при медленном охлаждении отливок наблюдаются низкий предел их выносливости (к нагрузке, вызывающей полное разрушение) и повышенная хрупкость. Ускоренное охлаждение отливок (в холодной воде) повышает предел выносливости, однако этот способ термической обработки характеризуется низким пределом текучести (напряжение, при котором начинает быстро возрастать необратимая деформация), что недопустимо, так как понижение предела текучести приводит к развитию необратимых деформаций в кламмерах и других элементах бюгельных протезов. Наилучший эффект дают ускоренное охлаждение отливок и их кратковременный (в течение 14 мин) отжиг при температуре 700°С.

Этот режим термической обработки позволяет получать отливки с наибольшим значением выносливости при незначительном изменении предела текучести.

Наиболее пристальное внимание многих специалистов привлекают вопросы, связанные с изучением механических свойств каркасов, отлитых из хромокобальтовых сплавов, и в первую очередь с упругостью удерживающих плеч кламмеров. Этим проблемам посвящены работы ряда отечественных и зарубежных авторов: Г. П. Соснина (1963, 1971, 1981), А. Д. Шварца (1968), В. П. Панчохи, В. П. Линника и А. Н. Ленского (1975), J. M. Ney (1949, 1965), J. Bates (1961, 1963), W. McCracken (1964), G. Gruttner (1965) и др.

Большой практический интерес для конструирования удерживающего плеча кламмера представляют исследования J. Bates (1961, 1963). Он показал, что для развития удерживающего усилия длина плеча должна быть не менее 15 мм, а глубина захвата — не более 0,25 мм (с учетом небольшой упругой деформации хромокобальтового сплава). Дальнейшее развитие вопросы конструирования опорно-удерживающих кламмеров получили в исследованиях С. Д. Шварца (1968), Г. П. Соснина (1971, 1981), В. П. Панчохи (1981) и др. В частности, С. Д. Шварц (1968), F. Graddok (1954), J. M. Ney (1965), J. Osborne и G. Lammie (1974) полагают, что на молярах допустимо расположение плеча кламмера из хромокобальтового сплава с горизонтальным отклонением (захватом) до 0,5 мм. По мнению С. Д. Шварца, необходимо учитывать, что упругая деформация прямого плеча кламмера выше, чем у изогнутого, так как искривление делает его более жестким. Этот автор отмечает, что плечо кламмера Аккера на моляре более выпрямлено по сравнению, например, с плечом кламмера заднего действия, располагающимся на премоляре. Поэтому на моляре может быть использовано горизонтальное отклонение до 0,5 мм, в то время как у плеча кламмера заднего действия из-за спиралевидного изгиба и увеличения жесткости глубина захвата может быть не более 0,25 мм. При проектировании длинного плеча кламмера Роуча, по мнению С. Д. Шварца, величина захвата может достигать 0,75 и даже 1 мм.

При использовании золото-платинового сплава 750-й пробы, имеющего, как уже было отмечено, большую по сравнению с хромокобальтовым сплавом упругую деформацию, ретенционные окончания, по мнению большинства авторов, можно размещать с горизонтальным отклонением от 0,5 до 0,75 мм. Итогом проведенных исследований явилось дальнейшее совершенствование технологии литья цельнолитых каркасов в СССР и других странах.

Отдельные этапы ее, связанные с применением параллелометрии, излагаются при описании лабораторных задач.

Учитывая, что за последние 15—20 лет резко увеличилось применение цельнолитых конструкций, а также возросли требования к их качеству и функциональной ценности, необходимость специальных измерений и расчетов с помощью параллелометрии становится все более очевидной и целесообразной. В то же время некоторые специалисты редко прибегают к применению параллеломет-ров для изучения и разметки диагностических и рабочих моделей, что, по-видимому, связано с представлениями о трудоемкости и сложности этой работы, а также с отсутствием четких методических рекомендаций по проведению параллелометрии в поликлинических условиях.

Как правило, перед проведением параллелометрии возникает закономерный вопрос: какой методикой воспользоваться, какой из них отдать предпочтение? В доступной нам литературе мы не нашли ответ на этот вопрос, поэтому сочли целесообразным проанализировать имеющиеся методы, дать им оценку и уточнить показания к их применению. С этой целью прежде всего были изу-! Р У параллелометрии, проведенной нами на фантомных моделях, а также на моделях у 138 больных, которым было запланировано изготовление 60 бю-гельных и 78 шинирующих конструкций. Кроме того, были изучены модели у 62 больных, которым было показано изготовление 104 мостовидных протезов. По каждому слепку отливалось две модели, которые изучались в одном и том же параллелометре по одному из сравниваемых методов. После параллелометрии проводились оценка и сравнение полученных результатов. При планировании съемных цельнолитых конструкций учитывались опти-мальность расположения линии обзора, глубина получен-ной ретенционной зоны на каждом опорном зубе, а также возможность выбора наиболее рационального типа кламмера и удовлетворения эстетических требований. При планировании мостовидных протезов сравнивался пред-полагаемый объем снятия твердых тканей на каждом опорном зубе с учетом его анатомических особенностей и топографии.

Сравнительный анализ полученных при параллеломет-рии результатов показал, что применение метода биссек-трисы при изготовлении съемных цельнолитых конструк-ций из хромокобальтового сплава обеспечивало лишь определение пути их введения, т. е. решение только одной из клинических задач. В связи с этим примерно в 85,7% случаев возникала необходимость в отклонении модели от избранного пути введения с целью получения на опорных зубах достаточной глубины ретенционной зоны.

В доступной нам литературе при описаниях методики определения пути введения протеза по биссектрисе угла наклона осей опорных зубов мы не нашли каких либо ссылок и указаний на возможность или допустимость изменения пространственного положения модели с целью коррекции опорной или удерживающей зоны даже в случае их неудовлетворительного расположения на одном или нескольких опорных зубах. В методиках, как прави-ло, указывается, что после определения пути введения модель неподвижно фиксируется на столике параллело-метра, устанавливается грифель, наносится линия обзора, а затем решаются последующие задачи. В то же время при применении метода наклона модели поиск указанных параметров осуществляется, как известно, именно за счет изменения пространственного положения модели на столике параллелометра. В необходимых случаях специаль-но рекомендуется коррекция полученных параметров, которая также осуществляется с помощью дополнительных наклонов.

Таким образом, при применении метода определения пути введения протеза по биссектрисе необходимо точное соблюдение условий поиска каждого из параметров. В результате специалист более ограничен в выборе эффективных фиксирующих и опорных элементов и всей конструкции в целом, в то время как при применении метода наклона модели может быть выбран наиболее оптимальный вариант конструкции. С помощью этого метода возможна также коррекция практически каждого из параметров в любой стадии параллелометрии.

Такое очевидное различие методов тем не менее до настоящего времени не нашло своего объяснения и не отражено в работах, посвященных параллелометрии, истории ее развития и возникновения каждого из методов ее проведения. Как уже отмечалось, проявившийся задолго до метода наклона модели поиск пути введения по биссектрисе первоначально использовался при изготовлении несъемных, а затем и съемных мостовидных протезов. При появлении паяных бюгельных протезов из золото-платинового сплава этот метод был также успешно использован. Параллелометрия и все расчеты при изго-товлении съемных конструкций сводились, как правило, к определению пути введения протеза и выявлению соответствующей этому пути кламмерной линии. Достаточная степень фиксации съемных протезов достигалась за счет использования проволочных кламмеров из золотоплатинового сплава, обладающего высокой упругой деформацией. По этой же причине удовлетворительные результаты в дальнейшем достигались и при изготовлении паяных бюгельных протезов, в которых гнутые кламмеры из стальной проволоки соединялись с окклюзионными накладками и дугой, отлитыми из стали.

В то же время попытки применения метода биссектрисы для конструирования цельнолитых каркасов из золотоплатинового и особенно из хромокобальтового сплава (обладающего наименьшей упругой деформацией по сравнению с другими сплавами) показали его недостаточную эффективность. По нашему мнению, это связано с особенностями метода параллелометрии, основанного на поиске биссектрисы. При его применении не учитываются ни анатомические особенности коронковой части опорных зубов (размеры, кривизна стенок и др.), ни их опорная выносливость и расположение в зубном ряду. Выбор и расположение кламмеров производятся главным образом с учетом пути введения протеза и линии обзора, без предва.

рительного специального анализа удерживающей зоны на опорных зубах. В то же время ее глубина, топография и упругость применяемого сплава, как показывают многочисленные исследования, играют ведущую роль в выборе и конструировании кламмеров при решении проблемы фиксации цельнолитого каркаса, а также его беспрепятственного наложения на зубной ряд. В связи с этим припасовка цельнолитых каркасов в большинстве случаев достигалась только за счет значительного сошли-фовывания кламмеров и неизбежного ухудшения их функции.

В противоположность методу биссектрисы метод наклона модели прежде всего направлен на поиск достаточной удерживающей зоны на каждом из опорных зубов для применения одного из кламмеров системы Нея с учетом модуля упругости применяемого сплава. При необходимости методом предусмотрена возможность коррекции наклона модели с целью увеличения или уменьшения глубины удерживающей зоны с учетом опорной выносливости каждого опорного зуба, его расположения в зубном ряду, топографии дефекта и эстетических требований.

В то же время сравнение методов параллелометрии при планировании несъемных-мостовидных протезов показало, что эффективный анализ опорных зубов и выбор ориентира для наиболее щадящего препарирования их боковых стенок достигался только путем применения метода биссектрисы, так как методом наклона модели не предусмотрено изучение направления продольной оси каждого из опорных зубов, что практически исключает возможность его применения при планировании мостовидных конструкций. Параллелометрия при изготовлении мостовидных протезов более подробно изложена в главе V.

По нашему мнению, при проведении параллелометрии с целью расчета и планирования несъемных мостовидных протезов (в том числе и на микроконструкциях), а также пластиночных, бюгельных и съемных мостовидных протезов с гнутыми кламмерами целесообразно применение метода определения пути введения протеза по биссектрисе, в .частности предложенного нами, что позволяет быстро и точно произвести необходимые расчеты при минимальном количестве операций.

При изготовлении цельнолитых бюгельных и шинирующих конструкций, а также пластиночных и съемных.

мостовидных протезов с литыми опорно-удерживающими кламмерами целесообразно применение метода наклона модели.

Результаты наших исследований показали также, что наиболее существенным недостатком метода наклона модели является отсутствие точной и краткой логической схемы, с помощью которой было бы можно быстро и безошибочно находить оптимальный вариант и угол наклона модели в определенных плоскостях без последующей коррекции найденных параметров. Определенные затруднения в случаях применения этого метода возникают и при выборе варианта наложения и выведения протеза.

При этом многие авторы предлагают также учитывать особенности конструирования цельнолитых бюгельных протезов на верхней и нижней челюстях. В частности, следует помнить, что на съемный протез действуют три силы: 1) жевательное давление, или нагрузки, возникающие во время жевания, под действием которых протез совершает экскурсии в вертикальном, сагиттальном и трансверсальном направлениях; 2) клейкость, или при-липаемость, пищи; 3) сила тяжести. На верхней челюсти действие этих сил наиболее неблагоприятное, так как протез может легко смещаться вниз [Гаврилов Е. И., 1966; Шварц С. Д., 1968].

Особенно затруднено ортопедическое лечение в случаях с выраженной атрофией верхнечелюстных бугров, длинным уплощенным небом и отсутствием жевательных зубов. Воздействие силы тяжести и собственная масса протеза в этих случаях часто способствуют отвисанию его дистального отдела не только во время жевания, но нередко даже в состоянии покоя, что усложняет решение проблемы его фиксации и стабилизации. Поэтому при изготовлении протеза на верхнюю челюсть следует тщательно выбирать вариант его наложения, особенно если речь идет об изготовлении бюгельного протеза, так как путь его введения, как известно, совпадает с путем его выведения. При наличии на верхней челюсти параллельно стоящих зубов, длинные оси которых совпадают с отвесом, выбор пути наложения протеза в вертикальном направлении нецелесообразен, так как протез будет иметь постоянную тенденцию к смещению в вертикальном направлении под действием силы тяжести даже при наличии благоприятных анатомических условий на челюсти.

Методом выбора в подобных случаях следует считать путь наложения под некоторым углом к направлению.

силы тяжести. Это достигается при планировании и изготовлении конструкции при заднем наклоне модели. При этом наклоне линия обзора с дистальной стороны как у моляра, так и у премоляра перемещается ближе к жевательной поверхности, в результате чего создаются благоприятные условия для размещения кламмера Роуча. На моляре возможно также применение кламмера Аккера.

При аналогичной ситуации на нижней челюсти протез будет иметь тенденцию к смещению вверх под действием жевательных нагрузок и клейкой пищи, если при выборе пути его наложения не будет создан оптимальный наклон модели.

С. Д. Шварц (1968), G. L. Roth (1942) и другие авторы рекомендуют ряд характерных наклонов модели, с помощью которых улучшается фиксация протеза. Так, например, во избежание смещения вперед и вверх на нижней челюсти, вперед и вниз — на верхней необходим анализ опорных зубов при заднем наклоне модели. Для улучшения условий фиксации протеза во избежание смещения на нижней челюсти назад и вверх, а на верхней — назад и вниз изучается передний наклон модели. При конвергенции или дивергенции опорных зубов в трансверсальном направлении дополнительный поиск условий для улучшения фиксации производится при правом и левом наклонах модели.

По Е. И. Гаврилову (1973), в большинстве случаев существует несколько направлений пути введения, из которых всегда следует выбирать оптимальный. Он различает пять вариантов пути введения протеза: вертикальный, вертикально-правый, вертикально-левый, вертикально-задний и вертикально-передний.

По мнению многих авторов, при поиске пути введения и выведения протеза наиболее целесообразно исходить из топографии дефектов зубного ряда. С этой целью F. Craddock (1956), J. Osborne и G. Lammine (1974) рекомендуют руководствоваться следующими положениями:.

— при отсутствии зубов в дистальных отделах (I класс по Кеннеди) или в переднем (IV класс) наклон моде ли следует осуществлять в направлении дефекта;.

— при одновременном наличии двух или более дефектов в переднем и боковых отделах зубного ряда модель наклоняют в сторону дефекта, в области которого возможно отвисание или меньшая устойчивость протеза;.

— при одностороннем дефекте и наличии дистальной.

опоры (III класс) модель целесообразно наклонять в сторону более устойчивого зуба для создания на нем наиболее благоприятных условий для фиксации; — при дефекте IV класса лучшую фиксацию обеспечивает передний наклон модели, а задний целесообразен лишь из эстетических соображений. Выбор конструкции протеза и нанесение ее чертежа на модель. Как показывают наши наблюдения, в ряде случаев решению изложенных клинических задач, так же как и выбору конструкции и нанесению ее чертежа на модель, предшествует специальная подготовка полости рта.

Существенное значение для определения ее объема и проведения имеют результаты клинического обследования пациента и изучение диагностических моделей. Особое значение придается анализу в аппаратах, воспроизводящих движения нижней челюсти. К сожалению, в настоящее время диагностические модели можно загипсовать только в окклюдатор, что препятствует изучению окклюзионных взаимоотношений между зубными рядами при сагиттальных и трансверсальных перемещениях. Этот пробел наиболее остро ощущается при изготовлении шинирующих протезов, а также при моделировании цельнолитых конструкций при патологической стираемости зубов, особенно в случаях, когда требуется полное перекрытие накладками окклюзионной поверхности опорных зубов и моделирование по существу новой жевательной поверхности. В то же время, как указывает Е. И. Гаврилов (1973), только исследование моделей в артикуляторе позволяет изучить характер смыкания язычных и небных бугров, режущих краев и зубных бугорков, глубину резцового перекрытия, блокирующие участки при вторичной деформации зубного ряда, наличие или отсутствие места для окклюзионных накладок, зацепных крючков и т. д., т. е. представляется реальная возможность заранее, до параллелометрии, получить определенную информацию об окклюзионной зоне, выбрать опорные зубы и наметить предположительную конструкцию дуги, базисных отростков (седел) и возможных типов кламмеров или других устройств для фиксации протеза и распределения жевательного давления.

Не менее важное значение имеет и предварительная параллелометрия диагностических моделей перед изготовлением сложных цельнолитых конструкций. Под контролем диагностических моделей возможна коррекция вторичных зубочелюстных деформаций, в частности орто-.

донтическая подготовка к изготовлению протезов и шинирующих конструкций.

Как отмечает С. Д. Шварц (1972), вначале необходимо определить ориентировочную конструкцию бюгельно-го протеза и вид соединения между базисом и кламмерами, а затем отметить на диагностической модели острые контуры зубов, подлежащие сошлифовыванию для беспрепятственного расположения элементов каркаса. На этом же этапе решается вопрос об окончательном выборе опорных зубов, целесообразности изготовления искусственных коронок, а также наносится предварительный чертеж каркаса. После подготовки полости рта и получения рабочей модели решаются изложенные выше задачи (определение пути введения протеза или наклона модели, нанесение линии обзора и поиск ретенционных точек), а также окончательно выбирается конструкция протеза и зарисовывается ее чертеж на основную модель. Решение этой задачи является своеобразным итогом, или синтезом, всех полученных при параллелометрии данных и результатов специальной подготовки полости рта.

Для выбора наиболее эффективной лечебной конструкции целесообразно исходить из существующих концепций о конструировании бюгельных и шинирующих протезов [Соснин Г. П., Обыденов Г. Д., 1959; Курляндский В. Ю., 1965; Газрилов Е. И., 1966, 1973; Доронин А. А., 1968; Шварц С. Д., 1968; Соснин Г. П., 1971, 1981; Кулаженко В. И., Березовский С. С, 1975; Копейкин В. Н., 1977; Панчоха В. П., 1981; Kennedy E., 1942; G. Roth, 1942; J. M. Ney, 1949, 1965; A. D. Rebossio, 1963; W. McCarcken, 1964; G. Gruttner, 1965; J. Osborne, G. Lam-mie, 1974, и др.]. Для нанесения чертежа тщательно анализируют все разметки, имеющиеся на основной модели. С учетом измерений удерживающей зоны выбирают наиболее рациональный тип кламмеров, определяют форму и расположение базисных отростков и дуги и наносят их чертеж на модель. Зарисовку необходимо производить с учетом избранного наклона модели. По рекомендации J. M. Ney Company, наиболее целесообразно ее проведение непосредственно на столике параллелометра. Положение каждого элемента кламмера и всех других частей каркаса наносят химическим карандашом. Пластмассовые базисы размечают цветным карандашом. В случае применения кламмерной системы фиксации на этом обычно завершается решение клинических задач, связанных с параллелометрией, и модели поступают в лабораторию.

1.

Изучение рабочей модели и чертежа запланированной конструкции.

2.

Подготовка подставки, фиксирующей путь введения протеза или наклон модели.

3.

Подготовка основной модели к дублированию (бло кирование поднутрений, нанесение изолирующих прокладок и др.).

4.

Установка полученной после дублирования огнеупор ной модели в параллелометр, разметка и перенос чер тежа конструкции.

5.

Моделирование цельнолитого каркаса.

6.

Припасовка отлитого каркаса на основную модель.

В настоящем разделе не приводится весь технологический процесс изготовления бюгельных протезов. Излагаются лишь задачи и вопросы, связанные с применением лабораторной параллелометрии при изготовлении цельнолитых бюгельных каркасов, на огнеупорных моделях.

Изучение рабочей модели и чертежа запланированной конструкции. При решении этой задачи техник исходит из запланированной в клинике лечебной конструкции и ее особенностей с учетом способа фиксации и распределения нагрузки между опорными тканями, протяженности и класса дефектов, анатомического строения и наклона опорных зубов, расположения линии обзора, размера опорной и ретенционной зон на каждом из них, формы альвеолярных отростков и твердого неба. Тщательно анализируются разметка рабочей модели и каждая деталь чертежа протеза. Подробно изучается характер окклюзионных взаимоотношений между зубами.

Для этой же цели необходимо широко применять анализатор диагностических моделей (рис. 14). Точное конструирование каркаса достигается только под контролем центральной окклюзии. Поэтому изготовление каждой лечебной конструкции следует начинать лишь после ее определения.

Подготовка подставки, фиксирующей путь введения протеза или наклон модели. Для точного решения всех последующих лабораторных задач важное значение имеет пространственное расположение рабочей модели.

.

В соответствии с избранной лечебной конструкцией, способом ее фиксации и применяемым параллелометром или специальным устройством характер и последовательность решения задач могут быть изменены или расширены.

Как показали многочисленные наблюдения, модель должна быть постоянно сориентирована в соответствии с найденным в клинике путем введения протеза или углом наклона. В этом отношении важнейшее значение имеют способы воспроизведения пути введения протеза или наклона модели, а также применение устройств или гипсовой подставки, их воспроизводящих. Методика изготовления гипсовой подставки была приведена при изложении способов воспроизведения путем введения. Нами совместно с Л. С. Захаровой была также разработана универсальная техническая подставка (рис. 15), воспроизводящая путь введения и угол наклона модели. Воспроизведение угла наклона установленной на подставке модели осуществляется с помощью соединительного узла, состоящего из штифта цилиндрической формы диаметром 4 мм, ввинченного в торец вращающейся площадки технической подставки. Приемное гнездо соединительного узла диаметром 4,5 мм выполнено в виде отверстия под цилиндрический штифт в торце столика параллелометра. Всего создаются четыре диаметрально расположенных по торцу отверстия и четыре штифта (в торце вращающейся площадки технической подставки). Подставка имеет основание, на котором укреплена полая внутри неподвижная вертикальная стойка. Внутри нее установлена вертикальная подвижная стойка, имеющая гнездо для шаровидного сустава, в которое устанавливается вращающаяся площадка технической подставки, укрепленная на шаровидном суставе. Угол наклона вращающейся площадки фиксируется рычагом. На площадке имеется крепежное приспособление для фиксации модели. Высота подъема подвижной стойки фиксируется винтом. Воспроизведение избранного угла наклона модели осуществляется совмещением плоскости вращающейся площадки с плоскостью столика параллелометра. Одним из способов, например с помощью предложенной нами координатной планки, воспроизводится избранный путь введения протеза, а следовательно, и наклон площадки столика параллелометра.

Цилиндрический штифт вращающейся площадки технической подставки вводится в одно из отверстий на торце площадки столика. Сочленение облегчается за счет вертикального перемещения подвижной стойки технической подставки и наличия шаровидного сустава у ее подвижной площадки.

.

Рис. 14. Анализатор диагностических моделей.

Совместив наклон подвижной площадки с плоскостью столика параллелометра, найденный угол наклона площадки прочно фиксируют рычагом и винтом во избежание случайных смещений. Модель снимают со столика параллелометра и укрепляют на площадке технической подставки. Техническая подставка позволяет производить следующие операции: подготовку основной модели к дублированию под избранным углом наклона, установку полученной после дублирования огнеупорной модели для моделирования каркаса цельнолитой конструкции, а также припасовку отлитого каркаса на основную модель.

В процессе работы, при выполнении различных операций, модель можно снимать с технической подставки. Техническая подставка универсальна, так как в отличие от известных разовых приспособлений может использоваться и для установки других моделей (после соответствующей настройки ее площадки). Достигается экономия рабочего времени техника и зуботехнических материалов.

Представляется возможность контролировать наклон модели на всех технических этапах.

В случае коррекции линии обзора уточнение наклона площадки технической подставки осуществляется аналогично изложенному выше способу. Техническая подставка может настраиваться в соответствии с наклоном столика любой конструкции параллелометра при создании в его торцевой части отверстий для соединения со штифтом технической подставки.

Подготовка основной модели к дублированию. Подготовку модели к дублированию начинают обычно с подготовки зубного ряда, производя так называемое блокирование поднутрений. Затем изолируют участки модели в области расположения дуги, базисных отростков и других элементов конструкции, которые не должны плотно прилегать к слизистой оболочке. Целью блокирования поднутрений является создание параллельности обращенных к протезу стенок опорных и прилегающих зубов.

Как отмечает В. П. Панчоха (1981), при моделировке и выравнивании воском всех поднутрений, которые не будут использоваться для фиксации протеза, достигается его беспрепятственное наложение и снятие.

Блокирование поднутрений можно выполнить только с помощью параллелометра. От решения этой задачи зависит возможность беспрепятственного отделения основной модели от дублирующей массы без повреждения отпечатка и возможность получения огнеупорной модели с параллельными апроксимальными стенками. С целью создания параллельности стенки опорных и прилегающих к ним соседних зубов, имеющих ниши (угол между стенкой зуба и десной), покрывают с некоторым избытком тугоплавким воском ниже уровня линии обзора. Аналогичным образом блокируют воском все другие участки на модели, расположенные вне чертежа (захваты, нависающие выступы, щели и др.). Модель устанавливают в параллелометр, используя для этой цели один из приемов, воспроизводящий избранный в клинике путь введения протеза. Укрепляют нож на кронштейн параллелометра. Взаимным вращением кронштейна и модели, укрепленной на столике параллелометра, срезают ножом выступающие участки воска в заблокированных участках,обращая особое внимание на сглаживание его на апроксимальных поверхностях опорных зубов. Нож от одного зуба к другому следует перемещать строго параллельно избранному пути введения. Подпружиненный в конструк ции параллелометра НИИЭХАИ шток цангового патрона облегчает плавное перемещение ножа к наиболее узким и труднодоступным участкам и их параллельную обра ботку. Выполнять эту операцию, судя по данным литера туры, можно как в клинике, так и в лаборатории. Мы считаем эту операцию технической задачей, так как зуб ной техник должен лично оценить глубину поднутрений в участках расположения отростка кламмеров, а также весь чертеж конструкции еще до блокирования поднутре ний воском. Кроме того, в случае выполнения указанной 11 задачи в клинике техник практически лишается возможности наложить восковой базис и составить модели в центральной окклюзии, а также осуществить точную оценку размеров удерживающей зоны на опорных зубах.

Разновидностью подготовки основной модели к дублированию является создание прямоугольного уступа, располагающегося вдоль нижнего края рисунка плеча кламмера с оральной и вестибулярной сторон каждого опорного зуба. С этой целью на указанные поверхности опорных зубов накладывают пластинку из бюгельного воска, перекрывающую рисунок каждого плеча кламмера. Нижний край пластинки приплавляют воском к десневому валику и шейке опорных зубов. Ориентируясь на просвечивающий рисунок плеча, срезают верхний край пластинки вдоль нижнего края плеча каждого кламмера. В результате открывается рисунок плеча, под которым появляется восковой уступ с прямоугольной гранью, точно повторяющий направление нижнего края плеча вплоть до линии обзора. После дублирования огнеупорная модель имеет аналогичную грань, на которую накладывают восковую заготовку плеча при моделировании кламмера.

Этот способ предназначен для переноса чертежа каждого плеча кламмера с основной модели на огнеупорную без разметки и изучения ее в параллелометре. При его использовании исключается возможность в случае необходимости изменить положение плеча в удерживающей зоне зуба с целью усиления глубины захвата. В настоящее время вследствие трудоемкости этот метод практически не применяется.

Г. П. Соснин (1965) предложил при подготовке основной модели к дублированию создавать борозду вдоль верхнего края рисунка удерживающей части плеча кламмера. При дублировании борозда воспроизводится на огнеупорной модели. В результате с помощью гравировки на каждом опорном зубе создаются ориентиры для расположения верхнего края плеча при моделировании и наложении восковой заготовки. Припасовка отлитого каркаса на основную модель производится также с учетом гравировки каждого опорного зуба. Преимуществами этого метода являются быстрота и точность подготовки опорных зубов модели к дублированию.

Установка полученной после дублирования огнеупорной модели в параллелометр, разметка и перенос чертежа конструкции. Решение этой задачи имеет важное значение для точного переноса на огнеупорную модель чертежа запланированного в клинике каркаса бюгельного протеза.

С этой целью с помощью одного из методов воспроизведения пути введения протеза, например предложенной нами установочной координатной планки (см.

рис. 9), модель вначале ориентируют на столике парал-лелометра. Затем, закрепив его площадку, с помощью грифеля параллелометра уточняют расположение линии обзора на опорных зубах. При необходимости с помощью соответствующего калибра отмечают также положение ретенционных точек. После разметки модель не снимают со столика и фломастером или мягким простым каран-дашом (во избежание повреждения поверхности опорных зубов) зарисовывают положение удерживающей и стабилизирующей частей кламмеров, окклюзионных накладок, отростков, дуги, базисов и других элементов каркаса.

Облегчает перенос контуров каркаса на огнеупорную модель расчерчивание каркаса на основной модели хи-мическим карандашом. След от карандаша отпечатывается на дублирующей массе, а с нее переходит на огнеупорную модель. Выполнение изложенной лабораторной задачи на глаз нежелательно, так как при этом не всегда достигается точное воспроизведение найденного в клинике положения ретенционных точек, удерживающих окончаний кламмеров и других элементов по отношению к линии обзора.

Моделирование цельнолитого каркаса. Следует различать изготовление цельнолитого каркаса по снимаемой с модели восковой заготовке каркаса, а также его литье без снятия моделировки со специальной огнеупорной модели, компенсирующей усадку. По первому способу на основную модель наносят разделительный слой вазели-нового масла, а затем чертеж каркаса и прилегающие к нему участки модели закрывают пластинкой бюгельного воска. Эта процедура выполняется в.горячей воде, что позволяет плотно расположить пластинку воска в каждом участке модели. Затем на просвечивающий через пластинку чертеж наливают тугоплавкий воск, из которого моделируют кламмеры и другие детали каркаса. После придания им необходимого размера и сечения окружающую их пластинку (снаружи и между деталями каркаса) срезают острым шпателем, после чего каркас легко снимают и корректируют воском с внутренней стороны (щели, стыки). После повторного наложения на модель устанавливают литники, с помощью которых моделировку каркаса снимают с модели и отливают. Недостатком этого метода является возможность деформации элементов каркаса во время снятия и формовки, а также усадка при литье, что исключает широкое применение метода для точного изготовления бюгельных и шинирующих конструкций.

Наиболее перспективно моделирование цельнолитых каркасов бюгельных и шинирующих конструкций на огнеупорных моделях, компенсирующих усадку отливок и облегчающих их припасовку.

Моделирование каждой из деталей каркаса необходимо осуществлять с учетом многих факторов, обеспечивающих в конечном итоге эффективность и качество функционирования каждой из них, а также расчетные сроки пользования протезом. Широко применяемый метод произвольного моделирования путем нанесения расплавленного воска (наливки) или моделирования с помощью профильной восковой проволоки требует более длительной обработки каркаса после литья и в ряде случаев не обеспечивает упругих свойств кламмеров или необходимой жесткости отдельных частей каркаса. Несколько более трудоемким, но в то же время значительно более эффективным является моделирование каркаса из готовых стандартных восковых или пластмассовых заготовок, а также получаемых из воска с помощью эластических матриц.

Применяемые в этом случае заготовки более точно соответствуют механическим характеристикам используемого литейного сплава. При выборе сечения и размеров каждой части каркаса и их моделировании целесообразно также исходить из специальных расчетов и справочных таблиц, приведенных в работах отечественных и зарубежных авторов [Соснин Г. П., 1966, 1971; Доронин А. А., 1968; Шварц А, Д., 1968; Кулаженко В. И., Березовский С. С, 1975; Панчоха В. П., 1981; Ney J. М, 1949, 1965; Graddok F., 1961; McCracken W., 1964, и др.].

Смоделированный каркас отливают непосредственно на модели, поэтому проверить-беспрепятственность его введения и выведения, а также монолитность и отсутствие щелей на внутренних стыках между отдельными частями, аналогично снимаемым каркасам, не представляется возможным. Учитывая особенности моделирования каркаса на огнеупорной модели, при создании каждой из его частей необходим тщательный контроль за надежностью их соединения, особенно на стыках кламмеров с базисными отростками, а последних — с дугой. Важное значение имеет плотность прилегания и приклеивания смоделированного каркаса к модели, а также выравнивание его поверхности различными приемами (оплавление, смазывание лаками и др.). От тщательности моделирования каркаса зависит точность отливки, а также качество и класс чистоты ее поверхности. Эффективность контроля повышается в случае применения увеличительных линз или бинокулярных микроскопов.

Припасовка отлитого каркаса на основную модель.

Припасовку каркаса, как и выполнение всех предыдущих технических операций (подготовка к дублированию, пе-ренос чертежа на огнеупорную модель и моделирование), необходимо производить только с учетом избранного наклона модели. Как отмечают С. Д. Шварц (1968) и другие авторы, только такая методика обеспечивает необходимую точность припасовки каркаса на модель, а в дальнейшем и хорошую фиксацию протеза на опорных зубах.

Однако в действительности это правило соблюдается не всегда. Чаще всего перечисленные выше технические операции осуществляются без учета наклона модели, при ее горизонтальном положении на техническом столе. При этом моделирование каркасов производится с помощью произвольных наклонов модели (на глаз), что является предпосылкой к различным ошибкам уже в самом начале конструирования протеза. Полученный после литья каркас также чаще всего подгоняется и накладывается на модель, лежащую на плоскости зуботехнического стола, т. е. практически при ее нулевом наклоне. В то же время общеизвестно, чтопри горизонтальном положении модели линия обзора примет совершенно иное направление на всех опорных зубах по сравнению с ранее полученным при избранном наклоне модели. При этом наиболее выпуклыми станут другие части опорных зубов. На каждом.

из них изменится расположение опорной и удерживающей зон. В связи с этим беспрепятственная припасовка и наложение каркаса окажутся невозможны. Чтобы подогнать каркас, техник будет вынужден значительно сошлифовать внутреннюю поверхность всех элементов каждого кламмера: тела, отростка, стабилизирующих и удерживающих частей. Окончание их после припасовки на модель при ее нулевом наклоне, как правило, перемещается к линии обзора или даже в опорную часть зуба. Припасованная таким способом конструкция, естественно, не будет соответствовать произведенным ранее расчетам и в ряде случаев потребуется ее переделка.

В связи с этим особенно очевидна взаимосвязь и взаимозависимость между лабораторными и клиническими задачами, а также настоятельная необходимость использования предложенной нами универсальной технической подставки (см. рис. 15) или изготовления ее из гипса с помощью установочной координатной планки (см. рис. 9) либо другими способами.

При припасовке удерживающего плеча каждого кламмера особое внимание следует обращать на его придес-невой край и окончание, которые не рекомендуется сошлифовывать во избежание уменьшения глубины захвата, или горизонтального отклонения. Заключительным этапом является припасовка опорных частей каркаса в окклюдаторе. Только после этого допускаются окончательная отделка каркаса и шлифование его наружной поверхности. Припасованный каркас должен точно соответствовать нанесенному ранее чертежу и иметь необходимый зазор в области дуги и базисных отростков. С этой целью с основной модели заранее удаляют прокладки и воск, которым были заблокированы поднутрения. Припасованный и отшлифованный каркас накладывают на загипсованную в окклюдатор модель и передают в клинику для проверки в полости рта пациента.