Miyoshi: При моделировании мостовидного протеза многие техники думают, что они воссоздают МП или сепарируют зубы. Для них моделирование МП — не всегда достижимая цель. Некоторые специалисты даже считают, что достаточно просто сделать между зубами прорезь. Однако при этом зачастую нарушается морфология соседних зубов.
Yamamoto: Сепарирование — не единственный определяющий этап при моделировании МП. Его контуры зависят от ряда других факторов, особенно от материала, из которого делают каркас.
МП и форма зуба — это две стороны одной медали. Чтобы хорошо смоделировать МП, необходимо уяснить основные формы с точки зрения лабиолингвального и инцизально-цервикального соотношений. Что касается, например, первого из них, то у слегка повернутого внутрь центрального резца мезиальный МП с губной стороны справа узкий, а с язычной справа — широкий. При повернутом лабиально-центральном резце ситуация противоположная (рис. 47а, b).
У молодого человека с овальной формой зубов МП в пришеечной части узкие, у режущего края — широкие, а у пожилого пациента с треугольной формой зубов и прогрессирующей стираемо-стью — наоборот (рис. 48а, b).
Это только отдельные примеры. Если два предмета соприкасаются, между ними образуется пространство. Форма контакта в нашем случае — МП. В зависимости от формы и положения зубов существуют многочисленные варианты МП. Так что при моделировании мостовидного протеза важную роль играют воображение и технические навыки специалиста.
Kataoka: Необходимо иметь информацию об основных характеристиках МП. Она приобретается благодаря длительному изучению естественных зубов и мануальным упражнениям, о чем мы уже много говорили.
Вполне возможно, что проблема аппроксималь-ных контактов в мостовидных протезах решается лишь на основании знания основных характеристик МП.
Yamamoto: Да. Неотъемлемой частью каждого мостовидного протеза являются соединительные элементы из металла. Из-за динамических нагрузок требуется как можно больший участок соединения металла. В двухзвеньевом мостовидном протезе, вероятно, будет достаточно меньшей площади соединения. При изготовлении мостовидного протеза следует стремиться к тому, чтобы большие элементы соединения выглядели меньше.
Kataoka: Ясно. При контурировании основной проблемой являются МП и аппроксимальные контакты. Как сказал г-н Miyoshi, это имеет некоторое отношение к процессу сепарирования.
Miyoshi: Контурирование можно разделить на три фазы. В первой грубо намечаются контуры и размеры зубов, во второй — морфологические характеристики отдельных зубов. Третья фаза объединяет моделирование особенностей поверхности и так называемую технику Non-Edge. В каждой фазе главную роль играет контурирование аппроксимальных областей. Благодаря этому не только придается форма самим зубам, но и определяются аппроксимальные контакты и позиция, величина и форма МП и тем самым создается пространственный эффект.
Сепарирование — это очень сложный процесс, поскольку он определяет успех или неудачу мостовидного протеза.
Q.Z.: Что является критическими точками при контурировании контактных областей?.
Miyoshi: Некоторые зубные техники легкомысленно относятся к первой фазе контурирования (она представляется им лишь грубым контурирова-нием). Я, например, считаю, что на этом этапе важно не упустить мелкие детали, например, слабо выраженную кромку. В первой фазе также определяется, какие особенности будут воспроизведены на готовом зубе, и к этому моменту уже следует иметь окончательно смоделированную форму.
Kataoka: Вы полагаете, что уже с самого начала необходимо знать, как должна выглядеть готовая форма зуба? Если надо сохранить правильное соотношение между аппроксимальными поверхностями и кромкой, внимание на это следует обратить уже на первой фазе контурирования.
.
Рис. 47 а, b. Лабиальная и лингвальная формы межзубного промежутка в зависимости от положения зуба. Конечно, их надо учитывать при изготовлении мостовидного протеза (Yamamoto).
Рис. 47. а. При лингвально повернутых зубах лабиальный межзубной промежуток узкий, лингвальный — широкий.
Рис. 47 b. При лабиально повернутых зубах лабиальный межзубный промежуток широкий, а лингвальный — узкий.
Рис. 48 а, Ь. Икцизальная и цервикальная формы межзубного промежутка в зависимости от возрастных морфологических изменений (Yamamoto).
Рис. 48 а. У зубов молодых людей вся коронка еще интактная. Она образует инцизальный и цервикальный межзубные промежутки, однако цервикальный погружен в десну, а инцизальный выглядит шире.
Рис. 48 Ь, У пожилых людей за счет стирания исчезает инцизальный межзубной промежуток, а за счет рецессии десны цервикальный выглядит больше.
.
Miyoshi: Конечно. Грубо сошлифовать — не означает сошлифовать неточно. Однако на эту фазу нецелесообразно тратить слишком много времени. Необходимо работать быстро и эффективно, поскольку впереди еще много работы.
Yamamoto: Вы говорите, что, когда речь идет о сошлифовывании, в первой фазе следует быть внимательным, чтобы не снять слишком много материала. Полностью с вами согласен. Я сам использую для этого карборундовый камень (KN 7). В сущности, это всего лишь нанесение маркировки в аппроксимальной области.
Kataoka: Картина независимого положения зубов создается не просто с помощью обычного се-парационного диска.
Yamamoto: Однако без этого диска также не обойтись. Первый раз я использую его во второй фазе контурирования. Сначала я провожу поверхностный надрез, а при разбивке аппроксимальной области для сепарации одиночных зубов углубляю его. Благодаря этому ширина коронки зуба, а также шлифовальная или мезиодистальная позиция находятся под моим контролем.
Miyoshi: Действительно, направление и форма этого угла зависят от того, как используется сепа-рационный диск (рис. 49а — d).
В металлокерамических мостовидных протезах, особенно тех, которые обжигаются единым блоком, обожженные зубы связаны между собой в аппроксимальной области.
Рис. 49. А и В — результаты различной глубины прорези при юстировке ширины коронки, С и D — результаты различных направлений прорези. Хотя первым разрезом хотят только определить ширину коронки и грубо обрисовать формы, для получения пространственного эффекта мостовидного протеза при шлифовании необходимо иметь перед глазами желаемую окончательную форму (Miyoshi),
Рис. 50 а. Работа Yamamoto. Удалось избежать слишком глубоких прорезей. Хорошая прорезь — не обязательно глубокая.
Рис. 50 b. Студенческая работа. Прорези слишком глубокие: важные морфологические признаки в аппроксималь-ной области утеряны (Miyoshi).
Сначала решают, насколько широкой должна быть коронка, а затем определяют морфологию аппроксимальной области, при этом одновременно придают зубам соответствующие морфологические характеристики. Следующий этап — определение формы контактной области.
Yamamoto: Другими словами, при определении морфологических особенностей зубов уточняются шлифовальные или контактные позиции. Можно подождать и затем провести последний сепарирующий надрез очень тонким алмазным диском.
Некоторые зубные техники при сепарировании сначала выделяют грубые клинья, а затем формируют детали зуба. Однако при этом возможны ошибки. Правильный принцип: сначала провести поверхностный надрез, а затем углублять его.
Miyoshi: Я могу представить себе, что многие зубные техники не следуют этому принципу, так как они хотят быстрее увидеть основную форму зуба и по этой причине сепарируют как можно быстрее. При этом они зачастую удаляют такой важный признак аппроксимальной поверхности, как кромка (рис. 50а, b).
Я учу своих студентов начинать первую фазу контурирования сепарированием зубов, расположенных у средней линии. Фронтальные зубы, в особенности центральные резцы со средней линией, являются основой правильного моделирования.
Иногда требуется коррекция ширины коронки зуба. Критерием здесь служит средняя линия. Необходимо на первой фазе точно определить форму фронтальных зубов и только затем переходить к фазам II и III.
Рис. 51 a, b. Эти мостовидные протезы на верхнюю и нижнюю челюсти были смоделированы, обожжены и затем юстированы для достижения оптимального контакта с соседними зубами и пародонтом. По фототехническим соображениям вместо нормальной керамической массы был использован белый модификатор для дентиновой массы с небольшим количеством оранжевой модифицирующей массы, настоящая опаковая смесь. Обычным способом оформленная керамическая коронка, верхний слой которой состоит из относительно прозрачной массы, на фотографии выглядела бы слишком отчетливо, без теней, и не давала бы трехмерного эффекта. Настоящий мостовидный протез из нормального материала показан на рис. 75 a - d.
Yamamoto: Предполагая, что ширина коронки на первой фазе контурирования была определена верно, я хотел бы сказать, что этот процесс можно начинать с опорных зубов. При изготовлении шестизвеньевого мостовидного протеза с опорными зубами 13 и 23 я начал бы вторую фазу контуриро-вания с боковых резцов и клыков и таким образом сформировал бы грубый контур клыков. Ширина и выпуклость опор мостовидного протеза определяются границами отпрепарированного опорного зуба, поэтому сначала я обрабатываю опору. Для промежуточного звена нет ограничений подобного рода, следовательно, еще можно изменить форму и ширину коронки. Однако это не абсолютная аксиома. Наиболее важны МП в области средней линии, они обрабатываются в последнюю очередь.