Этиологические факторы ПСТТЗ многообразны. Они бывают как эндо-, так и экзогенными и способствуют ослаблению сопротивляемости эмали и дентина к механическим воздействиям. Причиной ПСТТЗ может быть неполноценность структуры эмали и дентина из-за неудовлетворительного их обызвествления, а также различная патология внутренних органов и систем организма (эндокринные, инфекционные заболевания, наследственные заболевания, нарушения минерального обмена и др.). Кроме того, на возникновение ПСТТЗ влияют различные механические и химические факторы, профессиональные вредности, вид прикуса и характер артикуляции зубных рядов (несвойственные нагрузки), вредные привычки (бруксизм) и т.п., а также нарушение регуляции рецепторным аппаратом периодонта силы сокращения жевательных мышц и дефекты зубных рядов при функциональной перегрузке сохранившихся естественных зубов.

Таблица 10

Классифицировать ПСТТЗ целесообразно с учетом морфологических и функциональных изменений в жевательном аппарате, а также осложнений, отягощающих эти изменения, для чего можно использовать рабочую схему Л.Т.Зелинского (рис. 32).

Горизонтальная ПС свойственна режущему краю и жевательной поверхности зубов. Вертикальная ПС касается чаще вестибулярно-язычных, реже — апроксимальных поверхностей зубов (точечный контактный пункт превращается в плоскостной, что ведет к уменьшению длины зубной дуги). При сочетании указанных видов ПС говорят о смешанном виде ПСТТЗ.

Таблица 11.

Определение конструктивного прикуса и специальная подготовка полости рта к зубному протезированию у больных с глубоким (сниженным) прикусом

Кроме того, различают две формы ПС (локализованная и генерализованная) при трех степенях стираемости, которые определяются уровнем стирания твердых тканей зуба (1 — жевательные бугры и режущие края; 2 — до уровня экватора зуба; 3 — до клинической шейки зуба).

Горизонтальная ПС характеризуется, как правило, равномерным ускорением стирания твердых тканей с прогрессирующим уменьшением межальвеолярного пространства (высоты прикуса). Она часто захватывает зубы верхней и нижней челюстей, но может поражать зубы одной из челюстей, особенно при прямом прикусе.

Вертикальная ПС чаще наблюдается при глубоком и прогеническом прикусах, когда патологический процесс захватывает небную поверхность коронок передних верхних зубов и губную поверхность коронок передних нижних зубов или губную поверхность коронок передних зубов и язычную поверхность коронок передних нижних зубов соответственно.

Локализованная форма ПС чаще поражает режущие края передних зубов обеих челюстей, но щели между зубами не возникает, что обусловлено вакатной гипертрофией альвеолярных отростков. В тех случаях, когда регенерация нарушена и процессы костеобразования протекают медленно, ПСТТЗ ведет к снижению высоты прикуса, изменению взаимоотношений элементов ВНЧС со всеми характерными для указанной патологии клиническими симптомами, которые подробно рассмотрены при описании сниженного прикуса.

У больных с ПС часто встречается гиперестезия твердых тканей зубов. Однако при хороших защитных реакциях организма и пластических свойствах пульпы этот синдром может отсутствовать, так как адекватно идет образование заместительного дентина, который может заполнять полость зуба вплоть до ее полной облитерации. Если пластические свойства пульпы не выражены, то образование заместительного дентина может не успевать за стиранием зубов, что приводит к гибели пульпы, а иногда — к вскрытию полости зуба и развитию заболеваний периодонта. Именно это обстоятельство требует перед началом стоматологического лечения больных с ПСТТЗ тщательного рентгенологического обследования пародонта (ортопантомография), а при снижении высоты прикуса и наличии симптоматики со стороны ВНЧС — и рентгенологического обследования ВНЧС. Для этого рентгенограммы следует выполнять в момент смыкания

Примечание: процент потери жевательной эффективности подсчитывают по статическому (Н.И.Агапов, И.М.Оксман, В.Ю.Курляндский и др.) или функциональному (жевательная проба по С.Е.Гельману, И.С.Рубинову, М.М.Соловьеву и соавт, и др.) методу.

Рис. 32. Рабочая схема классификации повышенной стираемости твердых тканей зубов.

по А.Т.Зелинскому.

зубных рядов, при максимально открытом рте и при нахождении нижней челюсти в положении физиологического покоя.

Говоря о лечении ПСТТЗ, важно отметить, что оно должно быть направлено на устранение причин ПС, лечение заболеваний обмена веществ (минерального) в организме, устранение профессиональных вредностей, лечение гиперестезии твердых тканей зубов и др.

Наш опыт работы показал, что для устранения гиперестезии твердых тканей зуба, в том числе снижения чувствительности в области корня, эффективна методика, предлагаемая фирмой ЗМ. Суть методики заключается в том, что после профессиональной гигиены полости рта с использованием суспензии пемзы, тщательного промывания и высушивания проблемных тканей зуба их покрывают на 10-15 секунд протравочным гелем Scotchland, затем его смывают в течение 10-15 секунд, излишки влаги удаляют, а на протравленную поверхность наносят два слоя адгезива Single Bond, просушивают в течение 2 секунд и фотополимеризуют в течение 10 секунд. Далее снова наносят два дополнительных слоя адгезива, также просушивают в течение 2 секунд и фотополимеризуют в течение 10 секунд. Завершают процедуру удалением слоя, ингибированного кислородом, с помощью влажного марлевого или поролонового шарика.

Ортопедическое лечение также предусматривает лечебные и профилактические цели: улучшение внешнего вида больного, устранение дискомфорта в области жевательных мышц и ВНЧС, нормализацию жевания, сохранение оставшихся естественных зубов, исключение возможных осложнений со стороны ВНЧС и т.п. Характер же вмешательств зависит от конкретной клинической картины ПСТТЗ.

При отсутствии снижения высоты прикуса и наличии парафункций жевательной мускулатуры (бруксизм — повышенный тонус поднимателей нижней челюсти) необходимо восстановить имеющие место окклюзионные нарушения и устранить нейромышечные привычки жевательного аппарата. Выполняют нормализацию окклюзии, выравнивание окклюзионной кривой (пришлифовка бугров естественных зубов) и проведение релаксации жевательных мышц для погашения закрепившихся патологических рефлексов. В основе этого лежит завышение высоты прикуса на специальных ортопедических аппаратах (назубные каппы, окклюзионная поверхность которых гладкая и не имеет отпечатков зубов-антагонистов) выше функционального покоя, в пределах 6 мм, с последующим снижением до необходимой, которая была у больного при интактном жевательном аппарате. Если дефектов зубных рядов нет, то каппу изготавливают на нижнюю челюсть, если дефекты зубных рядов на обеих челюстях, то аппараты изготавливают на обе или только на нижнюю челюсть. После лечения и зубного протезирования с профилактической целью аппараты можно рекомендовать к пользованию на ночь или давать такую рекомендацию при появлении первых симптомов парафункций. В терапии бруксизма необходимо также проводить симптоматическое лечение (транквилизаторы, седативные препараты, миорелаксанты), которое назначает психоневролог или невропатолог.

При отсутствии дефектов зубных рядов, снижения высоты прикуса и локализованной форме ПС боковых зубов дальнейшее развитие заболевания можно предупредить протезированием встречными вкладками или коронками, которые должны антагонировать друг с другом. При генерализованной форме такие контакты необходимо обеспечить в трех разных местах (по Бонвилю): в переднем и двух боковых участках окклюзионной дуги. Однако при таком лечении больные могут чувствовать опору на эти зубы. Поэтому рационально создавать множественные окклюзионные контакты и проводить протезирование с покрытием всех зубов коронками. Для этого могут быть использованы различные их виды, в том числе керамические, металлокерамические и металлоакриловые. Дефекты зубных рядов восполняются мостовидными или опирающимися зубными протезами.

Хорошо себя зарекомендовали при ПСТТЗ коронки из артгласса, комбинированные коронки и мостовидные протезы по И.С.Рубинову, режущие края и жевательные поверхности которых выполнены из пластмассы. Они эстетичны, при поражении ПС зубов одной челюсти не стирают зубы-антагонисты, а при истирании пластмассы протеза ее можно подслоить быстротвердеющей пластмассой.

Наличие у больных снижения высоты прикуса диктует необходимость функциональной подготовки полости рта перед зубным протезированием по методике И.С.Рубинова, которая заключается в предварительной перестройке миостатических рефлексов жевательной мускулатуры с помощью разобщающих прикус аппаратов, назубных, назубодесневых капп или замещающих лечебных зубных протезов, действие которых направлено на локализацию усилий жевательных мышц-поднимателей на определенном участке зубных дуг (чаще всего в области передних зубов). Степень разобщения прикуса определяется величиной его снижения и находится в пределах нормальной для данного больного высоты прикуса или с гиперкоррекцией на 2-3 мм. Завершается функциональная подготовка полости рта выработкой новых показателей оптимальных порогов раздражения рецепторов жевательных мышц и появлением нового функционального покоя нижней челюсти. При этом между стертыми зубами образуется щель разобщения, величина которой позволяет наметить рациональный план протезирования зубов. Выбор тактики ортопедического лечения больных с патологической стираемостью зубов также определяется распределением силовых характеристик, максимальных усилий и уровня биоэлектрической активности жевательных мышц [А.В.Цимбалистов, 1996]. Поэтому применение тактики, основанной на использовании комплекса диагностических приборов, устройств и функционально-физиологического подхода к определению центрального соотношения челюстей позволит быстро, грамотно и дифференцированно маневрировать разобщением зубных рядов при лечении (табл. 12).

Следует помнить, что неграмотное одномоментное разобщение прикуса при Помощи зубных протезов (коронок, мостовидных протезов и т.п.) ведет к рецидиву снижения высоты прикуса за счет внедрения опорных зубов.

Приступая к протезированию зубов у больных с ПСТТЗ после предварительной ортопедической подготовки полости рта, необходимо спланировать такие конструкции протезов, которые бы надежно фиксировались на стертых зубах, обеспечивали нормальную кинематику нижней челюсти и восстановление правильных анатомо-физиологических взаимоотношений элементов ВНЧС.

Сложности возникают при необходимости зафиксировать новую высоту прикуса при помощи штампованных коронок (внедрение коронок и травма круговых связок зубов). Облегчит ситуацию предварительная «фиксация» высоты прикуса путем заполнения коронок быстротвердеющей пластмассой до необходимого уровня и выполнение поэтапной цементировки по 2-4 обязательно встречных коронок. Более надежным является способ, при котором коронки представлены колпачками с литой жевательной поверхностью, где жевательная поверхность может отливаться непосредственно на колпачок или отдельно, а затем их спаивают с колпачками. Однако в последнем случае при пользовании такими протезами места пайки (припоя) темнеют, что ухудшает эстетику; кроме того, возможно возникновение синдрома гальванизма. Для избежания указанных осложнений протезирования, исключения применения припоя и связанных с ним нежелательных явлений в полости рта изготавливают коронки по А.П.Коновалову. Делают штампованную коронку, припасовывают ее в полости рта, отбеливают, на оральной стороне, ближе к жевательной поверхности бором просверливают отверстие диаметром 1-1,5 мм. Затем коронку заполняют воском и надевают на культю зуба, а излишки воска выйдут через отверстие в коронке. Коронку передают в литейную, где в месте отверстия устанавливают литник. После отливки литник спиливают, коронку отделывают и полируют.

Использование цельнолитых, керамических, металлокерамических и металлоакриловых зубных протезов при ПСТТЗ значительно облегчает методику протезирования, обусловливает надежную фиксацию протезов, хорошие эстетические результаты и обеспечивает профилактическую направленность лечения.

Если нет возможности изготовления несъемных зубных протезов, то лучше применять при ПС опирающиеся (бюгельные, армированные пластиночные с разгружающими приспособлениями) протезы. При использовании съемных пластиночных протезов возможны их частые поломки, так как тонус мышцподнимателей нижней челюсти у таких больных обычно повышен.

При смешанном виде ПСТТЗ С.И.Криштаб и А.А.Котляр рекомендуют применять съемные цельнолитые шины типа Эльбрехта с окклюзионными накладками в области жевательных зубов. Для создания контакта между передними зубами они советуют применять вестибулярные полукоронки.