Кроме указанных конструкций для иммобилизации зубов мы также с успехом используем широко известные шины Эльбрихта, В.Н.Копейкина, АЛ.Грозовского, Д.Н Липшица, КРумпеля-Доллера, балочные шины и др.
Особенно хорошие результаты получены при использовании опирающихся протезов на нижнюю челюсть с широким оральным многозвеньевым кламмером — дугой по Б.К.Костур и соавт., шинирующих аппаратов с проволочными фиксаторами по И.С.Рубинову, а также комбинированных шин по А.Т.Зелинскому. Эти конструкции не мешают проведению медикаментозного и хирургического лечения, надежно удерживают подвижные естественные зубы и положительно влияют на результаты комплексной терапии генерализованного пародонтита.
Отметим, что проблема эффективного ортопедического лечения заболеваний пародонта, осложненных потерей значительного количества зубов, не может быть решена исключительно применением шинирующих зубных протезов. В ряде случаев возникают ситуации, требующие укорочения клинических коронок зубов с предварительным их депульпированием. В.И.Сучко (1990) считает, что депульпирование зубов при пародонтите способствует уменьшению воспалительного процесса в пародонте и стойкому клиническому эффекту. Кроме того, улучшается гемодинамика в пародонте [В.И.Демьяненко, 1996; А.В.Цимбалистов и соавт., 1999]. Наш опыт показывает, что к депульпированию в ряде клинических случаев следует прибегать лишь при наличии показаний, так как возникающие после депульпирования периапикальные очаги инфекции в еще большей степени ухудшают возможность терапии пародонтитов и усложняют клиническую ситуацию [Иорданишвили А.К., 1993]. Лучшим следует признать метод трансканальной фиксации зуба, который можно осуществить с помощью трансканальных имплантатов, выпускаемых зарубежными фирмами, или с помощью стандартных серебряных штифтов [Маслов В.В., Шторм А.А. и др., 1990]. Этот метод расширяет показания для сохранения зубов с патологической подвижностью.
Проведенное гнатодинамометрическое обследование больных генерализованным пародонтитом на всех этапах комплексного лечения заболевания по-.
Таблица 15.
Факторы риска, приводящие к развитию галитоза [W.H.Replogle, D.K.Beebe,.
1996]
зволило установить динамику вышосливости пародонта зубов к жевательным нагрузкам в процессе комплексного консервативного, оперативного и ортопедического лечения (табл. 14). При этом установлено, что показатели гнатодинамометрии (ПГ) пораженных зубов по сравнению с контролем достоверно снижены, но незначительно, что при пониженных резервных силах пародонта обусловливает возникновение травматической окклюзии и этиопатогенетически отрицательно влияет на течение генерализованного пародонтита, то есть усугубляет его. Кроме того, выявлено, что при успешном комплексном лечении генерализованного пародонтита ПГ могут достоверно снижаться (рбышо отмечено в процессе лечения больных пародонтозом [А.К.Иорданишвили, А.М.Ковалевский, 1994]. Именно это обстоятельство позволило выщелитъ новый патологический рефлекс жевательного аппарата — пародонтито-мускулярный. Поэтому в комплекс терапии генерализованного пародонтита наряду с хирургическим лечением включали средства, направленные на нормализацию чувствительности рецепторов периодонта. Здесь наиболее эффективными оказались: применение курса ГБО, двухэтапной анестезии по В.И.Лукьяненко (1968) и драже пирацетама, которые способствовали снижению ПГ в процессе лечения, благоприятно влияли на функциональное состояние жевательного аппарата, позволяли максимально объективно оценить выносливость пародонта естественных зубов и более рационально распределить жевательную нагрузку при шинировании и протезировании зубов [А.К.Иорданишвили, А. М.Ковалевский, 1995].
Проверка отдаленных результатов протезирования 45 больных генерализованным пародонтитом со сроком ношения протезов от 6 месяцев до 2,5 лет показала, что в двух случаях (0,9%) отмечена плохая фиксация опирающихся протезов. Это обусловливалось истончением удерживающих элементов кламмеров и, по-видимому, ухудшением качества КХС. В двух случаях (0,9%) отмечен отлом окклюзионных накладок кламмеров. У одного больного (0,5%) произошло значительное (до мм) истирание искусственных зубов в боковых отделах. У одного больного (0,5%) выявлена атрофия альвеолярного отростка под базисом съемного пластиночного протеза. Во всех случаях проведена починка и реставрация зубных протезов.
Из 45 случаев протезирования только у двух больных (0,9%) были удалены три зуба из-за их патологической подвижности. В этих случаях также осуществлялась реставрация зубных протезов. В остальных случаях протезирование было успешно. Патологическая подвижность зубов уменьшилась, воспалительные явления в тканях пародонта были не выражены, а гигиенический уровень состояния полости рта был удовлетворительным.
После окончания ортопедического лечения больного следует обучить уходу за полостью рта, шинами и зубными протезами.
Весьма часто у больных с заболеваниями пародонта встречается галитоз или неприятный запах изо рта, что объясняют присутствием летучих сернистых компонентов, в основном метилмеркаптана и сернокислых соединений [T.M.Durham, TMalloy, E.D.Hodges, 1993]. M.Iwakura, Y.Yasuno, M.Shimura, S.Sakamoto (1994) считают необходимым оценивать не только интенсивность и характер запаха, но и его локализацию (только изо рта, только из носа, изо рта и из носа одновременно), что помогает установить местные или общие причины возникновения галитоза.
Важно подчеркнуть, что часто пациенты сами не ощущают имеющегося неприятного запаха, что указывает на их вкусовую и обонятельную адаптацию [McDowell, D.K.Kassebaum, 1993]. Вместе с тем встречаются и диаметрально противоположные клинические ситуации, когда больные, обращающиеся к врачам с жалобами на неприятный запах изо рта, на самом деле его не имели. Так, например, при обследовании, проведенном M.Ymakura с коллегами (1994), только у 25% пациентов, обратившихся с жалобами на неприятный запах изо рта, диагноз галитоз был подтвержден в ходе обследования. Остальные пациенты, по мнению авторов, страдали воображаемым галитозом.
Врачу-стоматологу нельзя оставлять без внимания больного, имеющего неприятный запах изо рта, так как невыяснение природы последнего может привести к прогрессированию опасный для человека заболеваний. В случае же исключения стоматологических причин галитоза следует нацелить больного на продолжение обследования у врачей-интернистов. В табл. 15 представлены факторы риска, приводящие к развитию галитоза, знание которых поможет врачу-стоматологу шире ориентироваться в этиологических моментах галитоза.
Отсутствие неприятного запаха изо рта больных является хорошим показателем ухода за полостью рта и залогом успешного лечения заболеваний пародонта. Уход за съемными шинирующими зубными протезами осуществляют путем систематического их мытья под проточной водой с помощью зубной щетки, порошка или пасты. На ночь шинирующие конструкции и замещающие зубные протезы целесообразно оставлять в полости рта для уменьшения перегрузки пародонта сохранившихся естественных зубов и профилактики рецидивирования заболеваний пародонта.
Для ухода за съемными зубными протезами и шинирующими конструкциями в домашних условиях весьма целесообразно использовать материалы Клинер-А и Клинер-В, изготавливаемые в Санкт-Петербурге ТОО «Стомахим» и ГНПП «Краснознаменец».
Клинер-В применяется с целью приготовления растворов для ежедневного хранения и промывки съемных зубных протезов. Для этого достаточно таблетки 1 и 2 поместить в емкость и залить 0,2 л воды и растворить. Зубной протез помещают в раствор на период отказа от пользования им (ночное хранение и т.п.). Перед использованием зубного протеза для удаления остатков материала Клинер-В его необходимо промыть в 0,5 л кипяченой воды.
Если протезы не подвергались тщательной очистке в процессе длительной эксплуатации, используют Клинер-А Для этого необходимо поместить таблетки 1 и 2 в разные емкости, залить их водой по 0,2 л и растворить. Зубной протез погружают сначала в фиолетовый раствор на 15-20 мин, затем промытают водой и погружают в бесцветный раствор до полной очистки. После этого протез необходимо извлечь из раствора и промыть 0,5 л кипяченой воды. Для более тщательной очистки зубных протезов можно использовать специальные мелкодисперсные абразивные порошки и зубные щетки. Наш опыт применения материалов Клинер-А и Клинер-В показал их высокую эффективность, которая вместе с простотой использования повышает мотивации больных по более тщательному уходу за зубными протезами и полостью рта, что необходимо при заболеваниях пародонта.
В комплексной терапии заболеваний пародонта специальная ортопедическая подготовка полости рта к протезированию является важным профилактическим и лечебным мероприятием, способствует эффективному консервативному и хирургическому лечению, улучшению общего состояния больных, созданию оптимальных условий для рационального протезирования зубов, которое в подавляющем большинстве случаев позволяет в отдаленные сроки обеспечить благоприятные результаты лечения воспалительной и дистрофической патологии пародонта.