Этот сложный клинический вопрос можно решать, располагая данными тензометрических, математических и клинических исследований.

1. Объединение двух рядом стоящих зубов с непораженным пародонтом уменьшает степень пространственного смещения нагружаемого зуба, степень деформации тканей пародонта. Часть давления передается на соседний, но деформация тканей у него меньшая, чем у нагруженного.

Полученные данные позволяют констатировать, что шинирование Двух рядом стоящих зубов вкладками, коронками, полукоронками, литыми двойными кламмерами ведет к уменьшению деформации тканей пародонта и костной ткани при нагружении любого из шинированных зубов. Воспринимаемая одним из зубов нагрузка передается на соседний, вызывая деформацию тканей пародонта этого зуба, которая меньше, чем у нагруженного. Такой вид шинирования позволяет уменьшить деформацию тканей опорных зубов при любом расположении пищевого комка и различных по величине жевательных усилий, разгружает пародонт опорных зубов. Это дает возможность рекомендовать данный вид шинирования зубов с непораженным пародонтом, когда на ограничивающий дефект зубного ряда зуб необходимо расположить кламмер съемного протеза, который, как известно, дает дополнительную нагрузку на опорный зуб, т. е. шинирование здоровых зубов позволяет получать резерв для функциональной нагрузки за счет перераспределения давления на большую площадь и уменьшение пространственного смещения зуба. Сдавление и растяжение тканей периодонта и деформация костной ткани при шинировании двух рядом стоящих зубов будут значительно ниже, а следовательно, уменьшится влияние пороговых и субпороговых сил жевательного давления на микроциркуляцию в тканях пародонта.

При использовании мостовидных протезов, фиксированных на двух зубах с непораженным пародонтом, пространственное смещение корней при нагружении одного из зубов на всех уровнях меньше, чем при нагружении одиночно стоящего. Степень смещения находится в прямой зависимости от расстояния между вертикальными осями зубов. Чем больше расстояние между опорными зубами, тем больше увеличивается смещение нагружаемого зуба в горизонтальном направлении. При расстоянии между точками опоры 32 мм степень перемещения верхушки вертикально вниз становится равной смещению одиночно стоящего зуба. У объединенного зуба увеличение пространственного смещения отмечается со стороны действия силы на уровне шейки зуба в вертикальном направлении и горизонтально в нижней половине корня. Шинирующий эффект уменьшается при увеличении расстояния между опорными зубами (рис. 167, I).

Воздействие вертикальной силы на середину промежуточной части мостовидного протеза вызывает также деформацию стенок альвеол опорных зубов. Величина этой деформации приблизительно в 2—2,5 раза меньше, чем при нагружении самих зубов. Это объясняется перераспределением давления на две и более точки опоры. В случае перемещения зоны нагружения к той или иной опоре деформация стенок альвеол этих зубов усиливается.

Характерна деформация стенок альвеол при применении мостовидных протезов с двумя и тремя точками опоры и нагружении различных участков этих протезов силой, направленной под углом. Здесь наглядно прослеживается влияние угла наклона зуба на степень деформации как самого зуба, так и на степень перераспределения давления. При вертикально расположенном зубе нагружение его силой под углом, направленной с вестибулярной или язычной стороны, позволяет уменьшить деформацию. Подсоединение третьей точки опоры со стороны этого зуба еще больше снижает степень деформации (в 2—2,5 раза). Ослабление

деформации, но в меньшей степени отмечено и у наклоненного зуба, если сила направлена со стороны его наклона. Если сила действует в направлении наклона зуба, то степень деформации в этой области при мостовидном протезе увеличивается в 1,3 раза. Нагружение промежуточной части протеза силой под углом вызывает значительно меньшую деформацию стенок альвеол опорных зубов, чем при нагружении самих зубов, если они расположены вертикально. У наклоненных зубов степень деформации близка к таковой при нагружении самих зубов. Подключение дополнительной точки опоры, находящейся в отдалении от этого зуба в пришеечной зоне, не уменьшает, а увеличивает степень деформации.

2. Шинирование двух зубов с различной степенью сохранности костной ткани и подвижности также обусловливает перераспределение давления по пародонту этих зубов, но характер этого распределения иной по сравнению с объединением зубов с непораженным пародонтом (см. рис. 167, II).

Любая шинирующая система, примененная как лечебное средство при поражении пародонта одного из рядом стоящих зубов, ведет к устранению патологической подвижности зубов, что должно обусловить снижение травматического воздействия функции жевания. Одновременно данный вид шинирования вызывает субпороговую реакцию пародонта объединенного, но ненагруженного здорового зуба, т. е. смещение пораженного зуба приводит к смещению здорового зуба, развитию деформации тканей пародонта.

В процессе приема пищи на зуб с непораженным пародонтом непосредственно воздействует жевательное давление, поэтому объединение шиной двух зубов ведет к развитию двойного воздействия жевательных сил — непосредственного и опосредованного. При этом степень опосредованного воздействия больше по пространственному смещению корня непораженного зуба, чем смещение его при прямом воздействии.

Шинирование попарно двух зубов, имеющих убыль костной ткани стенок альвеол, равную половине длины стенки, не приводит к нормализации пространственного смещения корней. Верхушка нагружаемого зуба смещается вертикально в тех же пределах, что и до шинирования. Поверхность корня на уровне образовавшегося края как в горизонтальной, так и в вертикальной плоскости смещается в 2 раза меньше, чем до шинирования, но по сравнению с нормой остается на весьма высоких показателях.

Следовательно, не следует применять часто практикуемое в поликлинической практике шинирование двух рядом стоящих зубов, ограничивающих дефект зубного ряда, с последующим расположением на дистальный зуб кламмера съемного протеза. Область опоры и фиксации съемного протеза должна быть в этих условиях перенесена с пораженного на здоровые зубы и соединена с седловидной частью съемного протеза лабильно.

Исследования и клинические наблюдения показали, что с изменением расстояния между двумя объединенными несъемной конструкцией протезов зубами изменяются их пространственное смещение, их взаимовлияние и характер распределения давления.

Рассмотрим характер пространственного смещения корней зубов при расстоянии 16 и 32 мм между их длинными осями в сопоставлении с двумя рядом стоящими зубами (расстояние 8 мм). Один из объединяемых зубов имеет поражение пародонта II степени.

В направлении вертикальной, длинной, оси пораженный зуб смещается на уровне верхушки зуба тем больше, чем больше расстояние до здорового (3,17 и 3,83 мкм), и применение мостовидных протезов не восстанавливает параметров пространственного смещения этого участка до нормы (в норме 1 мкм). Здесь и далее сравниваются параметры пространственного смещения и деформации, возникающие при непосредственном нагружении зубов с непораженным и пораженным пародонтом.

На уровне образовавшегося края альвеолы при шинировании смещение в вертикальном направлении вестибулярной и язычной поверхностей происходит не разнонаправленно вниз-вверх, а вниз, т. е. меняется характер смещения на стороне действия силы. Это обусловливает по сравнению с нормой не сжатие тканей периодонта, а растяжение. В цифровом выражении шинирование уменьшает вертикальное пространственное смещение на стороне смещения коронки у пораженного зуба в 8 и 9 раз (приближая, но не восстанавливая до нормы степень смещения). На стороне действия силы смещение уменьшается в цифровом выражении в 95 раз, но зато изменен знак, т. е. сила будет действовать на растяжение волокон и должна обусловить увеличение деформации костной ткани по сравнению с нормой. Шинирование, уменьшая пространственное смещение, вместо смещения вверх ведет к смещению корня вниз и натяжению волокон, так как равнодействующая будет направлена вдоль хода основного пучка; деформация кости по сравнению с атрофией без шинирования изменится нерезко.

Чем больше расстояние до второй, ненагруженной, точки опоры мостовидного протеза, тем больше смещение корня нагруженного зуба в вестибулооральном направлении на уровне края альвеолы и при 16 мм оно составит 7,2 мкм, а при 32 мм — 8 мкм. Шинирование уменьшает смещение в этом направлении в 10,8 и 9,7 раза и все равно остается выше показателей нормы.

У ненагруженного зуба также установлено смещение всех поверхностей корня. Эти смещения близки к показателям смещения при нагружении самого зуба в вестибулооральном направлении на уровне шейки зуба, больше нормы на уровне середины корня. В вертикальном направлении они больше на стороне действия силы в пришеечной области и на уровне середины корня, меньше на стороне смещения в пришеечной и средней зонах, а также у верхушки зуба.

При увеличении расстояния между точками опоры одна и та же сила, действующая на зуб с пораженным пародонтом, обусловливает увеличение пространственного смещения корня этого зуба на стороне смещения коронки у края альвеолы как в вертикальном, так и в вестибулооральном направлении. Так, по отношению к двум рядом стоящим зубам, объединенным спаянными коронками, смещение в вестибулооральном направлении на уровне клинической шейки при расстоянии 16 мм между точками опоры увеличится на 29 %, а при 32 мм — на 53,83 %. На 30 и 46 % возрастает смещение этого участка в вертикальном направлении на стороне смещения коронки. В то же время верхушка корня, смещаясь меньше в вестибулооральном направлении при 16 мм на 31 %, а при 32 мм на 47,8 %, при 32 мм опустится вниз больше чем на 91 %.

Эти данные приведены для того, чтобы показать, что при объединении двух зубов с разной степенью сохранности пародонта определяется четкая тенденция уменьшения шинирующего действия протезов при увеличении расстояния между коронками.

На объединенный зуб со здоровым пародонтом действуют силы, вызывающие пространственное смещение большее, чем при нагружении этого зуба до шинирования.

Таким образом, объединение в единый блок (шинирование) мостовидными протезами зуба с пораженным пародонтом и здорового зуба (с непораженным пародонтом) ведет к уменьшению смещения пораженного зуба, но не восстанавливает до нормы.

степень и характер этих смещений. Во всех случаях смещение остается больше смещения в норме у верхушки корня, у края альвеолы на стороне действия силы и увеличивается по мере увеличения расстояния между точками опоры. Одновременно пародонт здорового зуба без непосредственного на него влияния сил жевательного давления подвергается значительному воздействию этих сил со степенью смещения корня, приближающейся и превышающей в некоторых зонах показатели при непосредственном нагружении, т. е. объединение мостовидным протезом |двух зубов, один из которых имеет изменения в пародонте, обусловливает дополнительную нагрузку и не может считаться лечебным фактором, регулирующим жевательное давление. Вполне очевидно, что при таких видах шин невозможно ожидать стабилизации процесса у пораженного зуба. Кроме того, создаются условия для развития деструктивных процессов у здорового за счет перегрузки. Если длинные оси зубов совпадают, то вертикально действующая сила, приложенная к подвижному зубу, в значительной степени передается другому зубу и тем больше, чем значительнее вертикальное смещение пораженного зуба. У зуба со здоровым пародонтом возникает дополнительное напряжение на сжатие в пришеечной области с апроксимально-дистальной и в приверхушечной области с апроксимально-медиальной стороны. Периодонт и внутренняя компактная пластинка в пришеечной области с апроксимально-медиальной стороны, а в приверхушечной — с апроксимально-дистальной испытывают деформацию растяжения (рис. 168). Кроме того, зуб как бы вывихивается из лунки, периодонт и стенки лунки подвергаются растяжению. Если оси зубов не совпадают (например, при язычном наклоне второго моляра), то к этим силам добавляется момент вращения, усиливающий деформацию за счет разложения силы

на горизонтальный и вертикальный компоненты. При этом моляр под действием горизонтального компонента смещается и в язычную сторону, а объединенный с ним премоляр — вестибулярно. В пришеечной области возникают участки сжатия на язычной стороне у моляра и на вестибулярной — у премоляра (с противоположных сторон — участки растяжения).

Подключение дополнительной опоры со стороны здорового зуба уменьшает деформацию стенок альвеол зубов за счет увеличения площади опоры. Однако это дает только временный эффект. Под влиянием функции действие консоли продолжается, но перегружающий момент уже распространяется на два зуба. Этот момент будет тем значительнее, чем больше расстояние от неподвижной точки до подвижной.

Следовательно, нагружение зуба с пораженным пародонтом независимо от направления воздействия силы жевательного давления вызывает в пародонте здорового зуба резкое увеличение деформации тканей по сравнению с воздействием мостовидного протеза, фиксированного на зубах с непораженным пародонтом.

Особого внимания заслуживает изучение уровня деформации тканей пародонта и степени пространственного смещения опорных зубов при действии сил жевательного давления, направленного под углом как к опорным зубам, так и по отношению к телу мостовидного протеза. Если у зуба с дистрофией пародонта после фиксации мостовидного протеза деформация тканей снижается в 2 раза по сравнению с его нагружением до включения в протез, то деформация тканей у непораженного зуба в момент нагружения пораженного резко возрастает. Ткани здорового зуба при использовании мостовидного протеза получают дополнительные нагрузки, величина которых превышает в случаях нагружения этого зуба до включения в протез и находятся в прямой зависимости от величины замещаемого дефекта: чем больше расстояние между опорными зубами, тем больше деформация в пародонте здорового зуба.

Действие сил под углом на тело протеза вызывает большую деформацию в пародонте здорового зуба. При этом деформация тканей пародонта здорового зуба возрастает по мере удаления от него пищевого комка и достигает максимума при нагрузке зуба с пораженным пародонтом.

Включение в шину дополнительных точек эффективно, если они находятся рядом с пораженным зубом. Если такой клинической ситуации нет, то увеличение числа опорных зубов в шине определяется следующим положением: плечо из опорных зубов с непораженным пародонтом должно быть длиннее, чем тело протеза и подвижный зуб.

Эти данные свидетельствуют о том, что при выборе конструктивных особенностей лечебного аппарата необходимо применить такую конструкцию шины, которая способствовала бы уменьшению смещения зубов в горизонтальном направлении.

Уменьшению смещения зуба в горизонтальном направлении могут способствовать конструкции шинирующих аппаратов, сдерживающие смещение любой группы зубов в горизонтальной плоскости: бюгельные протезы с системой кламмеров, обеспечивающих различные по топографии виды иммобилизации.

Учитывая основные направления смещения функционально ориентированных групп зубов в различные фазы жевания — откусывания и разжевывания пищи, такими видами иммобилизации являются для передней группы зубов — фронтосагиттальная или по дуге; для боковых зубов — парасагиттальная или по дуге (рис. 169).

На сегодняшний день накоплено достаточно знаний по перераспределению нагрузки с участка откусывания или разжевывания пищи на другие участки зубного ряда, т. е. по использованию компенсаторных возможностей пародонта зубов. Если при очаговом (локализованном) пародонтите в зубном ряду имеются зубы, частично, а чаще полностью сохранившие резервные возможности, то при генерализованном пародонтите нет ни одного зуба, пародонт которого не был бы поражен. Это значит, что у всех зубов в развившейся стадии значительно снижены или полностью отсутствуют резервные силы, а следовательно, компенсаторные возможности всего зубного ряда ограничены. Поэтому, чтобы возместить нарушенную функцию пародонта каждого зуба при генерализованном пародонтите, необходимо иммобилизовать в единый блок все зубы.

Отсюда становится ясным, что применение несъемных протезов при генерализованном пародонтите и наличии всех зубов весьма ограничено, так как требует препаровки этих зубов.

Применение съемных аппаратов не требует препаровки зубов, а лечебный эффект от их применения равнозначен. Кроме того, несъемные протезы сами по себе не могут обеспечить парасагиттальной стабилизации.

Съемные шины уменьшают деформацию тканей пародонта нагружаемого зуба за счет перераспределения давления на зубы, включенные с помощью кламмеров в шинирующую систему. По сравнению с мостовидным протезом наибольший эффект уменьшения пространственного смещения, а следовательно, и деформации тканей отмечен при воздействии угловых компонентов сил жевательного давления. Давление через дугу протеза передается на зубы противоположной стороны, а через систему многозвеньевого кламмера и на другие зубы. Это доказывает, что бюгельные шинирующие аппараты обеспечивают в зависимости от конструктивных особенностей кламмерной системы распределение нагрузок трансверсально, парасагиттально или по всей зубной дуге. Этим комплексом качеств не обладает больше ни один вид шинирующих протезов.

Элементами бюгельных протезов, обеспечивающими разгрузку и перераспределение горизонтального компонента жевательного давления, являются плечи опорно-удерживающих кламмеров и сам бюгель (см. рис. 122, 123).

Следует рассматривать кламмер не только как элемент протеза или шины, обеспечивающий удержание протеза, но и как приспособление, обусловливающее перераспределение вертикального и горизонтального компонентов жевательного давления. В зависимости от конструкции кламмер нагружает зуб, перераспределяет жевательную нагрузку, иммобилизует.

Чтобы раскрыть функциональную значимость различных видов кламмеров, разберем шинирующее действие отдельных элементов на примере простого опорно-удерживающего кламмера (рис. 170). Этот кламмер состоит из окклюзионной накладки, двух плеч и тела. В плече кламмера дополнительно различают стабилизирующую и ретенционную части. Стабилизирующая часть составляет

/

длины плеча и за счет большого поперечного сечения имеет жесткость, т. е. под влиянием внешних сил не деформируется и не пружинит. Таким же свойством должна обладать окклюзионная накладка. Ретенционная часть плеча кламмера характеризуется пружинящими, упругими свойствами. Окклюзионная накладка и стабилизирующая часть плеча нагружают зуб в вертикальном и горизонтальном направлениях, если кламмер соединен с седловидной частью протеза, и, наоборот, если имеется система этих элементов, перераспределяют между зубами вертикальную и горизонтальную нагрузки. Ретенционная часть служит для предотвращения смещения шины (протеза) в вертикальной плоскости, одновременно нагружает зуб и частич-

но перераспределяет горизонтальный компонент. Располагаясь под экватором зуба (для нижней челюсти) или над экватором (для верхней челюсти), она частично трансформирует вертикальный компонент нагрузки на зуб.

Меняя расположение и количество окклюзионных накладок, можно регулировать направление нагрузки на опорный зуб, передающейся на него с седловидной части протеза. Если окклюзионная накладка находится со стороны дефекта зубного ряда, то нагрузка, приходящаяся на седловидную часть протеза, оказывает наклонное действие на опорный зуб. Эта нагрузка тем значительнее, чем более податлива слизистая оболочка под базисом протеза. Располагая окклюзионную накладку с противоположной стороны (так называемый кламмер обратного действия), снимают вывихивающий момент в сторону дефекта. При ослаблении резервных сил пародонта опорно-удерживающий кламмер соединяют с седловидной частью протеза через пружинящее соединение. Место пружинящего соединения выбирают, исходя из состояния зубов, граничащих с дефектом. Как показано на рис. 171, пружинящая часть соединена с многозвеньевым кламмером в области клыка. Таким образом, первые премоляры шинированы ив то же время не получают дополнительной нагрузки от базиса протеза.

Если в зубном ряду имеется включенный дефект, то седловидная часть должна иметь двустороннюю опору в виде различных вариантов опорно-удерживающего кламмера.

Если окклюзионная накладка полностью закрывает жевательную поверхность или режущие края группы зубов, то это позволяет снять вертикальный компонент жевательного давления с зубов, у которых поражен пародонт, и перераспределить вертикальную нагрузку на всю группу зубов, включенных в блок, аналогично несъемной каппе. Объединение литой каппы с другими видами кламмеров в сочетании с бюгелем позволяет добиться надежной стабилизации, не прибегая к препаровке зубов. Если для размещения накладки недостаточно места при смыкании зубных рядов, прибегают к аккуратному стачиванию бугорков зубов-антагонистов.

Стабилизирующую часть плеча располагают с вестибулярной и язычной сторон зуба над общей экваторной линией. Их функциональное назначение — препятствовать смещению зуба под действием сил, направленных под углом или горизонтально. Продление этой части на соседний зуб или изготовление перекидного кламмера позволяет объединить в единый блок два зуба. Если стабилизирующую часть продлить на все имеющиеся зубы с вестибулярной и язычной сторон, достигается максимальная разгрузка всех зубов от сил, действующих под углом. Этот вид кламмера называют непрерывным, или многозвеньевым. Он обеспечивает фронтально-сагиттальную, парасагиттальную стабилизацию и стабилизацию по дуге.

Этих видов стабилизации можно достигнуть, изготавливая многозвеньевой оральный кламмер с вестибулярными отростками. Вестибулярные отростки — это значительно уменьшенная по протяженности стабилизирующая часть плеча опорно-удерживающего кламмера. При функциональных нагружениях зубы верхней челюсти выталкиваются кпереди. Этому смещению и противостоят вестибулярные отростки.

При генерализованном или локализованном пародонтите применение многозвеньевого кламмера без вестибулярных отростков или окклюзионных накладок, закрывающих всю жевательную поверхность или режущий край, недопустимо.

Ретенционная часть плеча располагается у зубов нижней челюсти под экватором, а у зубов верхней — над экватором. Она обладает пружинящими свойствами, которые неравномерны по отношению к длинной оси плеча кламмера: ретенционная часть легко пружинит в горизонтальной плоскости и плохо в вертикальной. При фиксации на зубы эти части кламмера, проходя через экватор, как бы расходятся, пружинят и, пройдя его, плотно охватывают зуб. Этим свойством и обусловливается функциональное назначение данной части кламмера — препятствовать смещению шины в вертикальной плоскости и удерживать зуб от смещения при вертикальном его нагружении. Для удержания шины и особенно шины-протеза от смещения в вертикальной плоскости в ее конструкцию достаточно ввести 3—4 кламмера, имеющих ретенционную часть.

Для уменьшения побочного действия плеча применяют кламмер Роуча с одним или двумя Т-образными плечами. Регулируя длину плеча, уменьшают нагрузку при наложении шины на зубные ряды, но одновременно с этим снижается стабилизирующее

действие кламмера. Т-образное плечо способствует разгрузке зуба от вертикального и горизонтального компонентов силы жевательного давления, так как располагается с вестибулярной стороны под экватором зуба (для нижней челюсти) (рис. 172).

Вариантов опорно-удерживающих кламмеров очень много, и их применение должно быть подчинено задачам клиники.

Увеличивая количество опорно-удерживающих кламмеров, меняя их конструктивные особенности, топографию расположения на зубах, добиваются объединения в один блок зубов как с сохранившимися резервными силами, так и с функциональной недостаточностью пародонта. При этом важно знать функциональную ценность каждого зуба и то, от каких разрушающих компонентов жевательного давления необходимо разгрузить каждый зуб.