Положение резко меняется, если атрофические процессы усиливаются и обнаруживается атрофия более `/
длины стенки альвеолы. Это ведет к снижению функциональной ценности зубов, снижению или полному исчезновению резервных сил, развитию функциональной недостаточности пародонта, усилению патологической подвижности зубов, обусловленной в основном атрофией костной ткани и расширением периодонтальной щели. В этих случаях ортопедическое лечение имеет следующие задачи: 1) жевательное давление, приходящееся на отдельные зубы, перераспределить на весь зубной ряд; 2) объединить в блок все зубы каждой из челюстей; 3) снять патологическую подвижность; 4) предупредить смещение зубов.
Применяемые шины должны обеспечить иммобилизацию по дуге в сочетании с парасагиттальной иммобилизацией (см. рис. 169).
В последние годы широкое распространение в лечении генерализованного пародонтита получили цельнолитые съемные шины, состоящие из единой системы различных модификаций опорно-удерживающих и многозвеньевых кламмеров с вестибулярными отростками. Специфика конструирования таких шин основана не только на идее создания стабилизации по дуге в сочетании с парасагиттальной стабилизацией, но и на целенаправленном использовании модификаций кламмеров системы Ney для разгрузки пародонта каждого зуба от травмирующих компонентов жевательного давления. При введении в конструкцию шины того или иного варианта кламмера руководствуются функциональной значимостью каждого вида кламмера и сведениями о клиническом состоянии пародонта, степени потери резервных сил, топографии наибольшей атрофии альвеол зубов, направлении и степени наибольшей подвижности.
При неравномерном течении атрофического процесса ортопедическое лечение призвано снять с зубов с атрофией пародонта III степени не только горизонтальный, но и вертикальный компонент жевательного давления. В конструкцию съемных шин необходимо включить литые элементы, полностью перекрывающие окклюзионную поверхность зубов с III степенью поражения пародонта, и продолжить их на зубы, сохранившие резервные силы. Возможно применение сочетанного шинирования — съемного и несъемного.
При атрофии более `/
длины стенки альвеолы зуба наилуч1 — шина из спаянных экваторных коронок (а) и их границы по зоне препаровки зубов (б); 2 — шина из спаянных колпачковьгх коронок (а) и их границы по зоне препаровки зубов (б); 3 — штифтовая шина Мамлока (а) и границы ее по зоне препаровки зубов и длина штифта (б); 4 — составной мостовидный цельнолитой шинирующий протез на модели (а) и части этого протеза (б).
ший терапевтический эффект достигается применением несъемных видов шин в сочетании со съемными, обеспечивающими парасагиттальную иммобилизацию и перераспределение вертикального компонента жевательного давления.
К несъемным видам шин следует отнести цельнолитые или спаянные экваторные (колпачковые) коронки, колпачковую шину Бынина, интердентальную шину конструкции Копейкина, колпачковую литую шину со штифтами при депульпированных зубах (рис. 173).
Шины, состоящие из спаянных коронок, требуют значительной препаровки твердых тканей зубов, сложны при фиксации и травмируют десневой край. Экваторные коронки и колпачковые шины фиксируют на отдельных группах зубов, обеспечивая тем самым фронтальные или сагиттальные виды иммобилизации. Учитывая, что при генерализованном пародонтите отдельные виды стабилизации, фронтальная или сагиттальная, неэффективны, необходимо дополнительно применить съемную шину, состоящую из бюгеля и системы опорно-удерживающих кламмеров, создав тем самым иммобилизацию по дуге в сочетании с парасагиттальной. Используя несъемные звенья шины, следует решить вопрос о депульпировании зубов с целью предупреждения развития ретроградного пульпита. Показанием к депульпированию с целью предупреждения развития пульпита зубов, включенных в несъемную шину, являются длительное воспаление краевого пародонта, наличие десневого или костного кармана, атрофия более У
длины стенки альвеолы.
м
Рис. 173. Несъемные шины, применяемые для лечения заболеваний пародонта.
Интердентальная шина в сочетании со съемной шиной обеспечивает перераспределение всех компонентов жевательного давления. Шина представляет собой введенный с апроксимальных сторон двух соседних зубов гантелеобразный металлический штифт (можно применять крампоны фарфоровых зубов). Перед изготовлением шины проверяют окклюзионные контакты и в случае неравномерности их стачивают участки, блокирующие движения челюсти. По рентгенограмме определяют зоны безопасности твердых тканей, чтобы при препаровке не вскрыть полость зуба. У зубов передней группы полости располагают с язычной стороны в зоне между режущим краем и зубным бугорком, но так, чтобы от режущего края до начала полости было не менее 2 мм. Это необходимо, чтобы сохранить достаточно прочный слой эмали, способный противостоять вертикальной нагрузке. У жевательных зубов полость создают с жевательной поверхности, отступя 2— 3 мм от апроксимального края, глубина ее не менее 2 мм. В центре полости алмазным бором (размер бора должен соответствовать размеру утолщения на штифте) делают углубление. Затем обратноконусным бором создают ровное основание полости с небольшим поднутрением. После препаровки полость должна иметь форму усеченной пирамиды, усеченная сторона которой выходит на окклюзионную поверхность. После создания полости в соседнем зубе их соединяют поперечным пазом. В полость вводят штифт и пломбируют композитным материалом.
Эффективна также несъемная шина Мамлока. Шина состоит из цельнолитых вкладок со штифтами. Вкладки целиком закрывают окклюзионную поверхность зубов, и для изготовления шины требуется препаровка этой поверхности. Кроме того, необходима предварительная девитализация зубов. Отсюда ясно, что этот вид шины может быть применен в случаях, когда показана девитализация зубов. При генерализованной форме пародонтита такая шина должна применяться в сочетании с другими шинирующими аппаратами, обеспечивающими стабилизацию зубного ряда по дуге.
Эффективным с точки зрения эстетики является применение единой системы цельнолитых коронок, облицованных керамикой или композитными материалами.
В последние годы все большее распространение для лечения пародонтитов находят шины типа «Мериленд-систем» и его вариантов. Эти шины относятся к несъемным видам, так как фиксируются на зубах с помощью композитных материалов. Конструктивной особенностью шин является расширенный язычный многозвеньевой кламмер с системой перекидных элементов и вестибулярных отростков (см. рис. 117).
Изготовление такой шины требует лишь незначительного сошлифовывания твердых тканей зубов для размещения перекидных элементов. Преимущество — несъемность конструкций, позволяющая замещать дефекты в —2 зуба. В 1967 г. несъемные шины кламмерной системы, фиксируемые с помощью клеев, описаны и применены в Советском Союзе (В. Н. Копейкин).