51. Виды удерживающих кламмеров: 1 проволочный одноплечий; 2 — проволочный двуплечий; .4 проволочный одноплечий петлевидный; 4 — проволочный двуплечий петлевидный 5 — проволочный продленный; 6 — проволочный петлевидный Т-образный двойной: 7 — проволочный петлевндный Т-образный одинарный; 8 проволочный перекидной кламмер Джексона; 9 — проволочный двуплечий раздельный кламмер; 10 альвеолярный кламмер; I I дентовльвеолярный кламмер: 12 - rtflaciмассовый кламмер ■ пглот по Кеменн.
с базисом протеза (жесткое, полуподвижное и подвижное — шарнирное); по материалу (металлические, пластмассовые); по месту расположения плеча (дентальные, дентально-альвеолярные и альвеолярные).
Основные требования к кламмеру. Кламмер должен иметь хорошие пружинящие свойства, не оказывать вредного действия на твердые ткани зуба и пародонт, не нарушать эстетику, хорошо удерживать протез на челюсти во время и вне функции, не изменять своих свойств в полости рта, не мешать оккл юз ионным соотношениям, обладать способностью к активации.
Основными элементами кламмера являются плечо, тело, отросток и окклюзионная накладка (в опорно-удерживающем кламмере).
При протезировании частичными пластиночными протезами наиболее широкое применение получили круглые проволочные гнутые удерживающие кламмеры, в которых различают плечо (располагается на вестибулярной поверхности зуба и выполняет удерживающую функцию), тело (располагается на контактной поверхности зуба, на стороне дефекта и служит соединительным звеном между плечом и отростком) и отросток (хвостовая часть кламмера, направлена в базис протеза, под искусственные зубы параллельно середине гребня альвеолярного отростка или части челюсти).
Для фиксации протеза большое значение имеют количество опорных зубов, нх расположение и место расположения плеча кламмера на опорном зубе.
Линия, соединяющая опорные зубы, на которых располагаются кламмеры, называется кламмерной линией. Ее направление зависит от положения опорных зубов. Если опорные зубы расположены на одной стороне челюсти, то кламмерная линия имеет сагиттальное направление, а при расположении опорных зубов на противоположных сторонах челюсти — трансверзальное или диагональное (рис. 52).
При использовании в качестве опоры одного зуба крепление протеза называется точечным, двух зубов — линейным, трех и более зубов — плоскостным. Наименее выгодным видом крепления является точечное, когда все толчки, воспринимаемые протезом при функциональной нагрузке, передаются па народонт одного зуба, приводя к его перегрузке. Неблагоприятным направлением кламмерной линии следует считать сагиттальное, когда весь протез находится по одну сторону от места крепления, что ухудшает его фиксацию и перегружает опорные зубы. Наиболее благоприятным направлением кламмерной линии следует считать трансверзальное (на нижней челюсти) и диагональное (на верхней челюсти), когда части протеза находятся по обе стороны от кламмерной линии.
Вредное действие кламмсров на пародонт опорных зубов можно значительно уменьшить путем использования для фиксации протеза пунктов анатомической ретенции (альвеолярные отростки или части, верхнечелюстные бугры, небный свод, внутренние косые линии).
Для достижения необходимой фиксации протеза на челюсти надо правильно располагать на опорном зубе плечо и тело кламмера, ориентируясь на положение экваторной линии.
Экватор зуба — это наибольший периметр зуба, образованный наибольшей его выпуклостью и не меняющий своего положения независимо от наклона зуба. Он имеет вид изогнутой линии, поднимающейся на контактных поверхностях и опускающейся на вестибулярной и оральной. Экватор делит коронку зуба на две части: та часть, которая находится между экватором и десневым краем, называется удерживающей (ретенционной) или придесневой. В этой зоне располагается плечо кламмера. Часть коронки зуба, расположенная между экватором и окклюзионной поверхностью, называется опорной (окклюзионной) частью. Элемент кламмера, располагающийся в этой зоне, выполняет опорную функцию.
Те виды кламмеров, части которых располагаются в обеих частях коронки зуба (опорной и удерживающей), называются опорно-удерживающими, или комбинированными. Такой кламмер чаще всего состоит из двух плеч, окклюзионной накладки и тела, соединяющего детали кламмера с каркасом протеза (базисом).
Расположение элементов удерживающего проволочного кламмера на опорном зубе. При отсутствии смещения зуба, когда его экватор совпадает с межевой линией, плечо проволочного удерживающего кламмера охватывает всю вестибулярную поверхность зуба, располагаясь в ретенционной зоне параллельно рисунку десневого края на расстоянии I—2 мм от него. Такое положение плеча обеспечивает достаточно хорошую фиксацию протеза, не нарушает эстетику и не травмирует десну.
При наклоне опорного зуба медиально или дистально положение плеча кламмера диктуется направлением межевой линии, фиксирующая часть кламмера располагается в ретенционной зоне.
Располагая кламмер на зубах передней группы, необходимо учитывать эстетические требования (располагать плечо кламмера как можно ближе к десне и изгиб плеча,в тело делать не на уровне экватора, а ближе к десневой части зуба). Толщина кламмерной проволоки должна быть 0,6 -0,8 мм.
Тело кламмера, являющееся продолжением плеча, должно располагаться на уровне экватора зуба, на его контактной стороне, обращенной в сторону дефекта зубного ряда. При этом необходимо, чтобы место изгиба кламмера отстояло от поверхности зуба на 0,5 мм, что дает возможность врачу подтачивать пластмассу во время припасовки протеза в полости рта. В противном случае плотный контакт металла кламмера с поверхностью зуба затруднит свободное наложение протеза и исключит возможность коррекции.
Отросток кламмера направляется в толщу базиса, под искусственные зубы параллельно середине гребня альвеолярного отростка (альвеолярной части), отступя от него на 1 — 1,5 мм. Для предупреждения вра щения кламмера конец его расплющивают и создают насечки или напаивают сетку.
Искусственные зубы. Для замещения дефектов зубного ряда и восстановления нарушенных функций жевания, речи, эстетики в съемных протезах применяют различные виды искусственных зубов (фарфоровые — крампонные, диаторические, «Сазур»—пластмассовые, плакированные).
Крампонные фарфоровые зубы имеют специальные стержни — крампоны (пуговчатые и цилиндрические), с помощью которых их фиксируют в базисе протеза и которые используют для восстановления дефекта в переднем отделе зубного ряда.
52, Виды направления кламмерных линий:.
■ — а — сагиттальное; в —в и с™ с трансвсраальное, е — е — диагональное
Диаторические фарфоровые зубы имеют на десневой поверхности вертикальное круглое отверстие колбовидной формы и горизонтальные узкие каналы, предназначенные для фиксации в базисном материале. Их применяют для замещения дефектов зубного ряда в боковом отделе.
Самозатачивающиеся зубы И. С. Рубинова «Сазур» имеют на жевательной поверхности сквозные криволинейные перемычки, где располагается пластмасса базиса, которая удерживает зуб. Более быстрое стирание пластмассы перемычек приводит к «самозатачиванию» фарфоровых граней и повышению жевательной эффективности искусственных зубов.
В состав фарфоровой массы для изготовления зубов входят полевой шпат, кварц, каолин, окислы металлов.
Пластмассовые зубы изготавливают из сополимеров с объемной сетчатой и привитой структурой с введением люминофора (Эстедент-02).
Плакированные зубы — это фарфоровые зубы с цилиндрическими крампонамн, на оральной поверхности которых имеется металлическая назубная пластинка с отростком, направленным в базис протеза.
Технические приемы изготовления частичного пластиночного протеза включают следующие операции: I) получение гипсовых моделей и изготовление восковых базисов и окклюзионных валиков; 2) гипсовка моделей в окклюдатор, изготовление воскового базиса, изгибание кламмеров и постановка искусственных зубов; 3) окончателен изготовление протеза (моделировка, гипсовка в кювету, замена воска пластмассой, отделка, шлифовка и полировка).
53. Выгибание одноплечего проволочного удерживающего кламмера.
Техника изготовления воскового базиса с окклюзионным валиком: 1 (смачивают модель и чертят границы воскового базиса; 2) размягчают одну поверхность стандартной восковой пластинки и противоположной стороной обжимают модель, затем подрезают излишки воска строго по отмеченным границам, изгибают проволоку по форме орального ската альвеолярного отростка (части) и, нагрев ее в пламени горелки, погружают в восковую пластинку; 3) изготовляют из воска окклюзнонный валик, для чего берут половину пластинки стандартного зуботехнического воска, хорошо размягчают и плотно сворачивают в виде рулона. Отрезав часть валика по длине, соответствующей размеру дефекта зубного ряда, устанавливают его строго посередине гребня и приклеивают к восковому базису (высота и ширина окклюзионного валика должна быть на I —2 мм больше рядом стоящих естественных зубов, наружная и внутренняя поверхности окклюзионного валика должны без резкой границы переходить в поверхность воскового базиса). После охлаждения r воде восковой базис с окллюзионным валиком снимают с модели и проверяют его толщину и положение проволоки. При необходимости производят коррекцию.
Закруглив края воскового базиса и оплавив поверхность в пламени паяльного аппарата или^газовой горелки, работу направляют в клинику.
Техника выгибания проволочных кламмеров. Перед изготовлением кламмера на опорном зубе и беззубых альвеолярных частях (отростках) «химическим» карандашом вычерчивают места расположения каждого его элемента. Затем берут стандартную заготовку кламмера или отрезают кусок стальной проволоки диаметром 0,6—I мм и длиной 2,5—3 см, расплющивают один конец, затачивают другой и, пользуясь крампонными щипцами, выгибают сначала плечо кламмера. Удерживая проволоку левой рукой, в правой держат крампонные щипцы и, изогнув конец проволоки в виде крючка, примеряют его на поверхности опорного зуба. При этом добиваются плотного равномерного охвата всей вестибулярной поверхности опорного зуба, начиная от межзубного промежутка до контактной дистальной поверхности на уровне экватора (рис. 53).
Переведя плечо кламмера на контактную поверхность, на уровне экватора делают изгиб под углом 180® и направляют проволоку вниз, к альвеолярной части (отростку), отступя от которой на 2 мм снова изгибают под углом 90, 100", направляя отросток посередине гребня и параллельно ему в толщу базиса, под искусственные зубы.
Техника выгибания удерживающего кламмера, имеющего вестибулярные и оральные плени (двуплечий кламмер). В одном случае его можно изготовить из двух половин проволоки и спаять между собой, для чего изгибают сразу два плеча (вестибулярное и оральное), а на уровне экватора к нему припаивают вторую проволоку, изогнутую в виде тела и отростка. Однако в результате пайки упругость проволоки ухудшается, поэтому лучше изготовить двуплечий кламмер из одного куска проволоки. Пользуясь двумя крампонными щипцами или круглогубцами, изгибают вначале одно плечо, переводят его в отросток и, изогнув в противоположном направлении, снова изгибают второе плечо. Отросток делают в виде спирали для лучшего укрепления его в базисе протеза.
При подвижности опорных зубов, их вестибулярном смещении вследствие функциональной перегрузки и других причин целесообразно применить двойной (продленный) проволочный кламмер. Этим самым облегчается наложение пластиночного протеза и разгружается подвижный опорный зуб.
При протезировании односторонних концевых дефектов зубного ряда, когда возникают трудности в выборе метода фиксации протеза, особенно при значительной атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти, можно использовать перекидной кламмер Джексона на зуб противоположной стороны челюсти. При этом добиваются не только улучшения фиксации протеза, но и предупреждения его оседания при выполнении опорной функции. Для изготовления такого вида кламмера берут отрезок проволоки длиной 6 см и диаметром 0,8—1 мм и соответственно поперечному сечению опорного зуба (чаще моляра) выгибают петлю в виде шпильки, которая располагается вестибулярно, ниже экватора. Концы проволоки пропускают между контактными поверхностями опорного зуба и направляют с оральной поверхности в толщу базиса протеза. Для лучшей фиксации кламмера в базисе протеза окончания кламмера изгибают и расплющивают. Для улучшения фиксирующих свойств кламмера ниже петли к вестибулярной поверхности металлической коронки можно припаять отрезок проволоки, расположенный параллельно десневому краю и отстоящий от него на I —1,5 мм.
При хорошо выраженном экваторе опорного зуба и атрофии лунки можно применить одно- или двуплечий петлевидный кламмер, в котором одно плечо расположено над экватором, другое — под ним, чем достигается выполнение кламмером опорно-удерживающей функции. Такой кламмер изготавливают из тонкой (0,6—0,8 мм) ортодонтической проволоки, которая обладает хорошей упругостью и оказывает меньшее вредное действие на ткани пародонта. Для лучшей фиксации кламмера в базисе протеза на конце его отростка напаивают сеточку.
При расположении удерживающего кламмера на передней группе зубов можно использовать расщепленный (Т-образный) кламмер, в котором плечо располагается в пришеечной части зуба, а удлиненное тело и отросток способствуют повышению пружинящих свойств кламмера. Для его изготовления берут отрезок ортодонтической проволоки толщиной 0,6 мм и, пользуясь двумя круглогубцами или крампонными щипцами, вначале изгибают плечо, параллельное десневому краю зуба, затем делают изгиб на 170° и направляют проволоку в противоположном направлении, а на уровне половины длины плеча делают поворот в сторону переходной складки, направляя отросток в базис протеза. Такая конструкция кламмера позволяет добиться хорошего эстетического эффекта и повышения его пружинящих свойств.
Подбор и постановка искусственных зубов. Прежде всего врач определяет центральную окклюзию, цвет, форму, фасон и величину искусственных зубов, ориентируясь на возраст пациента, пол, профессию, цвет кожных покровов лица, глаз, волос, оставшихся зубов и форму челюсти, степень атрофии беззубых альвеолярных частей (отростков), размер верхней губы и дефекта зубного ряда. У пациентов пожилого возраста, употребляющих крепкий чай, много курящих, цвет искусственных зубов должен иметь желтый оттенок, и наоборот, у блондинов, голубоглазых молодых людей и женщин искусственные зубы подбирают светлого оттенка.
Продольный и поперечный размер искусственных зубов, их фасон определяются формой лица анфас и в профиль, величиной дефекта и альвеолярной части (отростка). При слабой атрофии альвеолярной части (отростка) искусственные зубы подбирают с плоской шейкой и наоборот, при значительной атрофии — с более выпуклой шейкой.
При определении высоты искусственных коронок в переднем отделе исходят из степени атрофии альвеолярной части (отростка) и преследуют чисто эстетические цели. При гладкой, невысокой альвеолярной части (отростке) в переднем отделе искусственные зубы должны быть расширены в пришеечной области со слегка скошенными поверхностями с внутренней стороны. Если альвеолярная часть (отросток) в переднем отделе высокая и тонкая, то больше подойдут зубы,.
суженные в пришеечной части и значительно скошенные с внутренней стороны.
При подборе передних фарфоровых зубов необходимо учитывать глубину резцового перекрытия. При глубоком перекрытии подбирают зубы с поперечно расположенными крампонами, ближе к шейке. При этом не будет нарушена прочность крепления фарфорового зуба в базисе протеза. Если перекрытие значительное, то ставят плакированные зубы с металлической защитной или пластмассовые зубы. При малых дефектах зубного ряда, суженных вследствие смещения зубов, ограничивающих дефект, фарфоровые зубы подбирают с продольно расположенными крампонами. Боковые зубы подбирают, исходя из размеров дефекта, степени выраженности альвеолярных частей (отростков) и их соотношений в трансверзальной и сагиттальной плоскостях. Особенно это необходимо учитывать при подборе фарфоровых зубов, так как при подтачивании их нерабочей поверхности уменьшаются размеры каналов и полости, что ухудшает условия их фиксации в базисе протеза.
Техника постановки искусственных зубов. Искусственные зубы в базисе протеза могут быть поставлены на приточке и искусственной десне (в зависимости от конкретной клинической картины). Так, при хорошо выраженной беззубой альвеолярной части (отростке) верхней челюсти в переднем отделе, укороченной верхней губе искусственные зубы ставят на приточке.
Прежде чем приступить к пришлифовке зубов и их постановке, необходимо ориентировочно расставить их в области дефекта зубного ряда для выяснения мест и степени сошлифовки.
Техника пришлифовки зубов к альвеолярной части (отростку) заключается в следующем, Удерживая зуб II и I пальцами правой кисти и I пальцем левой кисти, упирая их в стол, подтачивают внутреннюю поверхность зуба так, чтобы она точно соответствовала выпуклости альвеолярной части (отростка) . При этом 2/3 толщины зуба располагают впереди середины альвеолярного гребня и 1/3—позади. Поставленные таким образом зубы должны восстанавливать форму зубной дуги и поддерживать верхнюю губу от западения. В процессе пришлифовки зубов к альвеолярной части (отростку) следят за сохранением анатомической формы и правильным окклюзионным соотношением.
При значительной атрофии альвеолярной части (отростка) искусственные зубы в переднем отделе ставят на искусственной десне, которая в виде седла охватывает беззубую альвеолярную часть (отросток). Подбор и расстановку искусственных зубов проводят соответственно ориентирам, нанесенным врачом на вестибулярной поверхности окклюзионного валика.
Подтачивать фарфоровые зубы надо очень осторожно, чтобы не ослабить крепление крампонов. Кроме того, во избежание перегревания зуба и образования трещин необходимо постоянно увлажнять его поверхность и исключить сильное давление на шлифовальный круг.
Крепление фарфоровых зубов с пуговчатыми крампонами в базисе протеза достаточно прочное. Цилиндрические крампоны целесообразно предварительно расплющить и загнуть вниз для лучшего укрепления их в базисе протеза. При этом . надо помнить, что между поверхностью зуба и альвеолярной частью (отростком) должен быть слой базисного материала не менее 2—3 мм.
Искусственные зубы в боковом отделе во всех случаях ставятся на искусственной десне. Это способствует правильному распределению жевательного давления и достижению большей устойчивости протеза во время выполнения функции.
Жевательные поверхности искусственных зубов должны быть тщательно пришлифованы к зубам-антагонистам с сохранением их правильного соотношения в медиально-диетальном направлении.
Постановку пластмассовых зубов производят так же, как и фарфоровых. Однако их пришлифовка значительно легче ввиду особенностей материала, отсутствия крампонов и каналов, и те ограничения, которые предъявляются к фарфоровым зубам, для пластмассовых зубов отпадают.
Как указывалось выше, верхние передние зубы ставят со смещением вестибулярно от середины гребня на 2/3 их толщины. Это вызвано эстетическими требованиями (поддержание верхней губы от западения, создание необходимого перекрытия верхними зубами нижних), а также необходимо для восстановления правильного произношения звуков. В отдельных случаях допустимо и большее смещение верхних передних зубов кнаружи при наличии условий для хорошей фиксации протеза в дистальных отделах челюсти.
Шейки нижних передних зубов ставят строго посередине гребня альвеолярной части (отростка) с небольшим наклоном режущих краев кнаружи или кнутри в зависимости от вида прикуса и для создания контакта с антагонистами. Такое положение нижних передних зубов обусловлено стремлением создать необходимое перекрытие и направить давление, возникающее при откусывании пищи, на середину альвеолярной.
части (отростка), что способствует фиксации протеза и.
предупреждает перегрузку подлежащих тканей.
Искусственные зубы в боковых отделах верхней и нижней челюстей всегда ставят на искусственной десне и посередине альвеолярной части (отростка). При этом межальвеолярная линия, соединяющая середины гребней альвеолярных частей (отростков) верхней и нижней челюстей, должна проходить через середину жевательных поверхностей искусственных зубов. Соблюдение этого требования создает условия для правильного распределения жевательного давления на подлежащие ткани и способствует устойчивости протеза во время выполнения функции, особенно на нижней челюсти.
При потере боковых зубов на верхней и нижней челюстях и далеко зашедших процессах атрофии альвеолярной части (отростка) и тела челюсти возникает значительное несоответствие между челюстями в трансверзальной плоскости и межальвеолярная линия имеет большой наклон. При этом создаются большие затруднения в расстановке искусственных зубов. Однако и при такой клинической картине следует придерживаться вышеуказанного правила, меняя зубы верхние на нижние, правые на левые (перекрестная постановка) и создавая обратное перекрытие (шейные бугры нижних моляров перекрывают щечные бугры верхних моляров).
Перед направлением восковой репродукции протеза в клинику для проверки ее в полости рта пациента производят тщательную моделировку всех элементов протеза (проверяют толщину воскового базиса, его границы, плотность прилегания к модели, наличие проволочки по внутренней поверхности альвеолярной части (отростка), очищают искусственные зубы от воска и тщательно гравируют их шейки и область межзубных сосочков). На гипсовых зубах проверяют расположение элементов удерживающего проволочного кламмера, положение отростка в базисе протеза. Тщательно проверив восковую репродукцию протеза и оплавив восковые детали в пламени паяльного аппарата или газовой горелки, работу направляют п клинику.