Рис. 9.28. Во многих случаях взаимозакрытие промежутков является методом выбора.

Закрытие промежутков при максимальной фиксации -протрузия.

В таких случаях закрытие промежутков приобретает большое значение. На этом этапе необходим надлежащий контроль фиксации для ретракции резцов в имеющийся постэкстракционный промежуток. Для экстракции обычно выбирают первые премоляры. Вторые моляры при этом по возможности также включают в дугу. Таким образом, обеспечивается сбалансированность шести передних зубов и шести более крупных боковых зубов, которая обеспечивает теоретически лучший контроль фиксации (рис. 9.29). На этапе перемещения можно использовать нёбные и язычные дуги для ограничения мезиального перемещения моляров, а нёбную дугу - и ьа этапе закрытия промежутков. Можно также рассмотреть применение внеротовой тяги, иногда с эластичными тягами III класса, в случае надлежащего сотрудничества пациента (рис. 9.30).

Закрытие промежутков при минимальной фиксации -«сжигание фиксации».

Данная категория охватывает случаи незначительной скученности зубов и протрузии, при которых для достижения целей лечения необходима экстракция моляров. Тогда необходимо закрытие остальных промежутков главным образом посредством мезиального перемещения моляров, увеличивая таким образом пространство для третьих моляров и сохраняя профиль лица. В таких случаях можно удалить вторые премоляры, при этом не фиксировать кольца или брекеты на вторые моляры. Обоснование такого подхода базируется на математическом балансе двух моляров и восьми передних зубов при механике скольжения. При этом логично ожидать преимущественно мезиального перемещения моляров (рис. 9.31 и 9.32).

В данном случае целесообразно начать лечение вскоре после удаления вторых премоляров, чтобы избежать сужения альвеолярной кости на этих участках. Слабые эластичные тяги II класса (100 г) во.

время сна могут поддержать мезиальное перемещение нижних моляров при механике скольжения. Торк +17° для верхних центральных резцов и +10° - для верхних боковых резцов, представляются эффективными с клинической точки зрения для поддержания сагиттальной позиции этих зубов при воздействии эластичной тяги II класса в течение 12 часов. Моляры в течение суток находятся под воздействием силы, действующей в мезиальном направлении, которая больше на нижней дуге в силу применения слабых эластичных тяг II класса.

Если после экстракции вторых премоляров применяется механика скольжения, возможно закрытие промежутков вследствие мезиального перемещения первых и вторых моляров. При этом увеличивается пространство для третьих моляров, и поддерживается позиция нижних резцов в профиле лица.

Рис. 9.31. Закрытие промежутков при минимальной фиксации - «сжигание фиксации»

Рис. 9.32. Рентгенограммы до и после лечения в случае удаления вторых премоляров. Вследствие мезиального перемещения первых нижних моляров создан промежуток для вторых и третьих нижних моляров.

ПАЦИЕНТ N.H._.

Пациент 30 лет с чрезмерной скученностью передних зубов при незначительной скелетной аномалии II класса (ANB 5°). Щёчные сегменты в I классе, третьи моляры удалены ранее.

Большой межчелюстной угол (ММ 35°). Форму нижней зубной дуги определили с помощью прозрачного шаблона как овальную.

Верхний правый центральный резец расположен на расстоянии 12 мм до линии АРо, а левый нижний центральный резец - на расстоянии 5 мм до линии АРо. Цель лечения заключалась в ретракции и перемещении резцов в запланированную позицию резцов примерно на расстояние 7 мм до линии АРо на верхней дуге, и на 3 мм до линии АРо на нижней дуге.

Механика лечения была необходима для перемещения верхних резцов примерно в исходную позицию левого верхнего центрального резца или более дистально. Целью лечения на нижней дуге было перемещение нижних резцов в исходную позицию нижнего правого центрального резца. Несмотря на то, что при лечении большинства пациентов следует избегать экстракции, в данном случае возникла необходимость в создании промежутка для перемещения нижних резцов. При помощи расширения дуги или за счет сошлифовывания эмали воссоздать достаточный промежуток было невозможно. Поэтому приняли решение удалить все первые премоляры и проводить лечение пациента с большим межчелюстным углом при создании максимальной фиксации, используя верхнюю нёбную дугу и нижнюю язычную дугу для усиления перемещения зубов на этапе выравнивания и перемещения зубов.

Дистальные загибы выполняли для обеспечения комфорта на участке моляров и обеспечения контроля мезиального движения передних зубов. (В большинстве случаев дистальные загибы и связки типа lace-back обычно применяют на протяжении этапа выравнивания и перемещения зубов до этапа прямоугольной стальной дуги). Введены верхняя и нижняя термоактивируемые никелево-титановые дуги диаметром

0,016 дюйма овальной формы. Стандартные металлические брекеты системы 0,022 дюйма использовали для оптимального контроля, а на моляры и премоляры установили кольца. На данном этапе брекеты на заблокированные вне дуги нижние резцы не приклеивали, поскольку не было достаточного пространства для их размещения в зубной дуге.

Для комфорта пациента на дуги надевали резиновые трубочки.

Вид с окклюзионной стороны в начале лечения. Для контроля фиксации с самого начала лечения использовали нижнюю язычную и нёбную дугу.

Следующие снимки начального этапа лечения. Во время первого контрольного посещения лечебные дуги были сняты. Концы нижней дуги повторно нагрели для упрощения выполнения новых дистальных загибов. Усилены верхние и нижние восьмиобразные связки, которые обычно ослабляют примерно на 1 мм, на начальном этапе лечения. Введена верхняя термоактивируемая никелево-титановая дуга сечением 0,019/0,025 дюйма с дистальными загибами. Концы дуги предварительно нагрели и охладили.

На данном этапе хорошо видны полные несъёмные аппараты. По мере того как верхние резцы начали выравниваться, наблюдается вертикальная экструзия на 0,5 мм до уровня брекета на верхнем правом центральном резце (рис. 9.52). Данный зуб ранее реставрировался, поэтому незначительная экструзия упростила его дальнейшую реставрацию. На верхние моляры установили двойные трубки для усиления фиксации внеротовой тяги.

Обычные брекеты на клыках имеют торк -7° для верхних клыков и -6° для нижних. Возможно использовать брекетов с торком 0° для удержания корней клыков в губчатой костной ткани. На последующих посещениях нижняя термоактивируемая никелево-титановая дуга 0,016 дюйма заменена круглой стальной дугой 0,016 дюйма с распирающими пружинами для воссоздания места для нижних резцов. Брекеты, смежные с пружинами, подвязаны к дуге проволочными лигатурами для предотвращения их ротации.

Состояние через 9 месяцев лечения. На верхней дуге восьмиобразные связки сняли, а вместо прямоугольной термоактивируемой никелевотитановой дуги ввели стальную прямоугольную дугу 0,019/0,025 дюйма с припаянными к ней крючками и пассивными связками tieback. Для перемещения находящихся вне дуги нижних резцов обеспечен достаточный промежуток, приклеены брекеты. Для их перемещения в зубную дугу, использовали термоактивируемую никелево-титановую дугу 0,016 дюйма овальной формы с восьмиобразными связками и дистальными загибами. Не следует перемещать нижние резцы обеспечения достаточного пространства, так как это может вызвать их наклон кпереди, что в дальнейшем потребует коррекции торка.

Следующие снимки через 10 месяцев (рис. 9.56), 13 месяцев (рис. 9.57) и 18 месяцев лечения (рис. 9.58).

Через 7 месяцев лечения введена нижняя прямоугольная термоактивируемая никелево-титановая дуга сечением 0,019/0,025 дюйма (овальной формы), а через 10 месяцев лечения стало возможным введение прямоугольной стальной дуги сечением 0,019/0,025 дюйма (овальной формы) с припаянными крючками и пассивными связками tieback.

На данном этапе рассматривался вопрос о создании дуги индивидуальной формы для данного пациента, однако было принято решение использовать стандартную дугу овальной формы, поскольку она незначительно отличалась по форме от исходной нижней дуги. Закрытие промежутков выполнялось обычным образом с применением активных связок tieback, однако возникли трудности с закрытием промежутка на участке правого верхнего премоляра, что не типично. Практически во всех случаях лечения детей процесс закрытия промежутков не вызывает осложнений при использовании механики скольжения и активных связок tieback.

У некоторых взрослых пациентов иногда промежутки закрываются медленно, или не закрываются при использовании обычной механики, и тогда может возникнуть необходимость в применении прямоугольных дуг с закрывающими петлями или аппарата Нусоп®.

Очередные снимки правой стороны верхней челюсти демонстрируют применение аппарата Нусоп® («Edenta»). Препятствий для закрытия промежутков не выявлено, поэтому был рассмотрен вопрос о применении альтернативных механик лечения, таких как применение связок tieback с, двумя эластичными модулями, или закрывающей петли на дуге. Принято решение использовать аппарат Нусоп®. Один из авторов успешно применял его в течение 4 лет в некоторых клинических случаях.

Следующие снимки с окклюзионной стороны демонстрируют процесс закрытия промежутков. За месяц происходит закрытие промежутка примерно на 1 мм. Аппарат обеспечивает кратковременный период активации, но высвобождает значительные силы, преодолевающие трение. Однако при чрезмерной активации может возникнуть прогибание лечебной дуги, чего не следует допускать. Аппарат Нусоп®, как и нёбные экспандеры, дистракционные винты или некоторые аппараты для диста-лизации моляров требует надлежащего сотрудничества пациента.

Заключительный этап стабилизации после 20 месяцев лечения. Конечные мероприятия в данном случае не потребовали отдельного и продолжительного этапа применения механики; в результате рационального раннего этапа потребовалась только тщательная стабилизация перед переходом к этапу ретенции. На нижней дуге установлена термоактивируемая никелево-титановая дуга овальной формы диаметром 0,016 дюйма, на верхней - секционная круглая дуга диаметром 0,014 дюйма для резцов. Поскольку зубы были удалены ранее, на экстракционные участки зафиксированы восьмиобразные лигатуры, чтобы поддержать их закрытыми.

Наряду со стабилизирующими дугами диаметром 0,014 дюйма применялись слабые вертикальные треугольные эластичные тяги, что обеспечило надлежащую стабилизацию. При точном позиционировании брекетов эластичные тяги используют кратковременно. Принято решение не снимать кольца и брекеты на всех зубах на этапе стабилизации, чтобы в случае нежелательных изменений их можно было откорригировать.

В период стабилизации контрольные посещения назначались с интервалом примерно в 2 недели. В первые 2 недели пациент носил тяги постоянно, в последующие 2 недели - только в ночное время.

Состояние после снятия аппарата. На участке между вторыми премо-лярами нижней дуги был приклеен ретейнер для стабилизации нижних передних зубов и предотвращения открытия постэкстракционных промежутков. Рекомендовано оставить несъёмный нижний ретейнер на неопределенное время.

В конце лечения авторы практически всем своим пациентам устанавливают несъёмный язычный ретейнер между клыками на нижней дуге, а в случае экстракции первого премоляра его обычно можно продлить до мезиальной части борозды вторых нижних премоляров, так как в данном случае. Для выполнения ретейнера используют скрученную проволоку диаметром 0,015 или 0,019 дюйма, его приклеивают очень точно с помощью материала Transbond LR™. На верхней дуге установлен ретейнер, изготовленный вакуумным методом, после припасовки на реставрации на верхнем правом центральном резце. На верхней дуге вполне вероятен рецидив в течение первых 6 месяцев, поэтому пациенту рекомендовали носить съёмный ретейнер постоянно или максимально возможное время в течение нескольких месяцев.

Мезиально от верхних вторых моляров видны небольшие тремы после снятия колец. Такая проблема часто возникает при лечении взрослых пациентов. На заключительных этапах лечения после снятия колец можно наклеить трубки на все четыре моляра. Для закрытия трем от колец можно использовать эластичные цепочки на прямоугольной дуге, когда на резцах, клыках и премолярах еще приклеены брекеты.