На каждой стальной прямоугольной дуге было обычно четыре петли - две петли омега и две закрывающие (каплевидные) петли, которые обычно выполняли индивидуально для каждого пациента. Они оказывали весьма ограниченное воздействие до момента вхождения петли омега в контакт с трубкой на моляре.
Дуги с закрывающими петлями были гибкими в связи с наличием петель на них, но оказывали значительное силовое воздействие на закрытие промежутков на экстракционных участках. Поэтому при применении такой механики лечения требовалась дополнительная ангуляция, контроль ротации и торка, что обеспечивалось посредством выполнения индивидуальных изгибов на дуге для каждого зуба. Такие изгибы можно постепенно устранять или уменьшать в процессе лечения.
Данный метод закрытия промежутков имел недостатки. Требовалось много времени на выполнение изгибов, силы были значительные; механика скольжения неудовлетворительной, и механизм обеспечивал короткий период активации. Поэтому применение дуг с закрывающими петлями (рис. 9.7) не рекомендуется для обычного закрытия промежутков техникой прямой дуги. В некоторых случаях они могут быть полезны при закрытии небольших остаточных промежутков, особенно у взрослых пациентов.
Рис. 9.8. Слишком быстрая ретракция резцов может привести к неправильному торку этих зубов
Рис. 9.7. Закрывающие петли были частью традиционной механики лечения эджуайз-техникой. Их обычно выполняли индивидуально для каждого пациента. Для них характерен ограниченный диапазон активации до момента достижения контакта петель омега с трубкой на моляре.
Механика скольжения при значительных силах (ex-edgewise).
В 70-е годы XX века, на начальном этапе использования техники прямой дуги, исследовался и оценивался целый ряд механик лечения. Предпринимались попытки применить традиционные уровни сил эджуайз-техники (500-600 г) при использовании новых брекетов. Обнаружено, что чрезмерно большие силы, применявшиеся для закрытия промежутков (например, стальные пружины Pletcher на стальных дугах сечением 0,018/0,025 дюйма) вызывали нежелательные изменения наклона, ротации и торка (рис. 9.8-9.11).
Поэтому при применении таких значительных сил для закрытия промежутков возникала необходимость в дополнительная ангуляция, контроле ротации и контроле торка. Такой дополнительный контроль можно было обеспечить за счет введения дополнительного наклона, ротации и торка в брекеты. Это явилось предпосылкой для разработки Andrews
«экстракционной» или «трансляционной» системы брекетов. Однако, такие брекеты сохраняли дополнительно введенные параметры до конца лечения (в отличие от стандартных брекетов системы эджуайз, в которых, например, фиксирующие изгибы можно было регулировать на заключительных этапах). Поэтому лечение с помощью экстракционных брекетов и применением значительных сил выдвигало более жёсткие требования к контролю фиксации на ранних этапах лечения, а также приводило к сверхкоррекции позиции зубов в конце лечения (рис. 9.12).
Рис. 9.9. Слишком быстрое закрытие промежутка также отрицательно воздействует на торк верхних и нижних моляров. Такие перемещения неблагоприятны для функциональных жевательных движений, а молярам необходимы дополнительные изменения торка для достижения правильной позиции.
Рис. 9.10. При слишком быстром закрытии промежутков возникает тенденция к ротации у зубов, смежных с постэкстракционными участками
Рио. 9.12. Пациент, леченный с применением брекетов на верхних клыках с ангуляцией 11 °, корни верхних клыков остались в непосредственной близости к корням премоляров
Рис. 9.11. Нежелательные эффекты слишком быстрого закрытия промежутков включают наклон нижних моляров с экструзией дистальных бугров, особенно в случаях большого межчелюстного угла. Может также наблюдаться избыточное разрастание мягких тканей, которое иногда препятствует надлежащему закрытию промежутка, или вызывает повторное открытие экстракционного промежутка.
Эластичные цепочки.
Эластичные цепочки не рекомендуют применять для закрытия значительных промежутков из соображений уровня применяемых сил. Например, цепочки «С-1», натянутые между первыми молярами, первоначально генерируют силу 400 г на верхней дуге и силу 350 г-на нижней дуге.
По уровню силы они следуют за закрывающими петлями и стальными пружинами Pletcher. В случае удаления первых премоляров чрезмерно растянутая цепочка на экстракционных участках (рис. 9.13) вызовет ротацию смежных зубов. Недостаточно растянутые звенья цепочки на экстракционных участках (рис. 9.14) вообще не смогут обеспечить закрытие промежутков.
Применение эластичных цепочек целесообразно для закрытия одного или двух незначительных промежутков на конечном этапе лечения (раздел 10), а слабые цепочки можно использовать для предотвращения раскрытия промежутков на поздних этапах лечения при наличии в полости рта финишных дуг диаметром 0,014 дюйма.
Рис. 9.13. Чрезмерное растяжение эластичной цепочки может вызвать нежелательную ротацию зубов
• Припаянные крючки. Авторы по-прежнему отдают предпочтение припаянным латунным крючкам 0,7 дюйма. Можно также использовать припаянные крючки из мягкой нержавеющей стали 0,6 дюйма, поскольку они лучше визуально воспринимаются некоторыми взрослыми пациентами. Как правило, расстояние между крючками, расположенными по обе стороны верхней дуги, составляет 36 или 38 мм, а на нижней дуге - 26 мм (рис. 9.16). Авторы полагают, что расстояние 26 мм между крючками на нижней дуге подходит большинству пациентов, однако расстояние между крючками на верхней дуге отличается большим разнообразием, ввиду различных величин верхних боковых резцов у разных пациентов. Поэтому врач должен иметь большой ассортимент верхних дуг с различными расстояниями между крючками.
Рис. 9.14. Недостаточно растянутые эластичные цепочки не обеспечивают закрытия промежутка
Механика скольжения при незначительных силах.
В 1990 году предложен метод контролируемого закрытия промежутков
с использованием механики скольжения. Этот метод оказался эффективным и надёжным на практике и получил широкое распространение. Авторы рекомендуют следующую технику:.
• Лечебные дуги. Рекомендуют применять прямоугольные стальные дуги сечением 0,019/0,025 дюйма (так называемые рабочие дуги) (рис. 9.15) для брекетов с пазом 0,022, поскольку данный размер дуги обеспечивает оптимальный контроль по вертикали и свободное скольжение дуги в пазах брекетов на щёчных сегментах. Дуги меньшего сечения обеспечивают меньший контроль прикуса и торка. Дуги большего сечения иногда ограничивают свободное скольжение брекетов на участке моляров и премоляров.
• Пассивные связки tieback. Прежде чем приступать к закрытию промежутков, целесообразно применять прямоугольные стальные дуги сечением 0,019/0,025 дюйма с пассивными связками tieback не менее 1 месяца (рис. 9.17). Это дает время для изменений торка каждого отдельного зуба и окончательного выравнивания зубных дуг для беспрепятственного действия механики скольжения при установке активных связок tieback.
• Активные связки tieback с эластичными модулями. В.
повседневной клинической практике их применение эффективно, надежно и просто. Их введение не вызывает трудностей и может быть поручено ассистентам. Применение активных связок tieback с эластичными модулями предпочтительнее во многих случаях, несмотря на то, что использование никелево-титановых пружин более надежно и эффективно
, как описано далее.
Рис. 9.15. Рекомендуется применение прямоугольных стальных «рабочих» дуг сечением 0,019/0,025 дюйма
Рис. 9.16. Наиболее часто использующееся расстояние между крючками на дугах
Рис. 9.17. Пассивные связки tieback рекомендуется применять при установке прямоугольных стальных дуг сечением 0,019/0,025 дюйма. Для обеспечения изменения торка каждого отдельного зуба они должны использоваться не менее 1 месяца. Позднее для закрытия промежутков применяют активные связки tieback.
Уровни сил. Первоначально эластичные лигатуры tieback были представлены как связки с использованием эластичных модулей, удерживающих дуги на брекетах, и растянутых вдвое по сравнению с их исходной длиной. При этом уровень сил составляет 50-100 г, если модуль предварительно растянут или «разработан» перед использованием. Если же он применяется без предварительного растяжения, в первоначальном состоянии, в котором его поставляют изготовители, уровень сил может быть на 200-300 г больше.
Сила воздействия эластичного модуля зависит от типа используемого модуля и степени его растяжения при установке. Сообщали, что врачи успешно применяли различные типы эластичных модулей с различными степенями предварительного растяжения и растяжения в полости рта.
Несмотря на эти различия в технике и уровнях сил, применение эластичных связок tieback общепризнанно для эффективного закрытия промежутков. Поэтому представляется, что точные значения уровня сил не имеют решающего значения.
для повседневного успеха применения, и что в большинстве случаев наблюдается соответствующее закрытие промежутков, если соблюдаются основные положения применения техники.
• Эффект трамплина. Клинический опыт свидетельствует о том, что процесс закрытия промежутков может продолжаться в течение нескольких месяцев у тех пациентов, которые не являлись на контрольные посещения, даже если эластичные модули находятся в плохом состоянии и вероятно оказывают незначительное силовое воздействие. Чем можно объяснить такие клинические изменения? Полагают, что может иметь место «эффект трамплина», возникающий при жевании, который может обуславливать периодическую активацию.
• Активные связки tieback первого типа (дистальный модуль).
Вводят прямоугольную стальную дугу сечением 0,019/0,025 дюйма с эластичными модулями или проволочной лигатурой на всех брекетах (рис. 9.18). Эластичный модуль фиксируют на крючке первого или второго моляра. Используют металлическую лигатуру диаметром 0,010 дюйма, одно плечо которой пролегает под основной дугой (рис. 9.19). Это повышает стабильность активной связки tieback и удерживает её позицию на некотором расстоянии от десневых тканей.
• Активные связки tieback второго типа (мезиальный модуль).
Применение данных связок аналогично применению связок первого типа, но эластичный модуль фиксируют на крючке, припаянном к
Рис. 9.18. Перед установкой активной связки tieback первого типа вводят прямоугольную стальную дугу сечением 0,019/0,025 дюйма с эластичными или проволочными лигатурами на всех брекетах
Рис. 9.19. Полная активная связка tieback первого типа. Следует завести одно плечо лигатурной проволоки (і) под основную дугу. Эластичный модуль растягивают вдвое относительно первоначального размера (іі).
Рис. 9.21. Активная связки tieback первого типа на нижней дуге. Показана минимальная активация эластичного модуля, который можно было растянуть в значительно большей мере.
Рис. 9.20. Активная связка tieback первого типа непосредственно перед установкой
дуге. Прямоугольную стальную дугу сечением 0,019/0,025 дюйма устанавливают с эластичными модулями или проволочными лигатурами на всех брекетах, за исключением брекетов на премолярах (рис. 9.22). Проволочную лигатуру диаметром 0,010 дюйма подвязывают к крючку на первом или втором премоляре, затем несколько раз перекручивают и вторым концом фиксируют на крючке основной дуги. И, наконец, устанавливают обычные лигатуры на премоляры, охватывающие связку tieback и основную дугу (рис. 9.23 и 9.24). При использовании связок tieback первого и второго типов эластичный модуль обычно растягивают вдвое относительно первоначального размера для активации. При надлежащей гигиене полости рта контрольные посещения пациенту назначают не так часто, связки.
tieback можно реактивировать через 4-6 недель, а заменять после двух контрольных посещений. Если гигиена полости рта неудовлетворительная, состояние модулей может ухудшиться, и их следует заменять при каждом посещении. В некоторых случаях на заключительных этапах закрытия промежутков целесообразно применение двух эластичных модулей, или же усиление связок tieback эластичной цепочкой из 10 или 12 звеньев, пролегающей от моляра до моляра противоположной стороны.
• Активные связки tieback с никелево-титановыми пружинами.
Вместо эластичного модуля можно использовать никелево-титановые пружины, если требуется закрыть обширные промежутки, или
Рис. 9.22. Перед установкой активной связки tieback второго типа следует ввести прямоугольную стальную дугу сечением 0,019/0,025 дюйма z эластичными или проволочными лигатурами на всех брекетах, за исключением брекетов на премолярах
Рис. 9.23. Полные активные связки tieback второго типа. Их фиксируют таким же образом, как и активные связки первого типа, но эластичный модуль расположен спереди. Последнюю эластичную лигатуру (е) вводят после установки дуги и связки tieback. Она стабилизирует плечи связки tieback и отмежевывает ее от мягких тканей.
Рис. 9.25. Несмотря на то, что никелево-титановые пружины обеспечивают более последовательное закрытие промежутков, чем эластичные модули, авторы полагают, что легкость и простота применения модулей делает их использование предпочтительным в большинстве случаев. Применение никелево-титановых пружин может быть целесообразным в тех случаях, когда требуется закрытие больших промежутков, или когда ограничены возможности контрольных посещений.
Рис. 9.24. Активные связки tieback второго типа (мезиальные модули) на верхней и нижней дугах. На данном снимке эластичные модули растянуты максимально - в большинстве случаев целесообразно меньшее растяжение. На последнем этапе закрытия промежутков иногда эффективно вводить двойные эластичные модули. См. также рис. 9.98, с. 275.
Альтернативная механика для плохо поддающихся закрытию промежутков.
ограничено количество контрольных посещений (рис. 9.25). В последних работах Samuels и соавторы
рекомендуют использовать для закрытия промежутков оптимальные силы, составляющие 150 г. Обнаружено, что пружины с уровнем силы 150 г действуют эффективнее, чем пружины с уровнем силы 100 г, однако не более эффективно, чем пружины с уровнем силы 200 г. Данная работа подтвердила их более ранние данные
, свидетельствующие о том, что никелево-титановые пружины обеспечивают более надежное закрытие промежутков, чем эластичные модули. Полагают, что использование слабых никелево-титановых пружин (344-150 и 346-150 ЗМ Unitek) обеспечивает уровень сил 150 г. Пружины не следует растягивать сильнее, чем это рекомендовано изготовителем (22 мм для пружин 9 мм и 36 мм для пружин 12 мм).
Nattrass и соавторы
подтвердили, что ослабление усилий при применении эластичных цепочек происходит быстро в первые 24 часа под воздействием окружающей среды и температуры. В случае с никелево-титановыми пружинами такого быстрого угасания силы не наблюдается. Несмотря на то, что данные исследований свидетельствуют о предпочтительном применении никелево-титановых пружин для более быстрого закрытия промежутков, авторы продолжают применять эластичные модули в большинстве случаев лечения. При слишком быстром закрытии промежутков может утрачиваться торк резцов, для возобновления которого необходимо несколько месяцев на заключительном этапе закрытия промежутков. Эластичные модули просты в применении, экономичны и оправдывают себя в большинстве клинических ситуаций. Несмотря на то, что пружины могут закрыть все промежутки без необходимости изменений на каждом посещении, это в основном теоретическое преимущество, поскольку на практике предпочтительно снимать их, для того чтобы проверять и укорачивать через каждые 1 или 2 месяца в период закрытия промежутков.
В некоторых случаях промежутки с трудом поддаются закрытию или закрываются слишком медленно при применении обычной механики. Если не существует очевидных препятствий для закрытия промежутков (см. ниже), можно рассмотреть применение альтернативных механик лечения. Возможно применение связок tieback с двумя модулями или дуги с закрывающими петлями. В случаях плохо поддающихся закрытию промежутков в качестве альтернативного метода лечения возможно применение аппарата Hycon® («Edenta»), которым успешно пользовался один из авторов книги в течение 4 лет при лечении отдельных пациентов.
Аппарат состоит из сегмента прямоугольной проволоки длиной.
1 см и сечением 21/25, к которому припаян винт 7 мм. Прямоугольный сегмент вводят в двойную или тройную трубку на моляре и загибают в дистальном направлении. Винт имеет большую головку, на которой можно свободно зафиксировать проволочную лигатуру. Затем лигатуру протягивают кпереди и подвязывают к крючку на основной дуге. Аппарат Нусоп® разработал доктор Winfried Schlitz, немецкий врач-ортодонт, который предложил дважды в неделю подтягивать винт на один полный оборот (1/8 мм) с помощью маленькой отвертки в направлении по часовой стрелке. Таким образом, промежуток закрывается примерно на 1 мм в месяц (пациент N.H., с. 268). Аппарат обеспечивает действие весьма кратковременной, но значительной силы, которая в основном устраняет все проблемы с трением. Если аппарат чрезмерно активирован, это может привести к значительной деформации лечебной дуги, чего не следует допускать. Аппарат Нусоп®, как и нёбные экспандеры, дистракционные винты или некоторые другие аппараты для дистали-зации моляров, требует надлежащего сотрудничества пациента.
Проблемы при закрытии промежутков.
Практически во всех случаях закрытие промежутков не вызывает особых проблем и выполняется просто. Только в редких случаях могут возникнуть проблемы. Если промежутки не закрываются должным образом, т.е. обычно на 1 мм в месяц, следует тщательно замерять их во время контрольных посещений. Если они не уменьшаются, или если дуга постоянно не выходит дистально за трубками на молярах, следует проанализировать возможные помехи, прежде чем прибегать к применению других механик лечения.
Рис. 9.26. При закрытии промежутков и применении механики скольжения следует уравновешивать прилагаемые усилия. Рекомендуется применение дуг сечением 0,019/0,025 дюйма и брекетов с пазом 0,022 дюйма.
• Недостаточное выравнивание зубов. Рабочие прямоугольные дуги устанавливают по меньшей мере на 1 месяц с пассивными связками tieback (с. 255) для обеспечения надлежащего выравнивания зубов и устранения торка на боковых зубах. Также не следует пытаться откорректировать прикус по вертикали с помощью реверсивных изгибов на нижней дуге, одновременно начиная закрывание промежутков. Контроль прикуса по вертикали выполняют перед закрытием промежутков.
• Повреждение брекетов. Брекеты на первых нижних молярах могут повреждаться и частично деформироваться под действием жевательных нагрузок. В качестве кратковременной меры можно уменьшить толщину дуги на этом участке, но лучше заменить позицию зацепов на моляре. Рекомендуется применение нетрансформируемых трубок на первых молярах, поскольку они не подвержены таким повреждениям, как трансформируемые трубки на первых молярах и обладают другими преимуществами (с. 53 и 54).
Рис. 9.27. Закрытию промежутков могут препятствовать прикусные помехи со стороны зубов-антагонистов. На данном рисунке брекет на верхнем премоляре приклеен слишком близко к десне и экструзия коронки препятствует полному закрытию промежутка на нижней дуге.
• Неправильные уровни сил. Значения сил, превышающие рекомендованные уровни, могут вызвать наклон и трение, препятствуя таким образом закрытию промежутков. Недостаточные силы могут иногда замедлять закрытие промежутков или вовсе не давать никаких результатов у взрослых пациентов. Уровни сил должны соответствовать размеру дуг и их жесткости. При нарушении соответствия может возникать отклонение или прогибание дуг, а также нежелательное трение. Определено, что прогибание дуг вызывает трение
. В проведенных недавно в Японии
исследованиях замеряли степень прогиба дуг в зависимости от обычно применяемых сил для закрытия промежутков. Оказалось, что в среднем происходит на 47% больше прогибов в случае применения дуг сечением 0,016/0,022 дюйма по сравнению с дугами сечением 0,019/0,025 дюйма (рис. 9.26).
• Помехи со стороны зубов-антагонистов (рис. 9.27). Возможны препятствия при закрытии промежутков на нижней дуге, поэтому следует тщательно проверять окклюзию. В прошлом это часто связывали с ошибками вертикального позиционирования брекетов на верхних зубах. С применением схем при постановке брекетов ошибок стало меньше, и помехи зубов-антагонистов перестали быть проблемой.
• Сопротивление со стороны мягких тканей. Разрастание десневых тканей на постэкстрационных участках может препятствовать закрытию промежутков и приводить к повторному открытию промежутков после снятия аппарата (рис. 9.11, с. 253). Это также может вызывать проблемы при закрытии диастемы. Следует поддерживать высокий уровень гигиены полости рта и не допускать слишком быстрого закрытия промежутков, поскольку это может привести к локальной гипертрофии десневых тканей. В немногих случаях может быть показано локальное иссечение десны хирургическим способом.