• В случаях, когда промежутки на верхней дуге плохо поддаются закрытию при одновременном формировании правильного прикуса по сагиттали (3-4 мм).

• В случаях, когда прикус правильный, однако щёчные сегменты остаются в незначительном или умеренном II классе.

• В случаях, когда затруднено полное закрытие промежутков в верхнем переднем участке, при одновременной попытке обеспечить правильный горизонтальный прикус.

Примерно в 20% случаев (рис. 10.4) авторы обнаружили избыточное количество зубных тканей на верхних передних зубах по сравнению с нижними. В таких ситуациях коронки верхних передних зубов оказываются непропорционально больше, чем коронки нижних зубов, и у пациента наблюдается сагиттальная щель, а боковые сегменты при этом находятся в I классе. Это может быть в следующих ситуациях:.

• У пациентов с крупными верхними резцами.

• В некоторых случаях аномалий III класса, когда верхние резцы наклонены кпереди, а нижние резцы - кзади.

Такие дефекты можно легко устранить на заключительном этапе лечения сошлифовыванием эмали на верхних передних зубах с последующим закрытием остаточных промежутков.

Основная проблема возникает при лечении тех 60% пациентов, у которых наблюдается недостаток тканей на верхних передних зуоах В сагиттальной плоскости эта трудность непосредственно связана с такими факторами как ангуляция передних зубов, торк резцов и величина зубов (рис. 10.5). Каждый из этих факторов будет рассмотрен далее.

Обеспечение правильной ангуляции передних и боковых зубов.

Ангуляция является одним из достоинств брекетов техники прямой дуги, в особенности при применении двойных брекетов достаточной ширины. Данная характеристика, ввёденная в брекеты, практически полностью реализуется при применении относительно незначительных сил, при этом обычно отпадает необходимость в выполнении изгибов для обеспечения наклона.

При применении стандартного эджуайз-аппарата изгибы второго порядка (для обеспечения ангуляции) выполняли на дугах по двум причинам. Во-первых, с целью правильного перемещения зубов при ангуляции 0° в брекете, и, во-вторых, для компенсации значительных сил, применяемых для перемещения зубов. Поэтому, если при лечении аппаратом прямой дуги не используются чрезмерные силы, отпадает необходимость в модификации величины ангуляции, полученной Andrews в исследовании моделей с нормальной окклюзией, которые не проходили ортодонтическое лечение. Авторы взяли такой подход за основу, и при разработке аппарата МВТ™ внесли лишь незначительные модификации ангуляции относительно параметров, приведенных в исследовании.

Ангуляция брекетов - один из ключевых факторов, воздействующий на объём пространства, занимаемого каждым зубом. Это, в свою очередь, влияет на характер смыкания верхних зубов с нижними. При использовании брекетов на передних зубах с аналогичными параметрами ангуляции, которые первоначально исследовал Andrews, общая величина ангуляции составляет 40° для верхних передних зубов, и только 6° -для нижних передних зубов (рис. 10.6). Образующаяся разница 34° помогает увеличить размеры верхнего переднего участка и уменьшить размеры нижнего переднего участка. А это способствует улучшению окклюзии группы пациентов, составляющих 60%, о которой шла речь выше.

Форму коронок резцов следует оценивать на этапе конечных мероприятий ортодонтического лечения. Ангуляция коронок резцов бочковидной или треугольной формы едва ли сможет повлиять на изменение длины участка дуги, занимаемой ими (рис. 10.7). К счастью, коронки бочковидной формы встречаются не часто. Коронки треугольной формы врач-ортодонт может смоделировать, придавая им более прямоугольную форму из эстетических соображений. Вопрос о форме коронки главным образом решается на этапе планирования лечения и редко возникает при его завершении.

При разработке системы брекетов МВТ™ для верхних премоляров ангуляция незначительно модифицирована по сравнению с данными исследований. Вместо ангуляции 2° выбрана ангуляция 0° для улучшения окклюзии, вертикального выравнивания коронок верхних премоляров и перевода начального нарушения окклюзии II класса в I класс. Ангуляция брекетов МВТ™ нижних премоляров 2° совпадает с данными исследований, что обеспечивает их ангуляцию и перевод из категории начального соотношения II класса в соотношение I класса.

Ангуляция верхних моляров должна составлять 5°, а нижних - 2°. Такие значения ангуляции обеспечивают расположение бугорков моляров параллельно окклюзионной плоскости, которое считается правильным. Такую ангуляцию обеспечивают брекеты МВТ™ с ангуляцией 0° для всех моляров, и размещение колец параллельно верхушкам бугорков (с. 66-67). Таким образом обеспечивается установка моляров в идеальном I классе.

Обеспечение соответствующего торка резцов.

Контроль торка является слабым местом техники прямой дуги и любой другой системы, основанной на эджуайз-технике. Наличие следующих трех факторов не позволяет выработать единую систему значений торка, которая бы могла применяться для лечения всех пациентов:

1.

Около 1 мм прямоугольной стальной дуги вводят в брекет примерно такого же размера для того, чтобы осуществить весьма сложное перемещение зуба, при котором происходит движение всего участка корня в альвеолярной кости (рис. 10.8).

2.

Дуги полного размера, соответствующего размеру паза, обычно не используют, поскольку они не обеспечивают эффективного скольжения в пазах брекетов на боковых зубах. Для обеспечения эффективности механики скольжения авторы применяют дуги сечением 0,019/0,025 дюйма в брекетах 0,022 дюйма. Это снижает эффективность применения прямоугольных дуг для контроля торка (рис. 10.8).

3.

Требования торка верхних и нижних передних зубов отличаются у разных пациентов.

У большинства пациентов с аномалиями I и II классов прослеживается тенденция к наклону верхних резцов кзади, а нижних резцов - кпереди. При аномалиях III класса наблюдается противоположная тенденция.

В большинстве ортодонтических практик значительная группа пациентов представлена аномалиями I или II классов, поэтому общая тенденция при использовании ортодонтических аппаратов заключается в введении дополнительного нёбного торка корня в брекетах для верхних резцов и дополнительного вестибулярного торка корня в брекетах для нижних резцов.

При разработке брекетов системы МВТ™ авторы добавили 10° нёбного торка для корня центральных верхних резцов, 7° нёбного торка для корня боковых верхних резцов и 5° вестибулярного торка для корня нижних резцов. Введение дополнительного торка по сравнению с начальными данными оказалось весьма полезным. Тем не менее, часто необходимы дополнительные изгибы на прямоугольной дуге для обеспечения соответствующего торка на участке резцов. В большинстве случаев нарушений окклюзии И класса и многих аномалий с бимаксиллярной протрузией I класса целесообразно вводить дополнительный нёбный торк корня на верхней дуге (до 20°) и дополнительный вестибулярный торк корня 10-15° на нижней дуге (рис. 10.9). Величины торка брекетов МВТ™ и соответствующие изгибы, выполняемые в случае необходимости на дугах, способствуют увеличению верхнего переднего участка и уменьшению нижнего переднего участка, улучшая, таким образом окклюзию в группе пациентов, составляющих 60% (пациент Т.К., с. 194).

Устранение несоответствия величины зубов.

Величина зубов фактически является седьмым ключом нормальной окклюзии. Очевидно, что в исследовании Andrews у «неортодонтических» пациентов была сбалансированная величина зубов. В противном случае у них бы наблюдались промежутки на одной дуге, или скученность -на противоположной.

Как отмечалось выше, весьма часто встречаются небольшие участки зубов верхней челюсти по сравнению с нижним. Такая ситуация часто обуславливается различиями величины зубов. Наиболее часто встречающаяся диспропорция выражается в малой величине боковых резцов верхней дуги и/или крупных боковых резцах нижней. В боковых отделах мелкие вторые верхние премоляры часто способствуют формированию несоответствия между величиной зубов.

Оценку диспропорции величины зубов можно выполнить с помощью анализа Болтона (Bolton)

. Различия величины зубов устраняются сошлифовыванием эмали в межпроксимальных промежутках (обычно на нижних резцах) и/или воссозданием контуров зубов с помощью реставрационных материалов на противоположной дуге (обычно на верхних латеральных резцах). Чаще избыток зубных тканей встречается на нижней дуге. Если результаты анализа по Bolton подтверждают это, то в большинстве случаев рекомендуется выполнить сошлифовывание эмали на межпроксимальных участках передней нижней группы зубов на начальных этапах лечения (пациент M.S., с. 236). В начале лечения можно только минимально уменьшить передние верхние зубы. По мере приближения к заключительному этапу лечения повторно оценивают объём тканей на передних зубах верхней челюсти. Если отмечается их избыток в результате удаления твёрдых тканей на нижних зубах, то следует сошлифовать эмаль на верхних передних зубах. Преждевременное сошлифовывание эмали на начальных этапах лечения на зубах верхней челюсти ведет к образованию промежутков, которые можно откорректировать только композитным материалом.

Контроль ротации.

Контроль ротации является важным аспектом этапа конечных мероприятий. К счастью, в большинстве случаев контроль ротации оптимально обеспечивается благодаря величинам in-out, введенным в брекеты в сочетании с их точным позиционированием. Наиболее наглядным примером является 10° ротация в трубке для верхнего моляра и 0° ротации для нижних моляров. Такое сочетание наиболее эффективно для обеспечения надлежащей окклюзии верхних моляров с нижними молярами в позиции I класса.

В случаях аномалий I и II классов может быть целесообразным фиксация брекетов на верхние премоляры со смещением на 0,5 мм более мезиально. Это обеспечивает дистальную ротацию щёчных бугорков верхних премоляров в позиции I класса, при этом проходит нёбная ротация бугорков этих зубов в мезиальном направлении таким образом, что они смыкаются более точно с бороздами нижних зубов. Если передние зубы проявляют признаки ротации в начале лечения (рис. 10.9), целесообразно наклеить брекеты слегка в направлении ротации, что способствует коррекции их позиции (с. 61). Также имеет смысл установить брекеты на нижних клыках слегка мезиально, что обеспечит ротацию мезиальной части коронки клыка в вестибулярном направлении и обеспечит лучший контакт с дистальной поверхностью боковых резцов.

Рис. 10.9. Точное позиционирование брекетов в начале лечения может способствовать эффективному контролю ротации на завершающих этапах лечения.

Сохранение закрытых промежутков.

Очень важно сохранить закрытые промежутки на заключительном этапе лечения, особенно в экстракционных случаях. Для этого можно использовать пассивные связки tieback (рис. 10.10) с установленными прямоугольными дугами и восьмиобразные лигатуры на участках от моляров до клыков при применении слабой лигатуры. При лечении с удалением зубов в период стабилизации восьмиобразные связки laceback (рис. 10.11) накладывают на экстракционные промежутки для поддержания их закрытыми. Также на других участках, где закрытие промежутков затруднено, следует наложить проволочные или эластичные связки типа laceback. Выполнение этих несложных процедур устраняет проблему открытия промежутков на конечном этапе лечения.

Рис. 10.10. На этапе прямоугольной дуги закрытые промежутки можно удерживать с помощью пассивных связок tieback.

Сагиттальная сверхкоррекция.

В случаях аномалий II и III классов часто возникает необходимость в рассмотрении возможной сверхкоррекции. На заключительных этапах лечения важно полностью откорректировать сагиттальное положение зубных рядов с помощью, например, эластичных тяг II и III классов или внеротовых тяг. После завершения коррекции от данных методов можно отказаться или применять периодически. Дальнейшее наблюдение за пациентом осуществляется в течение 6-8 недель. Если полученные результаты достаточно стабильны, аппарат можно снять. В противном случае можно выполнить сагиттальную сверхкоррекцию.

При аномалии II класса резцы можно переместить в позицию прямого прикуса и зафиксировать их примерно на 6-8 недель (рис. 10.12). После этого от эластичных тяг можно отказаться или рекомендовать их ношение в ночное время, наблюдая при этом, как проходит стабилизация.

При аномалиях III класса сверхкоррекцию можно выполнить за счет увеличения сагиттальной щели на 2-3 мм, а затем зафиксировать его или вести наблюдение аналогично случаю аномалии II класса.

Несмотря на тщательное выполнение сверхкоррекции, проблемы могут возникнуть на этапе ретенции. Они могут быть обусловлены поздним пубертатным развитием или, например, возобновлением привычки сосать пальцы и парафункцией языка. О возможности возникновения таких проблем следует информировать пациентов и объяснить им, что в их же интересах посещать врача через регулярные промежутки времени на этапе ретенции.

Рис. 10.11. При лечении пациентов с удалением премоляров на постэкстракционные участки на этапе стабилизации следует устанавливать восьмиобразные лигатурные связки (рис. 10.11) для предотвращения повторного открытия промежутков

Рис. 10.12А и Б. Данный случай аномалии 11/1 класса с низким межчелюитым уїлим лечили без применения внеротовой тяги, но с удалением вторых верхних постоянных премоляров. Использовали стандартные металлические брекеты. Снимок до лечения и после введения начальной верхней и нижней выравнивающих дуг из скрученной проволоки 0,015 дюйма.

Рис. 10.12В и Г. Верхнюю и нижнюю прямоугольные стальные дуги и эластичные тяги II класса использовали для коррекции глубокого вертикального и горизонтального прикусов. В конце лечения использовали верхнюю круглую дугу 0,014 дюйма со слабыми эластичными тягами II класса для сверхкоррекции вертикального и горизонтального прикуса.

Рис. 10.12Д и Е. Вид перед снятием колец после достижения незначительной стабилизации. Справа - состояние через 18 месяцев после снятия колец, надлежащая стабилизация и улучшенная гигиена полоста рта.

ОЦЕНКА ВЕРТИКАЛЬНЫХ СООТНОШЕНИЙ Правильная длина коронок, соотношения маргинальных краев и контактные пункты.

Коррекцию вертикального положения коронок, соотношений маргинальных краев и контактных пунктов следует завершать на этапе лечения прямоугольных термоактивируемых никелево-титановых дуг. Если это не достигнуто на указанном этапе, то коррекции следует выполнять на этапе конечных мероприятий, незадолго до снятия брекетов, что не обеспечивает стабильности вертикальной позиции коронок зубов. Для достижения стабильности целесообразно откорректировать данные соотношения за 1 -2 года до снятия брекетов. Правильное расположение брекетов на раннем этапе лечения имеет решающее значение для стабильности.

В разделе, посвященном позиционированию брекетов (с. 62), подробно рассматривается техника, применяемая авторами для достижения правильной вертикальной позиции брекетов. Схемы, обеспечивающие более точное позиционирование брекетов по вертикали, применяются уже в течение 6 лет и оказались весьма эффективными. Их применение позволило сократить необходимость в репозиционировании брекетов примерно на 50%, и увеличило эффективность лечения и стабильность результатов.

Как отмечалось ранее, верхние клыки и нижние первые премоляры часто имеют длинные и заостренные бугорки, поэтому брекеты на таких зубах следует приклеивать примерно на 0,5 мм ближе к десневому краю. Это минимизирует необходимость в стабилизации и коррекции изгибов на дуге на завершающих этапах лечения (рис. 10.13).

Данные схем позиционирования брекетов на боковых зубах (с. 63) основаны на средних значениях и предназначены для правильно расположенных зубов с нормальными маргинальными краями. Однако в случае боковых зубов с высотой бугорков, отклоняющейся от нормы, или с аномальными маргинальными краями, позицию брекетов следует несколько модифицировать с учётом этих отклонений. Необходимость в этом легко можно обнаружить на этапе применения прямоугольных термоактивируемых никелево-титановых дуг. Тогда же можно репози-ционировать брекеты для коррекции маргинальных краев.

Иногда возникает необходимость в выполнении незначительных изгибов дуг на заключительных этапах лечения для коррекции неправильного вертикального расположения брекетов, однако эти процедуры не обеспечивают достаточной стабильности на конечных этапах лечения. Гораздо эффективнее корректировать вертикальное расположение брекетов на более ранних этапах лечения.

Окончательная коррекция кривой Шпее.

Случаи низкого угла.

В большинстве случаев, когда величина межчелюстного угла составляет от средней до малой, целесообразно выполнять выравнивание всей кривой Шпее. Это предполагает наклеивание брекетов или установку колец на вторые моляры. Если кривая Шпее не полностью скорригиро-вана, нижние резцы располагаются ближе к десневой границе на нёбной поверхности верхних резцов. Это может осложнить или сделать невозможным окончательное полное закрытие промежутков на верхней дуге и удерживание этих промежутков закрытыми. Надлежащее открытие прикуса и выравнивание кривой Шпее даёт возможность завершить стабильное закрытие промежутков на верхней дуге. В случаях проявления тенденции к углублению прикуса на этапе ретенции следует рассмотреть применение ретейнеров в виде накусочной пластинки на верхних зубах. Такие рецидивы могут сопровождаться образованием промежутков на верхней дуге и/или скученностью на нижней дуге.

Случаи высокого угла.

При лечении пациентов с высоким межчелюстн ым углом с тенденцией к открытому прикусу следует проявлять особую осторожность. В таких случаях важно оставить кривую Шпее в боковых участках, особенно на участке вторых моляров. Это способствует тому, что прикус остаётся закрытым на передних зубах. При выравнивании кривой Шпее в боковых участках существует значительный риск формирования переднего открытого прикуса. В случаях, когда у пациентов завершается процесс роста, закрыть такой передний открытый прикус бывает трудно или невозможно.

Рис. 10.13. Правильная вертикальная позиция брекета минимизирует необходимость выполнения изгибов на конечном этапе лечения.

Вертикальная сверхкоррекция -случаи глубокого и открытого прикусов.

В случаях глубокого и открытого прикусов целесообразно выполнять некоторую сверхкоррекцию. Данный процесс начинается с начального размещения брекетов. Брекеты на передних зубах можно приклеивать на 0,5 мм ближе к десневой границе в случаях открытого прикуса, и на 0,5 мм ближе к режущему краю в случаях глубокого прикуса (с. 65).

Это в значительной степени способствует процессу сверхкоррекции.

В случаях глубокого прикуса выравнивание кривой Шпее с помощью плоских стальных прямоугольных дуг обычно приводит к эффективному открытию прикуса при условии включения вторых моляров. Если использование плоских прямоугольных стальных дуг не обеспечивает открытия прикуса, можно выполнить изгибы для открытия прикуса. Это можно сделать даже на завершающем этапе лечения, но обычно это выполняют раньше. При наличии глубокого прикуса к моменту завершения лечения у пациентов может наблюдаться 1 -2 мм перекрытия в переднем участке. Однако, после стабилизации перекрытие может увеличиваться до 3-4 мм. Для предотвращения последующего чрезмерного углубления прикуса целесообразно применение ретейнеров в виде накусочных пластинок.

Лечение пациентов с открытым прикусом представляет значительную трудность для врача-ортодонта. На заключительных этапах лечения важно оценить положение языка и привычки, обуславливающие его парафункцию. Данную проблему обычно выявляют на предыдущих этапах и начинают миофункциональное лечение, если привычка не поддается коррекции. В данных случаях применение позиционеров обычно дает хорошие результаты для обеспечения закрытия прикуса. При применении обычного ретейнера на верхней дуге можно выполнить небольшое отверстие на нёбной поверхности пластинки для размещения языка. Таким образом некоторые пациенты могут научиться изменять положение и активность языка, удерживая кончик языка у свода неба в процессе глотания или других функциях. Однако в некоторых случаях закрепившиеся парафункциональные привычки, связанные с размещением языка в полости рта, исправить не удается, несмотря на все усилия пациента и врача. Пациента следует предупредить о такой возможности еще до начала лечения.