Если расширение срединного нёбного шва выполняют в начале ортодонтического лечения, после мероприятий по расширению следует установить нёбную дугу. Она может оставаться в полости рта до введения прямоугольной стальной дуги, которая обеспечивает достаточную жёсткость для удержания достигнутого расширения. В это время для надлежащей стабилизации боковых сегментов благоприятно воздействие торка боковых брекетов на верхней дуге, а также некоторый дополнительный щёчный торк корней на дуге.
Рис. 10.16А. При сужении верхней челюсти применяется техника быстрого расширения нёба в сменном прикусе. Такое расширение можно поддерживать с помощью нёбной дуги, применение которой способствует достижению соответствующего щёчного торка корней верхних боковых зубов.
Рис. 10.16Б. Установленные в ариткуляторе модели можно использовать для повторной оценки позиции нижней челюсти и функциональных движений в начале завершающего этапа лечения
Установка центрального соотношения и проверка функциональных движений.
Центральное соотношение важно оценить в самом начале лечения.
В противном случае возможны серьёзные ошибки при диагностике. Данное соотношение следует контролировать на протяжении всего процесса лечения, при этом особенно важно провести повторную оценку позиции нижней челюсти в начале заключительного этапа лечения (рис. 10.16Б). До завершения лечения может возникнуть необходимость в дополнительной коррекции, например, с помощью межчелюстных эластичных тяг. У пациентов с окклюзией I класса и центральным соотношением мыщелковых отростков следует проверить, не наблюдаются ли помехи при боковых движениях и выдвижении челюсти кпереди. При выдвижении челюсти кпереди важно, чтобы 8 нижних передних зубов смыкались с шестью верхними передними зубами при отсутствии боковых контактов. При боковых движениях челюсти у пациента ведущим должен быть клык при незначительном контакте передних зубов и разомкнутых боковых зубах как с рабочей, так и с балансирующей стороны.
Следует документально зарегистрировать все признаки нарушений со стороны височно-нижнечелюстных суставов у пациента до лечения и сообщить ему об этом. Бессимптомное потрескивание или хруст обычно не требуют принятия предварительных мер по их устранению, но их следует контролировать в ходе ортодонтического лечения. Если наблюдается мышечный дисбаланс и/или пациент испытывает боль, а центральное соотношение невозможно точно зарегистрировать, то до проведения ортодонтического лечения показан этап лечения с помощью шин и физиотерапии. После стабилизации состояния пациента можно приступать к ортодонтическому лечению.
Оценка дисфункции височно-нижнечелюстных суставов
В ходе ортодонтического лечения следует контролировать состояние пациента в случае проявления симптомов нарушений в функционировании височно-нижнечелюстных суставов. Если на эти симптомы обратить внимание при их первом проявлении, до формирования внутрисуставных изменений, то в большинстве случаев можно восстановить нормальную функцию суставов и избежать возникновения необратимых изменений. Если симптомы продолжают развиваться, то прежде всего следует прекратить применение всех аппаратов и устройств с использованием сил, таких как внеротовые тяги или эластичные тяги, на период устранения проблемы с височно-нижнечелюстными суставами. Пациенту рекомендуют придерживаться определенной диеты и использовать консервативные методы лечения дисфункции.
Если симптомы не устраняются, можно прибегнуть к использованию шины и физиотерапевтическим процедурам, а ортодонтическое лечение на время отложить. В большинстве случаев ортодонтическое лечение пациентов вскоре можно будет продолжить в обычном порядке. Общепризнанно, что оптимальной позицией мыщелковых отростков является их установившаяся достаточно центральная позиция в суставных ямках,
Рис. 10.18. Если у пациента наблюдается значительное смещение позиции мыщелок кзади, следует продолжить лечение с тем, чтобы они заняли более центральную позицию
Рис. 10.17. Если у пациента наблюдается скольжение челюсти кпереди с соответствующей позицией мыщелковых отростков, целесообразно продолжать использование внеротовой тяги или тяг II класса для обеспечения перемещения отростков в суставные ямки
которуя стремятся обеспечить в ходе ортодонтического лечения. Позицию мыщелковых отростков можно оценить клинически с помощью техник позиционирования нижней челюсти и рентгенографически с помощью томографии. Многие врачи полагают, что такие рентгенограммы нужны во всех случаях, авторы считают, что их следует делать только в случае возникновения дисфункций суставов.
В большинстве случаев незначительную коррекцию позиции мыщелковых отростков и нижней челюсти можно выполнить на заключительной стадии лечения. Например, если у пациента обнаружено скольжение челюсти кпереди с соответствующим смещением мыщелок кпереди, целесообразно продолжать использование внеротовой тяги или тяг II класса в течение дополнительного периода, чтобы исключить скольжение кпереди и обеспечить перемещение отростков в суставные ямки (рис. 10.17).
Напротив, если у пациента наблюдается четкое положение мыщелок кзади без признаков скольжения кпереди, целесообразно вызвать незначительное скольжение кпереди - так, чтобы мыщелки приняли более центральную позицию в суставных ямках. Для этого нужно снять эластичные тяги II класса или внеротовую тягу, или установить эластичные тяги III класса, что особенно важно в случаях с проявлением тенденции к росту по III классу (рис. 10.18).
Если мыщелки заняли приемлемую центральную позицию в ямках в I классе, аппарат можно снять. Это должно обеспечить правильное развитие височно-нижнечелюстных суставов и надлежащее функционирование после ортодонтического лечения. Следует наблюдать за состоянием пациентов на этапе ретенции с целью выявления симптомов нарушения функций височно-нижнечелюстных суставов. Несмотря на то, что ортодонты не могут предвидеть физические и эмоциональные стрессы пациентов, они могут создать благоприятную обстановку для их преодоления.