Пациента следует проинформировать о предстоящем снятии аппарата и подбодрить его перед посещением. Поскольку снятие аппарата занимает достаточно много времени и связано также с лабораторным временем, пациентов следует попросить о том, чтобы они не откладывали его. Пациента также следует предупредить о том, чтобы он записался на приём к своему стоматологу для контрольного осмотра, но не раньше, чем через 4-6 недель после снятия несъёмного аппарата.
В течение этого периода должна завершиться стабилизация и нормализация состояния десневых тканей.
Во время этого посещения следует снять оттиск нижних передних зубов, чтобы в лаборатории могли изготовить дугу из скрученной проволоки. Если на язычных поверхностях нижних резцов имеются отложения, во время этого посещения следует провести очистку и полирование зубов, что даст возможность получить более точную лабораторную модель. Это также уменьшит объём необходимой чистки при снятии аппарата.
В некоторых случаях по ряду причин ортодонт может согласиться на снятие аппарата до завершения перемещения зубов. В таких случаях может проявиться болышая вероятность рецидивов, и многие врачи просят пациентов написать расписку о том, что они предупреждены о риске вследствие преждевременного снятия аппарата. Данный документ подтверждает, что пациента предупредили о том, что лечение не было завершено, и что при его продолжении могли быть достигнуты дальнейшие улучшения.
Обычно предпочтительно снимать все ортодонтические аппараты в одно посещение. Это более удобно для пациента и эффективнее в смысле планирования работы практики, поскольку в таком случае требуется одноразовое использование инструментов для снятия аппарата и полировки зубов. Также ортодинту необходимо контролировать обе дуги до завершения перемещения зубов. При поэтапном снятии аппарата некоторые зубы могут оставаться без ретенции и подвергаться нежелательному перемещению.
Данное посещение должно стать апофеозом ортодонтического лечения для пациента. Планирование продолжительного утреннего посещения позволит неспешно снять аппарат. Следует предусмотреть время для обсуждения и рекомендаций, касающихся этапа ретенции, а также для выражения эмоций врача и пациента по поводу успешного завершения лечения.
Поэтапное снятие аппарата.
В некоторых ситуациях может быть принято решение о поэтапном снятии аппарата в течение двух или более посещений. Если, например, для лечения одной дуги требуется гораздо меньше времени, чем для другой, то вполне логично рассмотреть более раннее снятие аппарата с этой дуги. В некоторых случаях довольно продолжительного лечения пациент будет рад предложению раньше снять аппарат с верхней дуги, если он согласится носить дугу на нижней челюсти ещё несколько месяцев.
Постепенное снятие аппарата рекомендовано в случаях лечения взрослых пациентов при использовании колец или при удалении зубов. Можно оставить конечные кольца на молярах и использовать эластичные цепочки или активные связки tieback для закрытия промежутков от колец в других местах.
ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ СНЯТИЯ АППАРАТА Удаление металлических брекетов.
Для удаления металлических брекетов используют инструмент для снятия брекетов (ЗМ Unitek 444-761) или ранее применявшиеся щипцы (рис. 11.3). При использовании инструментов в случае, если дуги фиксируются на месте с помощью лигатурной проволоки, брекеты можно снимать с поверхности зубов без предварительного выведения дуг. Основную дугу затем можно снять вместе с брекетами (рис. 11.4), чтобы снятые брекеты не оставались в полости рта. При использовании щипцов для удаления металлических брекетов старой конструкции дуги можно снимать вместе с закреплёнными на них брекетами, если на них установлены металлические и эластичные лигатуры.
Удаление керамических брекетов.
Керамические брекеты Clarity™ снимают с помощью другой техники. Сначала следует снять основные дуги и излишек бондингового материала вокруг брекетов высокоскоростным пламевидным финишным бором (рис. 11.5). Каждый брекет затем можно снять, захватив его с мезиальной и дистальной стороны и зажав щипцами для установки колец (рис. 11.6). Если пациенты немного нервничают или у них несколько подвижные зубы, для устранения дискомфорта можно поочередно подкладывать ватные валики под передние зубы для обеспечения твердого прикуса при снятии брекетов.
В редких случаях, когда керамический брекет не полностью отделяется от поверхности зуба, следует удалить его остатки с помощью высокоскоростных алмазных боров при охлаждении водой с использованием мощного слюноотсоса.
Рис. 11.5. Перед снятием керамических брекетов Clarity™ необходимо удалить излишек бондингового материала
Рис. 11.6. Щипцы для установки колец (ЗМ Unitek 900-711) используют для удаления брекетов Clarity™, захватывая их с мезио-дистальной стороны таким образом, что они закрываются как книга. Щипцы накладывают на расстоянии примерно 1 мм от поверхности зуба.
Рис. 11.3. Для удаления металлических брекетов можно использовать специальный инструмент или старые щипцы для обрезания лигатур
Рис. 11.4. При снятии дуги с брекетами, закреплёнными к ней, исключается возможность того, что брекеты останутся в полости рта
Для беспроблемного снятия колец на молярах можно использовать специальные щипцы для снятия колец. Обычно бывает достаточным захват кольца с дистально-гингивальной стороны. Только в редких случаях требуется применение высокоскоростного бора для разрезания металлических колец.
Белые пятна
Снятие колец
Удаление остатков цемента и бондинговых материалов.
После снятия колец и брекетов остатки цемента можно удалить с помощью скейлера или щипцов для снятия колец, а затем высокоскоростных пламевидных финишных боров без водного спрея. Зубы можно отполировать обычными резиновыми чашками с пемзой или другими соответствующими полировальными средствами. В тех случаях, когда наблюдается значительная гипертрофия десны в процессе применения аппарата, остатки цемента и клея можно временно оставить на зубах. Через месяц надлежащей гигиены состояние десны обычно улучшается, позволяя провести окончательную очистку и полирование зубов.
Декальцинированные пятна на поверхности зубов вызывают разочарование у врача, пациента, его родителей и стоматолога, направившего пациента на лечение (рис. 11.7). Часто вину за это возлагают на врача-ортодонта. Однако зачастую это не так, особенно если у пациента наблюдается недостаточный уровень гигиены полости рта на ранних этапах лечения, поэтому весьма важно устранить эту проблему. Следует предложить пациенту протокол гигиенического ухода и изложить его в письменной форме ещё до начала лечения.
• Во время первого посещения в случае обнаружения неудовлетворительной гигиены полости рта пациента информируют об этом и предупреждают, что если до следующего посещения не будет отмечено улучшений, дуги придется снять.
• Наблюдать за пациентом можно каждые 2-3 недели, пока не будет отмечено улучшение, которое, как правило, наступает.
• Если улучшение не наступает после 2-3 посещений без установленных дуг, можно снять брекеты на передних зубах в ожидании улучшения. Однако в этом редко возникает необходимость, если оговорены определенные условия.
• Если же и после этого пациент не принимает мер по улучшению гигиенического ухода за полостью рта, рекомендуется снять аппарат или направить пациента на лечение к другому врачу. Однако такое случается довольно редко.
Рис. 11.7. Важно минимизировать риск образования очагов декальцинации эмали на зубах
Причин локальной декальцинации эмали много.
Весьма важен фактор надлежащей гигиены полости рта, однако существуют индивидуальные различия в типе налета и его составе. У некоторых пациентов отмечается повышенный риск локальных изменений в экологическом равновесии, которые могут вызвать декальцинацию.
Выявить пациентов, которые предрасположены к возникновению локальной декальцинации невозможно, однако совершенно очевидно, что небольшая группа пациентов сама ответственна за высокий процент поражённых зубов. Некоторым пациентам можно рекомендовать полоскания раствором 0,2% хлоргексидина в соответствии с инструкциями изготовителей в течение 1 -2 недель. Это может помочь в восстановлении благоприятной бактериальной флоры и экологического равновесия.
Следы от бондинговых материалов
У некоторых пациентов встречается флюорозированный тип эмали, поэтому после снятия аппарата у них могут отмечаться «следы на эмали». Во время установки аппарата протравливающее вещество обычно наносят только на участок приклеивания брекета. В конце лечения, после снятия аппарата, остатки смолы могут оставаться на предварительно протравленном участке эмали, которая контрастирует с флюорозирован-ной эмалью. Этот «участок основания брекета» может выглядеть лучше, чем необработанная эмаль. По этой причине у некоторых пациентов было бы логично протравливать всю вестибулярную поверхность зуба с флюорозированной эмалью во время установки брекетов. Данный вопрос в настоящее время находится на стадии исследования.