Скол покрытия возможен при моделировании металлического каркаса без экватора или без бугров с последующим восстановлением необходимой анатомической формы за счет увеличения слоя покрытия.

Ошибкой при моделировании каркасов МКП, особенно средней и большой протяженности, является отсутствие «оральной гирлянды» — утолщения в пришеечной области, придающего жесткость металлическому каркасу.

МКП большой протяженности (7—10 единиц и более) представляет собой потенциальную опасность скола керамического покрытия в связи с тем, что в процессе обжига керамического покрытия на каркасе происходит деформация последнего, особенно прн использовании керамических масс с температурой обжига, близкой к температуре размягчения металлического сплава. Для профилактики подобных осложнений следует тщательно подбирать металлический сплав и керамическую массу, гарантирующие стабильность формы и размеров МКП в процессе обжигов.

Естественно, одним из методов профилактики возможных сколов керамического покрытия является применение в практике мостовидных протезов, состоящих из 4—5 конструктивных единиц. Если же по клиническим показаниям, например с целью шинирования при пародонтите, все же необходимо применить протез большой протяженности, то используют составные мостовидные протезы. Части такого протеза, фиксируемые на различно функционально ориентированные группы зубов, соединяются замковыми креплениями.

Кроме того, с профилактической целью возможны телескопическое крепление отдельных частей МКП или проведение пайки уже готовых МКП. Осложнения при использовании МКП большой протяженности связаны также с ошибками и погрешностями препарирования зубов, не устраненными своевременно на этапе припасовки металлического каркаса. Правильно припасованный каркас должен без усилий накладываться на препарированные зубы; в противном случае напряжения, возникающие в каркасе, неминуемо вызовут скол покрытия.

Слишком тонкая промежуточная часть МКП вследствие ошибок при моделировании или чрезмерного сошлифовывания окклюзнонной поверхности металлического каркаса на этапе припасовки с целью достижения наибольшего окклюзионного пространства для слоя покрытия обусловливает риск прогиба тела протеза и скола керамики. Как показали лабораторные и клинические исследования, использование рекомендованных некоторыми фирмами «ажурных» каркасов (например, инзома фирмы «Ivocllare»), кроме экономии металла (что существенно при использовании благородных и полудрагоценных сплавов), не дало повышения прочности. При разработке конструкции МКП следует внимательно изучить характер окклюзионных взаимоотношений зубных рядов и спланировать уровень нанесения керамического покрытия с учетом гарантированной прочности каркаса от прогиба тела протеза. При изготовлении протезов средней и большой протяженности рекомендуется отдавать предпочтение неблагородным металлокерамическим сплавам, которые минимум в Wi раза прочнее благородных.

МКП консольного типа даже при использовании высокопрочных неблагородных сплавов не исключают возможность возникновения напряжений в металлическом каркасе опорной коронки в процессе приложения вертикальной нагрузки к коисолн. Такие напряжения могут приводить к отколу керамического покрытия, поэтому при изготовлении МКП следует избегать использования консольных конструкций.

Ошибки при струйной обработке металлического каркаса подробно рассмотрены ранее.

Использование неблагородных сплавов для металлокерамики иногда сопряжено со сложностями, связанными с индивидуальной непереносимостью отдельными больными компонентов металлических сплавов, что побуждает стоматологов покрывать поверхность металлических каркасов из неблагоприятных сплавов специальными коррозионно-устойчивыми и биологически индифферентными покрытиями: чистым золотом, палладием, нитридами титана, циркония и т. д. Однако после нанесения подобных покрытий прочность металлокерамического сцепления заметно ухудшается. По-видимому, для обеспечения высокой надежности металлокерамического сцепления в МКП следует избегать нанесения этих покрытий.

С той же целью некоторые врачи электролитически покрывают слоем золота металлические части уже готовых металлокерамических протезов из неблагородных сплавов. Однако в литературе имеются сообщения о том, что электролитическое золочение готовых протезов на каркасах из никелевых сплавов снижает прочность сцепления сплава с покрытием.

Характер ошибок, приводящих к загрязнению металлического каркаса, уже подробно рассмотрен нами. Необходимо тщательно проводить обезжиривание, промывать каркас после пескоструйной обработки, работать в чистом помещении, удерживать каркас специальным зажимом, не касаться его руками и т. д.

При нанесении опакового (грунтового, базисного) слоя керамического покрытия надо строго соблюдать инструкцию фнрм-изготовителей, так как в разных материалах состав масс различен, а следовательно, неодинакова и методика нанесения опакового слоя. Общим является то, что опаковую массу необходимо наносить очень тонким, но сплошным слоем, гарантирующим прочное сцепление металла с керамикой и надежно изолирующим металл от просвечивания.

В связи с этим следует отметить особенность нанесения керамического покрытия на мостовидные МКП, необходимость распиливания покрытия до опакового слоя и отделения единиц протеза друг от друга, что является профилактикой сколов покрытия при прогибе тела протеза. Разделение фасеток производится моделированием фасеток через одну, использованием разделительного лакосепаратора и распиливанием супертонким алмазным диском с толщиной рабочей поверхности 0,! мм или путем использования всех трех способов.

При обжиге керамического покрытия на металле возможны ошибки, связанные с недостаточным высушиванием нанесенного покрытия (следствие — поры), с пересушиванием массы (следствие — осыпание ее и необходимость повторного нанесения) и с резким охлаждением обожженного протеза. С целью профилактики сколов покрытия или образования в нем трещин необходимо выдержать протез в печи для предварительного остывания, а окончательно охлаждать под стеклянным колпаком.

Для предотвращения деформации каркасов МКП их устанавливают на огнеупорные подставки (желательно для каждой опорной коронки мостовидного протеза).

Керамические массы очень чувствительны к числу обжигов, особенно масса ВМК (оптимальное число обжигов три), поэтому следует избегать большого числа корректировочных обжигов (что является следствием ошибок на этапах выбора цвета, моделировки пртеза и пр.).

Из-за высокой твердости керамических материалов и присущей им хрупкости при изготовлении МКП необходимо тщательно выверять контакт во всех фазах различных видов окклюзии. Невыверенность окклюзионных контактов может приводить к ряду осложнений: сколу керамического покрытия из-за локальной функциональной перегрузки, перелому коронки протезированного зуба, стираемости антагонирующих зубов и развитию острого пародонтита в области протезированных зубов или (и) зубов-антагонистов (прямой травматический узел).

Нередко невыверенность окклюзионных контактов (отсутствие множественного контакта в различные фазы всех видов окклюзии) выявляют после окончательной фиксации протеза во рту цементом. В таком случае сошлифовывают керамическое покрытие вместе с глазурованным слоем. Это, предохраняя от возникновения перечисленных осложнений, может приводить к другим не менее значимым. Дело в том, что лишенная глазури поверхность керамического покрытия обладает повышенной стирающей способностью. По данным Monaski и Teiler (1971), абразивный износ эмали антагонирующих зубов в случае отсутствия на керамике глазурованного слоя увеличивается более чем вдвое. Для предупреждения такого осложнения можно полировать ошлифованную поверхность покрытия с применением полировочной резинки и алмазной пасты.

Припасовка МКП в клинике является наиболее важным этапом, так как на нем проверяется качество изготовления МКП. Необходимо обратить внимание на характер прилегания МКП к слизистой оболочке как в пришеечной области опорных коронок, так и на гребне альвеолярного отростка под телом мостовидного протеза. В последние годы убедительно доказана несостоятельность седловидной формы промежуточной части мостовидных протезов независимо от материала протеза. Биологическая индифферентность керамики не может служить основанием для ее плотного подведения к слизистой оболочке гребня альвеолярного отростка в области тела протеза, так как при этом значительно ухудшаются условия для гигиенического ухода за протезом и нарушается самоочищение. Такая форма промежуточной части допустима лишь при восстановлении дефектов зубных рядов во фронтальном участке.

При припасовке готовых МКП. необходимо тщательно проверять, плотно ли прилегают края коронок к границе препарирования и отсутствует ли давление на пришеечную часть десны. Наиболее частыми ошибками являются ущемление десневого сосочка и травма краевого пародонта расширенным краем металлокерамической коронки. В пришеечной области край коронки создается расширением из косметических соображений. Для профилактики вредного воздействия на краевой пародонт в этом случае предложено препарирование зубов с вестибулярным уступом. Из косметических соображений нельзя допускать фиксацию протезов, травмирующих краевой пародонт. Через некоторое время вследствие «оседания» десны и оголения корня такая травма сведет на нет временный косметический эффект, но главное может привести к необратимым осложнениям, связанным с поражением опорного аппарата зубов, которое нельзя восполнить никакими средствами.

К фиксации МКП можно приступать только в том случае, если протез удовлетворяет всем клиническим требованиям и технически выполнен безупречно. На этом мы акцентируем внимание, так как особенностями МКП, как и других цельнолитых несъемных зубных протезов, являются особая сложность снятия и отсутствие эффективной методики внутриротовой починки сколов керамического покрытия. Цемент для фиксации должен быть достаточно текучим, что исключает такие ошибки и осложнения, как: 1) недостаточная посадка протеза при фиксации, следствием чего являются оголение шеек, возможность пришеечного кариеса, а также косметический дефект и возникновение функциональной перегрузки зубов за счет супраокклюзионного положения протеза; 2) чрезмерное усиление при фиксации — возникновение напряжений в каркасе протеза и в результате этого возможность скола покрытия, в первую очередь в пришеечной области опорных коронок.

Обилие приведенных выше осложнений не умаляет достоинств металлокерамических несъемных зубных протезов, обусловленных сочетанием высокой прочности металлического каркаса с прекрасным косметическим эффектом, цветостойкостью, износостойкостью и биологической инертностью керамических материалов. Кропотливость врачебной и технической работы оправдывается стойким многолетним функциональным и косметическим эффектом протезирования с помощью МКП. Все эти преимущества можно реализовать только в случаях обоснованного по медицинским показаниям применения металлокерамических конструкций.