Диагностика при планировании имплантологического лечения

Диагностика при планировании имплантологического лечения

Распространенная проблема: Оценка условий для проведения имплантологического лечения.
Стоматологическая имплантология является ортопедической специальностью с хирургической составляющей, поскольку единственное предназначение дентальных имплантатов заключается в обеспечении опоры для ортопедических конструкций. Протезирование с опорой на имплантаты включает в себя следующие этапы:.
1.
Выявление требований и пожеланий пациента.
2.
Обследование для определения возможности установки имплантатов и протезирования.
3.
Планирование ортопедического лечения (восковое моделирование, постановка искусственных зубов) в сотрудничестве с зубным техником.
4.
Оценка состояния предполагаемого участка имплантации (высота, толщина, контур и качество кости).
5.
Изготовление хирургических шаблонов в соответствии с ортопедической конструкцией и диагнозом.
6.
Установка имплантатов с помощью хирургического шаблона (одновременно с увеличением объема кости или в отсроченном периоде - при необходимости).
7.
Период заживления в зависимости от плана лечения и хода вмешательства.
8.
Второй хирургический этап имплантации (обнажение имплантатов, операция на мягких тканях).
9 Получение оттисков и регистрация соотношения челюстей.
10.
Примерка каркаса.
11.
Оценка эстетики.
12.
Фиксация окончательной реставрации.
Основное внимание в двух последующих разделах, посвященных планированию имплантологического лечения, уделяется оценке условий в области предполагаемой имплантации. В этом контексте возникает целый ряд вопросов. Каковы методы определения высоты, толщины, контуров и качества кости? Насколько исчерпывающей должна быть диагностика при протезировании с опорой на имплантаты? Необходимо ли проведение компьютерной томографии (КТ) при установке одиночного имплантата? Удовлетворяет ли панорамная или прицельная рентгенограмма диагностическим целям? Какой риск возникает при отсутствии достаточной диагностической информации об участке предполагаемой имплантации? Насколько увеличивается стоимость имплантологического лечения при необходимости привлечения зуботехнической лаборатории для диагностики в сложных клинических случаях?.
Эффективное решение: Получение максимального объема диагностически ценной информации, но не более, чем необходимо.
На примере нескольких клинических случаев продемонстрированы особенности диагностики и связанные с применением различных диагностических методов затраты. Основное внимание уделяется возможности получения необходимой диагностически ценной информации о высоте, толщине, контуре и качестве кости в области предполагаемой имплантации для достижения оптимального результата протезирования с опорой на имплантаты.
Показания:.
Замещение одного резца верхней челюсти.
Пациентка 17 лет обратилась в стоматологическую клинику по поводу отсутствия верхних боковых резцов в результате аплазии. Она была неудовлетворена изготовленным ранее съемным частичным протезом с литым каркасом. Основное требование заключалось в устранении пространств с помощью несъемных конструкций (рис. с 3-39а по 3-39d). В подобных случаях возможны следующие варианты лечения:.
1. Устранение пространств с помощью ортодонтического перемещения клыков медиально. Автор
Рис. 3 39а. Пациентка 17 лет с отсутствующими латеральными резцами верхней челюсти
Рис. 3-39Ь. Клиническая картина со съемным частичным протезом
Рис. 3-39с. Окклюзионный вид съемного частичного протеза в полости рта
Рис. 3-39d. Съемный частичный протез с литым каркасом.
настоятельно рекомендует избегать данного варианта, поскольку он лишь имитирует улучшение функции и эстетики. Клыки нельзя отнести ни к передним, ни к боковым зубам, их правильное расположение играет исключительно важную роль в обеспечении проприоцептивной чувствительности стоматогнатической системы во время жевания (рис. 3-39е).
2.
Адгезивная фиксация несъемного частичного протеза. Несмотря на эффективность данного лечения, достижение эстетического результата является проблематичным. Кроме того, высока вероятность нарушения фиксации таких протезов.
3.
Съемный частичный протез с литым каркасом. Имеющийся протез не удовлетворял пациентку.
Рис. 3-39е. Идеальная окклюзионная схема передних зубов
4 Керамические коронки с опорой на имплантаты. Этот вариант является оптимальным для данной пациентки.
На первом этапе устранили диастему между верхними центральными резцами, чтобы создать пространство в области боковых резцов для установки имплантатов, что выполнили с помощью ортодонтического лечения (рис. с 3-39f по 3-39i). Прицельные рентгенограммы показали достаточное увеличение пространства (рис. 3-39j и 3-39к). Расстояние между верхушками корней можно было увеличить еще больше при использовании ретракционной проволочной дуги с петлями. Следует обсудить с ортодонтом варианты ортодонтического лечения. При проведении рентгенологической диагностики не следует соблюдать рекомендованный производителем оборудования протокол - необходимо подобрать параметры, которые используются при параллельном расположении зуба относительно пленки. Это позволяет полностью отобразить протрузионную и ретрузионную плоскости одновременно. Сотрудники стоматологической клиники, проводящие рентгенологическую диагностику, должны владеть этой методикой.
Правильное проведение лучевой диагностики позволяет получить объективную информацию о высоте и толщине кости в области предполагаемой имплантации. Для оценки контуров кости можно измерить толщину десны в проекции ложа имплантата в пяти точках: по центру альвеолярного гребня; в двух точках с вестибулярной стороны; в двух точках с оральной стороны. Измерение проводят под местной анестезией с помощью зондирования стерильной иглой с силиконовым ограничителем и линейки (рис. 3-391 и 3-39т).
То же самое можно проделать с помощью остроконечного пародонтологического зонда с миллимет-
Рис. 3-39д. Вид после устранения диастемы
Рис. 3-39f. Устранение диастемы с помощью ортодонтического аппарата
Рис. 3-39h. Окклюзионныи вид после ортодонтического лечения.
Рис. 3-39i. Клиническая картина в переднебоковой проекции
Рис. 3-39j (слева). Рентгенограмма для оценки пространства в области отсутствующего правого бокового резца
Рис. 3-39к (справа). Рентгенограмма для оценки пространства в области отсутствующего левого бокового резца
Рис. 3-39т. Измерение толщины мягких тканей с помощью стерильной иглы и силиконового ограничителя
Рис. 3-391. Схема измерения толщины мягких тканей
Рис. 3-39п. Острый пародонтологический зонд с миллиметровой маркировкой
Рис. 3-39р. Измерение толщины слизистой в области края гребня острым пародонтологическим зондом (определение толщины гребня)
Рис. 3-39о. После проведения анестезии измеряют толщину мягких тканей в нескольких точках в области отсутствующего верхнего левого бокового резца
Рис. 3-39s. Схема проведения измерений у данной пациентки
Рис. 3-39г. Измерение толщины мягких тканей с небной стороны участка адентии
Рис. 3-39q. Измерение толщины мягких тканей с вестибулярной стороны участка адентии
Рис. 3-39t. Полученные данные переносят на распил модели
Рис. 3-39и. Положение имплантата маркировано на модели
Рис. 3-39v. «Эстетическое окно» по Гомесу
Рис. 3-39w. Хирургический шаблон на модели
Рис. 3-39х (слева). Рентгенограмма участка имплантации в вестибулярной проекции
Рис. 3-39у {справа). Томограмма переднего отдела верхней челюсти после имплантации
Рис. 3-39z. Вид после второго хирургического этапа имплантации. Рецессия вестибулярной костной стенки (на момент установки имплантатов автор не был знаком с концепцией «эстетического окна»).
ровой калибровкой (рис. с 3-39п по 3-39г). Полученные данные отметили на спиле модели в проекции предполагаемой имплантации. Такой прием позволяет не только определить оптимальное положение имплантата, но и подобрать абатмент (рис. 3-39s и 3-39t).
Рис. 3-39аа. Окончательные металлокерамические коронки с опорой на имплантаты.
Положение имплантата отметили на модели в соответствии с принципами «эстетического окна» по Гомесу (Gomez) (см. главу Б). После определения положения имплантата и состояния кости изготовили хирургический шаблон со втулками диаметром 2 мм (рис. с 3-39u по 3-39w). В переднем отделе качество
Рис. 3-40а. Имплантат установлен в правильном положении
Рис. 3-40b. Хороший эстетический результат
Рис. 3-41Ь. Плохоприпасованный съемный полный протез
Рис. 3-42. Планирование имплантации на панорамной рентгенограмме
Рис. 3-41 а. Пациент 75 лет недоволен съемным полным протезом нижней челюсти
Рис. 3-41 с. Исходная панорамная рентгенограмма челюстей того же пациента
кости обычно соответствует классу D3, что подтвердилось в ходе операции. После установки имплантатов ушили края раны и сделали контрольную рентгенограмму (рис. 3-39х и 3-39у). На втором хирургическом этапе имплантации установили формирователи десны (рис. 3-39z). В данном случае при протезировании использовали угловые абатменты и металлокерамические коронки (рис. 3-39z и 3-39аа).
На рис. 3-40а и 3-40Ь продемонстрирован результат лечения через 10 лет после протезирования. Несмотря на продолжительное функционирование, состояние тканей и реставраций остается удовлетворительным.
Рис. 3-44. «Среднесагиттальная томография» представляет собой участок боковой цефалограммы
Рис. 3-43. Панорамная рентгенограмма челюстей при полной адентии нижней челюсти
Рис. 3-45а. На боковой цефалограмме визуализируются вестибулярные и небные контуры передних зубов, покрытых фольгой
Рис. 3-45Ь. Функциональный анализ цефалограммы
Рис. 3-46. Схематичное изображение поперечных срезов нижней челюсти при адентии различной степени выраженности
Показания: Полная адентия нижней челюсти.
Пациент 75 лет обратился с жалобой на недостаточную ретенцию съемного полного протеза нижней челюсти. Пациент требовал изготовления несъемной конструкции (рис. 3-41 а и 3-41Ь).
Высоту кости нижней челюсти можно определить с помощью панорамной рентгенограммы (рис. 3-41 с). Кроме того, панорамный снимок можно поместить в прозрачный файл и нарисовать на нем контуры имплантатов в нужном положении (рис. 3-42). Такой рисунок следует сохранить в карте пациента и использовать при получении информированного согласия на лечение. Затем следует провести калькуляцию приблизительной стоимости лечения. При получении согласия на общий план и стоимость можно приступать к более детальной диагностике (рис. 3-43 и 3-44).
Одним из наиболее эффективных способов является боковая цефалограмма с фиксированной к передним зубам полоской свинцовой фольги (как описано ранее в данной главе и главе 6). Такой снимок позволяет провести анализ переднего отдела нижней и верхней челюсти, а также определить наклон имплантата и высоту кости. Кроме того, с помощью боковой цефалограммы можно выполнить сагиттальный функциональный анализ (рис. 3-45а и 3-45Ь). На рис. 3-46 представлены варианты сечения нижней челюсти в ее переднем отделе в зависимости от степени атрофии. Обычно плотность костной ткани в данном участке соответствует классу D1.
Рис. 3-47. Путь нижнего альвеолярного нерва
Рис. 3-48. Степень резорбции боковых отделов нижней челюсти по Этвуду (от 1 до 6) (опубликовано с разрешения из книги Watzek)
Рис. 3-49. Выраженная резорбция нижней челюсти
Рис. 3-50. Схема прогрессирования резорбции в области подбородочного отверстия (опубликовано с разрешения из книги Watzek)
Показания: Концевые дефекты зубного ряда нижней челюсти.
В боковых отделах нижней челюсти возможности имплантации ограничены не только объемом доступной кости, но и нижнечелюстным каналом (рис. 3-47 и 3-48). Установка имплантатов затрудняется из-за анатомических условий, особенно при наличии выраженной резорбции (рис. 3-49 и 3-50). Необходимо предпринимать все меры предосторожности для профилактики повреждения нижнего альвеолярного нерва (рис. 3-51). Следует получить максимальный объем информации о состоянии кости в области предполагаемой имплантации.
При получении панорамной рентгенограммы совершенно необходимо использовать шарики или штифты для точного определения степени искажения в интересуемой области (рис. 3-52). Значительное усовершенствование панорамных рентгенаппаратов в последние годы позволило снизить степень искажения изображения и облучения пациентов. Производители имплантатов предлагают прозрачные шаблоны с изображенными на них имплантатами (все варианты длины и диаметра) с различной степенью увеличения, которую подбирают в зависимости от степени искажения рентгенограммы. Такие шаблоны накладывают на рентгенограмму для определения оптимальных по высоте участков (рис. 3-53а и 3-53Ь).
Кроме того, некоторые производители предлагают стальные линейки с маркировкой единиц измерений в различном масштабе: 1:1 - для снимков без
Рис. 3-51. Область парестезии при повреждении нижнего альвеолярного нерва
Рис. 3-52. Панорамная рентгенограмма с измерительными штифтами
Рис. 3-53а. Прозрачные шаблоны
Рис. 3-53Ь. Прозрачный шаблон наложен на панорамную рентгенограмму
Рис. 3-55. Толщина слизистой отмечена на модели нижней челюсти в боковом отделе
Рис. 3-54. Линейка со шкалами 1:1 и 1:1,25
Рис. 3-56. Острый пародонтологический зонд
Рис. 3-57b. Поперечные срезы в переднем и боковом отделах
Рис. 3-57а. Панорамный рентгенологический аппарат
искажения; 1:1,25 - для панорамных снимков (рис. 3-54). Масштабные линейки могут быть простерилизованы и использованы для проведения измерений непосредственно в полости рта пациента во время проведения вмешательства.
Обычно на панорамной рентгенограмме нижнечелюстные каналы и подбородочные отверстия визуализируются достаточно четко. Подбородочное отверстие всегда локализуется апикальнее второго премоляра. Таким образом, анализ панорамной рентгенограммы с помощью перечисленных выше инструментов позволяет определить высоту и ширину пространства для установки имплантата. Для изучения контура кости можно использовать остроконечный пародонтологический зонд, которым измеряют толщину мягких тканей в области предполага-
Рис. 3-57с. Томография бокового отдела нижней челюсти
Рис. 3-57е (справа). Коррекция датчика
Рис. 3-57d {слева). Во время получения панорамного снимка пациентка находится в положении сидя
Рис. 3-58а {справа). Томография в области нижнего правого второго премоляра (подбородочное отверстие)
Рис. 3-57f {слева). Место для опоры подбородка со шкалой для поперечных срезов
Рис. 3-59а. Панорамная рентгенограмма с отмеченными участками предполагаемой имплантации
Рис. 3-59Ь. Томография в участке предполагаемой имплантации.
дистальный срез (слева): центральный срез (е центре); медиальный срез (справа)
Рис. 3-58Ь. Анатомический препарат. Срез в области нижнего правого второго премоляра (из архива д-ра Benner, Мюнхен, Германия)
Рис. 3-60. Нижнечелюстное отверстие на восходящей части ветви
Рис. 3-61. Путь нижнечелюстного канала (опубликовано с разрешения из книги Watzek)
Рис. 3-62Ь. Протезирование с опорой на имплантаты, установленные в области нижних моляров
Рис. 3-62а. Имплантаты установлены в области нижних левых первого и второго моляров (этап примерки каркаса)
емой имплантации. Однако такой метод недостаточно эффективен при наличии пологого неба, мелкого преддверия и высокого расположения дна полости рта (рис. 3-55 и 3-56).
Современные панорамные рентгеновские аппараты позволяют делать не только панорамные снимки, но и томограммы. Искажение при получении томограмм (рис. 3-57 и 3-58) составляет 1:1,4, при использовании аппарата Сканора (Scanora)- 1:1,17. Ранее качество таких снимков оставляло желать лучшего, однако сегодня оно удовлетворяет диагностическим требованиям и продолжает повышаться (рис. 3-59а и 3-59Ь).
Врач-стоматолог обязан досконально понимать анатомию нижней челюсти и иметь представление о ее пространственном положении Сосудисто-нервный пучок нижней челюсти входит в нее на язычной поверхности восходящей части ветви, проходит диагонально в медиальном направлении и выходит в области подбородка (рис. 3-60 и 3-61).
В боковых отделах качество кости нижней челюсти обычно соответствует классу D2, хотя у пожилых пациентов при продолжительной адентии в боковых отделах могут встречаться полости. При наличии сомнений рекомендуется проведение КТ
(
однако в большинстве случаев для адекватного лечения достаточно данных перечисленных выше диагностических методов (рис. 3-62а и 3-62Ь).
При выполнении хирургического вмешательства следует соблюдать следующие рекомендации:.
1 При сверлении кости следует пользоваться ограничителями глубины.
2 Вместо проводниковой следует использовать инфильтрационную анестезию и инъекции препара-
Рис. 3-63. Лидо-Хиал А - препарат гиалуронидазы для повышения проницаемости костной ткани
тов, содержащих гиалуронидазу, что увеличивает проницаемость костной ткани для анестетика (рис. 3-63). Такой подход позволяет пациенту почувствовать приближение сверла к нижнечелюстному каналу на расстоянии 2 мм.
Показания:.
Установка имплантатов на верхней челюсти.
При адентии верхней челюсти стоматологи часто сталкиваются с очень неприятными сюрпризами. Плотная и толстая десна создает иллюзию плотной кости и оптимальных условий для установки имплантатов (рис. 3-64а). Однако после отслаивания лоскута оказывается, что альвеолярный гребень напоми-
Рис. 3-64а. Полная адентия верхней челюсти
Рис. 3-64Ь. Вид верхней челюсти после откидывания лоскута. В результате резорбции альвеолярного отростка сформировался острый край гребня, что сильно затрудняет установку имплантатов
Рис. 3-65а. Система Симплант. Трехмерный анализ данных КТ
Рис. 3-65Ь. Определение положения имплантата на компьютере с помощью системы Симплант
Рис. 3-65с. Планирование эстетического результата протезирования.
Рис. 3-65d. Планирование функционального результата протезирования
Рис. 3-65е. Положение имплантатов определяется направляющими, установленными в соответствии с ортопедическими требованиями
Рис. 3-65f. Направляющие определяют локализацию и наклон имплантатов
нает лезвие ножа с неровными участками резорбции и делает имплантацию не только сложной, но подчас и невозможной (рис. 3-64Ь).
Поскольку резорбция кости верхней челюсти проходит неравномерно и оставляет выраженные дефекты, при планировании имплантологического лечения настоятельно рекомендуется использование компьютерной томографии. В настоящее время производители предлагают различные инструменты для проведения точной диагностики, включая программное обеспечение для анализа данных КТ (например, Симплант; Simplant).
При наличии адекватного оборудования и соответствующей подготовки рентенологи могут провести КТ необходимых участков и предоставить данные в необходимом формате. Обычно используется формат DICOM (Цифровые изображения и коммуникации в медицине; Digital Imaging and Communications in Medicine). После обработки данные передаются в клинику, где проводится их анализ с помощью соответствующего программного обеспечения (рис. с 365а по 3-65f). Данная процедура требует значительных затрат времени и средств, а вложение в программное обеспечение обосновано для тех специалистов, которые часто проводят имплантологическое лечение. В противном случае автор рекомендует обращаться за помощью к коллегам, уже имеющим все необходимое для проведения указанного анализа. Всю информацию можно получить как в электронном, так и в напечатанном виде.
Сегодня существуют системы трехмерной компьютерной навигации, которые позволяют контролировать проведение хирургического вмешательства в режиме реального времени. По мере повышения качества и распространения этих систем произойдет снижение их стоимости.
Рис. 3-66а. Навигационная система РобоДент (опубликовано с разрешения из статьи Kniha et al.)
Рис. 3-66с. Демонстрация установки имплантатов под контролем навигационной системы на трехмерной модели (опубликовано с разрешения из статьи Kniha et al.)
В качестве резюме следует отметить, что при планировании обширного имплантологического лечения на верхней челюсти необходимо проведение КТ во избежание развития интраоперационных осложнений. С помощью данных КТ стоматолог может точно определить высоту, ширину, контур и качество (плотность измеряется в единицах Хаунсфильда (Hounsfield)) кости в области предполагаемой имплантации.
В ближайшем будущем распространится применение усовершенствованных навигационных систем, которые уже сейчас хорошо себя зарекомендовали. Остается надеяться, что скоро они станут экономически доступны для многих стоматологических клиник (рис. с 3-6ба по 3-66с).
Материалы.
Брекеты (Форестадент; Forestadent).
Пленка для прицельных снимков (Истман Кодак;.
Eastman Kodak).
Пленка для панорамных снимков (Истман Кодак). Острый пародонтологический зонд (Хью-Фриди; НиFriedy).
Системы имплантатов, указанные в данной главе: HATI (Томмен Медикал; HATI, Thommen Medical); Бронемарк (Нобель Байокер; Branemark, Nobel Biocare); Ксайв (Фриадент; Xive, Friadent). Стальные втулки для сверления (хозяйственный магазин).
Титановые втулки для хирургических шаблонов (разные производители).
Панорамный рентгенологический аппарат (Планмека; Planmeca) с возможностью получения боковых цефалограмм и томограмм (www.trophy-digital.com). Измерительные устройства для панорамных снимков (Бредент; Bredent).
Рентгенологическая система Сканора (Соредекс; Scanora, Soredex).
Местный анестетик Ультракаин (Санофи-Авентис; Ultracain, Sanofi-Aventis).
Вытяжка из гиалуронидазы Лидо Хиял А (Уайлд; Lido Hyal A, Wild).
Система анализа данных КТ Симплант (Материалайз; Simplant, Materialise). Навигационная система Рободент (Robodent). Анатомическая модель черепа (из специализированного магазина).
Рис. 3-66b. Установка имплантатов под контролем навигационной системы (опубликовано с разрешения из статьи Kniha et al.)